支气管哮喘病例课件

支气管哮喘支气管哮喘病例病例n n女性，女性，24岁岁n n营业员营业员n n突发气促、气喘一天入院。突发气促、气喘一天入院。n n 1999.9.12幼年时时常打喷嚏，经常咳嗽，偶幼年时时常打喷嚏，经常咳嗽，偶有气闷、气喘，能自行缓解。有气闷、气喘，能自行缓解。为哮喘的早期症状，支气管炎为哮喘的早期症状，支气管炎症状n n典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。体征n n哮喘发作时的典型体征为是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。但非常严重的哮喘发作哮鸣音反而减弱，甚至消失，非发作期体检科正常发病机制1.气道免疫-炎症机制：反复的炎症和变态反应气道高反应性气道重构2.神经调节机制诊断标准n n反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。运动等有关。n n发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。n n上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。n n除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。n n临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三相中至少一项阳性：三相中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验支气管激发试验或运动试验阳性；阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜变异率昼夜变异率2020.n n符合符合1414条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。2年前，发作次数增多，经常输液年前，发作次数增多，经常输液治疗，用抗生素。治疗，用抗生素。(治疗的目的在治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症和低氧血症?)邮购河南邮购河南“特效药特效药”，服用后一直没，服用后一直没有气喘症状。有气喘症状。此次准备结婚，停服此次准备结婚，停服“特效药特效药”，“感冒感冒”后突发气促，气喘。后突发气促，气喘。n n目前认为支气管哮喘与呼吸道病毒感染以及肺炎支原目前认为支气管哮喘与呼吸道病毒感染以及肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体感染关系密切体、肺炎衣原体等非典型病原体感染关系密切,与细与细菌感染的关系则仍有争议菌感染的关系则仍有争议n n由于哮喘患者继发感染以病毒或非典型病原体为主由于哮喘患者继发感染以病毒或非典型病原体为主,抗生素治疗对病毒感染无效抗生素治疗对病毒感染无效,还会出现药物过敏诱发还会出现药物过敏诱发哮喘发作哮喘发作,诱导耐药菌株出现等不良反应。但是哮喘诱导耐药菌株出现等不良反应。但是哮喘患者气道纤毛粘液痰的清除功能削弱患者气道纤毛粘液痰的清除功能削弱,容易导致致病容易导致致病菌的定植菌的定植,同时因长期应用糖皮质激素导致免疫功能同时因长期应用糖皮质激素导致免疫功能抑制抑制,尤其是病程长、老龄患者尤其是病程长、老龄患者,易继发细菌感染易继发细菌感染,导导致病情加重。因此正确识别病原体合理有效使用抗生致病情加重。因此正确识别病原体合理有效使用抗生素及时控制感染成为哮喘治疗中一个突出的问题。素及时控制感染成为哮喘治疗中一个突出的问题。n n大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外,还有治疗哮还有治疗哮喘等气道炎症性疾病的作用。这类抗生素主要是通过喘等气道炎症性疾病的作用。这类抗生素主要是通过抑制炎性细胞和炎性细胞因子的作用对抗哮喘的气道抑制炎性细胞和炎性细胞因子的作用对抗哮喘的气道炎症炎症;可减少糖皮质激素依赖的哮喘患者的激素用量可减少糖皮质激素依赖的哮喘患者的激素用量;对肺炎衣原体、肺炎支原体所致的持续和潜在哮喘对肺炎衣原体、肺炎支原体所致的持续和潜在哮喘也有一定的治疗作用。大环内酯类抗生素可降低哮喘也有一定的治疗作用。大环内酯类抗生素可降低哮喘患者的气道高反应性患者的气道高反应性,减少黏液分泌量减少黏液分泌量,改善生活质量改善生活质量n n长期低剂量大环内酯类抗生素可通过特异的细胞长期低剂量大环内酯类抗生素可通过特异的细胞膜保护作用、抗炎抗感染、抑制黏液分泌及免疫调节膜保护作用、抗炎抗感染、抑制黏液分泌及免疫调节作用协助发挥抗哮喘的作用作用协助发挥抗哮喘的作用,其根除气道肺炎支原体其根除气道肺炎支原体及肺炎衣原体感染亦有利于哮喘治疗。及肺炎衣原体感染亦有利于哮喘治疗。