ICU患者的镇痛镇静的医疗护理培训ppt课件

ICUICU患者的患者的镇痛痛镇静的静的医医疗护理理ICU患者的镇痛镇静的医疗护理1目录12354ICU患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理2ICU患者的镇痛镇静的医疗护理目录12354ICU 患者为什么要镇静镇静镇痛的目的和意义I23ICU患者的镇痛镇静的医疗护理3ICU患者的镇痛镇静的医疗护理3你看到了你看到了你想到了你想到了？4ICU患者的镇痛镇静的医疗护理你看到了你想到了？4ICU患者的镇痛镇静的医疗护理4重症患者重症患者处于于强烈的烈的应激激环境中境中 5ICU患者的镇痛镇静的医疗护理重症患者处于强烈的应激环境中 5ICU患者的镇痛镇静的医疗5ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、血压升高、心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失心律失常常6ICU患者的镇痛镇静的医疗护理ICU不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁伤口裂开血6有调查显示有调查显示患者有痛苦的记忆！患者有痛苦的记忆！患者在患者在ICUICU期间存在焦虑和躁动！期间存在焦虑和躁动！ICUICU患者有谵妄的症状！患者有谵妄的症状！No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%7ICU患者的镇痛镇静的医疗护理有调查显示患者有痛苦的记忆！50%80%70%7ICU患者的7一、为什么要镇痛镇静？一、为什么要镇痛镇静？(1)(1)自自身身严严重重疾疾病病的的影影响响：患患者者因因为为病病重重而而难难以以自自理理，各各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)(2)环环境境因因素素：患患者者被被约约束束于于病病床床上上，灯灯光光长长明明，昼昼夜夜不不分分，各各种种噪噪音音(机机器器声声、报报警警声声、呼呼喊喊声声等等)，睡睡眠眠剥剥夺夺，邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。(3)(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)(4)对对未未来来命命运运的的忧忧虑虑：对对疾疾病病预预后后的的担担心心，死死亡亡的的恐恐惧惧，对家人的思念与担心等。对家人的思念与担心等。有有少少数数报报道道还还指指出出，对对非非常常危危重重的的患患者者，诱诱导导并并较较长长时时间间维维持持一一种种低低代代谢谢的的休休眠眠状状态态，可可减减少少各各种种应应激激和和炎炎性性损伤，减轻器官损害。损伤，减轻器官损害。8ICU患者的镇痛镇静的医疗护理一、为什么要镇痛镇静？(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重8镇静是静是ICU治治疗最基本的最基本的环节使使危危重重患患者者维持持在在一一个个理理想想的的舒舒适适和和安安全全水水平平是是所所有有危危重重病病临床床医医生生的的普普遍遍追追求求和和目目标使使用用镇静静药保保持持患患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治治疗最基本的最基本的环节。-美美国国危危重重病病患患者者镇痛痛镇静静药物物持持续应用的用的临床床实践指南践指南9ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静是ICU治疗最基本的环节使危重患者维持在一个理想的舒适和9二、镇痛镇静的目的和意义二、镇痛镇静的目的和意义(1)消消除除或或减减轻轻患患者者的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不不良良刺刺激激及及交感神经系统的过度兴奋。交感神经系统的过度兴奋。(2)帮帮助助和和改改善善患患者者睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消消除除患患者者对对其其在在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。(3)减减轻轻或或消消除除患患者者焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止患患者者的的无无意意识行为识行为(例如挣扎例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降降低低患患者者的的代代谢谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变变化化尽尽可可能能适适应应受受到到损损害害的的氧氧输输送送状状态态，并并减减轻各器官的代谢负担。轻各器官的代谢负担。