中风病中医临床实践指南的解读课件

中风病（脑梗死）中医临床实践指南的解读 北京中医药大学东直门医院脑病科北京中医药大学东直门医院脑病科周周 莉莉 年年1212月月2828日日中国中国.贵阳贵阳中风病（脑梗死）中医临床实践指南的解读 北京中医药大学东直1一、指南的概述一、指南的概述二、中风病临床指南的编制二、中风病临床指南的编制 三、临床实践指南的解读三、临床实践指南的解读四、展望四、展望内内 容容一、指南的概述二、中风病临床指南的编制 三、临床实践指南的标准化文件准化文件n技术报告（技术报告（TR）和国际研讨会协议（）和国际研讨会协议（IWA）：属于资料性文）：属于资料性文件和由研讨会生成的协议件和由研讨会生成的协议n技术规范（技术规范（TS）：草案无法达到工作组内部专家共识，仅仅）：草案无法达到工作组内部专家共识，仅仅经过三分之二成员的多数赞成经过三分之二成员的多数赞成n可公开提供的规范（可公开提供的规范（PAS）：工作组内形成的草案未提交）：工作组内形成的草案未提交ISO，仅代表了工作组内部专家的协商一致，仅代表了工作组内部专家的协商一致n指南（指南（Guide）：在工作组内达成共识后，草案分发给）：在工作组内达成共识后，草案分发给ISO成成员体进行为期四个月的投票，少于四分之一否决员体进行为期四个月的投票，少于四分之一否决n国际标准（国际标准（IS）：指南进一步通过审核，经历批准阶段后即）：指南进一步通过审核，经历批准阶段后即可成为可成为ISn中医内科常见病临床诊疗指南（中医内科常见病临床诊疗指南（ZYYXH/T22-）标准化文件技术报告（TR）和国际研讨会协议（IWA）：属于资与与临床路径异同床路径异同n重视临床规范化管理重视临床规范化管理n重视循证医学证据重视循证医学证据n管理目标和适用范围不同管理目标和适用范围不同规范临床医生的实践活动规范临床医生的实践活动原则性和指导性原则性和指导性关注于操作程序和费用关注于操作程序和费用时效性时效性与临床路径异同重视临床规范化管理规范临床医生的实践活动关注于n产生原因产生原因n临床实践的差异临床实践的差异n医疗措施的不当使用医疗措施的不当使用n医疗费用问题医疗费用问题n人们针对特定的临床情况，制定出的一套系统的能帮助临床人们针对特定的临床情况，制定出的一套系统的能帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见医生和患者做出恰当处理的指导意见临床问题临床问题开发严格性开发严格性目的和作用目的和作用指导性指导性nNGC（国家指南交换中心）国家指南交换中心）nCMA INFOBASE(加拿大临床实践指南网站加拿大临床实践指南网站)nSIGN（苏格兰校际指南网站）（苏格兰校际指南网站）nNICE(英国国家卫生与临床优化研究所英国国家卫生与临床优化研究所)CPGsCPGs证据证据临床实践临床实践临床需求临床需求临床问题开发严格性目的和作用指导性NGC（国家指南交换中制定原制定原则n指南编制的指南编制的8项基本原则项基本原则n指南编制的目的：疗效、经济、实施指南编制的目的：疗效、经济、实施n指南开发的严格性要求：证据和推荐方案的形成、指南开发的严格性要求：证据和推荐方案的形成、编写人员编写人员n指南的可应用性特质：选择和调整指南的可应用性特质：选择和调整n指南的评价和定期更新指南的评价和定期更新 制定原则指南编制的8项基本原则二、二、编制程序制程序二、编制程序编编号号阶段名称阶段名称阶段任务阶段任务完成周期完成周期（月）（月）1预阶段预阶段提出新工作项目建议提出新工作项目建议2立项阶段立项阶段提出新工作项目提出新工作项目33起草阶段起草阶段提出标准草案征求意见稿提出标准草案征求意见稿104征求意见阶段征求意见阶段提出标准草案送审稿提出标准草案送审稿55审查阶段审查阶段提供标准草案报批稿提供标准草案报批稿56批准阶段批准阶段提供标准出版稿提供标准出版稿87出版阶段出版阶段提供标准出版物提供标准出版物38复审阶段复审阶段定期复审定期复审609废止阶段废止阶段国家国家标准制定程序的准制定程序的阶段划分段划分编号阶段名称阶段任务完成周期（月）1预阶段提出新工作项目建议指南的评价和定期更新技术报告（TR）和国际研讨会协议（IWA）：属于资料性文件和由研讨会生成的协议指南编制的目的：疗效、经济、实施半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。年中华医学会神经病学分会颁布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 排除非血管性脑部病变；年中华医学会神经病学分会颁布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。症状和体征继续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）；中国每年有150万200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的脑卒中发病率为（116219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10万人口NGC（国家指南交换中心）恢复期：发病2周至6个月。