D诊断鉴别课件

帕金森综合征鉴别诊断帕金森综合征鉴别诊断彭彭 国国 光光D诊断鉴别帕金森综合征鉴别诊断D诊断鉴别1 原原 发发 性性 震震 颤颤 为一种常见的为一种常见的运动障碍运动障碍性疾病，性疾病，可见于任何年龄组，多见于可见于任何年龄组，多见于40岁以上的中、岁以上的中、老年人，老年人，临床表现以临床表现以活动性震颤活动性震颤为主；为主；原发性震颤可以同时影响家庭中的几个成原发性震颤可以同时影响家庭中的几个成员，而被称为员，而被称为家族性震颤家族性震颤(familial tremor)；如果症状在老年时才逐渐明显，则称为如果症状在老年时才逐渐明显，则称为老老年性震颤年性震颤(senile tremor)；D诊断鉴别 原 发 性 震 2 原发性震颤是一种单一症状的神经病学原发性震颤是一种单一症状的神经病学异常疾病，又常被称之为异常疾病，又常被称之为良性震颤良性震颤(benign tremor)。原发性震颤不会威胁生命，原发性震颤不会威胁生命，但这类疾病并非总是良性的；但这类疾病并非总是良性的；可以引起功能障碍，甚至致残。可以引起功能障碍，甚至致残。D诊断鉴别 原发性震颤是一种单一症状的神经病学D诊断鉴别3 一、病因及发病机制一、病因及发病机制 目前疾病的病因尚不清楚，尸体解剖也未能发目前疾病的病因尚不清楚，尸体解剖也未能发现病理损害所在部位。现病理损害所在部位。原发性震颤是一种中枢性震颤，由中枢神经系原发性震颤是一种中枢性震颤，由中枢神经系统内散在的网状结构或核团的异常振荡所致，但是统内散在的网状结构或核团的异常振荡所致，但是起博点起博点的定位迄今不清。的定位迄今不清。目前导致原发性震颤的原因，普遍认为是目前导致原发性震颤的原因，普遍认为是橄榄橄榄体体-小脑小脑节律性的改变。下橄榄核节律性的改变。下橄榄核-小脑神经通路的小脑神经通路的振荡通过丘脑和皮质向脊髓传播，最终引起震颤。振荡通过丘脑和皮质向脊髓传播，最终引起震颤。D诊断鉴别 一、病因及发病机制D诊断鉴别4 危险因素危险因素：年龄年龄 患病率随年龄的增长而增加。患病率随年龄的增长而增加。40岁的患病率为岁的患病率为05%40%70岁的患病率为岁的患病率为12%家族史家族史 50%61%的患者有家族史，常染色体显性的患者有家族史，常染色体显性 传。传。外显率变异很大。外显率变异很大。致病基因致病基因 定位于定位于3q13 “为为ET1”2q2225 “为为ET2”与帕金森病关系：与帕金森病关系：61%的的ET患者同时合并有患者同时合并有PD。PD患者的亲属发生震颤的几率是正常对照患者的亲属发生震颤的几率是正常对照25倍。倍。PD合并合并ET患者的亲属发生震颤的几率则可达患者的亲属发生震颤的几率则可达10倍。倍。D诊断鉴别 危险因素：D诊断鉴别5 临床表现临床表现 起病隐袭，缓慢进展。起病隐袭，缓慢进展。临床表现以震颤为主。临床表现以震颤为主。通常通常不伴不伴有其它神经系统症状或体征。有其它神经系统症状或体征。震颤形式主要为姿势性震颤和动作性震颤。多数患者同震颤形式主要为姿势性震颤和动作性震颤。多数患者同时有这两种震颤。病情严重者和老年患者还可出现静止性时有这两种震颤。病情严重者和老年患者还可出现静止性震颤。震颤。震颤的频率一般为震颤的频率一般为412次次/秒。每个患者的震颤频率基秒。每个患者的震颤频率基本固定。随病程延长，频率有所减慢。震颤幅度随年龄增本固定。随病程延长，频率有所减慢。震颤幅度随年龄增长而增大。长而增大。D诊断鉴别 临床表现D诊断鉴别6 直直立立性性震震颤颤是是一一种种迅迅速速的的，不不规规则则，不不同同步步的的震颤，主要影响腿和躯干。震颤，主要影响腿和躯干。站站立立数数秒秒钟钟后后就就开开始始出出现现腿腿和和躯躯干干的的震震颤颤，震震颤进行性地加重。颤进行性地加重。患患者者通通常常站站立立的的时时间间不不能能超超过过1分分钟钟，否否则则就就会会失去伸肌张力而出现跌倒。失去伸肌张力而出现跌倒。当当患患者者躺躺下下，坐坐位位，斜斜靠靠在在物物体体上上或或行行走走时时，其异常震颤就会减轻或停止。其异常震颤就会减轻或停止。原发性震颤中，主动运动引起的书写，进食和原发性震颤中，主动运动引起的书写，进食和运动性震颤是产生功能障碍的主要原因。运动性震颤是产生功能障碍的主要原因。