临床营养与疾病课件

主讲嘉宾介绍主讲嘉宾介绍 教授、主任医师，博导，第二军医大学附属长海医院营养科主任，中国人民解放军医学营养专业委员会主任，中国医师协会营养医师分会顾问，中国人民解放军临床营养中心主任，中国临床营养联盟专家委员会主任。先后主持或参加50多项国家、军队等各类基金课题的研究，熟练掌握营养学、临床营养学的实验方法。出版专著100多本，发表论文300余篇，科普文章500多篇。2021/3/121 1主讲嘉宾介绍 教授、主任医师，博导，第二军医大学附属长海中国居民膳食指南（2007）一般人群膳食指南一般人群膳食指南共一般人群膳食指南共1010条，适合于条，适合于6 6岁以上的正常人群。岁以上的正常人群。（一）食物多样、谷类为主、粗细搭配。（一）食物多样、谷类为主、粗细搭配。（二）多吃蔬菜、水果和薯类。（二）多吃蔬菜、水果和薯类。（三）每天吃奶类、大豆或其制品。（三）每天吃奶类、大豆或其制品。（四）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。（四）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。（五）减少烹饪油用量，吃清淡少盐膳食。（五）减少烹饪油用量，吃清淡少盐膳食。（六）食不过量，天天运动，保持健康体重。（六）食不过量，天天运动，保持健康体重。（七）三餐分配要合理，零食要适当。（七）三餐分配要合理，零食要适当。（八）每天足量饮水，合理选择饮料。（八）每天足量饮水，合理选择饮料。（九）如饮酒应限量。（九）如饮酒应限量。（十）吃新鲜卫生的食物。（十）吃新鲜卫生的食物。2021/3/122 2中国居民膳食指南（2007）一般人群膳食指南一般人群膳食中国居民膳食指南（2007）居民平衡膳食宝塔2021/3/123 3中国居民膳食指南（2007）居民平衡膳食宝塔2021/3目录目录临床营养学概述临床营养的意义医用营养品定义医用营养品分类2021/3/124 4目录临床营养学概述2021/3/124营养学科的分类营养学科的分类公共营养公共营养(Public Nutrition)(Public Nutrition)临床营养临床营养(Clinical Nutrition)(Clinical Nutrition)食物营养食物营养(Food Nutrition)(Food Nutrition)2021/3/125 5营养学科的分类公共营养(Public Nutrition)2临床营养的定义临床营养的定义 定义：定义：临床营养是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，使用肠内外制剂对患者实施营养治疗的一门综合学科，其涉与基础生命科学、医学、药学、农业科学和食品科学等多个学科。代谢检测营养输注泵肠外营养治疗肠内营养治疗2021/3/126 6临床营养的定义 定义：临床营养是对各种原因引起的营养代谢2021/3/127 72021/3/1272021/3/128 82021/3/128临床营养的意义临床营养的意义平均住院天数平均住院天数6d6d6d6d（营养状况良好）（营养状况良好）平均住院天数平均住院天数9d9d9d9d（轻度营养不良）轻度营养不良）平均住院天数平均住院天数13d13d13d13d（重度营养不良）（重度营养不良）住住住住院院院院患患患患者者者者人人人人数数数数状况良好状况良好营养不良营养不良From:Hospital Malnutrition:The Brazilian National Survey(IBRANUTRI):A Study of 4000 Patients.Waitzberg et al.Nutrition Volume 17,Numbers 7/8,2001缩短平均住院时间缩短平均住院时间2021/3/129 9临床营养的意义平均住院天数6d平均住院天数9d平均住院天数1临床营养的意义临床营养的意义降低医疗费用 节省医疗资源目前国内采用肠内目前国内采用肠内+肠外营养治疗救治效果：肠外营养治疗救治效果：试验组：病死率为试验组：病死率为26.7%,26.7%,对照组：病死率为对照组：病死率为36.7%36.7%。-刘德红等，刘德红等，200920092021/3/121010临床营养的意义降低医疗费用 节省医疗资源2021/3/12临床营养的意义临床营养的意义营养治疗对营养治疗对ICUICU病人住院费用的影响病人住院费用的影响(万英镑)对照组对照组 营养治疗组营养治疗组 下降幅度下降幅度 在在ICUICU的费用的费用 2.7 1.4 48%2.7 1.4 48%在医院的费用在医院的费用 3.8 2.6 31%3.8 2.6 31%存活者的总费用存活者的总费用 9.4 4.6 50%9.4 4.6 50%降低医疗费用节省医疗资源2021/3/121111临床营养的意义营养治疗对ICU病人住院费用的影响(万英镑)临床营养的现状临床营养的现状国外发达国家国外发达国家我国我国住院病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率303050%50%48%48%临床营养诊治率临床营养诊治率70%70%小于小于5%5%医疗机构平均住院天数医疗机构平均住院天数5 57 7天天1111天天（仅三甲医院）（仅三甲医院）我国住院病人营养不良发生率与国外接近，但临床营养诊治率远低于国外水平，是造成我国医疗机构平均住院天数长的重要原因。