指南的评价和定期更新昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；研究结论是否来自于证据？二、中风病临床指南的编制130多个国家建立了中医医疗、教育、科研机构、学术团队气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。可公开提供的规范（PAS）：工作组内形成的草案未提交ISO，仅代表了工作组内部专家的协商一致症状和体征继续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）；技术报告（TR）和国际研讨会协议（IWA）：属于资料性文件和由研讨会生成的协议国外中医药结构已达8万多家，从业人员20多万人级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法争取国际标准制定的主导权神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。症状和体征继续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）；技术规范（TS）：草案无法达到工作组内部专家共识，仅仅经过三分之二成员的多数赞成推广推广指南编制工作运筹图 患者访谈患者访谈形形成成指指南南评价评价指南指南更更新新反馈反馈指南最终使用者试行成成立立项项目目小小组组文献检索和文献检索和评价评价制制定定工工作作计计划划完成完成草稿草稿征求征求意见稿（中意见稿（中文）文）完成完成草稿草稿送审稿送审稿（中文）（中文）专家专家审阅修改审阅修改指南的评价和定期更新恢复期：发病2周至6个月。推广指南编制工1检索文献索文献2纳入入评价价3参考文献参考文献4证据分据分级和和应用用检索策略？索策略？检索数据索数据库和和时间范范围？如何？如何审查检索索结果并果并筛除明除明显不相关的文献？不相关的文献？纳入和排除入和排除标准？不同性准？不同性质文献的文献的评价方法？价方法？形成参考文献并附其形成参考文献并附其证据据总结表表证据与据与结论、推荐意、推荐意见之之间的的联系？推荐意系？推荐意见强度等度等级标准？准？制定工作计划1234检索策略？检索数据库和时间范围？如何审查检索结果并筛10证据等据等级分分级标准比准比较注重质量、数量和一致性的要素注重质量、数量和一致性的要素符合中医药临床实践特点和当前研究现状符合中医药临床实践特点和当前研究现状队列研究、病例对照研究相对较多队列研究、病例对照研究相对较多标准中的标准中的“事实标准事实标准”刘建平教授提出的证据等级分级标准刘建平教授提出的证据等级分级标准a级：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、级：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致成的证据体，且不同研究结果的效应一致b级：具有足够把握度的单个随机对照试验级：具有足够把握度的单个随机对照试验a级：半随机对照研究或队列研究级：半随机对照研究或队列研究b级：病例对照试验级：病例对照试验a级：级：性对照的病例系列性对照的病例系列b级：自身前后对照的病例系列级：自身前后对照的病例系列级：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记级：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法载的疗法级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验，级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法记载的疗法证据等级分级标准比较注重质量、数量和一致性的要素 11推荐分推荐分级标准准推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用（基于当使用（基于级证据）级证据）有选择性的推荐：有一定的证据支持，但有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于不够充分，在一定条件下可以使用（基于、级证据）级证据）建议不要使用：大多数证据表明效果不良建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于或弊大于利（基于、级证据）级证据）禁止使用：有充分的证据表明无效或明显禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于地弊大于利（基于级证据）级证据）推荐分级标准推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用（基于12中医文献中医文献专家共家共识v证据是否得到充分引用？证据是否得到充分引用？v研究结论是否来自于证据？研究结论是否来自于证据？v研究结论是否合理？研究结论是否合理？v研究结论是否可应用于临床实践？