个案护理汇报肝破裂课件

个案护理汇报-肝破裂个案护理汇报-肝破裂1病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结患者男性,2525岁,因闭合性腹部外伤1 1天入院。患者自诉1 1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部,感腹部剧烈疼痛不适,伴恶心、呕吐、不适,无呼吸困难,无昏迷,大小便正常。病 情患者男性,25岁,因闭合性腹部外伤1天入院。患者自诉1天前不既往体健,否认肝炎、结核病史,否认高血压病、糖尿病史,无吸烟、酗酒史,无药物、食物过敏史。病 情 既往体健,否认肝炎、结核病史,否认高血压病、糖尿病史,无吸烟体温 3737、5 5度脉搏 120120次/分呼吸 2424次/分血压 80/40mmHg80/40mmHg尿量 25ml/h25ml/h护理查体 体温37、5度病历汇报护理查体 发育正常,营养中等,神清合作,自主体位,急性痛苦面容,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。护理查体 发育正常,营养中等,神清合作,自主体位,急性痛苦面容,全 护理查体 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌紧张,全腹部压痛及反跳痛,以右上腹为甚,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。病历汇报护理查体双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹肝破裂入院诊断失血性休克弥漫性腹膜炎肝破裂入院诊断失血性休克弥漫性腹膜炎病历汇报完善术前准备马上行剖腹探查肝破裂修补术麻醉满意手术顺利右上腹部经腹直肌切口留置腹腔引流管、胃管及导尿管T T3737度 P P115115次/分R R 2222次/分BpBp100/60mmHg100/60mmHgSpO2 98%SpO2 98%手术情况完善术前准备麻醉满意右上腹部经腹直肌切口T37度P115腹部B B超示肝破裂腹腔积液胸部正侧位X X片示双肺野清楚,未见明显肋骨骨折,未见膈下游离气体腹腔穿刺抽出不凝固血液心电图示窦性心动过速辅助检查腹部B超示肝破裂胸部正侧位X片示双肺野清楚,腹腔穿刺抽出不凝白细胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖 9.25mmol/L中性粒细胞86%血红蛋白70g/L实验室检查白细胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖9.总胆红素34.1 umol/L白蛋白38 g/L谷丙转氨酶601.3U/L直接胆红素 22.7 umol/L总蛋白55.3 g/L 实验室检查总胆红素34.1umol/L白蛋白38g/L谷丙转氨酶6钠140、1 mmol/L谷草转氨酶499、4 U/L钾3、4 mmol/L谷丙转氨酶601、3U/L钠谷草转氨酶钾谷丙转氨酶病历汇报卧床休息吸氧护肝保护胃粘膜预防并发症营养支持等对症抗感染心电监护补液卧床休息吸氧护肝保护胃粘膜预防并发症营养支持等对症抗感染心电病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题继发再出血的危险体液气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题保持引流管通畅密切观察患者的腹部体征及生命体征护理措施1 1、继发再出血的危险保持引流管通畅密切观察患者的腹护理措施1、继发再出血的危险术继发再出血的危险效果评价:v患者术后48h未发生损伤部位的再出血。继发再出血的危险效果评价:患者术后48h未发生损伤部位的再出继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题继发再出血的危险体液气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题观察患者尿量密切察患者生命体征护理措施2 2、体液不足观察患者尿量密切察患者生命体征护理措施2、体液不足术后护理问体液不足效果评价:v患者体液维持平衡,生命体征稳定,无脱水征象。体液不足效果评价:患者体液维持平衡,生命体征稳定,无脱水征象继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题继发再出血的危险体液气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题雾化吸入保持呼吸道通畅鼓舞排痰NS100+氨溴索静滴护理措施 3 3、气体交换受损雾化吸入保持呼吸鼓舞排痰NS100+氨护理3、气体交换受损术气体交换受损效果评价:患者呼吸功能改善,无气促、发绀等缺氧征象。气体交换受损效果评价:患者呼吸功能改善,无气促、发绀等缺氧征继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题继发再出血的危险体液气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题4 4、疼痛面部表情测量法数字评分法4、疼痛面部表情测量法数字评分法术后护理问题及措施物理止痛分散注意力药物止痛半卧位疼痛护理措施物理分散药物半卧位疼痛术后护理问题及措施轻度疼痛(1-31-3分):非阿片类镇痛类药物辅助药物中度疼痛(4-64-6分):弱阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物重度疼痛(7-107-10分):):强阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物药物止痛轻度疼痛(1-3分):中度疼痛(4-6分):药物止痛术后护理疼痛效果评价:v患者腹痛减轻,舒适感增加,能运用非药物性的止痛措施。疼痛效果评价:患者腹痛减轻,舒适感增加,能运用非药物性的止痛继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题继发再出血的危险体液气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题5 5、焦虑或恐惧v措施:耐心向患者讲述肝损伤后肝脏修复过程及其预后,使患者了解病情,增加战胜疾病的信心,以积极配合治疗及护理。5、焦虑或恐惧措施:耐心向患者讲述肝损伤后肝脏修复过程及其焦虑或恐惧效果评价:v患者的焦虑、恐惧得到缓解,情绪稳定,能主动配合各项治疗和护理。焦虑或恐惧效果评价:患者的焦虑、恐惧得到缓解,情绪稳定,能主病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结患者住院治疗2周后出院,嘱患者1个月后复查B超嘱患者均衡饮食,给予高蛋白、富含维生素且易消化的食物注意休息1-3个月内不参加重体力劳动,进行力所能及的活动,幸免剧烈运动出院指导保持排便通畅,幸免增加腹压,预防感冒,幸免剧烈咳嗽嘱患者若出现腹胀、腹痛等不适,均应停止活动并平卧,及时到医院检查治疗嘱患者均衡饮食,给予高蛋白、富含维注意休息1-3个月内不参加病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结感谢您的聆听！感谢您的聆听！36