这种现状增加了医疗负担，严重影响了“医改”目标实现！2021/3/121212临床营养的现状国外发达国家我国住院病人营养不良发生率305临床营养的发展临床营养的发展如市场长期被国外产品垄断，将严重如市场长期被国外产品垄断，将严重影响我国医疗资源的安全！影响我国医疗资源的安全！未来有中国特色的医用营养品将是我未来有中国特色的医用营养品将是我们追赶国外企业的重要途径！们追赶国外企业的重要途径！我国临床营养潜在产业份额据统计据统计,目前我国约有目前我国约有1.41.4亿人次住院病人和约亿人次住院病人和约3 3亿亿院外病人需要营养诊治院外病人需要营养诊治,其其潜在市场潜在市场约约50005000亿亿目前国内产品仅满足了约目前国内产品仅满足了约1%1%的市场需求的市场需求2021/3/121313临床营养的发展如市场长期被国外产品垄断，将严重影响我国医疗资医用营养品介绍医用营养品介绍医用营养品，可分为肠内医用营养品和肠外医用营养品两类，也可称为肠内营养制剂和肠外营养制剂产品。凡经胃肠道吸收的营养产品，属于肠内营养产品，反之，非经胃肠道吸收的营养产品，如静脉吸收（输液等），属于肠外营养品。肠内医用营养品也可称为医用食品，是20世纪80年代以后发展起来的一类新型人类健康促进产品，不同于药品、普通食品、保健食品以与膳食补充剂。FAO/WHO食品法典委员会（Codex A imentarius Commission,CAC)在codex stan 180-1991标准中对医用食品进行了定义：即需要特殊膳食管理的病人在医生的指导下进行服用的一类具有特殊膳食用途的食品。2021/3/121414医用营养品介绍医用营养品，可分为肠内医用营养品和肠外医用营养医用营养品介绍医用营养品介绍医用肠内营养品在美国，称为“医用食品”。1989年，美国食品和药物管理署(FDA)决定使用“医用食品医用食品(Medical foods,MF)”这一名词来称呼所有具有特殊保健目的并须在医疗监护下使用的食品。美国FDA对医用食品提出三个必备要素：A满足特殊的营养需要,B在营养医师（或医师、营养治疗管理师）的指导下服用,C适用于需要特殊膳食管理的人群。欧盟国家，对于医用肠内营养品的管理划归于“特殊营养特殊营养膳食膳食”范畴，按照特殊膳食用食品管理。特殊膳食用食品（foods for special dietary uses）定义：为满足某些特殊人群的生理需要，或某些疾病患者的营养需要，按特殊配方而专门加工的食品。用词有区别，实际内容是相同的。统称为“医用肠内营养品”。后面着重探讨“医用肠内营养品”。2021/3/121515医用营养品介绍医用肠内营养品在美国，称为“医用食品”。198医用营养品介绍医用营养品介绍医用肠内营养品属于临床营养治疗的一个重要组成部分。营养诊断和营养治疗在欧美等发达国家属于一种普遍的重要的医疗手段，如美国外科病人的营养诊治率为4050%，肿瘤放化疗病人营养治疗率为100%，儿科则有4080%的住院病人应用了营养诊治手段。我国经济发展和医疗水平与欧美国家相比，相对落后，住院和门诊病人的营养诊断和营养治疗率低是目前我国医疗服务中的一种普遍现象。据统计，我国每年过亿人次的住院病人中，营养诊断营养治疗率不足万分之一。按欧美住院病人营养不良率统计数据低限40%计算，则我国每年有6000多万患有营养不良的住院病人没有得到合理有效的营养治疗，严重影响了病人的临床治疗效果和治疗周期。2021/3/121616医用营养品介绍医用肠内营养品属于临床营养治疗的一个重要组成部医用营养品与疾病医用营养品与疾病一、高血压病病例分析 张，男，49岁，在某机关单位工作。近10天来时有头晕、头痛，全身乏力。由某医院诊断为原发性高血压。(一)营养评估 1、体格检查:身高171cm，体重78 kg，BMI 26.67。2、生化检查：TcH 5.86 mmol/L(参考值2.385.17 mmol/L)LDL 3.45 mmol/L(参考值2.503.14 mmol/L)HDL 0.83 mmol/L(参考值0.901.60 mmol/L)TG 2.39 mmol/L(参考值1.80mmol/L)3、临床检查:164/98 mmHg。4、饮食评估:饮食尚有规律，不吃肥肉，不吸烟，嗜酒，口味较重。2021/3/121717医用营养品与疾病一、高血压病病例分析 张，男，4（二）营养治疗1、饮食治疗原则：原发性高血压饮食治疗要适量控制能量与食盐，降低脂肪、胆固醇的摄入水平，控制体重，防止或纠正肥胖。同时还应注意有利于钠排出，调节血容量，保护心脏、脑和肾脏,以与血管系统的功能。该患者体形属于超重，故宜采用低脂肪、低胆固醇、低盐、适量蛋白质和能量的饮食。饮食按饮食治疗计划进食，并告诉患者应戒酒。