中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件

2014年北京年北京中国早期食管癌中国早期食管癌筛查及内及内镜诊治治专家共家共识意意见2014年北京中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见1流行病学流行病学现状（国状（国际）发病率居恶性肿瘤第8 位，在2012 年约有45.6 万新发病例，占全球新发恶性肿瘤病例的3%。死亡率居恶性肿瘤第6 位，2012 年死亡病例约40 万，占全球癌症死亡人数的5%。最主要的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下段。食管癌高发区多属欠发达地区，鳞癌占90%以上；而在北美和西欧等发达国家，腺癌比例则超过半数，且呈持续上升趋势。流行病学现状（国际）发病率居恶性肿瘤第8 位，在2012 年2流行病学流行病学现状（我国）状（我国）我国是食管癌最高发的国家之一，据 2009 年数据显示，其发病率为22.14/10 万，同期死亡率为16.77/10 万，居恶性肿瘤死亡率的第4 位。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。男女比例接近21，农村发病率与死亡率比城市高约1.7 倍。病理类型以鳞癌为主，比例超过90%（共识正文如未特殊说明,食管癌均指食管鳞癌）。早期食管癌所占比例低是预后不良的重要原因。按伤残调整寿命年计算，我国食管癌负担沉重，约为世界平均水平的2 倍。流行病学现状（我国）我国是食管癌最高发的国家之一，据 2003癌前疾病：指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾癌前疾病：指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、病，包括慢性食管炎、食管、食管白斑症、食管憩食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等，为临床概念；食管良性狭窄等，为临床概念；癌前病变：已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，癌前病变：已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生是鳞癌的癌前病变，食管鳞状上皮异型增生是鳞癌的癌前病变，食管相食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变，为病理学概念。关异型增生则是腺癌的癌前病变，为病理学概念。定定义与与术语癌前疾病：指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食4上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（，相当于轻度和中上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（，相当于轻度和中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（，相当于重度异型增度异型增生）和高级别上皮内瘤变（，相当于重度异型增生和原位癌）。生和原位癌）。一项随访一项随访13.5 13.5 年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为异型增生癌变率分别为25%25%和和50%50%左右，重度异型增生癌左右，重度异型增生癌变率约为变率约为75%75%，所以部分中国病理学家仍主张使用三级分，所以部分中国病理学家仍主张使用三级分类方法，将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增类方法，将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。生，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。定定义与与术语上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（，相当于轻度和中度异型增生5 食管：食管下段的复食管：食管下段的复层鳞层鳞状上皮被化生的状上皮被化生的单层单层柱状上柱状上皮所替代的一种病理皮所替代的一种病理现现象，可伴有象，可伴有肠肠上皮化生。上皮化生。表浅型食管癌表浅型食管癌()：局限于黏膜：局限于黏膜层层和黏膜下和黏膜下层层，有或无，有或无淋巴淋巴结转结转移的食管癌移的食管癌(T1a 和和T1b 期食管癌期食管癌)。早期食管癌早期食管癌()：目前国内：目前国内较为较为公公认认的定的定义义指病灶局限指病灶局限于黏膜于黏膜层层和黏膜下和黏膜下层层，不伴有淋巴，不伴有淋巴结转结转移的食管癌。移的食管癌。定定义与与术语 食管：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一6食管癌病理组织学分型食管癌病理组织学分型 ：常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌；鳞状细胞癌亚常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌；鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样肉瘤样癌癌)等；等；其他少见类型包括神经内分泌癌其他少见类型包括神经内分泌癌(小细胞癌、大细胞癌小细胞癌、大细胞癌)、腺鳞癌、涎腺型癌腺鳞癌、涎腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体食管腺体)；鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。定定义与与术语食管癌病理组织学分型：定义与术语7定定义与与术语整块切除整块切除()()：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。水平水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2-32-3垂直垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，若基切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。