D诊断鉴别 直立性震颤是一种迅速的，不规则，不同步的震颤7 诊诊 断断 美国运动障碍学会和世界震颤研究组织美国运动障碍学会和世界震颤研究组织ET诊诊断标准（断标准（2000年）年）核心诊断标准核心诊断标准 次要诊断标准次要诊断标准双手及前臂动作性震颤双手及前臂动作性震颤 病程超过病程超过3年年除齿轮现象外，无神经系统除齿轮现象外，无神经系统 有阳性家族史有阳性家族史体征体征 饮酒后震颤减轻饮酒后震颤减轻或仅有头部震颤，但不伴有或仅有头部震颤，但不伴有 肌张力障碍肌张力障碍 D诊断鉴别 8 排除诊断标准排除诊断标准伴有其他神经系统体征，或在震颤前不久有外伤史伴有其他神经系统体征，或在震颤前不久有外伤史由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤有精神性（心因性）震颤的病史有精神性（心因性）震颤的病史突然起病或阶梯进展突然起病或阶梯进展原发性直立性震颤原发性直立性震颤仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤发性书写震颤仅有言语、舌、頦或腿部震颤仅有言语、舌、頦或腿部震颤D诊断鉴别 排除诊断标准D诊断鉴别9 治治 疗疗 症状轻微者无须药物治疗，症状明显者可采用以下症状轻微者无须药物治疗，症状明显者可采用以下治疗措施。治疗措施。1.酒精酒精 多数患者在少量饮用酒精性饮料后，震颤多数患者在少量饮用酒精性饮料后，震颤可暂时得到显著缓解。可暂时得到显著缓解。随着时间延长，患者可能需要加大饮酒量以取得相随着时间延长，患者可能需要加大饮酒量以取得相同疗效。因此患者在就餐前或参加社会活动之前少量饮同疗效。因此患者在就餐前或参加社会活动之前少量饮酒以减轻震颤。酒以减轻震颤。酒精减轻震颤的作用机制不清，可能是通过中枢起酒精减轻震颤的作用机制不清，可能是通过中枢起作用。作用。D诊断鉴别 治 疗D诊断鉴别10 2.-肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 心得安心得安 能够减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。能够减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。不同患者对心得安的疗效有一定差异，约不同患者对心得安的疗效有一定差异，约50%70%的的患者用药后可减轻震颤。心得安对头部和言语震颤疗效较患者用药后可减轻震颤。心得安对头部和言语震颤疗效较差。差。心得安有效剂量国外心得安有效剂量国外240mg320mg/d，国内，国内60mg 90mg/d。心得安控释片服用方便，患者喜欢使用。心得安控释片服用方便，患者喜欢使用。心得安服用相对禁忌征：心得安服用相对禁忌征：心功能衰竭，尤以未能良好控制者。心功能衰竭，尤以未能良好控制者。度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。哮喘或其他支气管痉挛疾病。哮喘或其他支气管痉挛疾病。胰岛素依赖性糖尿病。胰岛素依赖性糖尿病。D诊断鉴别 2.-肾上腺素能阻滞剂D诊断鉴别11 阿罗洛尔阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔，阿尔马尔 Almarl）通过阻断）通过阻断骨骼肌骨骼肌2受体发挥作用。受体发挥作用。阿罗洛尔的阿罗洛尔的-肾上腺素能阻滞活性是心得安的肾上腺素能阻滞活性是心得安的45倍。倍。因不易通过血脑屏障，无心得安的中枢神经系统副作用。因不易通过血脑屏障，无心得安的中枢神经系统副作用。剂量剂量 10mg，1次次/d；疗效不明显，；疗效不明显，10mg，2次次/d；最大剂量最大剂量30mg/d。用药后震幅从用药后震幅从450V降至降至170V；波幅减少；波幅减少43%，但震颤频率无明显改变。，但震颤频率无明显改变。副作用副作用 可引起心动过缓、眩晕、低血压等不良反应。可引起心动过缓、眩晕、低血压等不良反应。用药期间需监测脉搏和血压。用药期间需监测脉搏和血压。D诊断鉴别 阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔 12 3.扑痫酮扑痫酮 能减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。能减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。扑痫酮主要用于减轻手的震颤，对身体其他部位（如头扑痫酮主要用于减轻手的震颤，对身体其他部位（如头部、舌）的震颤疗效不佳。部、舌）的震颤疗效不佳。