2、饮食治疗计划：食谱与相关营养素供给量(略)2021/3/121818（二）营养治疗1、饮食治疗原则：原发性高血压饮食治疗要适二、脂肪肝病例分析 患者章，男性，48岁，从事销售工作。近2周自觉乏力，右上腹部隐隐作痛。今天晚间饮酒后恶心，呕吐，2h后被送入院。(一)营养评估1.体格测量：身高169cm，体重65kg，体质指数为22.8；AC 32cm，TSF 20.5mm，AMC 24.5cm。2.生化检验：肝功检查GGT=60单位，ALP=80单位，AST=60单位。3.临床检查：皮肤黏膜无黄染，心肺听诊正常，腹部软，无压痛和反跳痛，肝于右肋缘下可触与。B超示肝回声增强，CT示肝密度减低。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/121919二、脂肪肝病例分析 患者章，男性，48岁，从事销4.饮食评估：患者喜好美食，口味偏重，偏好肉类、海产品、腌渍品与甜点。每天摄入能量2600kcal左右，蛋白质90g，蔬菜水果摄入较少，经常饮酒5年，近6个月有血糖偏高。入院后，接受抗脂肪肝的药物治疗，进食高能量、高蛋白、适量维生素普通饮食。（二）营养治疗1、饮食治疗原则：脂肪40g，蛋白质90g，碳水化合物300g，能量2200kcal。2、饮食食谱：（略）医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/1220204.饮食评估：患者喜好美食，口味偏重，偏好肉类、海产品、腌渍三、肾功能衰竭病例分析 患者葛，男，15岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每天平均尿量在300400ml，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血与鼻衄。(一)营养评估1、体格测量：身高161cm，体重51kg，BMI19.7，AC30cm，TSF 18.5mm，AMC 21.6cm。2、辅助检查：血常规WBC32.41012/L，Hb75g/L；尿钠250mmol/24h，尿渗透压350mmo1/kgH20，尿比重1.010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞，血尿素氮20mmol/L。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122121三、肾功能衰竭病例分析 患者葛，男，15岁，因急3、临床检查：T 39.2，P 120次/min，R 30次/min，BP 150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤、黏膜可见点状出血与瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型蠕动波，肝脾未触与，全腹均有压痛，肌紧张与反跳痛。叩诊移动性浊音阳性。听诊肠鸣音消失。4、饮食评估：患者以往食欲好，无挑食和偏食习惯，每天可摄入能量2600kcal、蛋白质80g。入院前由于右下腹痛伴有恶心、呕吐，不能进食，经急救和抗炎治疗后，开始进流质饮食。近1w少尿期间给予以低蛋白、低钠、钾饮食，并限制饮水。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/1222223、临床检查：T 39.2，P 120次/min，R 30（二）营养治疗1、饮食原则：能量20002500kcal，低蛋白20g，低钠500mg，低钾1500mg软质饮食：当尿量增加到600ml，调整为低蛋白质40g，低盐3g，软食。2、饮食食谱：（略）医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122323（二）营养治疗1、饮食原则：能量20002500kcal四、肿瘤病例分析 患者杨，女，48岁，2个月前因宫颈癌行子宫全切与双侧附件切除术，化疗后出现恶心、呕吐、并逐渐加重，于15天前入院。(一)营养评估1、体格测量：身高160cm，入院体重45kg，平常体重60kg，BMI 17.6，AC 28cm，TSF15.5 mm，AMC17.6 cm。2、生化检验：Na+131mmol/L，K+1.51mmol/L，Cl-98.9 mmol/L，ALB 33.4 g/L。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122424四、肿瘤病例分析 患者杨，女，48岁，2个月前因3、临床检查：患者精神差，表情淡漠，进食少，大便5天1次，小便每天400ml，T 36，P 100次/min，BP 72/42mmHg。诊断为低血溶量性休克，重度低钾、低钠血症，营养不良。入院后对患者行24h,心电监护曾出现心律失常，心电图显示：阵发性室上速。4、饮食评估：患者平时胃口不太好，化疗后更差，每天约能量1000kcal，蛋白质50g。近1w几乎不能进食，入院后采用营养治疗疗法。