医学ppt课件内科学心力衰竭

.1.2概概 念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合征。临床主要表体循环淤血而引起的一组综合征。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。概 念 心力衰竭(heart3心心力力衰衰竭竭的的类类型型 n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰n 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰4收收缩缩和和舒舒张张功功能能不不全全的的比比较较收缩和舒张功能不全的比较5心心力力衰衰竭竭分分期期n nA A期期期期(pre-heart failure,(pre-heart failure,前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段):):有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。n nB B期期期期(pre-clinical heart failure,(pre-clinical heart failure,前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ):):有器质有器质有器质有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。n nC C期期期期(clinical heart failure,(clinical heart failure,临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段):):有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。、体征。、体征。n nD D期期期期(refractory end-stage heart failure,(refractory end-stage heart failure,难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心衰阶段衰阶段衰阶段衰阶段):):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心力衰竭分期A期(pre-heart failure,前心6心心功功能能的的分分级级（NYHA）n n 级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。n n级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。症状。症状。症状。n n级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。n n级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。心功能的分级（NYHA）级：患者有心脏病，但活动量不受76分分钟钟步步行行试试验验 n轻度心功能不全：450mn中度心功能不全：150-450mn重度心功能不全：450m8病病 因因 n基本病因基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重(容量、压力容量、压力)n诱因诱因 病 因 基本病因 9原发性心肌损害原发性心肌损害n n缺血性心肌损害缺血性心肌损害n n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 原发性心肌损害缺血性心肌损害10心心脏脏负负荷荷过过重重n n压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重n n容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病伴有全身血容量或循环血量增多疾病心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重11.心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因.心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收12诱诱 因因 n感染感染(infection)n心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)n血容量增加血容量增加n过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病变加重或并发其它疾病原有心脏病变加重或并发其它疾病 诱 因 感染(infection)13病病理理生生理理 n代偿机制代偿机制 n体液因子的改变体液因子的改变 n舒张功能不全舒张功能不全 n心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑病理生理 代偿机制 14代代偿偿机机制制nFrank-Starling 机制机制n心肌肥厚心肌肥厚n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 代偿机制Frank-Starling 机制15神神经经体体液液机机制制n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活激活神经体液机制交感神经兴奋性增强16Frank-Starling 机机制制Frank-Starling 机制17.心心肌肌肥肥厚厚.18心心室室重重塑塑 心脏功能受损，导致心室扩大心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。的变化，也就是心室重塑过程。心室重塑 心脏功能受损，导致心室扩大或心19心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异常常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管20舒舒张张功功能能不不全全 n n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 其原因多为能量供应不足时其原因多为能量供应不足时Ca2+不不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。n n心室肌的顺应性减退心室肌的顺应性减退 心肌肥厚心肌肥厚 舒张功能不全 主动舒张功能障碍21舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全22体体液液因因子子的的改改变变n n精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）n n心钠肽（心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）n n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml（35pg/ml）氨基末端氨基末端B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/ml（150 mol/L/1.7 mg/dL,eGFR 60 mL/mim/1.73 m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男,12 g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L)肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10 mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查心衰时常见的实验室检查异常异常 原因临床意义肾损害(c33实实验验室室检检查查n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml(35pg/ml)n 氨基末端氨基末端B型利钠肽前体型利钠肽前体（NTproBNP)300pg/ml(125pg/ml)实验室检查脑钠肽（brain natriuretic pep34心衰时心电图检查最常见的异常心衰时心电图检查最常见的异常异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-D心衰时心电图检查最常见的异常异常 原因临床意义窦性心动35X线检查n心心影影大大小小及及外外形形n肺肺淤淤血血：Kerley B线线n间间质质性性肺肺水水肿肿：肺肺野野模模糊糊n肺肺泡泡性性肺肺水水肿肿：蝴蝴蝶蝶征征n胸胸腔腔积积液液X线检查心影大小及外形36表表8 心衰患者常见的超声心动图异常心衰患者常见的超声心动图异常测量测量 异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率 降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径45mm,25 mm/m2,容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分 降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50 mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎表8 心衰患者常见的超声心动图异常测量 异常临床意义与37表表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标心动图测量指标测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义e 降低(8cm/s间隔,10cm/s侧壁,或15)左室充盈压高低(2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(30 ms左室充盈压高表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量38医学ppt课件内科学心力衰竭39有有创创性性血血流流动动力力学学检检查查 n右心漂浮导管右心漂浮导管 CI（2.5L/min.m2)PCWP(12mmHg)有创性血流动力学检查 右心漂浮导管40心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件1H41表表3 心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥表3 心力衰竭的症状和体征症状体征典型 较特异气促颈静脉压42诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)诊 断左心衰竭(left heart failure)43鉴鉴别别诊诊断断.n n.急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素鉴别诊断.