n n(1)(1)激素激素:激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途径。径。n n1.1.吸入给药吸入给药:吸入激素的局部抗炎作用强吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气通过吸气过程给药过程给药,药物直接作用于呼吸道药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。所需剂量较小。n n2.2.口服给药口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸吸 入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。脉应用激素治疗后的序贯治疗。n n3.3.静脉给药静脉给药:严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松予琥珀酸氢化可的松(400(4001000)1000)或甲泼尼龙或甲泼尼龙(80(80160)160)。n n治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1 1）控制）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效2-2-受体激受体激动剂（，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、动剂（，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（抗抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2 2）缓）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-2-受体激受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服效口服2-2-受体激动剂等。受体激动剂等。n n（二）（二）2-2-受体激动剂受体激动剂n n通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的22-受体的作用受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。缓解哮喘症状。n n（三）白三烯调节剂（三）白三烯调节剂n n通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（变应原、运动和二氧化硫（2 2）诱发的支气管痉挛等）诱发的支气管痉挛等作用作用,并具有一定程度的抗炎作用。并具有一定程度的抗炎作用。n n（四）茶碱（四）茶碱 n n（五）抗胆碱药物（五）抗胆碱药物 n n（六）抗治疗（六）抗治疗n n（七）变应原特异性免疫疗法（七）变应原特异性免疫疗法()()n n父亲父亲37岁时因岁时因“哮喘哮喘”死亡，母死亡，母亲有亲有“精神病精神病”，有一哥哥体健。，有一哥哥体健。n n否认有药物食物过敏史。否认有药物食物过敏史。n n 哮喘是一种复杂的具有多基因哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病遗传倾向的疾病n n查体：查体：T36.9100次次/分，分，n n R 30次次/分，分，n n 130/85n n 两肺可闻及哮鸣音，肺底细两肺可闻及哮鸣音，肺底细湿罗音，腹部平软，无压痛，双湿罗音，腹部平软，无压痛，双下肢无浮肿。下肢无浮肿。n n实验室辅助检查实验室辅助检查n n 血常规血常规 14109，N89%,n n 血气正常血气正常n n 胸片：两肺纹理增多。胸片：两肺纹理增多。实验实验室室检查检查（1 1）血液常）血液常规检查发规检查发作作时时可有嗜酸性粒可有嗜酸性粒细细胞胞增高，但多数不明增高，但多数不明显显，如并，如并发发感染可有白感染可有白细细胞胞数增高，分数增高，分类类嗜中性粒嗜中性粒细细胞比例增高。胞比例增高。（2 2）痰液）痰液检查检查涂片在涂片在显显微微镜镜下可下可见较见较多嗜酸多嗜酸性粒性粒细细胞，可胞，可见见嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞退化形成的尖棱胞退化形成的尖棱结结晶（晶（结结晶体），黏液栓和透明的哮喘珠（珠）晶体），黏液栓和透明的哮喘珠（珠）。如合并呼吸道。如合并呼吸道细细菌感染，痰涂片革菌感染，痰涂片革兰兰染色、染色、细细胞培养及胞培养及药药物敏感物敏感试验试验有助于病原菌有助于病原菌诊诊断及断及指指导导治治疗疗。（3）肺功能检查 1.