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/1225253、临床检查：患者精神差，表情淡漠，进食少，大便5天1次，小（二）营养治疗1、饮食原则：氮11.7g/d，氮热比为1：150，糖：脂肪为6：4。2、营养治疗计划：以支链氨基酸为氮源，以10%、50%葡萄糖和20%、30%脂肪乳剂双能源供热，按1：10加入正规胰岛素。同时根据电解质的监测情况调整电解质用量，适当补充多种维生素和微量元素。液体量根据患者每天出入量情况进行调整。采用中心静脉输注。根据液体量滴速为3050滴/min，共13d。同时，服用CAMP口服液，患者生理体征趋向平稳。精神明显好转，并能经口进食，好转出院。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122626（二）营养治疗1、饮食原则：氮11.7g/d，氮热比为1：五、昏迷患者病例分析 患者于，女，78岁，因发现“呼之不应3h”入院，伴大小便失禁，无呕吐，左上肢有自发动作，首测血压152/74mmHg，来院急诊，头颅CT示“左基地节出血”。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122727五、昏迷患者病例分析 患者于，女，78岁，因发现 （一）营养评估 1、体格测量：身高155cm，入院体重60kg。2、生化检验：总蛋白68g/L，白蛋白 38g/L，前白蛋白152g/L，甘油三酯1.72mmol/L，胆固醇3.4mmol/L，血糖8.53 mmol/L，尿素氮4.00 mmol/L，肌酐48 mol/L，视黄醇结合蛋白38mg/L。（二）营养治疗 1、饮食原则：讨论。2、营养治疗计划：讨论。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122828 （一）营养评估 1、体格测量：身高155cm，六、糖尿病酮症病例分析患者苟，男，52岁，5年前发现血糖升高，体重略有下降，多饮，每天饮水8杯以上，无明显多食、多尿现象。予以饮食控制加药物治疗，空腹血糖控制在6.26.5mmol/L，餐后最高达16 mmol/L。近w双下肢出现轻度水肿，近5d出现双脚麻木，无明显视物模糊。临床诊断为2型糖尿病并酮症与周围血管病变、视网膜病变1期 医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/122929六、糖尿病酮症病例分析患者苟，男，52岁，5年前发现血 （一）营养评估1、体格测量：身高179cm，入院体重65kg，BMI 20.3。2、生化检验：总蛋白70g/L，白蛋白39g/L，甘油三酯0.68mmol/L，胆固醇4.2mmol/L，血糖10.9 mmol/L，餐后2和血糖18.2 mmol/L尿素氮6.4 mmol/L，肌酐43 mol/L，24h尿糖113.8mmol/L，24h尿蛋白定量0.057g，尿酮体+。（二）营养治疗1、饮食原则：讨论。2、营养治疗计划：讨论。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123030 （一）营养评估1、体格测量：身高179cm，入院体重七、多脏器功能衰竭病例分析 患者符，女，79岁。因腰痛、恶心、呕吐、腹泻伴发热2d，烦躁12h入院。缘于入院前2d无明显诱因出现腰痛，以右侧明显，伴寒战、发热，体温最高达39度，随后出现恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，大便为稀水样便，无脓血，无里急后重，尿量明显减少，近12h无尿。血常规：白细胞3.2109/L，中性粒细胞0.94，淋巴细胞0.06，血红蛋白119 g/L，血小板87109/L；尿常规白细胞35/HP；粪常规正常。以“尿路感染”于急诊入院。过去史：有糖尿病、高血压病和慢性肾盂肾炎史10余年，平素服用“格列本脲，硝苯地平”等治疗。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123131七、多脏器功能衰竭病例分析 患者符，女，79岁。因腰痛体格检查：腹部B超示双肾轻度积水；X线胸片示右下肺可见片状影；基本正常。实验检查：尿素氮23.9 mmol/L，肌酐135mol/L，血糖11.2mmol/L。临床诊断：感染中毒性休克，急性肾功能衰竭，慢性肾盂肾炎急性发作，支气管肺炎，2型糖尿病。病情变化：本例病情变化分为3个阶段：第1阶段：2d(2001年9月29日-10月1日)，全身性炎症反应综合征(SIRS)与全身性感染期，临床表现慢性肾盂肾炎急性发作，支气管肺炎与其全身性反应，主要在院外予以抗感染治疗，局部感染未能控制，发展为全身性感染。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123232体格检查：腹部B超示双肾轻度积水；X线胸片示右下肺可见片状影第2阶段：31d(2001年10月1日-11月1日)：多器官功能障碍期，全身性感染引起感染性休克，并波与全身多个脏器，相继出现肾、肺、脑、心、肝、造血系统、胃肠道等多个器官功能障碍。