完全切除完全切除(0)(0)：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。治愈性切除治愈性切除()()：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。巴结转移风险。定义与术语整块切除()：病灶在内镜下被整块切除并获得单8定定义与与术语残留残留()()：术后：术后6 6 个月以内原切除部位及周围个月以内原切除部位及周围1 1内发现肿瘤病灶。内发现肿瘤病灶。局部复发局部复发()()：术后：术后6 6个月以上原切除部位及周围个月以上原切除部位及周围1 1内发现肿瘤内发现肿瘤病灶。病灶。同时性多原发食管癌同时性多原发食管癌()()：内镜治疗后：内镜治疗后12 12 个月以内在原切除个月以内在原切除部位部位1 1 以外发现的新食管癌病灶以外发现的新食管癌病灶,可能源自治疗时遗漏的微小可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。癌灶。异时性多原发食管癌异时性多原发食管癌()()：内镜治疗后超过：内镜治疗后超过12 12 个月在原切除个月在原切除部位部位1 1 以外发现的新食管癌病灶。以外发现的新食管癌病灶。定义与术语残留()：术后6 个月以内原切除部位及周围1内发9危危险因素因素饮食和生活方式因素饮食和生活方式因素1 1）饮食因素：食物真菌污染（多为不同菌株的混合污染，作用机制包括产生）饮食因素：食物真菌污染（多为不同菌株的混合污染，作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌）、腌制食品及红肉促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌）、腌制食品及红肉类、高温食物、辛辣和油炸食品等。类、高温食物、辛辣和油炸食品等。2 2）吸烟和饮酒因素：）吸烟和饮酒因素：吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒性作用及长期吸烟所致的亚硝酸胺累积效应。重度饮酒者发生食管鳞癌的风性作用及长期吸烟所致的亚硝酸胺累积效应。重度饮酒者发生食管鳞癌的风险明显升高。分析结果提示，吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌险明显升高。分析结果提示，吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。发生率。3 3）口腔卫生因素：多数居民易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类）口腔卫生因素：多数居民易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，不良口腔卫生可与萎缩性胃炎物质含量，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，不良口腔卫生可与萎缩性胃炎协同增加食管鳞癌发病风险。协同增加食管鳞癌发病风险。危险因素饮食和生活方式因素10危危险因素因素人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加；男性人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加；男性发病率和死亡率高于女性。发病率和死亡率高于女性。家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。国外研究尚未发现食管癌尤属共同暴露于特定的环境因素所致。国外研究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向。食管鳞癌发生发展的确切其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。感染因素感染因素 ：人类乳头瘤病毒：人类乳头瘤病毒()()感染是一些食管癌高发区的重要感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是致病因素，尤其是16 16 与食管鳞癌发生呈正相关，与食管鳞癌发生呈正相关，感染者罹患食感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近管鳞癌的风险比常人升高近3 3 倍。倍。危险因素人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加；11危危险因素因素其他因素：其他因素：1 1）胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出）胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出2 2 倍；倍；2 2）头颈部及上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时或异时发生的概率分别）头颈部及上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时或异时发生的概率分别为为14%14%、3%3%，对头颈部鳞癌患者常规内镜筛查可提高食管癌的早期，对头颈部鳞癌患者常规内镜筛查可提高食管癌的早期诊断率；诊断率；3 3）贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的）贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的1633 1633 倍；倍；4 4）胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高；）胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高；5 5）14%14%的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史。的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史。危险因素其他因素：12报警症状警症状包括胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血(呕血、黑便等)等。在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情，对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。