通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（）正常或下降，一秒钟用力呼气容积（1）、一秒率（1）、最高呼气流量（）J均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以170%或1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。2.支气管激发试验（):用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括1、等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺积累剂量（201）或浓度（201）来表示，如1下降 20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。适用于非哮喘发作期、1在正常预计值70%以上患者的检查。3.支气管舒张试验（）：用以测定气道的可逆性改变。常用的吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，1较用药前增加12%，且其绝对值增加200，判断结果阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。4及其变异率测定：哮喘发作时下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜变异率20%，提示存在可逆性的气道改变。（4）胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。（5）特异性过敏原的检测可用放射性过敏原吸附试验（）测定特异性，过敏性哮喘患者血清可较正常人高26倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。（6）血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，2和2降低，由于过度通气可使2下降，值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及2潴留，2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。诊断？诊断？支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断？鉴别诊断？n n如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的喘息样呼吸困难如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的喘息样呼吸困难?n n左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 n n（1 1）病史：引起肺淤血、水肿的器质性心脏病，中年以上，病史）病史：引起肺淤血、水肿的器质性心脏病，中年以上，病史短，发作少；短，发作少；n n（2 2）症状：课间夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳粉红样泡沫痰，）症状：课间夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳粉红样泡沫痰，端坐呼吸；端坐呼吸；n n（3 3）体征：心脏扩大或心脏杂音，双肺底湿罗音；）体征：心脏扩大或心脏杂音，双肺底湿罗音；n n（4 4）X X线检查：心脏扩大、肺淤血；线检查：心脏扩大、肺淤血；n n（5 5）治疗：扩血管、强心、利尿、吗啡有效；）治疗：扩血管、强心、利尿、吗啡有效；n n支气管哮喘支气管哮喘 n n（1 1）病史：反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史长，反复发作，）病史：反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史长，反复发作，青少年；青少年；n n（2 2）症状：任何时候发作，坐起症状不见减轻；）症状：任何时候发作，坐起症状不见减轻；n n（3 3）体征：哮鸣音；）体征：哮鸣音；n n（4 4）X X线检查：心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重；线检查：心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重；n n（5 5）治疗：肾上腺皮质激素，支气管扩张剂，禁用吗啡；）治疗：肾上腺皮质激素，支气管扩张剂，禁用吗啡；n n（鉴别要点：有无心血管疾病的病史和体征。）（鉴别要点：有无心血管疾病的病史和体征。）