第3阶段：28d(2001年11月2日-11月29日)：器官功能恢复期，主要予对症和支持治疗，促进器官功能恢复。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123333第2阶段：31d(2001年10月1日-11月1日)：多器官八、再喂养综合征病例分析患者辛，男,66 岁。慢性腹泻20 余年,骨质疏松5 年余,诊断为克罗恩病。多次接受肠外营养治疗,每次持续23 周,间隔时间58 个月。此次入院前1 周出现明显食欲减退与虚弱,入院接受肠外营养治疗(PN)。患者身高163 cm,体重36 kg,BMI 13.55；血清前白蛋白103 mg/L,白蛋白18 g/L,总蛋白36 g/L,总淋巴细胞计数1.04109/L,提示患者存在重度蛋白质能量营养不良,有接受营养治疗指征。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123434八、再喂养综合征病例分析患者辛，男,66 岁。慢性腹泻营养治疗方案营养治疗方案:入院次日起经中心静脉输注全营养混合液入院次日起经中心静脉输注全营养混合液,总量总量2 000 ml/d,2 000 ml/d,提供非蛋白质能量提供非蛋白质能量1 000 kCal,1 000 kCal,糖脂比为糖脂比为1 1：1,1,氮量氮量6.4 g,6.4 g,热氮比热氮比156156：1,1,同时补充电解质、脂溶性维同时补充电解质、脂溶性维生素和微量元素。生素和微量元素。PN PN 后第后第3d3d起氮量增至起氮量增至10.2g,10.2g,维持原非蛋维持原非蛋白质能量白质能量,热氮比热氮比9898：1,1,总量增至总量增至2250 ml/d,2250 ml/d,并给予人体白并给予人体白蛋白蛋白10 g/d10 g/d2 d2 d。输注输注PN PN 最初最初5 d,5 d,患者自行调快患者自行调快PN PN 输注速度输注速度,每天每天10 h10 h即完即完成成PN PN 输液。输液。PN PN 输注期间输注期间,患者排尿频繁患者排尿频繁(平均平均1 1 次次/30/30 min),min),此阶段患者无下肢水肿与其他不适主诉。此阶段患者无下肢水肿与其他不适主诉。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123535营养治疗方案:入院次日起经中心静脉输注全营养混合液,总量2 至PN 第6d,患者开始感觉下肢麻木,呈对称性,逐渐向近端发展,并出现上肢和口周、颜面部感觉异常(麻木),但四肢活动无障碍。此后3 d 内患者的临床表现逐日进展,出现活动障碍,表现为口齿不清,不能感觉吞咽动作、饮水呛咳,指鼻试验不能完成,手、足水肿,但神志清楚、思维正常。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123636至PN 第6d,患者开始感觉下肢麻木,呈对称性,逐渐向近端血电解质检测结果显示严重低磷血症(0.17 mmol/L)和低钙血症(1.75 mmol/L),未查血镁浓度。立即调整PN 方案,加强补充磷20 mmol/d(甘油磷酸钠注射液)和镁10 mmol/d(25%硫酸镁注射液),加用水溶性维生素,静脉推注10%葡萄糖酸钙20 ml/d;减少液体量和热氮摄入量,减慢PN 输注速度;为防误咽,暂停饮食。调整PN 后次日,患者出现心动过速等心功能不全表现,进一步减少静脉输液量,改为隔日PN。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123737血电解质检测结果显示严重低磷血症(0.17 mmol/L)和为优先纠正严重低磷血症(0.20 mmol/L),继续加强补磷(20 mmol/d),暂停补钙和镁。5d 后,血磷上升至0.64 mmol/L,患者肢体麻木、口齿不清与心功能不全等症状明显好转,可以感知吞咽,但觉轻度视物模糊。补磷后10d,血磷恢复正常,但血镁显著下降。此后恢复每天PN,总量800ml/d，提供非蛋白质能量500kcal、氮量3.4g,补充钠、钾、氯、钙、磷、镁与脂溶性和水溶性维生素,严格控制输液速度,逐步恢复经口饮食并予B族维生素、维生素C口服。2 周后,患者血清前白蛋白和白蛋白水平已分别达到258mg/L和32g/L,血清钙、镁、磷浓度均恢复至参考范围内整个病程中,患者血钾水平始终正常。医用营养品与疾病医用营养品与疾病2021/3/123838为优先纠正严重低磷血症(0.20 mmol/L),继续加强补概概 述述 临床营养介绍临床营养介绍2021/3/123939概 述 临床营养介绍2021/3/1239 基本饮食基本饮食 肠内营养肠内营养治疗饮食治疗饮食流质饮食流质饮食临床临床 (EN)(EN)管喂饮食管喂饮食混合奶混合奶营养营养 非要素饮食非要素饮食治疗治疗 要素饮食要素饮食 肠外营养肠外营养中心静脉营养中心静脉营养 (PN)(PN)周围静脉营养周围静脉营养2021/3/124040 基本饮食 营养治疗途径通常有营养治疗途径通常有3 3方式：经口、经胃方式：经口、经胃肠、经肠外。