报警症状包括胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、13 筛查（对象）象）符合第1 条和26 条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：1）年龄超过40 岁；2）来自食管癌高发区；3）有上消化道症状；4）有食管癌家族史；5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；6）具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。筛查（对象）符合第1 条和26 条中任一条者应列为食管癌14筛查（方法）（方法）内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。筛查（方法）内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。15内内镜精精查（检查前准前准备）患者应禁食 6 h，禁水2 h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作。检查前1020 可给予黏液祛除剂（如链酶蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。检查前5 给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆510 含服，或咽部喷雾麻醉；有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。内镜精查（检查前准备）患者应禁食 6 h，禁水2 h，有16内内镜精精查（检查过程）程）从距门齿16 开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1 的食管黏膜状态。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。适当应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。进入距门齿约40 胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。为保证内镜图片数量和质量，国内学者认为应留图40 张。观察食管时每隔5 至少拍摄一幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时需保证每张图片的清晰度。内镜精查（检查过程）从距门齿16 开始缓慢循腔进镜，仔细观17内内镜精精查（检查技技术普通白光内普通白光内镜）食管黏膜病灶有以下几种状态：红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；结节，直径在1 以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜精查（检查技术普通白光内镜）食管黏膜病灶有以下几种状18内内镜精精查（检查技技术色素内色素内镜）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色；而碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色；而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。甲苯胺蓝染色：因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱甲苯胺蓝染色：因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色；而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲性染料甲苯胺蓝染色；而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。该法对操作技术要求更高，耗时长，假阳性苯胺蓝着色不明显。该法对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，在国内并不常用。率较高，在国内并不常用。联合染色：如碘液联合染色：如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。润程度评估也有一定价值。内镜精查（检查技术色素内镜）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富19内内镜精精查（检查技技术电子染色内子染色内镜）通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。窄带成像技术()对食管鳞癌诊断的准确性和特异性优于普通白光内镜和碘染色。结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢()和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。智能电子分光技术()、智能电子染色内镜技术()、蓝激光成像技术()在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究。内镜精查（检查技术电子染色内镜）通过特殊的光学处理实现对20内内镜精精查（检查技技术其他）其他）放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜()()：可将组织放大至：可将组织放大至1000 1000 倍，从微观倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检光学活检”的效果。的效果。自发荧光内镜自发荧光内镜()()：可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的：可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分，但其敏感性和不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分，但其敏感性和阳性预测值较低，目前临床应用较少。阳性预测值较低，目前临床应用较少。