剂量剂量 50mg750mg/d，一般，一般50mg350mg/d即可获得满即可获得满意疗效。为防止急性药物反应，通常从小剂量意疗效。为防止急性药物反应，通常从小剂量25mg开始，逐开始，逐步增加剂量，每次步增加剂量，每次25mg或或50mg，直到起效或每天剂量达到，直到起效或每天剂量达到250mg350mg/d。多数患者使用扑痫酮后震颤缓解，平均减少多数患者使用扑痫酮后震颤缓解，平均减少40%50%。为了增加药物的顺应性，减少嗜睡副作用，晚上睡前服为了增加药物的顺应性，减少嗜睡副作用，晚上睡前服药。约药。约20%30%患者服药后出现副反应，眩晕、恶心、姿患者服药后出现副反应，眩晕、恶心、姿势不稳等。副作用是暂时的可逐步缓解，不影响继续用药。势不稳等。副作用是暂时的可逐步缓解，不影响继续用药。D诊断鉴别 3.扑痫酮D诊断鉴别13 4.左旋千金藤定碱左旋千金藤定碱：是从云南河谷地中分离获得的生：是从云南河谷地中分离获得的生 物碱，为一种多巴胺受体组滞剂。物碱，为一种多巴胺受体组滞剂。该药治疗原发性震颤有一定疗效。该药治疗原发性震颤有一定疗效。一般从一般从25mg，3次次/d开始，每开始，每2周增加周增加25mg，可增至，可增至 100mg，3次次/d。少数患者会出现胃不适、大便次数增多等不良反应。副少数患者会出现胃不适、大便次数增多等不良反应。副 作用的产生和剂量有关。减量或对症处理即可。作用的产生和剂量有关。减量或对症处理即可。D诊断鉴别 4.左旋千金藤定碱：是从云南河谷地中分14 5.肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素A：肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素A局部肌肉注射能有局部肌肉注射能有效缓解震颤和肌紧张。但为了取得满意疗效，注射剂量和部效缓解震颤和肌紧张。但为了取得满意疗效，注射剂量和部位须个体化。位须个体化。能有效减轻肢体、软腭等部位震颤；能明显减小震颤幅能有效减轻肢体、软腭等部位震颤；能明显减小震颤幅度，对震颤频率影响不大。度，对震颤频率影响不大。给手部伸肌和屈肌注射肉毒杆菌毒素给手部伸肌和屈肌注射肉毒杆菌毒素A100，在治疗后，在治疗后4周，周，75%患者的震颤有轻患者的震颤有轻中度缓解。中度缓解。肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素A也可治疗原发性言语震颤。在肌电图引也可治疗原发性言语震颤。在肌电图引导下，将肉毒杆菌毒素导下，将肉毒杆菌毒素A经环甲膜皮下注射至患者声带，首经环甲膜皮下注射至患者声带，首先注射剂量为每侧声带先注射剂量为每侧声带1025。患者声带发声功能在治。患者声带发声功能在治疗结束后可得到显著改善，部分患者还需再次注射至胸骨舌疗结束后可得到显著改善，部分患者还需再次注射至胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。骨肌和胸骨甲状肌。局部肌无力是最常见的副作用。局部肌无力是最常见的副作用。D诊断鉴别 5.肉毒杆菌毒素A：肉毒杆菌毒素A局部肌肉15 6.其他治疗其他治疗 安定剂安定剂：已知焦虑能够加重震颤。长期来临床上：已知焦虑能够加重震颤。长期来临床上常试用安定治疗原发性震颤。氯硝安定可能对原发性震颤常试用安定治疗原发性震颤。氯硝安定可能对原发性震颤有较好疗效，副作用主要是嗜睡。有较好疗效，副作用主要是嗜睡。Gabapentin：是一种抗癫痫药，能显著减轻震颤，：是一种抗癫痫药，能显著减轻震颤，疗效与心得安相似。但对其疗效仍有争议。疗效与心得安相似。但对其疗效仍有争议。碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂：甲醋唑胺能有效减轻原发性震：甲醋唑胺能有效减轻原发性震颤患者的震颤，尤其是头部和言语震颤。颤患者的震颤，尤其是头部和言语震颤。200mg/d。疗效不肯定，由于副作用较常见，导致。疗效不肯定，由于副作用较常见，导致不少患者终止治疗。不少患者终止治疗。副作用：嗜睡、恶心、厌食、麻木、感觉异常等。副作用：嗜睡、恶心、厌食、麻木、感觉异常等。D诊断鉴别 6.其他治疗D诊断鉴别16 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：氟桂嗪、尼莫地平、硝苯地平等：氟桂嗪、尼莫地平、硝苯地平等钙离子拮抗剂都试用于治疗原发性震颤。钙离子拮抗剂都试用于治疗原发性震颤。