肠、经肠外。肠内途径（肠内途径（ENEN）即置）即置胃或肠管给予营养胃或肠管给予营养肠外途径（肠外途径（PNPN）即静）即静脉营养。脉营养。2021/3/124141营养治疗途径通常有3方式：经口、经胃肠、经肠外。肠内途径合理营养治疗 机体抗病能力 抗手术能力 并发症 疾病康复 临床治疗水平 南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。2021/3/124242合理营养治疗 机体抗病能力 南丁格尔于186EN明显低于PN肠外：肠外：700700元元/d/d 左右左右肠内要素饮食（小分子）肠内要素饮食（小分子）200200元元/聚合饮食（大分子）聚合饮食（大分子）100100元元/d/d自制匀浆饮食自制匀浆饮食 1515元元/d/d2021/3/124343EN明显低于PN肠外：700元/d 左右2021/3/124结 论EN与PN，互相补充，不应排斥只要条件允许，应首选肠内ENEN经济、简便、符合生理功能2021/3/124444结 论EN与PN，互相补充，不应排斥2021/3“当肠道有功能，且能安全使用时，使用ENEN”“when the gut works,and can be used safely,use it”2021/3/124545“当肠道有功能，且能安全使用时，使用EN”“when the肠内营养制剂与其临床应用2021/3/124646肠内营养制剂与其临床应用2021/3/1246肠内营养（enteral nutrition,EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。2021/3/124747肠内营养（enteral nutrition,EN）是指将适适 应应 证证 凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷、无进食能力者；消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；高分解代谢，如严重感染、手术、创伤与大面积灼伤病人；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。2021/3/124848适 应 证 凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用禁禁 忌忌 证证年龄小于3个月的婴儿。肠梗阻、腹膜炎、其它严重腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐与严重腹泻病人。空肠瘘病人，其远端有功能的小肠少于100CM者。大量小肠切除病人，早期不应行肠内营养。严重吸收不良综合征。2021/3/124949禁 忌 证年龄小于3个月的婴儿。2021/3/1249肠内营养种类要素膳要素膳非要素膳非要素膳组件膳组件膳特殊应用膳食特殊应用膳食中国特色膳食中国特色膳食 2021/3/125050肠内营养种类要素膳2021/3/1250要素膳的特点优点：优点：分子量小分子量小成分明确成分明确不需消化或仅稍需消不需消化或仅稍需消 化，容易吸收化，容易吸收无渣无渣缺点：缺点：口感差口感差渗透压高，容易产生渗渗透压高，容易产生渗透性腹泻透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用2021/3/125151要素膳的特点优点：缺点：2021/3/1251要素膳的种类要素膳的种类以氨基酸以氨基酸为基基础的配方的配方特点：特点：（1 1）蛋白）蛋白质来源于来源于结晶氨基酸；晶氨基酸；（2 2）糖来源于多聚糖或双糖；）糖来源于多聚糖或双糖；（3 3）脂肪来源于植物油；）脂肪来源于植物油；（4 4）组成分子量最小，渗透成分子量最小，渗透压胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、CrohnCrohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠黏膜萎缩等腺炎、肠黏膜萎缩等以以肽类为基基础的配方的配方特点：特点：（1 1）氮源）氮源为双双肽或三或三肽；（2 2）脂肪主要来源于植物油）脂肪主要来源于植物油（3 3）糖主要来源水解的谷物淀粉或）糖主要来源水解的谷物淀粉或葡萄糖葡萄糖2021/3/125252要素膳的种类以氨基酸为基础的配方特点：胃肠道消化功能不全的 特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸。其营养素组成为：糖50%55%，蛋白质占10%15%，脂肪占25%30%。该类制剂调配成液体时，标准能量密度为(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为50kcal(627kJ)1g，渗透压自300450mOsm/kgH2O不等，适用于多数病人。