10ICU患者的镇痛镇静的医疗护理二、镇痛镇静的目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适10ICUICU患者患者镇痛痛镇静治静治疗的特点的特点 提出程序化提出程序化镇静的需求静的需求 强调“适度适度”的概念的概念 遗忘效忘效应 安全和舒适安全和舒适11ICU患者的镇痛镇静的医疗护理ICU患者镇痛镇静治疗的特点 提出程序化镇静的需求11I11程序化程序化镇静静定定义：以以镇痛痛为基基础、有有镇静静计划划和和目目标、并并根根据据镇静静深深度度评分分调节镇静静剂用用量量的的系系统镇静静，包包括括镇静静方方案案的的设计、镇静静镇痛痛监测与与评估估、每每日日唤醒醒、镇静静镇痛痛的的撤撤离。离。12ICU患者的镇痛镇静的医疗护理程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深12丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚500mg500mg500mg500mg或或或或200mg200mg200mg200mg、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定50mg50mg50mg50mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根根根根据据据据患患患患者者者者循循循循环环环环状状状状态态态态、呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机设设设设置置置置水水水水平平平平、中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统功功功功能能能能和和和和肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能等等等等情情情情况况况况确确确确定定定定目目目目标标标标镇镇镇镇静静静静评评评评分分分分，一一一一般般般般在在在在Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4级或级或级或级或RASS 0 -2RASS 0 -2RASS 0 -2RASS 0 -2分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求程序化镇静目标及药物使用程序化镇静目标及药物使用 维持量维持量维持量维持量 负荷量负荷量负荷量负荷量13ICU患者的镇痛镇静的医疗护理丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化镇13ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加药物1-2ml维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整镇静评估与镇静剂量调整！14ICU患者的镇痛镇静的医疗护理ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇14每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平（重新给以镇静并至目标镇静水平（RASSRASS评分评分0 0-2-2分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静15ICU患者的镇痛镇静的医疗护理每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者15每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标16ICU患者的镇痛镇静的医疗护理每日唤醒时需观察的指标16ICU患者的镇痛镇静的医疗护理16每日唤醒的注意事项每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症禁忌症意外拔管的风险防范意外拔管的风险防范17ICU患者的镇痛镇静的医疗护理每日唤醒的注意事项哮喘持续状态 每日唤醒对患者的益处有理论依17镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离18ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静镇痛的撤离18ICU患者的镇痛镇静的医疗护理18撤离要求撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识医护目标一致，制定实施计划，达成共识增加护理人员配置，预防意外事件发生增加护理人员配置，预防意外事件发生相应药物的使用，减少戒断反应相应药物的使用，减少戒断反应要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！