lv化脓性脑膜炎ppt课件

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎/急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎Purulent Meningitis（Acute Bacterial Meningitis）lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1 1化脓性脑膜炎/急性细菌性脑膜炎PurulentMening 小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病.表现为表现为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压 增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变 迄今病死率（迄今病死率（5 5-15-15）和后遗症发生）和后遗症发生 率高，幸存者中率高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。Definition-概述概述lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2 2Definition-概述lv化脓性脑膜炎课2/32/3以上是由以上是由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 、肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌嗜血杆菌引起。引起。2 2个月以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病患者易发生个月以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病患者易发生肠道革兰阴性杆菌和金葡菌脑膜炎，肠道革兰阴性杆菌和金葡菌脑膜炎，前者以前者以大肠杆菌大肠杆菌最多见最多见Etiologypurulentlv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3 32/3以上是由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起血行感染血行感染(最常见的途径最常见的途径)Bacteria Blood Meningitis感染途径感染途径pass through B.B.B.上呼吸道感染或肺炎（大多数）上呼吸道感染或肺炎（大多数）皮肤破损皮肤破损 脐部感染脐部感染 新生儿多见新生儿多见 经胃肠道粘膜经胃肠道粘膜 免疫防御功能降低时免疫防御功能降低时lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4 4血行感染(最常见的途径)感染途径passthrough邻近组织器官感染邻近组织器官感染感染途径感染途径 中耳炎、乳突炎中耳炎、乳突炎可扩散波及脑膜可扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌可直接进入蛛如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌可直接进入蛛网膜下腔网膜下腔lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件5 5邻近组织器官感染感染途径中耳炎、乳突炎可扩散波及脑膜lv化脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件6 6脑和脊髓的侧面模式图lv化脓性脑膜炎课件6脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件7 7脑脑膜颅骨的结构关系lv化脓性脑膜炎课件7病理以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应表现为：广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润表现为：广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴弥漫性脑水肿和纤维蛋白渗出，伴弥漫性脑水肿lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件8 8病理以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应lv化脓性脑膜Clinical Manifestation临床表现临床表现lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件9 9ClinicalManifestationlv化脓性脑膜9090为为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其1 1岁以下岁以下大多急性起病，病前有呼吸道或者胃肠大多急性起病，病前有呼吸道或者胃肠道感染病史道感染病史肺炎链球菌以冬、春季多见肺炎链球菌以冬、春季多见脑膜炎球菌以春季多见脑膜炎球菌以春季多见流感嗜血杆菌以秋季多见流感嗜血杆菌以秋季多见lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件101090为5岁以下儿童，尤其1岁以下lv化脓性脑膜炎课件10典型临床表现：典型临床表现：感染中毒及急性脑功障碍症状感染中毒及急性脑功障碍症状颅内压增高表现颅内压增高表现脑膜刺激征脑膜刺激征lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1111典型临床表现：lv化脓性脑膜炎课件11不同年龄不同年龄化脑化脑临床表现不同临床表现不同 尤其是囟门未闭儿尤其是囟门未闭儿 缺乏典型的症状和体征缺乏典型的症状和体征lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1212不同年龄化脑临床表现不同lv化脓性脑膜炎课件12感染中毒和急性脑功能障碍表现感染中毒和急性脑功能障碍表现发热发热烦躁不安烦躁不安进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷）昏睡、昏迷到深度昏迷）3030以上有反复的全身或局限性惊厥发作以上有反复的全身或局限性惊厥发作脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1313感染中毒和急性脑功能障碍表现发热lv化脓性脑膜炎课件13颅内压增高表现颅内压增高表现头痛、呕吐头痛、呕吐婴儿：前囟饱满，张力增高，头围增大婴儿：前囟饱满，张力增高，头围增大合并脑疝：呼吸不规则，突然意识障碍合并脑疝：呼吸不规则，突然意识障碍加重、瞳孔不等大加重、瞳孔不等大lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1414颅内压增高表现头痛、呕吐lv化脓性脑膜炎课件14脑膜刺激征脑膜刺激征颈项强直最常见颈项强直最常见KerningKerning征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1515脑膜刺激征颈项强直最常见lv化脓性脑膜炎课件15新生儿和新生儿和3 3个月的幼婴的表现个月的幼婴的表现体温可高可低或不发热，甚至体温不升体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅内压增高表现不明显：仅有吐奶，尖颅内压增高表现不明显：仅有吐奶，尖叫或者骨缝分离叫或者骨缝分离惊厥可不典型：仅见面部，肢体局灶或惊厥可不典型：仅见面部，肢体局灶或多灶性抽动；局部或全身性肌阵挛；或多灶性抽动；局部或全身性肌阵挛；或眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作脑膜刺激征可不明显：肌肉不发达，肌脑膜刺激征可不明显：肌肉不发达，肌力弱和反应底下力弱和反应底下lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1616新生儿和3个月的幼婴的表现体温可高可低或不发热，甚至体温不 