急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需44治治疗疗目目标标 n防止和延缓心衰的发生发展；防止和延缓心衰的发生发展；n纠正血流动力学异常，缓解症状；纠正血流动力学异常，缓解症状；n提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；n改善长期预后，降低死亡率与住院改善长期预后，降低死亡率与住院率。率。治疗目标 防止和延缓心衰的发生发展；45治治疗疗原原则则n去除心衰发生发展的始动机制去除心衰发生发展的始动机制病病因治疗。因治疗。n调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。效应，阻止或延缓心室重塑的进展。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。46一一般般治治疗疗n n生活方式管理：患者教育生活方式管理：患者教育 体重管理体重管理 饮食管理饮食管理n n休息与运动训练休息与运动训练n n病因治疗：治疗原发病，消除诱因病因治疗：治疗原发病，消除诱因一般治疗生活方式管理：患者教育47药物治疗药物治疗.药物治疗.48利利尿尿剂剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。直至干重。主要副作用是电解质紊乱。利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显49.50利尿剂的作用利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K利尿剂的作用皮质髓质髓襻集合管噻嗪类 51袢袢利利尿尿剂剂 作用于作用于Henle袢的升支粗袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后强效利尿剂，口服后24h达高达高峰。静脉注射峰。静脉注射10min内起效，作内起效，作用持续用持续34h。袢利尿剂 作用于H52袢袢利利尿尿剂剂呋塞米（呋塞米（furosemide）20100mg qd或或qod、bid po iv.袢利尿剂呋塞米（furosemide）53噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂 作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR30ml/min时作用明显受限。时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。影响糖、脂代谢。噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小管近端和Henl54噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）12.550mg qd，qod或或2/W po噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazi55保保钾钾利利尿尿剂剂 n螺内酯（螺内酯（aldactone）n氨苯蝶啶氨苯蝶啶 n阿米诺利阿米诺利 保钾利尿剂 螺内酯（aldactone）56螺螺内内酯酯 作用于肾远曲小管远端，干扰作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。增加，同时排钠利尿。20mg tid po 螺内酯 作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离57.n n.ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体 ACE ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断.ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体A58ACEI常常用用药药物物 n卡托普利（卡托普利（captopril）12.525mg bid po n苯那普利（苯那普利（benazepril）510mg qd pon培哚普利培哚普利（perindopril）24mg qd poACEI常用药物 卡托普利（captopril）59ACEI副副作作用用 n低血压低血压n肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化n高血钾高血钾n干咳：干咳：50%（12W）ACEI副作用 低血压60禁禁用用 ACEIn无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭n妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女n对对ACEI药物过敏者药物过敏者（血管性水肿）禁用 ACEI无尿性肾功能衰竭61慎慎用用 ACEIn双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄nCREA225mol/LnK+5.5 mol/LnSBp90mmHg 慎用 ACEI双侧肾动脉狭窄62AT1拮抗剂拮抗剂n缬沙坦（valsartan）80160mg 12/d pon坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d poAT1拮抗剂63醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂 n螺内酯螺内酯 20mg 12/d po n依普利酮依普利酮醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 64受受体体阻阻滞滞剂剂 n卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）n美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）n比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）受体阻滞剂 卡维地洛（carvedilol）65受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分)n二度、三度房室传导阻滞二度、三度房室传导阻滞n严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病66受受体体阻阻滞滞剂剂 起起始始剂剂量量n卡维地洛卡维地洛 3.125mg bid po n美托洛尔美托洛尔 6.25mg bid po n比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd po 受体阻滞剂 起始剂量卡维地洛67受受体体阻阻滞滞剂剂目目标标剂剂量量 n卡维地洛卡维地洛 25mg bid po n美托洛尔美托洛尔 50mg bid po n比索洛尔比索洛尔 5mg qd po 受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛68洋洋地地黄黄类类药药物物 可明显改善症状，减少住院可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。血量，但不影响生存率。洋地黄类药物 可明显改善症状，减少住院率，提高运69洋洋地地黄黄药药理理作作用用 抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶酶n n正性肌力作用：正性肌力作用：n n电生理作用：电生理作用：n n迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传入作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。神经，提高心脏压力感受器的敏感性。n n抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。的重吸收并抑制肾素分泌。洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶70医学ppt课件内科学心力衰竭71常常用用洋洋地地黄黄制制剂剂 n地高辛（地高辛（digoxin）n毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside C）常用洋地黄制剂 地高辛（digoxin）72地地 高高 辛辛 0.125mg-0.25mg qd po 口服后经小肠吸收口服后经小肠吸收23h血浓度达血浓度达高峰，高峰，48h获最大效应，获最大效应，85%由由肾脏排出，肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率疗，中毒发生率411%。地 高 辛 0.125mg-0.25mg qd p73毛毛花花苷苷丙丙 0.20.4mg iv.q24h，0.81.2mg/24h 注射后注射后10min起效，起效，12h达高峰，达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率毒发生率2030%。毛花苷丙 0.20.4mg iv.q24h74洋洋地地黄黄适适应应证证 n心力衰竭心力衰竭 n快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 洋地黄适应证 心力衰竭 75洋洋地地黄黄禁禁忌忌证证 n绝对禁忌证绝对禁忌证 洋地黄中毒洋地黄中毒n相对禁忌证相对禁忌证 洋地黄禁忌证 绝对禁忌证76洋洋地地黄黄相相对对禁禁忌忌证证n n肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）n n单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄n n二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞n n室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia，VTVT）n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI），），2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度在治疗剂量下，地高辛血浓度 为为1.02.0ng/ml)。洋地黄中毒表现胃肠道反应82影影响响洋洋地地黄黄中中毒毒的的因因素素n n心心肌肌缺缺血血 n n缺缺氧氧n n低低血血钾钾、低低血血镁镁n n甲甲状状腺腺功功能能减减退退n n肾肾功功能能不不全全、低低体体重重n n药药物物相相互互作作用用 胺胺碘碘酮酮、奎奎尼尼丁丁、维维拉拉帕帕米米、阿阿斯斯匹匹林林、ACEI 影响洋地黄中毒的因素心肌缺血 83洋洋地地黄黄中中毒毒的的处处理理 n n立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。n n快速性心律失常者，补钾，利多卡因、快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。苯妥英钠。