哮喘与上气道阻塞的鉴别哮喘与上气道阻塞的鉴别n n中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史、特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细但根据病史、特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。n n支气管哮喘为呼气性呼吸困难，而上呼吸道阻塞为吸气支气管哮喘为呼气性呼吸困难，而上呼吸道阻塞为吸气性呼吸困难；支气管哮喘部分患者痰液检查中可见较多嗜性呼吸困难；支气管哮喘部分患者痰液检查中可见较多嗜酸性粒细胞；支气管哮喘患者酸性粒细胞；支气管哮喘患者X X线可见两肺透亮度增加，呈线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，可见部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻过度通气状态，可见部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞，而上气道患者阻塞不呈通气状态；支气管镜检查可直塞，而上气道患者阻塞不呈通气状态；支气管镜检查可直接观察上气道，了解声带、气管环的变化以及呼吸过程中接观察上气道，了解声带、气管环的变化以及呼吸过程中病变的动态特征，从而分辨支气管哮喘和上气道阻塞病变的动态特征，从而分辨支气管哮喘和上气道阻塞2.支气管哮喘与的鉴别n n起病年龄起病年龄支气管哮喘支气管哮喘:多起病于婴幼儿时期多起病于婴幼儿时期:中老年（很多老年患者自己也搞不清什么时候开始发的病）中老年（很多老年患者自己也搞不清什么时候开始发的病）病史病史支气管哮喘支气管哮喘:反复发作，常有其他过敏性疾病史、家族史反复发作，常有其他过敏性疾病史、家族史:长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史。长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史。发病诱因发病诱因支气管哮喘支气管哮喘:接触过敏原，上呼吸道感染，运动接触过敏原，上呼吸道感染，运动:上呼吸道感染、体力活动上呼吸道感染、体力活动起病方式起病方式支气管哮喘支气管哮喘:多突然发作多突然发作:起病缓慢起病缓慢发病季节发病季节支气管哮喘支气管哮喘:可有一定季节性，春夏、夏秋交季多见可有一定季节性，春夏、夏秋交季多见:冬季加重、夏季可缓解。冬季加重、夏季可缓解。症状症状支气管哮喘支气管哮喘:以喘息、呼吸困难、胸闷为主（咳嗽变异性哮喘以咳以喘息、呼吸困难、胸闷为主（咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主）嗽为主）:咳嗽、咳痰、气短为主咳嗽、咳痰、气短为主n n体征体征体征体征支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音:干罗音或湿罗音干罗音或湿罗音干罗音或湿罗音干罗音或湿罗音缓解规律缓解规律缓解规律缓解规律支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。:缓解慢，缓解期仍有症状缓解慢，缓解期仍有症状缓解慢，缓解期仍有症状缓解慢，缓解期仍有症状外周血外周血外周血外周血支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高:加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高痰检菌痰检菌痰检菌痰检菌支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:大量嗜酸性粒细胞大量嗜酸性粒细胞大量嗜酸性粒细胞大量嗜酸性粒细胞:以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌线胸片线胸片线胸片线胸片支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺纹理增粗）纹理增粗）纹理增粗）纹理增粗）:肺纹理增重、肺气肿征象肺纹理增重、肺气肿征象肺纹理增重、肺气肿征象肺纹理增重、肺气肿征象肺功能肺功能肺功能肺功能支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:支气管扩张试验阳性变异率支气管扩张试验阳性变异率支气管扩张试验阳性变异率支气管扩张试验阳性变异率2020:支气管扩张试验多阴性变异率支气管扩张试验多阴性变异率支气管扩张试验多阴性变异率支气管扩张试验多阴性变异率1515其他检查其他检查其他检查其他检查支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘:过敏源试验阳性血清总特异性升高过敏源试验阳性血清总特异性升高过敏源试验阳性血清总特异性升高过敏源试验阳性血清总特异性升高:无或不明显无或不明显无或不明显无或不明显治疗：治疗：急性期急性期 控制感染，解痉平喘控制感染，解痉平喘 药物？