非要素类非要素类2021/3/125353 特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，组件式肠内营养制剂组件式肠内营养制剂(module)(module)用于脏器功能障碍或先天性代谢缺陷。但目前国内组件式肠内营养制剂的尚无上市产品。蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件2021/3/125454组件式肠内营养制剂(module)用于脏器功能障碍或先天创伤用营养肝功能障碍用营养肺疾患用营养糖尿病用营养先天性AA代谢缺陷症专用营养特殊应用膳食特殊应用膳食2021/3/125555创伤用营养 特殊应用膳食2021/3/1255中国特色膳食中国特色膳食我国有大量天然药食两用资源，如大枣、白果、葛根、桑葚等，其中含有多种天然活性成分如多酚、环磷酸腺苷、黄酮、异黄酮、花色苷、三萜内化合物等，有显著抗氧化、抗感染、免疫调节、抗肿瘤与保肝护肝等生物学功效，在临床多种疾病的营养治疗和辅助治疗有潜在应用价值。是中国重要的特殊应用膳食产品原料。利用现代生物技术和制剂技术制备高活性、高稳定性与高生物利用的功能因子或功能性组件，对于充分发挥我国天然药食两用资源的营养治疗价值具有重要意义。2021/3/125656中国特色膳食我国有大量天然药食两用资源，如大枣、白果、葛根、目前已经应用广泛的cAMP产品是中国药食同源类特殊应用膳食的代表产品。腺苷-3,5-环化一磷酸”的简称。亦称“环磷酸腺苷”。是一种环状核苷酸，简写为cAMP。以微量存在于动植物细胞和微生物中。体内多种激素作用于细胞时，可促使细胞生成此物，转而调节细胞的生理活动与物质代谢。50-80年代美国从动物肝脏提取环磷酸腺苷，价格非常昂贵。2000年左右我国枣研究中心河北农业大学博士后刘孟军教授与课题组成功的培育出优良品种金丝小枣，并从中萃取cAMP，填补了国内外天然cAMP提取的空白。目前已经上市产品：目前主要应用领域：肿瘤、贫血、手术周围期等中国特色膳食中国特色膳食2021/3/125757目前已经应用广泛的cAMP产品是中国药食同源类特殊应用膳食的cAMPcAMP的临床研究的临床研究人体试验动物试验5-cyclicAMP(cAMP)-andproteinkinaseA(PKA)-dependentformsofsynapticplasticity6inthemousehippocampus,reducedcAMPsignalling,andincreasedactivityandproteinlevelsofphosphodiesterase4(PDE4),anenzymethatdegradescAMP.Treatmentofmicewithphosphodiesteraseinhibitorsrescuedthesleep-deprivation-induceddeficitsincAMPsignalling,synapticplasticityandhippocampus-dependentmemory.ThesefindingsdemonstratethatbriefsleepdeprivationdisruptshippocampalfunctionbyinterferingwithcAMPsignallingthroughincreasedPDE4activity.Thus,drugsthatenhancecAMPsignallingmayprovideanewtherapeuticapproachtocounteractthecognitiveeffectsofsleepdeprivation.cAMP关于“脑功能”的临床研究(英国“自然”杂志)2021/3/125858cAMP的临床研究人体试验动物试验5-cyclic AMP肠内营养配方的选择 1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源与比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。2021/3/125959肠内营养配方的选择 1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分2根据病人的营养状态与代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal/m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。2021/3/1260602根据病人的营养状态与代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应3肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗与其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供3035Kcal/(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中1540的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100150：1。