氟桂嗪氟桂嗪100mg/d；尼莫地平；尼莫地平30mg，4次次/d，可减轻部，可减轻部分原发性震颤患者的震颤。分原发性震颤患者的震颤。甲基黄嘌呤衍生物甲基黄嘌呤衍生物：使用茶碱：使用茶碱4周后，震颤改善。周后，震颤改善。其疗效还需进一步证实。其疗效还需进一步证实。7.手术治疗手术治疗 毁损术毁损术：丘脑毁损术通过立体定向毁损丘脑腹中：丘脑毁损术通过立体定向毁损丘脑腹中核或腹外侧核而控制震颤。单侧手术可缓解核或腹外侧核而控制震颤。单侧手术可缓解 90%以上患以上患者的对侧震颤。长期疗效已得到证实。者的对侧震颤。长期疗效已得到证实。D诊断鉴别 钙离子拮抗剂：氟桂嗪、尼莫地平、硝苯地平17 对于药物治疗无效、严重偏侧震颤患者可考虑丘脑毁对于药物治疗无效、严重偏侧震颤患者可考虑丘脑毁损术。损术。10%患者术后会出现构音障碍、平衡失调、对侧肢患者术后会出现构音障碍、平衡失调、对侧肢体无力、认知障碍、癫痫等。体无力、认知障碍、癫痫等。深部电刺激术深部电刺激术：可干扰和阻断神经元电生理活动而：可干扰和阻断神经元电生理活动而控制震颤，无须毁损正常丘脑核团。控制震颤，无须毁损正常丘脑核团。一般采取高频电刺激，对静止性和姿势性震颤的疗效一般采取高频电刺激，对静止性和姿势性震颤的疗效优于动作性震颤，对肢体远端震颤的疗效优于肢体近端和优于动作性震颤，对肢体远端震颤的疗效优于肢体近端和躯干震颤。躯干震颤。患者通常耐受良好。副作用有：感觉异常、构音障碍、患者通常耐受良好。副作用有：感觉异常、构音障碍、平衡失调、局部疼痛等。多数患者可通过改变刺激参数得平衡失调、局部疼痛等。多数患者可通过改变刺激参数得以纠正。少数患者可对刺激产生耐受，需调整刺激参数维以纠正。少数患者可对刺激产生耐受，需调整刺激参数维持治疗效果。持治疗效果。D诊断鉴别 对于药物治疗无效、严重偏侧震颤患者可考虑丘脑18 药药 物物 性性 帕帕 金金 森森 综综 合合 征征 药物是造成帕金森综合征的最常见原因之一，药物是造成帕金森综合征的最常见原因之一，阻断突触后多巴胺受体和阻断突触后多巴胺受体和/或消耗突触前多巴胺的或消耗突触前多巴胺的药物，均可引起帕金森综合征。药物，均可引起帕金森综合征。药物诱发性帕金森综合征与帕金森病不易鉴药物诱发性帕金森综合征与帕金森病不易鉴别，停用相关药物可使大多数病人的症状得以缓别，停用相关药物可使大多数病人的症状得以缓解，尽管有时帕金森综合征的症状会持续存在。解，尽管有时帕金森综合征的症状会持续存在。近年来随着新药的开发及应用，其发生率也近年来随着新药的开发及应用，其发生率也逐渐升高，有人统计，药物性帕金森综合征占整逐渐升高，有人统计，药物性帕金森综合征占整个帕金森综合征的个帕金森综合征的13，仅次于帕金森病（，仅次于帕金森病（59）及血管性帕金森综合征（及血管性帕金森综合征（17），因此，有必要），因此，有必要引起相关临床医生的注意。引起相关临床医生的注意。D诊断鉴别 药 物 性 帕 金 森 综 合 征D诊断19原因药物原因药物 多多种种药药物物能能导导致致帕帕金金森森综综合合征征，其其中中出出现现率率最高的原因药物：最高的原因药物：多多巴巴胺胺受受体体阻阻滞滞剂剂（抗抗精精神神失失常常药药、止止吐吐药药等）；等）；多多巴巴胺胺枯枯竭竭药药（如如利利血血平平、丁丁苯苯那那嗪嗪、降降压压灵等）；灵等）；抗躁郁药；抗躁郁药；循环系统药物；循环系统药物；D诊断鉴别原因药物D诊断鉴别20 多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂 该类药物是导致药物性帕金森综合征的最常该类药物是导致药物性帕金森综合征的最常见和具有代表性的药物。见和具有代表性的药物。已知脑内存在四条多巴胺能神经通路，已知脑内存在四条多巴胺能神经通路，黑质黑质-纹状体通路；纹状体通路；中脑中脑-边缘系统通路；边缘系统通路；中脑中脑-黑质通路；黑质通路；结节结节-漏斗通路。漏斗通路。D诊断鉴别 多巴胺受体阻滞剂D诊断鉴别21 该类药物通过阻断该类药物通过阻断、两条通路的多巴两条通路的多巴胺受体而发挥抗精神病作用；胺受体而发挥抗精神病作用；通过阻断黑质通过阻断黑质-纹状体通路的多巴胺受体，纹状体通路的多巴胺受体，使纹状体中多巴胺功能减退；使纹状体中多巴胺功能减退；乙酰胆碱功能相对占优势而引起帕金森综乙酰胆碱功能相对占优势而引起帕金森综合征。合征。