药物？出院后治疗：出院后治疗：吸入激素吸入激素 鼻炎治疗鼻炎治疗 要求随访（要求随访（2000年有药物）年有药物）哮喘和变应性鼻炎的关系n n流行病学研究显示，支气管哮喘和变应性鼻炎常合并流行病学研究显示，支气管哮喘和变应性鼻炎常合并存在，存在，58%58%一一93%93%的哮喘患者同时患有变应性鼻炎，的哮喘患者同时患有变应性鼻炎，2040%2040%的变应性鼻炎患者合并哮喘。全球范围内各个的变应性鼻炎患者合并哮喘。全球范围内各个国家变应性鼻炎和哮喘的发病率虽然不同，但两者总国家变应性鼻炎和哮喘的发病率虽然不同，但两者总体均有逐年增加的趋势。变应性鼻炎和哮喘是以慢性体均有逐年增加的趋势。变应性鼻炎和哮喘是以慢性气道炎性反应为特征的全身变态反应性疾病在上、下气道炎性反应为特征的全身变态反应性疾病在上、下气道气道2 2个部位的局部表现。个部位的局部表现。20102010年年()()指南强调变指南强调变应性鼻炎和哮喘在流行病学、解剖学、生理学、免疫应性鼻炎和哮喘在流行病学、解剖学、生理学、免疫学、病理学、发病机制及治疗方法等方面均存在共同学、病理学、发病机制及治疗方法等方面均存在共同之处，两者为之处，两者为“同一气道，同一疾病同一气道，同一疾病”。变应性鼻炎。变应性鼻炎患者发生哮喘的危险较无变应性鼻炎患者高约患者发生哮喘的危险较无变应性鼻炎患者高约3 3倍倍.而而变应性鼻炎与哮喘同时存在有可能使哮喘难以控制。变应性鼻炎与哮喘同时存在有可能使哮喘难以控制。等报道变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高等报道变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%50%。然而，变应性鼻炎对哮喘患者临床控制及肺通。然而，变应性鼻炎对哮喘患者临床控制及肺通气功能的影响尚不完全清楚。气功能的影响尚不完全清楚。n n此外，一些研究发现使用鼻吸入糖皮质激素治疗变应此外，一些研究发现使用鼻吸入糖皮质激素治疗变应性鼻炎，可使变应性鼻炎合并哮喘患者减少哮喘发作性鼻炎，可使变应性鼻炎合并哮喘患者减少哮喘发作及降低住院率，这些研究从另一个角度支持我们的研及降低住院率，这些研究从另一个角度支持我们的研究结果，即变应性鼻炎不利于哮喘控制并使哮喘患者究结果，即变应性鼻炎不利于哮喘控制并使哮喘患者的肺通气功能受到损伤，变应性鼻炎对哮喘的影响至的肺通气功能受到损伤，变应性鼻炎对哮喘的影响至关重要。关重要。n n 影响哮喘临床控制和肺通气功能的因素较多。变应性鼻影响哮喘临床控制和肺通气功能的因素较多。变应性鼻炎造成哮喘患者临床控制差及肺通气功能下降的原因可炎造成哮喘患者临床控制差及肺通气功能下降的原因可能有能有:n n(1)(1)变应性鼻炎患者的鼻黏膜受到刺激，经过副交感神经变应性鼻炎患者的鼻黏膜受到刺激，经过副交感神经的鼻一支气管反射，引起支气管平滑肌收缩，导致气道的鼻一支气管反射，引起支气管平滑肌收缩，导致气道阻力增加，通气功能下降阻力增加，通气功能下降;n n(2)(2)变应性鼻炎患者的黏膜纤毛清除功能低下、鼻对吸入变应性鼻炎患者的黏膜纤毛清除功能低下、鼻对吸入冷空气加温加湿及过滤功能低下导致下气道功能损伤冷空气加温加湿及过滤功能低下导致下气道功能损伤;n n(3)(3)变应性鼻炎患者鼻部炎性反应介质及分泌物通过后鼻变应性鼻炎患者鼻部炎性反应介质及分泌物通过后鼻道滴漏至下气道，使炎性介质及细胞因子进人下气道加道滴漏至下气道，使炎性介质及细胞因子进人下气道加重支气管炎性反应和阻塞重支气管炎性反应和阻塞;n n(4)(4)抗原激发引起鼻黏膜变态反应释放的各种化学介质和抗原激发引起鼻黏膜变态反应释放的各种化学介质和细胞因子进入全身循环在肺部组织产生生物学作用，导细胞因子进入全身循环在肺部组织产生生物学作用，导致其气道反应性增高致其气道反应性增高n n(5)(5)当变应性鼻炎患者鼻塞张口呼吸时，下呼吸道稳当变应性鼻炎患者鼻塞张口呼吸时，下呼吸道稳定的内环境失衡并使变应原直接进入下气道，上下气定的内环境失衡并使变应原直接进入下气道，上下气道炎性反应使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的道炎性反应使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的MM一一胆碱能神经受体暴露胆碱能神经受体暴露;n n(6)(6)鼻黏膜及支气管膜中均有大量嗜酸性粒细胞浸润鼻黏膜及支气管膜中均有大量嗜酸性粒细胞浸润及半胱酰胺白三烯等炎性介质，从而导致鼻黏膜及支及半胱酰胺白三烯等炎性介质，从而导致鼻黏膜及支气管黏膜水肿、血管充血、黏液分泌增加及黏膜增生，气管黏膜水肿、血管充血、黏液分泌增加及黏膜增生，产生上下气道慢性炎性反应及支气管收缩，进一步致产生上下气道慢性炎性反应及支气管收缩，进一步致使鼻气流速及下降及加重哮喘症状。