2021/3/1261613肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗4目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。2021/3/1262624目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内5根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。2021/3/1263635根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学6根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。2021/3/1264646根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可 7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度与浓度，重者则可改用肠外营养。2021/3/126565 7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 2021/3/126666肠内营养的输入途径 2021/3/1266肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混 合奶的肠内营养支持。缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或 严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。鼻胃鼻胃(肠肠)管管2021/3/126767肠内营养的输入途径 鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄NasogastricNasoduodenal/JejunalEasyShorttermY-PortSmallboreWeightedtipMetalguidewire2021/3/126868NasogastricNasoduodenal/Jeju 是将导管置入胃内提供喂养或施行减压。由于胃储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以与造口进路便捷和输入营养灵活。肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 胃造口胃造口2021/3/126969 是将导管置入胃内提供喂养或施行减压。由于胃储存能力，渗透 优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘与胰腺疾病患者尤为适宜；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 空肠造口空肠造口2021/3/127070 优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸肠内营养的投给方式 1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500ml/d，维持浓度为2025，容量为2000 2500ml/d，最大浓度为25，容量为3000ml/d，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2021/3/127171肠内营养的投给方式 1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总 2通过重力滴注或蠕动泵连续1224小时输注肠内营养液，特别是危重病患者与空肠造口病人。2021/3/127272 2通过重力滴注或蠕动泵连续1224小时输注肠内营3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。3.评价肠内营养支持安全性与有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应100ml。2021/3/1273733为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收 4所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制导丝通管。2021/3/127474 4所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂谢谢谢谢