研究结论是否可应用于临床实践？专家咨询问卷专家咨询问卷正式共识会议正式共识会议意见不一致？意见不一致？推荐意见推荐意见中医文献专家共识证据是否得到充分引用？专家咨询问卷正式共识会13三、三、临床指南的解床指南的解读三、临床指南的解读n总目的总目的n提供以中医药为主要内容的预防、保健、诊断、治疗和康提供以中医药为主要内容的预防、保健、诊断、治疗和康复建议复建议n推荐有循证医学证据的脑梗死的中医药诊断与治疗方法，推荐有循证医学证据的脑梗死的中医药诊断与治疗方法，指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动n加强对脑梗死患者的管理；提高患者及其家属对脑梗死防加强对脑梗死患者的管理；提高患者及其家属对脑梗死防治知识的知晓率治知识的知晓率n针对人群：脑梗死的急性期、恢复期、后遗症期针对人群：脑梗死的急性期、恢复期、后遗症期n使用人群：中医科医生、保健医生、急诊科医生、神使用人群：中医科医生、保健医生、急诊科医生、神经科医生及其它相关科室医生经科医生及其它相关科室医生总目的流行病学流行病学n脑卒中是世界上致残的首要原因，大于脑卒中是世界上致残的首要原因，大于40岁的脑卒岁的脑卒中患者中患者1年内死亡率接近年内死亡率接近20%-25%，中位生存时间，中位生存时间为为6.8-7.4年年n亚洲国家脑梗死发病率普遍高于西方国家。流行病学亚洲国家脑梗死发病率普遍高于西方国家。流行病学研究表明研究表明n中国每年有中国每年有150万万200万新发脑卒中的病例，校正万新发脑卒中的病例，校正年龄后的脑卒中发病率为（年龄后的脑卒中发病率为（116219）/10万人口，万人口，年脑卒中死亡率为（年脑卒中死亡率为（58142）/10万人口万人口流行病学脑卒中是世界上致残的首要原因，大于40岁的脑卒中患者中医中医认识n在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、半身不直冲犯脑，导致脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病种常见病n临床还可见以突发眩晕，或复视，或行走不稳，或饮临床还可见以突发眩晕，或复视，或行走不稳，或饮水呛咳等为主要表现者，亦属本病范畴水呛咳等为主要表现者，亦属本病范畴中医认识在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及诊断（断（1）年中华医学会神经病学分会颁布的中国急性缺血性年中华医学会神经病学分会颁布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南脑卒中诊治指南 急性起病；急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征继续症状和体征继续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）以上（溶栓可参照适应证选择患者）；排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变；脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。诊断（1）年中华医学会神经病学分会颁布的中国急性缺血性诊断（断（2）n病期诊断病期诊断n急性期：发病急性期：发病2周以内。周以内。n恢复期：发病恢复期：发病2周至周至6个月。个月。n后遗症期：发病后遗症期：发病6个月以后。个月以后。n中医病情分类中医病情分类n中经络：脑梗死无明显意识障碍者。中经络：脑梗死无明显意识障碍者。n中脏腑：脑梗死有明显意识障碍者。中脏腑：脑梗死有明显意识障碍者。诊断（2）病期诊断诊断（断（3）n风痰阻络证：多见于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头风痰阻络证：多见于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。n痰热腑实证：急性期多见。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀痰热腑实证：急性期多见。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。n气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。n阴虚风动证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩阴虚风动证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。脉弦细数。n痰蒙清窍证：多见于急性期或由中经络演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇痰蒙清窍证：多见于急性期或由中经络演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈瘫软不温，静卧不烦，二便自涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。