因此，由于以上使鼻气流速及下降及加重哮喘症状。因此，由于以上多种原因，变应性鼻炎可以导致哮喘临床控制差和肺多种原因，变应性鼻炎可以导致哮喘临床控制差和肺通气功能障碍。通气功能障碍。2000年年2002年年 怀孕怀孕3次，均有发作次，均有发作 用药后终止妊娠用药后终止妊娠2002年年4月月 孕孕4月再发气喘来诊月再发气喘来诊 劝其终止妊娠，正规治疗劝其终止妊娠，正规治疗 患者拒绝，继续输液治疗患者拒绝，继续输液治疗妊娠与哮喘互相影响妊娠与哮喘互相影响n n由于妊娠后机体免疫功能发生了变化，对外界的易感由于妊娠后机体免疫功能发生了变化，对外界的易感性增加，特别是在妊娠前哮喘未能得到良好控制的患性增加，特别是在妊娠前哮喘未能得到良好控制的患者，在妊娠后将会进一步加重哮喘的病情，甚至引起者，在妊娠后将会进一步加重哮喘的病情，甚至引起哮喘发作。在妊娠期间孕妇的生理会发生下列一些特哮喘发作。在妊娠期间孕妇的生理会发生下列一些特殊的改变：殊的改变：妊娠时由于子宫和胎盘血流增加，耗氧妊娠时由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织黏膜充血、量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织黏膜充血、水肿，毛细血管充血，黏膜腺肥厚，约水肿，毛细血管充血，黏膜腺肥厚，约30%30%孕妇出现孕妇出现鼻炎样症状。鼻炎样症状。随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活动度受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变，引起动度受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变，引起横膈和胸壁的作用改变使肺功能改变，从而加重哮喘。横膈和胸壁的作用改变使肺功能改变，从而加重哮喘。n n哮喘对母亲和胎儿的影响取决于哮喘的严重程度。长哮喘对母亲和胎儿的影响取决于哮喘的严重程度。长期慢性哮喘的病人，由于其心肺功能受到严重影响，期慢性哮喘的病人，由于其心肺功能受到严重影响，不能承受妊娠和分娩的负担，故不宜怀孕。不能承受妊娠和分娩的负担，故不宜怀孕。但若患哮喘的妇女心肺功能正常，亦可怀孕和分娩，但若患哮喘的妇女心肺功能正常，亦可怀孕和分娩，一般不会造成胎儿病变。在分娩时，要采取适当的助一般不会造成胎儿病变。在分娩时，要采取适当的助产措施，缩短产程，减轻产妇负担，以保证安全分娩。产措施，缩短产程，减轻产妇负担，以保证安全分娩。孕期哮喘发作时，因通气困难，孕妇会产生全身缺氧，孕期哮喘发作时，因通气困难，孕妇会产生全身缺氧，同时造成胎儿缺氧、发育迟缓或早产，甚至引起胎儿同时造成胎儿缺氧、发育迟缓或早产，甚至引起胎儿和新生儿死亡。和新生儿死亡。n n妊娠期哮喘加重或哮喘急性发作对孕妇和胎儿的妊娠期哮喘加重或哮喘急性发作对孕妇和胎儿的危害很大。对胎儿的影响主要是引起早产、发育不良、危害很大。对胎儿的影响主要是引起早产、发育不良、生长迟缓、过期产和低体重儿等。对孕妇的影响是会生长迟缓、过期产和低体重儿等。对孕妇的影响是会发生先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、阴道出血发生先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及孕妇和胎儿的和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及孕妇和胎儿的生命安全。生命安全。2002年年7月月 气喘加重住院治疗气喘加重住院治疗 甲强龙甲强龙(注射用甲泼尼龙琥珀酸注射用甲泼尼龙琥珀酸钠钠)80 8天症状缓解后出院天症状缓解后出院3 3天后气喘加重再次入院天后气喘加重再次入院天后气喘加重再次入院天后气喘加重再次入院 高枕卧位，讲话能连句高枕卧位，讲话能连句高枕卧位，讲话能连句高枕卧位，讲话能连句(哮喘发作时应绝对卧床休息，极度气急时予以高枕卧位哮喘发作时应绝对卧床休息，极度气急时予以高枕卧位哮喘发作时应绝对卧床休息，极度气急时予以高枕卧位哮喘发作时应绝对卧床休息，极度气急时予以高枕卧位或者半坐位，有条件时可放一床头桌，使病人上身尽或者半坐位，有条件时可放一床头桌，使病人上身尽或者半坐位，有条件时可放一床头桌，使病人上身尽或者半坐位，有条件时可放一床头桌，使病人上身尽量前倾，有利于呼吸肌运动和膈肌的扩张。量前倾，有利于呼吸肌运动和膈肌的扩张。量前倾，有利于呼吸肌运动和膈肌的扩张。量前倾，有利于呼吸肌运动和膈肌的扩张。)血气略有呼碱血气略有呼碱血气略有呼碱血气略有呼碱 治疗首先雾化吸入治疗首先雾化吸入治疗首先雾化吸入治疗首先雾化吸入 静脉激素静脉激素静脉激素静脉激素第二天出现呼吸心跳停止第二天出现呼吸心跳停止 插管抢救插管抢救 呼吸机呼吸机 .