Febrile or low temperature（发热或体温不升）（发热或体温不升）Lethargy（嗜睡）（嗜睡）Irritable（易激惹）（易激惹）Idly staring into space（目光呆滞）（目光呆滞）Vomiting（呕吐）（呕吐）Jaundice（黄疸）（黄疸）Cyanosis（发绀）（发绀）Shock（休克）（休克）Irregular breath（呼吸不规则）（呼吸不规则）Convulsion（惊厥）（惊厥）Coma（昏迷）（昏迷）etc.Symptoms囟门未闭儿囟门未闭儿lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1717Febrileorlowtemperature（发热囟门未闭儿囟门未闭儿SignsFrontal fontanel projection Frontal fontanel projection(前囟隆起前囟隆起)Meninges irritation signs rarely Meninges irritation signs rarely occuroccur (脑膜刺激征少见脑膜刺激征少见)lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1818囟门未闭儿SignsFrontalfontanelpro 并发症并发症硬脑膜下积液硬脑膜下积液 、脑室管膜炎、脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症脑积水脑积水各种神经功能障碍各种神经功能障碍:神经性耳聋，智力低下，癫痫，神经性耳聋，智力低下，癫痫，视力障碍，行为异常等视力障碍，行为异常等lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件1919并发症硬脑膜下积液、脑室管膜炎lv化脓性脑膜炎硬脑膜下积液是最常见的并发症硬脑膜下积液是最常见的并发症发生率：发生率：主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，4 46 6月多见，月多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；加上无症状者，发病率可高达加上无症状者，发病率可高达8080致病菌致病菌：肺炎球菌：肺炎球菌30%30%；流感；流感45%45%；流脑；流脑9%9%。确诊：确诊：硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。若积液若积液22毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量 0.4g/L0.4g/L可诊断可诊断lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2020硬脑膜下积液是最常见的并发症lv化脓性脑膜炎课件20硬膜下积液表现硬膜下积液表现经化脑有效治疗经化脑有效治疗48724872小时后脑脊液好转小时后脑脊液好转 但体温不退或退而复升但体温不退或退而复升症状好转后又出现意识障碍症状好转后又出现意识障碍 、惊厥、惊厥、前囟隆起或颅内压增高等症状前囟隆起或颅内压增高等症状 头颅透光检查和头颅透光检查和CTCT扫描可以协助诊断扫描可以协助诊断lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2121硬膜下积液表现经化脑有效治疗4872小时后脑脊液好转lv化并发症和后遗症并发症和后遗症 脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，病死率高终无法正常化，病死率高终无法正常化，病死率高终无法正常化，病死率高 抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧脑水肿低渗透压；加剧脑水肿低渗透压；加剧脑水肿低渗透压；加剧脑水肿 脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张 各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍等癫痫、视力障碍等癫痫、视力障碍等癫痫、视力障碍等lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2222并发症和后遗症脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2323侧脑室室间孔第三中脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛Diagnosis lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2424Diagnosislv化脓性脑膜炎课件24 Attention 早期诊断：急性发热起病，反复惊厥，早期诊断：急性发热起病，反复惊厥，意识障碍和颅内压增高表现的婴幼儿。意识障碍和颅内压增高表现的婴幼儿。注意非典型病例注意非典型病例lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2525Attentionlv化脓性脑膜炎课件25 诊诊断断脑脊液检查（脑脊液检查（CSFCSF）：）：确诊确诊1.1.1.1.压力增高压力增高压力增高压力增高2.2.2.2.外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样3.3.3.3.生化：生化：生化：生化：WBC 1000*10WBC 1000*10WBC 1000*10WBC 1000*106 6 6 6L L L L，以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主 蛋白显著增高蛋白显著增高蛋白显著增高蛋白显著增高 糖含量明显降低糖含量明显降低糖含量明显降低糖含量明显降低 CSF CSF CSF CSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2626诊断脑脊液检查（CSF）：确诊lv化脓如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，防止发生脑疝。再行腰椎穿刺，防止发生脑疝。CSFCSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗确诊断和指导治疗lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2727如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，防止发 诊断诊断其他检查：其他检查：1.1.1.1.血培养血培养血培养血培养2.2.2.2.皮皮皮皮肤肤肤肤瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑、瘀瘀瘀瘀点点点点图图图图片片片片：发发发发现现现现脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌的的的的重重重重要要要要方方方方法法法法3.3.3.3.外周血象外周血象外周血象外周血象lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2828诊断其他检查：lv化脓性脑膜炎课件28 鉴别鉴别 诊断诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件2929鉴别诊断结核性脑膜炎lv化脓性脑膜炎课 鉴别鉴别 诊断诊断 病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程自限，大多不超过自限，大多不超过2 2周。周。