n痰热内闭证：多见于急性期，重症患者发病即可出现，亦可由痰热腑实证演化而来。神识昏痰热内闭证：多见于急性期，重症患者发病即可出现，亦可由痰热腑实证演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。黄干腻，脉弦滑数。n元气败脱证：多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。昏愦不知，目合口开，四元气败脱证：多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。诊断（3）风痰阻络证：多见于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言语治治疗方法方法n活血化瘀法活血化瘀法:在脑梗死病程各个时期的治疗中采用活在脑梗死病程各个时期的治疗中采用活血化瘀法，根据病情选用中药汤剂或中成药如血塞通血化瘀法，根据病情选用中药汤剂或中成药如血塞通滴丸、通心络胶囊等进行治疗滴丸、通心络胶囊等进行治疗n益气活血法：补阳还五汤或具有益气活血功效的中成益气活血法：补阳还五汤或具有益气活血功效的中成药，适合于治疗脑梗死气虚血瘀证患者药，适合于治疗脑梗死气虚血瘀证患者n化痰通腑法：急性期表现为痰热腑实证者，建议短期化痰通腑法：急性期表现为痰热腑实证者，建议短期使用治疗，首先选用星蒌承气汤使用治疗，首先选用星蒌承气汤n开窍法：急性期中脏腑患者根据临床辨证选用安宫牛开窍法：急性期中脏腑患者根据临床辨证选用安宫牛黄丸、至宝丹和苏合香丸黄丸、至宝丹和苏合香丸 治疗方法活血化瘀法:在脑梗死病程各个时期的治疗中采用活血化辨辨证论治治n中医药诊治疾病强调辨证论治。脑梗死的中医药治疗模式是辨病与辨证相结合，整体性与个体化相结合。即以辨证论治为原则，据证立法、依法选方，并根据脑梗死病程各阶段的证候动态变化随时易法更方，做到理法方药统一n急性期重在祛邪，恢复期标本兼顾、扶正祛邪，急性期重在祛邪，恢复期标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主后遗症期则以扶正固本为主辨证论治中医药诊治疾病强调辨证论治。脑梗死的中医药治疗模式是中医康复方法中医康复方法n针灸：病情平稳者应尽早采用针灸治疗，针灸：病情平稳者应尽早采用针灸治疗，选择选择适宜的手法和合理的穴位配伍，可明显改善脑适宜的手法和合理的穴位配伍，可明显改善脑梗死患者血液流变学、血脂、微循环，有助于梗死患者血液流变学、血脂、微循环，有助于促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复n推拿按摩：对于全关节活动度增加、缓解疼痛、推拿按摩：对于全关节活动度增加、缓解疼痛、抑制痉挛、被动运动等抑制痉挛、被动运动等,都可以起到很好的作都可以起到很好的作用。避免对痉挛组肌肉群的强刺激用。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按是偏瘫按摩中应注意的问题摩中应注意的问题 中医康复方法针灸：病情平稳者应尽早采用针灸治疗，选择适宜的手综合治合治疗方案方案n在内科基础治疗同时，综合运用中药注射液、在内科基础治疗同时，综合运用中药注射液、口服中药汤剂、针灸、康复、药浴等多种治疗口服中药汤剂、针灸、康复、药浴等多种治疗措施，且措施，且不同治疗措施各有其应用时机、适应不同治疗措施各有其应用时机、适应症和禁忌证，症和禁忌证，是目前临床治疗脑梗死的主要治是目前临床治疗脑梗死的主要治疗模式疗模式 综合治疗方案在内科基础治疗同时，综合运用中药注射液、口服中药四、展四、展 望望四、展 望面面临的形的形势n中医药标准化和国际化进程加快中医药标准化和国际化进程加快n1082-2001发布发布175篇指南篇指南n针灸传播针灸传播160个国家和地区，中医药出口总额达个国家和地区，中医药出口总额达14亿美元亿美元n国外中医药结构已达国外中医药结构已达8万多家，从业人员万多家，从业人员20多万人多万人n130多个国家建立了中医医疗、教育、科研机构、学多个国家建立了中医医疗、教育、科研机构、学术团队术团队n新加坡、澳大利亚、加拿大等国家地区进行立法新加坡、澳大利亚、加拿大等国家地区进行立法n我国已与我国已与70多个国家签署合作协议多个国家签署合作协议91个个n中医药国际标准化形势日益严峻中医药国际标准化形势日益严峻n 、韩国及欧美等国家实施传统医药标准战略、韩国及欧美等国家实施传统医药标准战略n争取国际标准制定的主导权争取国际标准制定的主导权面临的形势中医药标准化和国际化进程加快发展展趋势20032003年起，年起，财政部政部300300万万/年年标准化准化专项经费卫生部成立了保健研究和生部成立了保健研究和质量局，每年投量局，每年投入数入数亿美元推美元推动CPGCPG的制定的制定年，国家中医年，国家中医药管理局启管理局启动中医中医药标准研准研究推广基地建究推广基地建设发展趋势2003年起，财政部300万/年标准化专项经费 卫Thank you！Thank 中风病中医临床实践指南的解读课件29