D诊断鉴别 该类药物通过阻断、两条通路的多巴D诊断鉴别22 吩噻嗪类吩噻嗪类药物药物 结构中含结构中含 哌嗪基者（如奋乃静、氟奋乃静）；哌嗪基者（如奋乃静、氟奋乃静）；氟原子者（如氟奋乃静、三氟丙嗪、三氟拉氟原子者（如氟奋乃静、三氟丙嗪、三氟拉嗪）更易导致帕金森综合征；嗪）更易导致帕金森综合征；硫者（如氯丙嗪、甲硫达嗪），其锥体外系硫者（如氯丙嗪、甲硫达嗪），其锥体外系副作用相对较弱，但长期大量服用氯丙嗪约副作用相对较弱，但长期大量服用氯丙嗪约30的患者会出现帕金森综合征。的患者会出现帕金森综合征。D诊断鉴别 吩噻嗪类药物 结构中含D诊断鉴别23 噻吨类噻吨类药物（硫杂蒽类）药物（硫杂蒽类）其基本结构与吩其基本结构与吩噻嗪类相似，吩噻嗪环的第噻嗪类相似，吩噻嗪环的第10位氮原子被碳原子位氮原子被碳原子所代替。所代替。氯丙硫蒽（泰尔登）及氨砜噻吨较氯丙嗪所氯丙硫蒽（泰尔登）及氨砜噻吨较氯丙嗪所致的锥体外系副作用少见；致的锥体外系副作用少见；三氟噻吨因含氟原子易导致帕金森综合征。三氟噻吨因含氟原子易导致帕金森综合征。D诊断鉴别 噻吨类药物（硫杂蒽类）其基本结构与吩24 丁酰苯类丁酰苯类药物药物 含氟及含与哌嗪基相含氟及含与哌嗪基相似结构的氟哌啶醇、三氟哌啶醇易引起帕金似结构的氟哌啶醇、三氟哌啶醇易引起帕金森综合征，森综合征，较吩噻嗪类药物弱，氟哌啶及哌迷清的较吩噻嗪类药物弱，氟哌啶及哌迷清的锥体外系反应不明显。锥体外系反应不明显。D诊断鉴别 丁酰苯类药物 含氟及含与哌嗪基相D诊25 苯甲酰胺衍生物苯甲酰胺衍生物 该类药物使用方便、该类药物使用方便、应用较为广泛，因此成为引起帕金森综合征最应用较为广泛，因此成为引起帕金森综合征最多见的药物之一。多见的药物之一。舒必利、泰必利作为缓和的抗精神病药物舒必利、泰必利作为缓和的抗精神病药物主要用于治疗老年性精神运动障碍如老年期抑主要用于治疗老年性精神运动障碍如老年期抑郁症（对伴有幻觉妄想症状者疗效较好）、疑郁症（对伴有幻觉妄想症状者疗效较好）、疑病及痴呆患者的行为异常；病及痴呆患者的行为异常；D诊断鉴别 苯甲酰胺衍生物 该类药物使用方便、D诊断鉴别26 胃服安、甲氰咪呱、吗丁啉、西沙比利胃服安、甲氰咪呱、吗丁啉、西沙比利等具有中枢性的即阻断延脑第等具有中枢性的即阻断延脑第IV脑室底部的脑室底部的极后区催吐化学感受区的多巴胺受体和极后区催吐化学感受区的多巴胺受体和/或或外外周性的即阻断胃肠平滑肌多巴胺受体而具有周性的即阻断胃肠平滑肌多巴胺受体而具有镇吐、抗消化性溃疡及改善消化功能的作用，镇吐、抗消化性溃疡及改善消化功能的作用，在临床上长期大量应用，因均可透过血脑屏在临床上长期大量应用，因均可透过血脑屏障，易出现帕金森病症状，故尽量小量、短障，易出现帕金森病症状，故尽量小量、短期应用。期应用。D诊断鉴别 胃服安、甲氰咪呱、吗丁啉、西沙比利D诊断鉴别27多巴胺枯竭药物多巴胺枯竭药物 利血平是印度萝芙木根中的一种生物碱，具利血平是印度萝芙木根中的一种生物碱，具有温和的降压作用；降压灵是中国萝芙木所含的有温和的降压作用；降压灵是中国萝芙木所含的总生物碱制剂，降压作用较利血平弱；降压平与总生物碱制剂，降压作用较利血平弱；降压平与利血平的结构和作用基本相似。它们通过阻止囊利血平的结构和作用基本相似。它们通过阻止囊泡对多巴胺的摄取而耗竭囊泡中的多巴胺引起帕泡对多巴胺的摄取而耗竭囊泡中的多巴胺引起帕金森综合征。金森综合征。D诊断鉴别多巴胺枯竭药物D诊断鉴别28第第III类钙拮抗剂类钙拮抗剂 氟桂利嗪（西比灵）、桂益嗪（脑益嗪）通氟桂利嗪（西比灵）、桂益嗪（脑益嗪）通过选择性阻断过选择性阻断Ca a2+2+过量内流主要用于治疗脑血管过量内流主要用于治疗脑血管收缩和外周肢体血管痉挛性疾病，同时对内源性收缩和外周肢体血管痉挛性疾病，同时对内源性多巴胺具有阻滞作用，在用药数周至数月后可出多巴胺具有阻滞作用，在用药数周至数月后可出现帕金森综合征，甚至用药数天即出现该综合征。现帕金森综合征，甚至用药数天即出现该综合征。氟桂利嗪引起的帕金森综合征占全部服用该药物氟桂利嗪引起的帕金森综合征占全部服用该药物患者的患者的20，有卒中史者高达，有卒中史者高达50。D诊断鉴别第III类钙拮抗剂D诊断鉴别29抗抑郁药物抗抑郁药物 三环类或四环类抗抑郁药物除作用于去甲三环类或四环类抗抑郁药物除作用于去甲肾上腺素系统与肾上腺素系统与5-羟色胺系统外，也作用于多羟色胺系统外，也作用于多巴胺系统而成为帕金森综合征的原因药物。巴胺系统而成为帕金森综合征的原因药物。异戊噻平的代谢产物异戊噻平的代谢产物7-羟异戊噻平和羟异戊噻平和8-羟羟异戊噻平对多巴胺受体的作用明显，其作用类异戊噻平对多巴胺受体的作用明显，其作用类似氟哌啶醇；似氟哌啶醇；7-羟异戊噻平可以抑制对多巴胺刺激敏感羟异戊噻平可以抑制对多巴胺刺激敏感的腺苷酸环化酶。