19ICU患者的镇痛镇静的医疗护理撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识19ICU患者的19镇痛药物：镇痛药物：吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物：镇静药物：安定安定苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪唑药物（咪唑安定）安定）异丙酚异丙酚右美托咪啶右美托咪啶等等三、常用镇静镇痛药物三、常用镇静镇痛药物20ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静药物：三、常用镇静镇痛药物20ICU患者的镇痛镇静的医疗20理想的理想的镇镇痛痛药药物：物：起效快，易起效快，易调调控，用量少，控，用量少，较较少代少代谢产谢产物蓄物蓄积积及及费费用低廉用低廉理想的理想的镇镇静静药药物：物：作用迅速且持作用迅速且持续时间续时间可可预测预测 对对呼吸、循呼吸、循环环影响小影响小 具有具有遗遗忘作用以及抗焦忘作用以及抗焦虑虑和和/或或镇镇痛作用痛作用 无无药药物蓄物蓄积积作用作用 实实施治施治疗简单疗简单、药药供方便且价格低廉供方便且价格低廉 具有拮抗具有拮抗剂剂21ICU患者的镇痛镇静的医疗护理理想的镇痛药物：21ICU患者的镇痛镇静的医疗护理21镇静和镇痛的基础治疗镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化各各种种导导管管的的固固定定和和合合理理安安置置（防防止止牵牵拉拉所所致的不适和疼痛等）致的不适和疼痛等）减减少少患患者者的的视视觉觉刺刺激激（控控制制灯灯光光强强度度）和和噪音噪音减减少少干干扰扰（尽尽量量有有计计划划的的实实施施采采血血、体体检检等）等）建立接近建立接近正常的睡眠周期正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度22ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化22ICU患者的镇22药代学药代学-异丙酚异丙酚分布半衰期：分布半衰期：2-4分钟分钟消除半衰期：消除半衰期：1-3小时小时特特点点：镇镇静静作作用用强强、起起效效迅迅速速、作作用用时时间间短短、清清醒醒快快、易易于于控控制制，被被麻麻醉醉医医师师广广泛泛运运用用麻麻醉醉诱诱导导、维维持持及及门门诊诊麻麻醉醉，广广泛泛应应用于用于ICU镇静镇静代代谢谢排排泄泄：大大部部分分通通过过肝肝脏脏代代谢谢为为水水溶溶性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸和和硫硫酸酸盐盐结结合合物物，由由肾肾排排出出。实实验验表表明明丙丙泊泊酚酚的的全全身身清清除除速速度度超超过过肝肝脏脏血血流流速速度度，由由此此证证明明其其同同时时存存在在肝肝外外代代谢谢和和肾肾外外清清除除。反反复复给给药或静脉输注时无蓄积药或静脉输注时无蓄积。23ICU患者的镇痛镇静的医疗护理药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟23ICU患者的镇痛镇静23使用剂量与方法使用剂量与方法麻麻醉醉负负荷荷剂剂量量：1.5-2.5mg/kg，1-2分分钟钟起起效效，10-15分分钟钟苏醒，维持剂量：苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒分钟左右苏醒镇静负荷剂量镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持，维持0.4-4 mg/kg/h以以药药代代学学和和药药效效学学原原理理为为基基础础，以以血血浆浆或或效效应应室室的的药药物物浓浓度度为为指指标标，由由计计算算机机控控制制给给药药速速率率的的变变化化，很很快快达达到到和和维维持所设定的血药浓度持所设定的血药浓度24ICU患者的镇痛镇静的医疗护理使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-224副反应副反应注射痛：可用注射痛：可用1%利多卡因对抗消除利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源的热量，应当算入热量来源感染感染术中知晓术中知晓偶见过敏反应偶见过敏反应偶有患者无效偶有患者无效异异丙丙酚酚输输注注综综合合征征：长长时时间间（48-72h后后），大大剂剂量量（4-6ug/kg以以上上）输输注注异异丙丙酚酚后后，引引起起的的全全身身代代谢谢紊紊乱乱综综合合征征，主主要要临临床床表表现现为为：非非乳乳酸酸性性代代谢谢性性酸酸中中毒毒，横横纹纹肌肌包包括括骨骨骼骼肌肌和和心心肌肌的的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等25ICU患者的镇痛镇静的医疗护理副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除25ICU患者的镇痛镇25丙泊酚的使用丙泊酚的使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注结束时或达输注结束时或达1212小时的时候，必须丢弃或替小时的时候，必须丢弃或替换。换。