内镜精查（检查技术其他）放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚21内内镜下分型下分型按2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新表浅型食管癌及癌前病变(0)分为：1）隆起型病变(0)：有蒂型(0)和无蒂型(0)2）平坦型病变(0-)：轻微隆起(0-a)、平坦(0-b)、轻微凹陷(0-c)3）凹陷型病变(0-)0型与0-a型的界限为隆起高度达到1.0（与活检钳单个钳厚度1.2 比较），0-型与0-c型的界限为凹陷深度达到0.5（与活检钳单个钳厚度的一半0.6 比较）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起凹陷比例分为0-a及0-c型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷轻微凹陷比例分为0-+c和0-型。内镜下分型按2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更22中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件23病病变层次分次分类原位癌/重度异型增生（M1；）：病变仅局限于上皮内，未突破基底膜者。早期食管癌：1）黏膜内癌：M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层；M3指病变浸润黏膜肌层。2）黏膜下癌：根据其浸润深度可分为1、2、3，分别指病变浸润黏膜下层上1/3、中1/3和下1/3。对于内镜下切除的食管鳞癌标本,以200m 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。病变层次分类原位癌/重度异型增生（M1；）：病变仅局限于24病病变内内镜下形下形态与病与病变层次的关系次的关系黏膜内癌通常表现为0-b 型、0-a 型及0-c 型,病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0-型及0-型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。应用上述标准,可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。隐伏型多为原位癌；糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材要求标本应足够大，深度尽可能达到黏膜肌层。病变内镜下形态与病变层次的关系黏膜内癌通常表现为0-b 型25中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件26术前前评估估超声内镜超声内镜()()：早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏：早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。膜下层的低回声病灶。可清楚显示食管壁层次结构的改变、食可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官关系，管癌浸润深度及病变与邻近器官关系，T T 分期准确性可达分期准确性可达7486%7486%。联合细针穿刺联合细针穿刺()()可进一步提高对局部可疑淋巴结转移的诊断效能。可进一步提高对局部可疑淋巴结转移的诊断效能。联合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢联合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢()()：最常用的：最常用的 分分型为井上晴洋分型。其他分型如表浅型食管病变微细血管分型型为井上晴洋分型。其他分型如表浅型食管病变微细血管分型(),(),除观察微血管形态还考虑了乏血管区域除观察微血管形态还考虑了乏血管区域()()的范围。日本食道学会的范围。日本食道学会()()结合上述两种分型的优点提出了更为简洁的新分型。结合上述两种分型的优点提出了更为简洁的新分型。术前评估超声内镜()：早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且27中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件28 型：形型：形态规则态规则,代表正常代表正常鳞鳞状上皮黏膜状上皮黏膜 型：出型：出现扩张现扩张和和(或或)延延长长表表现现，多，多为为炎症性改炎症性改变变和非和非肿肿瘤瘤组织组织 型：血管形型：血管形态态有有轻轻微改微改变变 型：出型：出现扩张现扩张、迂曲、管径粗、迂曲、管径粗细细不均或形不均或形态态不不规规则则改改变变中的中的2种或种或3种改种改变变1 型：同型：同时时出出现扩张现扩张、迂曲、管径粗、迂曲、管径粗细细不均和形不均和形态态不不规则规则4种改种改变变 2 型：在型：在1 型病型病变变的基的基础础上出上出现现血管的延血管的延长长，原血管襻原血管襻结结构尚完整构尚完整 3 型：不型：不规则规则并伴有血管襻并伴有血管襻结结构的部分破坏构的部分破坏 型：出型：出现现增粗明增粗明显显的新生的新生肿肿瘤血管，原瘤血管，原血管襻血管襻结结构完全破坏。构完全破坏。井上晴洋分型井上晴洋分型 型：形态规则,代表正常鳞状上皮黏膜井上晴洋分型29中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件30术前前评估估：对食管癌T 分期和N 分期诊断的准确率超过70%，对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如，对远处转移诊断的敏感性和特异性分别为52%和91%。临床上常用于明确有无远处转移及转移部位，也可辅助 评估淋巴结转移状态。：对食管癌T 分期和N 分期的诊断效能与 相当，但扫描时间长，易产生伪影，且价格较昂贵，故不作为首选。：在检测食管癌远处转移方面具有明显优势，但对早期食管癌的诊断价值有限，且检查费用高，国内不将其作为术前评估的常规手段。术前评估：对食管癌T 分期和N 分期诊断的准确率超过70%31术前前评估估考虑到成本效益，本共识推荐：判断病变范围色素内镜和电子染色内镜评估病变层次超声内镜、分型、病变内镜下形态等信息判断淋巴结转移及远处转移增强检查术前评估考虑到成本效益，本共识推荐：32病理分型病理分型标准及准及临床床处理原理原则病理分型标准及临床处理原则33内内镜下切除治下切除治疗优势：与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、优势：与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，费用低等优点，且二者疗效相当，5 5年生存率可达年生存率可达95%95%以上。