n n缓慢性心律失常者，阿托品缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。n n注：电复律一般禁用！注：电复律一般禁用！洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停84非非洋洋地地黄黄类类正正性性肌肌力力药药 n肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂85 心衰患者的心肌处于血液或能量心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。反而增高。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的86抗抗心心衰衰药药物物治治疗疗进进展展n nrhBNP：奈西立肽n n左西孟旦n n伊伐布雷定n nAVP受体拮抗剂：托伐普坦n n肾素拮抗剂：阿利吉仑抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽87其其他他治治疗疗n血液滤过或超滤n心脏再同步化治疗n机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置n心脏移植n细胞替代治疗其他治疗血液滤过或超滤88慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗小小结结(按按心心力力衰衰竭竭分分期期)n nA期：期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。紊乱等高危因素。n nB期：期：除除A期中的措施外，有适应证的期中的措施外，有适应证的患者使用患者使用ACEI、受体阻滞剂。受体阻滞剂。n nC期及期及D期：期：按按NYHA心功能分级进行心功能分级进行治疗。治疗。慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期)A期：积极治疗89慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗小小结结 (按按NYHA心心功功能能分分级级)n nNYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEI。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受体受体阻滞剂；地高辛用或不用。阻滞剂；地高辛用或不用。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受受体阻滞剂；地高辛。体阻滞剂；地高辛。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；地高；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用慎应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按NYHA心功能分级)NYH90舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗 n n积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因n n降低肺静脉压：降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和利尿剂和/或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。n n受体阻滞剂：改善心肌顺应性受体阻滞剂：改善心肌顺应性n n钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能n nACEI/ARB：改善心肌及小血管重构：改善心肌及小血管重构n n维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。n n禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因91 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭92概概 念念 是指心力衰竭急性发作和是指心力衰竭急性发作和/或加重的或加重的一种临床综合征。一种临床综合征。概 念 是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临93类类型型n n急性左心衰竭急性左心衰竭n n急性右心衰竭急性右心衰竭n n非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：高心排血量综合征高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压严重肺动脉高压类型急性左心衰竭94急急性性左左心心衰衰竭竭病病因因 n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍n n高血压急症高血压急症n n严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常n n急性重症心肌炎、围生期心肌病急性重症心肌炎、围生期心肌病n n输液过多过快输液过多过快急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症95急性左心衰竭急性左心衰竭发病机制发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压少，左心室舒张末期压(left ventricular end-(left ventricular end-diastolic pressurediastolic pressure，LVEDPLVEDP)迅速升高，静脉回迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。时可发生心源性休克。急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的96Killip分级分级n n级：无心力衰竭。级：无心力衰竭。n n级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音音50%肺野。肺野。n n级：心源性休克。级：心源性休克。Killip分级级：无心力衰竭。97急急性性左左心心衰衰竭竭临临床床表表现现 突发严重呼吸困难，突发严重呼吸困难，R3040次次/分分,强迫坐位强迫坐位,面色灰白，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，和哮鸣音，HR快、快、S1弱弱 、S3、P2 亢进。急性左心衰竭临床表现 突发严重98.n n.同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11.同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死99急急性性左左心心衰衰竭竭诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断 n诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断 急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 诊断100急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸）胸片超声心动图或利钠肽（或两者）ECG氧饱和度 血生化 全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命性心律失常/心动过缓？bBP 85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d给氧 无创通气 气管插管电复律 起搏正性肌力/升压药 MCS（IABP）冠脉再灌注 抗栓治疗超声心动图 手术/经皮介入急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰101治治 疗疗 n n体位体位体位体位:坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n救治准备救治准备救治准备救治准备n n镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡35mg iv35mg iv ,q15min 23,q15min 23次次次次n n快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿:呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米2040mg iv2040mg iv ,q4h q4h n n氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱n n正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农米力农米力农米力农,多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺,多多多多巴胺巴胺巴胺巴胺,去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺n n血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明n n超滤超滤超滤超滤n n机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗治 疗 体位:坐位、双腿下垂102静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 剂剂 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘油 开始10-20g/min，增加到200 g/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠 开始0.3g/kg/min，增加到5g/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注低血压静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂 剂 量主要103用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药药 物物 静脉推注静脉推注输入速率输入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min(+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依诺昔酮 0.51.0mg/kg持续510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药 物 104