26ICU患者的镇痛镇静的医疗护理丙泊酚的使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注26 是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一代的苯二氮卓类药物 19731973年首先合成年首先合成 1982 1982年用于临床年用于临床 1986 1986年引入国内临床麻醉年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、术前用药、ICUICU镇静镇静 门诊镇静麻醉下手术门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等口服催眠等咪唑安定咪唑安定 力月西力月西水溶性制剂，无注射痛水溶性制剂，无注射痛典典型型的的苯苯二二氮氮类类药药理理活活性性，可可产产生生抗抗焦焦虑虑、镇镇静静、催催眠眠、抗抗惊惊厥厥及及肌肌肉肉松松弛弛作作用用。可可产产生生短短暂暂的的顺顺行行性性遗忘遗忘脂脂溶溶性性高高，起起效效快快(2-3min)(2-3min)而而持持续续时间短时间短无无镇镇痛痛作作用用，但但与与阿阿片片类类镇镇痛痛药药有有协同作用协同作用 毒性小，安全范围大毒性小，安全范围大特点：27ICU患者的镇痛镇静的医疗护理 是最新一代的苯二氮卓类药物咪唑安定 力月西水溶性制剂，27药代动力学药代动力学分布半衰期：分布半衰期：2-4分钟分钟消除半衰期：消除半衰期：1.5-2.5小时小时代代谢谢排排泄泄：大大部部分分通通过过肝肝脏脏代代谢谢主主要要代代谢谢物物为为羟羟基基咪咪达达唑唑仑仑，然然后后迅迅速速与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合，呈呈无无活活性性的代谢物。的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外剂量由肾脏排出体外药药效效的的消消失失主主要要通通过过血血浆浆到到组组织织的的再再分分布布，反反复复应应用器官消除更重要用器官消除更重要28ICU患者的镇痛镇静的医疗护理药代动力学分布半衰期：2-4分钟28ICU患者的镇痛镇静的医28使用剂量与方法使用剂量与方法间间断断静静脉脉注注射射：从从小小剂剂量量开开始始，2-5mg 20-30s内内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持持 续续 静静 注注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）29ICU患者的镇痛镇静的医疗护理使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 2029副反应副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积药物蓄积耐药的产生耐药的产生戒戒断断症症状状：躁躁动动、睡睡眠眠障障碍碍、肌肌肉肉痉痉挛挛、肌肌阵阵挛挛、注注意意力力不不集集中中、经经常常打打哈哈欠欠、焦焦虑虑、躁躁动动、震震颤颤、恶恶心心、呕呕吐吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量30ICU患者的镇痛镇静的医疗护理副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制30ICU患者的镇痛镇静的医疗30盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定 适适应应症症：用用于于行行全全身身麻麻醉醉的的手手术术患患者者气气管管插插管管和和机机械械通通气气时时的的镇镇静静。右右美美托托咪咪定定是是一一种种相相对对选选择择性性a2-肾肾上上腺腺素素受体激动剂，具有镇静作用受体激动剂，具有镇静作用。规格规格 2ml 200ug用用法法用用量量 成成人人剂剂量量：配配成成4ug/ml浓浓度度以以1ug/kg剂剂量量缓缓慢静注，输注时间超过慢静注，输注时间超过10分钟。分钟。本本品品在在给给药药前前必必须须用用0.9%的的氯氯化化钠钠溶溶液液稀稀释释达达浓浓度度4ug/ml，可可取取出出2mL本本品品加加入入48ml0.9%的的氯氯化化钠钠注注射射液液中中形成总的形成总的50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。溶液，轻轻摇动使均匀混合。31ICU患者的镇痛镇静的医疗护理盐酸右美托咪定 适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插31丙泊酚丙泊酚 vs 咪唑安定咪唑安定可溶性好：可溶性好：均好均好起效迅速：起效迅速：均迅速均迅速清除快清除快：丙泊酚丙泊酚12分；咪分；咪唑安定安定1.5h长期期应用无蓄用无蓄积：丙泊酚、咪：丙泊酚、咪唑安定均无安定均无局部刺激小：局部刺激小：可方便可方便进行静脉注射行静脉注射血血药浓度恒定：度恒定：丙泊酚，咪丙泊酚，咪唑安定安定量效关系明确：量效关系明确：丙泊酚丙泊酚药物耐受慢，个体差异小物耐受慢，个体差异小顺行性行性遗忘作用：咪忘作用：咪唑安定占安定占优药物物间干干扰作用：丙泊酚少，咪作用：丙泊酚少，咪唑安定多安定多32ICU患者的镇痛镇静的医疗护理丙泊酚 vs 咪唑安定可溶性好：均好32ICU患32常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称药物名称 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量咪唑安定咪唑安定 