的腺苷酸环化酶。D诊断鉴别抗抑郁药物D诊断鉴别30抗心律失常抗心律失常药物药物 乙胺碘呋酮可引起静止性震颤或肌强直，该乙胺碘呋酮可引起静止性震颤或肌强直，该类药物（第类药物（第IV类抗心律失常药）可能有损害大脑类抗心律失常药）可能有损害大脑基底节的副作用；基底节的副作用；安搏律定可致与帕金森综合征极为相似的症安搏律定可致与帕金森综合征极为相似的症状，并且药物剂量与症状相关，停止用药状，并且药物剂量与症状相关，停止用药1个月个月后症状完全消失，具体机制不清。后症状完全消失，具体机制不清。D诊断鉴别抗心律失常药物D诊断鉴别31其其 它它 二性霉素二性霉素B静脉用药后极少数病例出现帕金森静脉用药后极少数病例出现帕金森综合征，可能是其导致白质脑病的早期表现；综合征，可能是其导致白质脑病的早期表现；抗代谢药抗代谢药5-氟尿嘧啶也可引起上述改变。氟尿嘧啶也可引起上述改变。药物成瘾而静脉使用杜冷丁类似物四氢吡啶药物成瘾而静脉使用杜冷丁类似物四氢吡啶（MPTP）时引起不可逆性帕金森状态，）时引起不可逆性帕金森状态，MPTP本本身无毒性作用，被神经胶质细胞的单胺氧化酶身无毒性作用，被神经胶质细胞的单胺氧化酶（MAO-B）氧化成具有毒性的吡啶拟似物）氧化成具有毒性的吡啶拟似物MPP，而使黑质细胞受损。而使黑质细胞受损。D诊断鉴别其 它D诊断鉴别32 碳酸理及苯妥英钠偶可引起帕金森综合碳酸理及苯妥英钠偶可引起帕金森综合征。征。多种药物联合应用如舒必利与氟桂利嗪多种药物联合应用如舒必利与氟桂利嗪合用时，较单用一种时更易导致帕金森综合合用时，较单用一种时更易导致帕金森综合征。征。D诊断鉴别 碳酸理及苯妥英钠偶可引起帕金森综合D诊断鉴别33药物性帕金森综合征的药物性帕金森综合征的特点特点 药物性帕金森综合征在症状学方面酷似帕药物性帕金森综合征在症状学方面酷似帕金森病，如对上述原因药物有所了解；金森病，如对上述原因药物有所了解；注意以下特点，则能极早正确诊断。注意以下特点，则能极早正确诊断。长期长期或或反复反复使用上述药物过程中出现症使用上述药物过程中出现症状的，状的，多在原因药物给予的多在原因药物给予的4 46 6个月出现症状，个月出现症状，但可短至数天，长至但可短至数天，长至1 1年以上出现，个体差异年以上出现，个体差异较大。较大。D诊断鉴别药物性帕金森综合征的特点D诊断鉴别34 症状症状多随原因药物的加减而多随原因药物的加减而波动波动；停止原因药物后症状好转，继续应用则加重；停止原因药物后症状好转，继续应用则加重；症状多在停用原因药物后症状多在停用原因药物后310周改善或消失，周改善或消失，部分病例需更长时间（部分病例需更长时间（1年以上）症状改善。年以上）症状改善。D诊断鉴别 症状多随原因药物的加减而波动；D诊断鉴别35 一旦出现症状，与帕金森病相比，病情一旦出现症状，与帕金森病相比，病情进进展较快展较快，常以周、月为单位加重。，常以周、月为单位加重。症状中运动徐缓及肌强直症状中运动徐缓及肌强直明显明显，静止性震，静止性震颤颤少少；但抗抑郁药物及抗心律失常药物引起的病；但抗抑郁药物及抗心律失常药物引起的病例多以静止性震颤为主要表现。例多以静止性震颤为主要表现。D诊断鉴别 一旦出现症状，与帕金森病相比，病情进D诊36 症状的身体侧别差别不明显，一旦症状的身体侧别差别不明显，一旦出现症状多表现为出现症状多表现为双侧性症状双侧性症状；但也有；但也有药物性帕金森综合征患者中，单侧性症状；药物性帕金森综合征患者中，单侧性症状；抗抗帕金森病药物治疗效果多帕金森病药物治疗效果多不明显不明显。D诊断鉴别 症状的身体侧别差别不明显，一旦D诊断鉴别37治疗治疗 药物性帕金森综合征与原因药物剂量有关，药物性帕金森综合征与原因药物剂量有关，少数病人对此类药物可能有易感性，少数病人对此类药物可能有易感性，一旦确诊，及早一旦确诊，及早停用原因药物停用原因药物，部分病例甚至需停用原因药物以明确诊断，部分病例甚至需停用原因药物以明确诊断，对必须服用原因药物的也应暂停服用，待对必须服用原因药物的也应暂停服用，待帕金森症状改善后再适当减量服用。帕金森症状改善后再适当减量服用。D诊断鉴别治疗D诊断鉴别38 通常情况下，停用数周（多从通常情况下，停用数周（多从3周起）后开周起）后开始改善，半年内完全恢复，少数病例需更长时间始改善，半年内完全恢复，少数病例需更长时间甚至甚至1年以上，有时可遗留部分后遗症（以肌张年以上，有时可遗留部分后遗症（以肌张力高为常见）。