以上。适应证：参考日本食道学会适应证：参考日本食道学会()2012()2012 年颁布的食管癌诊治指南年颁布的食管癌诊治指南1 1）绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层）绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1(M1、M2)M2)；食管黏膜重度异型增生。；食管黏膜重度异型增生。2 2）相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层）相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3(M3、1)1)，未发现淋巴结转移的临床证据；范围大于，未发现淋巴结转移的临床证据；范围大于3/43/4环周、切除后狭窄风险大的病变，应向患者充分告知术后狭窄等风险。环周、切除后狭窄风险大的病变，应向患者充分告知术后狭窄等风险。禁忌证：禁忌证：1 1）绝对禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者）绝对禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。2 2）相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手）相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。内镜下切除治疗优势：与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变34内内镜下切除治下切除治疗（黏膜病灶）（黏膜病灶）传统传统方法：黏膜下注射方法：黏膜下注射-抬抬举举-切除法切除法演演变变方法：方法：1）透明帽法）透明帽法()：利用内：利用内镜镜前端安置的透明帽前端安置的透明帽对对病病变进变进行吸引，再行圈套切除，行吸引，再行圈套切除，对对操作技操作技术术要求不高，并要求不高，并发发症少，目前症少，目前较为较为常用，但可切除的病常用，但可切除的病变变大小受透明帽的限制大小受透明帽的限制2）套扎法）套扎法()：是先：是先对对病病变进变进行套扎以阻断血流并形成行套扎以阻断血流并形成亚亚蒂，再行切除，出血蒂，再行切除，出血较较少，少，视视野野清晰。清晰。3）分片黏膜切除）分片黏膜切除术术()：用于：用于传统传统 不能一次完整切除的不能一次完整切除的较较大病灶大病灶,将病灶分将病灶分块块切除切除,适用适用于于2 的巨大平坦病的巨大平坦病变变,但但标标本体外拼接困本体外拼接困难难,难难以以评评估根治效果估根治效果,且易且易导导致病致病变变局部残留局部残留或复或复发发。内镜下切除治疗（黏膜病灶）35中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件36内内镜下切除治下切除治疗多环套扎黏膜切除术多环套扎黏膜切除术(,)(,)使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。面等步骤。无需行黏膜下注射，与无需行黏膜下注射，与 相比，相比，具有操作简单、具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。内镜下切除治疗多环套扎黏膜切除术(,)37中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件38内内镜下切除治下切除治疗（病（病变变黏膜及黏膜下黏膜及黏膜下层层）传统传统方法：方法：病灶周病灶周围标记围标记；黏膜下注射黏膜下注射,使病灶使病灶充分抬充分抬举举；环环周切开黏膜；周切开黏膜；黏膜下剥离，使黏黏膜下剥离，使黏膜与固有肌膜与固有肌层层完全分离开，一次完整切除病灶；完全分离开，一次完整切除病灶；创创面面处处理：包括理：包括创创面血管面血管处处理与病灶理与病灶边缘检查边缘检查。演演变变方法：隧道式黏膜剥离技方法：隧道式黏膜剥离技术术（标记标记-注射注射-远远端端开口开口-近端切开近端切开-建立隧道建立隧道-两两边边切开），是治切开），是治疗疗大面大面积积食管病食管病变变的理想方法。的理想方法。内镜下切除治疗（病变黏膜及黏膜下层）39中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件40内内镜下切除治下切除治疗围手术期处理围手术期处理术前准备术前准备评估患者全身状况，排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。评估患者全身状况，排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。术前必须行凝血功能检查，如有异常，应予以纠正后再行治疗。术前必须行凝血功能检查，如有异常，应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药57 d57 d，必要时请相关学科协助处理。，必要时请相关学科协助处理。向患者及家属详细讲述内镜下切除治疗的操作过程、预期结果、向患者及家属详细讲述内镜下切除治疗的操作过程、预期结果、并发症、可能存在复发或转移的风险及需追加外科手术或其他并发症、可能存在复发或转移的风险及需追加外科手术或其他治疗的指征等，签署知情同意书。治疗的指征等，签署知情同意书。所有患者行心电监护，术前所有患者行心电监护，术前15 15 给予肌注地西泮和解痉药。如给予肌注地西泮和解痉药。如需要可应用静脉镇静或麻醉。需要可应用静脉镇静或麻醉。内镜下切除治疗围手术期处理术前准备41内内镜下切除治下切除治疗围手术期处理围手术期处理术后处理术后处理常规处理：术后第常规处理：术后第1 1 天禁食；监测血压、脉搏、呼吸等生命体征；观察头颈胸部有无皮下气肿；天禁食；监测血压、脉搏、呼吸等生命体征；观察头颈胸部有无皮下气肿；进行必要的实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第进行必要的实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2 2 天可进全流食，然后天可进全流食，然后连续连续3 3天进软食，再逐渐恢复正常饮食。天进软食，再逐渐恢复正常饮食。术后用药：术后用药：1 1）抗生素：对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性）抗生素：对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用第一代或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。