0.03-0.3mg/kg0.03-0.3mg/kg 0.00.03 3-0 0.2mg/kg/hr.2mg/kg/hr安安 定定 0.02-0.1mg/kg0.02-0.1mg/kg丙丙 泊泊 酚酚 1-3mg/kg1-3mg/kg 0.0.4 4-4mg/kg/hr-4mg/kg/hr右美托咪定右美托咪定33ICU患者的镇痛镇静的医疗护理常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称 负荷33丙泊酚丙泊酚 vs 咪唑安定咪唑安定vs右美托咪定右美托咪定咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压34ICU患者的镇痛镇静的医疗护理丙泊酚 vs 咪唑安定vs右美托咪定咪唑安定丙泊酚右美托咪34镇痛药镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物35ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱35ICU患者的镇痛镇静的医疗护35吗啡吗啡镇痛、镇静镇痛、镇静 急慢性疼痛急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘呼吸抑制，心源性哮喘镇咳镇咳 胃胃肠肠道道蠕蠕动动减减慢慢和和膀膀胱胱括括约约肌肌松松弛弛，禁禁用用于于胆道疾病胆道疾病缩瞳作用缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐恶心呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒36ICU患者的镇痛镇静的医疗护理吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛36ICU患者的镇痛镇静的医疗36芬太尼芬太尼广泛应用于手术和广泛应用于手术和ICUICU镇痛镇痛镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的80-12080-120倍倍比吗啡副反应明显减少比吗啡副反应明显减少常常见见副副反反应应：呼呼吸吸抑抑制制（中中枢枢性性和和延延迟迟性性）、心心动动过过缓缓 37ICU患者的镇痛镇静的医疗护理芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛37ICU患者的镇痛镇静的医37 瑞芬太尼瑞芬太尼 新新的的短短效效受受体体激激动动剂剂，在在ICUICU可可用用于于短短时时间间镇镇痛痛的的病病人人，多多采采用用持持续续输输注注。瑞瑞芬芬太太尼尼代代谢谢途途径径是是被被组组织织和和血血浆浆中中非非特特异异性性酯酯酶酶迅迅速速水水解解。代代谢谢产产物物经经肾肾排排出出，清清除除率率不不依依赖赖于于肝肝肾肾功功能能。在在部部分分肾肾功功不不全全病病人人的的持持续续输输注注中中，没没有有发发生生蓄蓄积积作作用用。对对呼呼吸吸有有抑抑制制作作用用，但但停停药药后后3-53-5分分钟钟恢恢复复自主呼吸。自主呼吸。舒芬太尼舒芬太尼 镇镇痛痛作作用用约约为为芬芬太太尼尼的的5-105-10倍倍，作作用用持持续续时时间间为为芬芬太太尼尼的的两倍。两倍。38ICU患者的镇痛镇静的医疗护理 瑞芬太尼38ICU患者的镇痛镇静的医疗护理38哌替啶哌替啶镇镇痛痛强强度度为为吗吗啡啡的的1/101/10，持持续续时时间间约约为为吗吗啡啡的的1/2-3/4，大大剂剂量量使使用用时时可可导导致致神神经经兴兴奋奋症症状状（如如欣欣快快、瞻瞻妄妄、震震颤颤、抽抽搐搐），肾肾功功能能障障碍碍者者发发生生率率高高，可可能能与与其其代代谢谢产产物物去去甲甲哌哌替替啶啶大大量量蓄蓄积积有有关关。哌哌替替啶啶禁禁忌忌和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂合合用用，两两药药联联合合使使用用，可出现严重副反应。所以在可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。不推荐重复使用哌替啶。曲马多曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖依赖，临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/101/10。治疗剂量不抑制。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。