力高为常见）。部分自然恢复较慢的病例则相应给予抗帕金部分自然恢复较慢的病例则相应给予抗帕金森药物，但尽量避免应用左旋多巴，以多巴胺受森药物，但尽量避免应用左旋多巴，以多巴胺受体激动剂为首选，部分病例服用体激动剂为首选，部分病例服用-受体阻滞剂受体阻滞剂-心得安可能有效。心得安可能有效。D诊断鉴别 通常情况下，停用数周（多从3周起）后开D诊断39 血管性帕金森综合征（血管性帕金森综合征（VP）病因病因为为血管因素血管因素的帕金森的帕金森综合征综合征（PS）。）。病变部位病变部位是基底节多发性梗死为其主要原因，是基底节多发性梗死为其主要原因，抑或其他部位病变所引起仍有争论。抑或其他部位病变所引起仍有争论。VP主要主要临床表现临床表现为起病较急或起病隐袭为起病较急或起病隐袭，可，可有自发缓解，表现呆滞、动作减少、慌张步态、有自发缓解，表现呆滞、动作减少、慌张步态、强直性肌张力增高，常合并假性球麻痹、痴呆及强直性肌张力增高，常合并假性球麻痹、痴呆及痉挛性瘫痪，而静止性震颤缺如，左旋多巴治疗痉挛性瘫痪，而静止性震颤缺如，左旋多巴治疗效果不佳等。效果不佳等。D诊断鉴别 血管性帕金森综合征（VP）D诊断鉴别40流行病学流行病学 欧美帕金森综合征病例中，欧美帕金森综合征病例中，VP占占1.51.57.87.8，尸检病例有，尸检病例有2.52.53 3是血管性帕金是血管性帕金森综合征。森综合征。非洲人群比欧洲人群更易患非洲人群比欧洲人群更易患VP，而且死，而且死亡率高。亡率高。D诊断鉴别流行病学D诊断鉴别41 日本报告，日本报告，611例帕金森综合征患者，例帕金森综合征患者，PD占占69，VP占占11%，无法确诊两者中是哪一个（虽然无法确诊两者中是哪一个（虽然CT、MRI可见血管病变，但左旋多巴非常有效）占可见血管病变，但左旋多巴非常有效）占5，其他（药物性及多系统变性）占其他（药物性及多系统变性）占15，估计估计VP的比例最多可达的比例最多可达16。中国尚缺乏这方面的资料。中国尚缺乏这方面的资料。D诊断鉴别 日本报告，611例帕金森综合征患者，D诊断鉴别42病理改变病理改变 早期拟诊早期拟诊VP的尸检报告几乎都显示基底节区的尸检报告几乎都显示基底节区（尾状核、壳核、苍白球、内囊）等处广泛的腔（尾状核、壳核、苍白球、内囊）等处广泛的腔隙性梗塞灶，而黑质无病变。隙性梗塞灶，而黑质无病变。Jellinger尸检尸检400例例PS患者证实约有患者证实约有6是由是由脑血管疾病引起，其病理变化大多数有黑质细胞脑血管疾病引起，其病理变化大多数有黑质细胞的丧失，的丧失，9.3的病人黑质出现的病人黑质出现Lewy体，故认为体，故认为基底节区的腔隙性梗塞导致基底节区的腔隙性梗塞导致VP。一些人认为一些人认为VP产生的原因是壳核对称性病变。产生的原因是壳核对称性病变。D诊断鉴别病理改变D诊断鉴别43发病机理发病机理 1例例VP病人，在施行双侧腹后部中央苍白病人，在施行双侧腹后部中央苍白球切开术后，临床症状明显缓解。故认为在基球切开术后，临床症状明显缓解。故认为在基底节底节-丘脑丘脑-皮质的运动通路中，存在直接和间皮质的运动通路中，存在直接和间接两条通路：接两条通路：直接通路由壳核直接通路由壳核基底节的输出核团，包基底节的输出核团，包括苍白球内侧部的腹后外侧括苍白球内侧部的腹后外侧2/3和黑质下网状部和黑质下网状部分的腹外侧部。其间发现的神经递质为分的腹外侧部。其间发现的神经递质为-GABA，是一种抑制性递质。，是一种抑制性递质。D诊断鉴别发病机理D诊断鉴别44临床特点临床特点 VP可有两种形式：可有两种形式：一种急性发病，可能与一些基底节梗死有一种急性发病，可能与一些基底节梗死有关；关；一种隐匿起病，呈进行性发展，可能与更一种隐匿起病，呈进行性发展，可能与更加弥散的皮质下白质缺血有关。加弥散的皮质下白质缺血有关。D诊断鉴别临床特点D诊断鉴别45 VP患者患者较少出现震颤（不超过较少出现震颤（不超过 l/3患者），尤患者），尤其是静止性震颤。其是静止性震颤。强直在强直在PD和和VD中的比例接近，而表现齿轮样中的比例接近，而表现齿轮样强直者强直者VP组远少于组远少于PD组，组，VP患者多见铅管样强患者多见铅管样强直。直。运动徐缓两组中比例无差别，约占运动徐缓两组中比例无差别，约占7183，VP下肢受累为主者多见。下肢受累为主者多见。VP比比PD组更多地出现步态障碍、姿势不稳，组更多地出现步态障碍、姿势不稳，更易跌倒，其中更易跌倒，其中VP出现步态障碍（碎步、冻结步出现步态障碍（碎步、冻结步态、慌张步态）的比例可达态、慌张步态）的比例可达90100。