总时间一般不超过使用第一代或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。总时间一般不超过72 h72 h，但可酌情延长。，但可酌情延长。2 2）创面保护及止血：食管内镜下切除术后溃疡通常在）创面保护及止血：食管内镜下切除术后溃疡通常在4 4 周左右愈合。可予或周左右愈合。可予或H2 46 H2 46 周抑酸治疗，周抑酸治疗，有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续 治疗。如有必要，可加用黏膜保护剂。治疗。如有必要，可加用黏膜保护剂。评估认为出血风险较大者评估认为出血风险较大者,可酌情使用止血药物。可酌情使用止血药物。术后追加治疗术后追加治疗(外科手术外科手术/放疗放疗/化疗化疗)指征：黏膜下浸润深度指征：黏膜下浸润深度200m200m；淋巴管血管浸润阳性；淋巴管血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑。低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑。内镜下切除治疗围手术期处理术后处理42内内镜下切除治下切除治疗操作相关并发症及处理操作相关并发症及处理出血出血术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血指术后指术后30 d 30 d 内出现呕血、黑便等征象内出现呕血、黑便等征象,血红蛋白下降血红蛋白下降20 20 以上。以上。处理：肾上腺素生理盐水喷洒或黏膜下注射，热活检钳钳夹止血、处理：肾上腺素生理盐水喷洒或黏膜下注射，热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术氩离子凝固术()()止血或止血夹夹闭止血。术后出血相对少见，止血或止血夹夹闭止血。术后出血相对少见，若患者血流动力学稳定，经保守治疗一般可恢复；而支持治疗后若患者血流动力学稳定，经保守治疗一般可恢复；而支持治疗后仍存在血流动力学不稳定，则需急诊内镜下确切止血，极少需要仍存在血流动力学不稳定，则需急诊内镜下确切止血，极少需要外科手术。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效外科手术。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效果。果。内镜下切除治疗操作相关并发症及处理出血43内内镜下切除治下切除治疗操作相关并发症及处理操作相关并发症及处理穿孔穿孔术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿，胸部平片或术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿，胸部平片或 发发现纵隔气体或查体见穿孔征象等，应考虑术后穿孔。现纵隔气体或查体见穿孔征象等，应考虑术后穿孔。创面处肌层暴露是穿孔的危险因素，操作过程中使用创面处肌层暴露是穿孔的危险因素，操作过程中使用2 2 气体及预防性夹闭气体及预防性夹闭肌层破损处有助预防穿孔发生。肌层破损处有助预防穿孔发生。处理：术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后行内镜下夹处理：术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后行内镜下夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时，可能需要外科手多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时，可能需要外科手术，以防病情进展。穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。隐性穿孔保术，以防病情进展。穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。隐性穿孔保守治疗多可痊愈。守治疗多可痊愈。内镜下切除治疗操作相关并发症及处理穿孔44内内镜下切除治下切除治疗操作相关并发症及处理操作相关并发症及处理食管狭窄食管狭窄指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难，多在术后困难，多在术后1 1 个月出现。个月出现。切除范围大于切除范围大于3/43/4环周及浸润深度超过环周及浸润深度超过M2 M2 是术后狭窄的独立危险因素。大是术后狭窄的独立危险因素。大于于3/4 3/4 环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达88100%88100%。处理：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩处理：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解；支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长张可缓解；支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题；近来研究报道预防性入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题；近来研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管 术后狭窄发生率；口服及局部注术后狭窄发生率；口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生，降低扩张需求，但最佳方案尚未射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生，降低扩张需求，但最佳方案尚未达成共识；细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。达成共识；细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。