脑脊液较清亮，白细胞数脑脊液较清亮，白细胞数0 0至数百至数百*10106 6L L分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊断断断断 lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3030鉴别诊断病毒性脑膜、脑炎：lv化脓性结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性起病，不规则发热亚急性起病，不规则发热1-21-2周后才有脑周后才有脑膜刺激征、惊厥、意识障碍等表现膜刺激征、惊厥、意识障碍等表现有结核接触史，有结核接触史，PPDPPD阳性，有肺部或者其阳性，有肺部或者其他部位结核病灶。他部位结核病灶。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数多脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数多500500*106*106L L，分数以淋巴细胞为主，分数以淋巴细胞为主 薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于确立诊断确立诊断lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3131结核性脑膜炎：亚急性起病，不规则发热1-2周后才有脑膜刺激征几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万中性粒为主中性粒为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高 减低减低 降低降低lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3232几种常见脑膜炎的脑脊液改变PressureTreatmentlv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3333Treatmentlv化脓性脑膜炎课件33治疗治疗v一般治疗一般治疗 休息休息 护理护理 营养营养lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3434治疗一般治疗lv化脓性脑膜炎课件34v 对因治疗：两个环节对因治疗：两个环节 控制炎症：抗生素治疗控制炎症：抗生素治疗 控制颅高压控制颅高压治疗治疗lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3535对因治疗：两个环节治疗lv化脓性脑膜炎课件35化脑：化脑：抗生素治疗抗生素治疗选择抗生素的原则选择抗生素的原则选用对病原菌敏感的杀菌剂；选用对病原菌敏感的杀菌剂；选用能较高浓度透过血脑屏障的药物选用能较高浓度透过血脑屏障的药物应尽早静脉使用抗生素；应尽早静脉使用抗生素；力求在力求在2424小时内杀灭脑脊液中的致病菌小时内杀灭脑脊液中的致病菌早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药；剂量足、足疗程。剂量足、足疗程。lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3636化脑：抗生素治疗选择抗生素的原则lv化脓性脑膜炎课件36病原体明确前的抗生素选择病原体明确前的抗生素选择主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟，头孢曲松等包括头孢噻肟，头孢曲松等疗效不理想联合用药：万古霉素疗效不理想联合用药：万古霉素对对内酰胺酶类过敏可改用氯霉素内酰胺酶类过敏可改用氯霉素100mg/kg.dlv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3737病原体明确前的抗生素选择主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭菌病原体明确后的抗生素选择病原体明确后的抗生素选择 肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：可继续原方案；如对青霉素敏感：20-40万万U/kg.d 脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感 流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：200mg/kg.dlv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3838病原体明确后的抗生素选择肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可化脑：化脑：抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程 流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗静脉滴注疗静脉滴注10101414天。天。脑膜炎球菌者脑膜炎球菌者7 7天天 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达达2121天以上。天以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。和延长疗程。lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件3939化脑：抗生素治疗抗生素治疗的疗程lv化脓性脑膜炎课件39控制颅高压控制颅高压v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上）能够控制炎症，减少渗出，降低血管通透能够控制炎症，减少渗出，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。性，减轻脑水肿和颅内高压。化脑：化脑：静注地塞米松，每日静注地塞米松，每日0.6mg/kg0.6mg/kg，Q6h,Q6h,共共2-32-3天。天。lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4040控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）lv化脓性脑膜控制颅高压控制颅高压v脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.5-1g/kg0.5-1g/kg，30min30min内静推，每内静推，每4-64-6小时一次，小时一次，2-32-3日后日后减少次数，减少次数，7-107-10日停用。日停用。v利尿剂：利尿剂：lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4141控制颅高压脱水剂：lv化脓性脑膜炎课件41并发症治疗并发症治疗硬膜下积液：硬膜下积液：量大者穿刺放液，每次、每侧不量大者穿刺放液，每次、每侧不超过超过15ml15ml脑室管膜炎：脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，同时脑室内侧脑室穿刺引流，同时脑室内 注射敏感抗生素注射敏感抗生素脑积水：脑积水：手术手术lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4242并发症治疗硬膜下积液：量大者穿刺放液，每次、每侧不超过15m治治 疗疗对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他lv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4343治疗对症治疗降温lv化脓性脑膜炎课件43Thank you!Thank you!The endlv lv化脓性脑膜炎课件化脓性脑膜炎课件4444Thankyou!Theendlv化脓性脑膜炎课件4