39ICU患者的镇痛镇静的医疗护理哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-339ICU患者的镇痛镇静的医疗护理培训ppt课件40不够规范不够规范没没有有准准确确规规范范的的镇镇静静镇镇痛痛评分评分镇镇静静过过深深、过过浅浅，目目标标不不明确明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛41ICU患者的镇痛镇静的医疗护理不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分41ICU患者的镇痛镇静的41 镇静不足镇静不足VSVS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机机械械通通气气及及入入住住ICU时时间间生生长长、病死率增加病死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高不适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性）呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清清醒醒延延迟迟、拔拔管管困困难难、住住ICU时时间间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 神神经经系系统统：谵谵妄妄、ICU获获得得性性肌肌无无力力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 42ICU患者的镇痛镇静的医疗护理 镇静不足VS过度镇静 42评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！43ICU患者的镇痛镇静的医疗护理评估+监测早期目标导向适度镇静43ICU患者的镇痛镇静的医疗43杰克杰克逊死于丙泊酚死于丙泊酚?!44ICU患者的镇痛镇静的医疗护理杰克逊死于丙泊酚?!44ICU患者的镇痛镇静的医疗护理4445ICU患者的镇痛镇静的医疗护理45ICU患者的镇痛镇静的医疗护理45疼痛评分工具疼痛评分工具语语 言言 评评 估估 疼疼 痛痛 程程 度度（VRS）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数数 字字 疼疼 痛痛 程程 度度 量量 表表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)Prince-Henry(Prince-Henry(胸胸腹腹部部术术后疼痛评分法）后疼痛评分法）监监护护室室疼疼痛痛观观察察工工具具法法（CPOTCPOT）46ICU患者的镇痛镇静的医疗护理疼痛评分工具语言评估疼痛程度（VRS）46ICU患者的镇痛镇46疼痛观察工具（疼痛观察工具（CPOT评分）评分）指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度（通过被动地弯曲和伸展上肢来评估）被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）对呼吸机的顺应性呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分或发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分47ICU患者的镇痛镇静的医疗护理疼痛观察工具（CPOT评分）指标描述分数面部表情未观察到肌肉47镇静评分工具镇静评分工具 RASS评分表评分表Ramsay评分评分SAS(Riker镇镇静静和和躁躁动动评评分）分）RASS评评分分（镇镇静静和和躁躁动动评分）评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评分评分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激 存 在 眼 神 交 流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-548ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静评分工具 RASS评分表Rams4849ICU患者的镇痛镇静的医疗护理49ICU患者的镇痛镇静的医疗护理49 RamsayRamsay标准评分标准评分 评分评分 临床特点临床特点1 1焦虑焦虑 激动，躁动激动，躁动2 2合作合作 安静，接受机械通气安静，接受机械通气3 3镇静镇静 有反应能力，可服从命令有反应能力，可服从命令4 4入睡入睡 刺激眉间反应迅速刺激眉间反应迅速5 5入睡入睡 刺激眉间反应迟缓刺激眉间反应迟缓6 6入睡入睡 刺激眉间无任何反应刺激眉间无任何反应50ICU患者的镇痛镇静的医疗护理 Ramsay标准评分5050RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)(SedationAgitation Scale,SAS)分值分值描述描述定义定义7 7危险躁动危险躁动拉拉拽拽气气管管内内插插管管，试试图图拔拔除除各各种种导导管管，翻翻越越床床栏栏，攻攻击击医医护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜嗜睡睡，语语言言刺刺激激或或轻轻轻轻摇摇动动可可唤唤醒醒并并能能服服从从简简单单指指令令，但但又又迅迅即入睡即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲力按压眼眶、胸骨或甲床床5秒钟秒钟 51ICU患者的镇痛镇静的医疗护理Riker镇静、躁动评分(SedationAgitation51镇静的最佳水平：镇静的最佳水平：患者安静合作患者安静合作 R