内镜下切除治疗操作相关并发症及处理食管狭窄45内内镜下切除治下切除治疗残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面，必要时残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面，必要时使用染色或电子染色内镜进行观察，发现病变残留时应及时行再使用染色或电子染色内镜进行观察，发现病变残留时应及时行再次处理，有利于降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内次处理，有利于降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除，内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。镜下治疗清除，内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。术后随访：术后术后随访：术后3 3 个月、个月、6 6 个月和个月和12 12 个月各复查个月各复查1 1 次内镜，若次内镜，若无残留复发，此后每年复查无残留复发，此后每年复查1 1 次内镜。随访时应结合染色和次内镜。随访时应结合染色和(或或)放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。另外，肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视。同时应警惕异另外，肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视。同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌时多原发食管鳞癌和第二原发癌(如头颈部鳞癌、胃癌等如头颈部鳞癌、胃癌等)。内镜下切除治疗残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创46内内镜下非切除治下非切除治疗射频消融术射频消融术(,)(,)原理：利用电磁波的热效应使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗原理：利用电磁波的热效应使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的，在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的目的，在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势，作用均匀且其治疗的深度控制在治疗中具有明显的优势，作用均匀且其治疗的深度控制在1000m 1000m 左右，左右，降低了穿孔和术后狭窄的发生率。降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示，可用于初步研究结果显示，可用于b b 型病变，且治疗前活检证实为食管鳞状型病变，且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和上皮细胞中度异型增生和(或或)重度异型增生及局限于重度异型增生及局限于M2 M2 层的中层的中-高高分化鳞癌。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变分化鳞癌。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变 术后术后12 12 个月完全缓个月完全缓解率可达解率可达97%97%。但尚缺乏大样本量研究，长期疗效亦需进一步验证。但尚缺乏大样本量研究，长期疗效亦需进一步验证。内镜下非切除治疗射频消融术(,)47中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件48内内镜下非切除治下非切除治疗光动力疗法光动力疗法(,)(,)：利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生：利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件。处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件。氩离子凝固术氩离子凝固术()()：是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，：是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证其他：激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。其他：激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。缺点：致肿瘤毁损，不能获得组织标本进行精确的病理学评估，无法明确缺点：致肿瘤毁损，不能获得组织标本进行精确的病理学评估，无法明确肿瘤是否完整切除，更无法判定肿瘤的转移风险，因此治疗后需密切随访，肿瘤是否完整切除，更无法判定肿瘤的转移风险，因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步研究证实。长期疗效还有待进一步研究证实。内镜下非切除治疗光动力疗法(,)：利用特定激光激发选择性49中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件50早期食管腺癌早期食管腺癌在我国食管癌中所占比例约1.26.5%。吸烟是重要危险因素，有症状的胃食管反流病、食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。幽门螺杆菌感染与其发生呈负相关。口服抗氧化剂、食用新鲜水果蔬菜可能降低 食管发病率进而减少食管腺癌发生风险。内镜下分型同鳞癌，但0型与0-a型的界限为隆起高度达到2.5（闭合活检钳厚度），0-型与0-c型的界限为凹陷深度达到1.2（活检钳单个钳厚度）。早期食管腺癌在我国食管癌中所占比例约1.26.5%。51早期食管腺癌早期食管腺癌治疗：可参考鳞癌，表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，技术在早期食管腺癌及 食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟，效果更加确切。在伴有异型增生的 食管治疗中，疗效与 相当，且具有更低的术后狭窄率。另外，术后辅助 治疗可以在切除 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达95%。早期食管腺癌治疗：52中囯早期食管癌筛查及内镜诊治课件53