RASSASS评分评分0-20-2分分无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时评估调整剂量及时评估调整剂量52ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静的最佳水平：患者安静合作 RASS评分0-2分552镇静镇痛患者的监测和护理镇静镇痛患者的监测和护理一）准确评估疼痛程度一）准确评估疼痛程度1、清清醒醒患患者者的的主主诉诉是是黄黄金金标标准准，主主动动询询问问，耐耐心心倾倾听听患患者者主诉疼痛部位性质及程度主诉疼痛部位性质及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去去除除或或减减轻轻导导致致疼疼痛痛、焦焦虑虑或或躁躁动动的的诱诱因因：如如精精神神因因素素：压压力力大大、悲悲伤伤、忧忧郁郁。环环境境因因素素：气气温温、噪噪音音、强强光光。身身体因素：不良姿势、低氧状态体因素：不良姿势、低氧状态2、遵遵医医嘱嘱予予镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗，对对于于合合并并疼疼痛痛的的患患者者，镇镇静静之之前先予以充分的镇痛治疗前先予以充分的镇痛治疗 53ICU患者的镇痛镇静的医疗护理镇静镇痛患者的监测和护理53ICU患者的镇痛镇静的医疗护理533、根根据据镇镇痛痛镇镇静静效效果果，结结合合观观察察工工具具，调调整整用用药药剂剂量量，及及时观察用药效果时观察用药效果4 4、镇镇静静过过程程中中实实施施每每日日唤唤醒醒计计划划 为为避避免免药药物物的的蓄蓄积积和和药药效效延延长长，每每日日定定时时中中断断镇镇静静，宜宜在在白白天天进进行行，评评估估患患者者的的精精神神和和神神经经功功能能状状态态，以以此此减减少少药药量量，减减少少机机械械通通气气时间，减少入住时间，减少入住ICUICU时间，避免过度镇静时间，避免过度镇静5 5、加加强强宣宣教教：告告诉诉患患者者及及家家属属使使用用镇镇静静剂剂或或镇镇痛痛剂剂时时，能能减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感54ICU患者的镇痛镇静的医疗护理3、根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用54三）心理护理三）心理护理1）每每个个人人都都需需要要被被认认识识、被被尊尊重重，也也就就是是病病人人希希望望能能被被重重视视。因因此此说说，我我们们应应主主动动与与病病人人进进行行交交流流，了了解解病病人人情情况况，经经常常巡巡视视病病人人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。2）需需要要提提供供信信息息和和了了解解 我我们们应应主主动动介介绍绍一一些些情情况况 如如各各种种治治疗疗，用药的目的等，以取用药的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）需需要要新新鲜鲜感感 病病人人由由于于住住院院而而与与家家庭庭和和社社会会脱脱离离，因因此此感感到到寂寂莫莫，惦惦记记子子女女等等。我我们们 应应为为病病人人解解除除烦烦闷闷，多多与与其其沟沟通通，使使之之能能心心情情愉快的进行修养、治疗。愉快的进行修养、治疗。4）需需要要安安全全感感 应应主主动动介介绍绍有有关关方方面面的的知知识识，经经常常鼓鼓励励患患者者，使使安安全和放心全和放心 5）心心理理护护理理还还应应注注意意病病房房环环境境所所产产生生的的心心理理效效应应。因因此此护护士士要要主主动动帮帮助助病病人人调调整整环环境境，为为病病人人一一个个良良好好的的修修养养环环境境，加加强强病病人人房房的的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。55ICU患者的镇痛镇静的医疗护理三）心理护理1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能55四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1、实施常规监护、实施常规监护 2、呼呼吸吸抑抑制制可可能能表表现现呼呼吸吸频频率率减减慢慢，幅幅度度小小，缺缺氧氧，二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积，应应密密切切观观察察机机械械通通气气 的的正正常常运运转转和和各各项项指标指标 3、避免过度镇静、避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4、低低血血压压 镇镇静静初初期期极极易易发发生生低低血血压压，应应严严密密监监测测血血压，心率，心律压，心率，心律 5、尿潴留、尿潴留 6、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒 56ICU患者的镇痛镇静的医疗护理四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1、实施常规监护 5657ICU患者的镇痛镇静的医疗护理57ICU患者的镇痛镇静的医疗护理57