D诊断鉴别 VP患者较少出现震颤（不超过 l/3患者），46 VP主要临床特点有：主要临床特点有：起病可急可缓，可隐匿起病；亦可呈急起病可急可缓，可隐匿起病；亦可呈急性或亚急性起病；性或亚急性起病；多无静止性震颤；多无静止性震颤；强直性肌张力增高；强直性肌张力增高；非对称性肢体强直；非对称性肢体强直；动作缓慢；动作缓慢；D诊断鉴别 VP主要临床特点有：D诊断鉴别47 步态慌张；步态慌张；表情呆板，呈表情呆板，呈“面具脸面具脸”；一半以上的病人出现锥体束征、假性一半以上的病人出现锥体束征、假性球麻痹；球麻痹；VP病人亦出现痴呆；病人亦出现痴呆；VP病人可有不同程度的自发缓解；病人可有不同程度的自发缓解；临床区分临床区分VP和和PD，应仔细对其各自症状，应仔细对其各自症状进行分析，同时还应从症状以外的各个方面加进行分析，同时还应从症状以外的各个方面加以综合判断。以综合判断。D诊断鉴别 步态慌张；D诊断鉴别48影像学表现影像学表现 利用头颅利用头颅CT、MRI、脑血管造影。颈部多普、脑血管造影。颈部多普勒超声对勒超声对VP和和PD患者的观察发现：患者的观察发现：VP组比组比PD组更多地存在血管性疾病，可达组更多地存在血管性疾病，可达95.7，其中，其中VP出现多发病灶者有出现多发病灶者有92.8，室周，室周与皮质下白质的缺血改变以及基底节与脑干缺血与皮质下白质的缺血改变以及基底节与脑干缺血者均是者均是VP组明显多于组明显多于PD组；组；VP更多见脑积水及脑萎缩，更多见脑积水及脑萎缩，69例例VP患者无患者无一例上述检查是完全正常的；一例上述检查是完全正常的；D诊断鉴别影像学表现D诊断鉴别49 VP头颅头颅MRI检查发现：检查发现：VP皮质下白质或灰皮质下白质或灰质病灶（质病灶（SCLs）的体积明显大于）的体积明显大于PD或高血压病或高血压病人；人；VP的的SCLs体积常超过脑组织体积的体积常超过脑组织体积的0.6，黑质无改变。黑质无改变。D诊断鉴别 VP头颅MRI检查发现：VP皮质下白质或灰D50 用用-CIT示踪多巴胺转运蛋白示踪多巴胺转运蛋白（DAT）的的SPECT技术研究技术研究PD、VP患者的纹状体患者的纹状体DAT，发现发现：PD患者患者-CIT的摄入减少，壳核尾部比尾的摄入减少，壳核尾部比尾状核尾部更明显；甚至在状核尾部更明显；甚至在PD早期早期，-CIT的摄的摄入减少不仅出现在大脑严重受损的一侧，而且入减少不仅出现在大脑严重受损的一侧，而且出现在大脑轻度受累的一侧；出现在大脑轻度受累的一侧；PD患者中壳核与患者中壳核与尾状核摄入比常降低；尾状核摄入比常降低；VP患者患者-CIT的摄入也减少，但壳核与尾的摄入也减少，但壳核与尾状核摄入比并不降低。状核摄入比并不降低。D诊断鉴别 用-CIT示踪多巴胺转运蛋白（DAT）的S51诊断诊断 VP的的诊诊断断，应应从从病病史史、症症状状、体体征征、影影像像学学检检查查、药药物物疗疗效效评评价价等等进进行行综综合合分分析析，同同时时排排除除其其他他原原因因引引起起的的PS，以以及及VP和和PD同同时时存存在的病例。在的病例。PD可可并并发发脑脑梗梗死死，尤尤其其纹纹状状体体的的腔腔隙隙性性梗梗死死。虽虽然然有有些些PD病病人人基基底底节节和和大大脑脑白白质质有有血血管管性损害，但是所有的损害都比较轻微。性损害，但是所有的损害都比较轻微。D诊断鉴别诊断D诊断鉴别52 目前仍无统一的目前仍无统一的VP诊断标准。诊断标准。Yamanouchi等在尸检病例中诊断等在尸检病例中诊断VP的条件的条件是：是：存在存在4个帕金森综合征症状（震颤、强直、个帕金森综合征症状（震颤、强直、运动徐缓、步态障碍）中的运动徐缓、步态障碍）中的2个；个；存在脑血管病灶；存在脑血管病灶；黑质无色素脱失或黑质无色素脱失或Lewy小体；小体；排除其它可致帕金森综合征的变性疾病；排除其它可致帕金森综合征的变性疾病；排除明显的脑积水；排除明显的脑积水；无服用可致帕金森综合征的药物。无服用可致帕金森综合征的药物。D诊断鉴别 目前仍无统一的VP诊断标准。D诊断鉴别53 Winikates等把符合下列条件的病例视为等把符合下列条件的病例视为VP：存在帕金森综合征症状；存在帕金森综合征症状；血管疾病评分血管疾病评分2分以上。分以上。其中，病理或血管造影显示弥散的血管疾病其中，病理或血管造影显示弥散的血管疾病为为2分，卒中发生分，卒中发生1个月内出现帕金森综合征为个月内出现帕金森综合征为1分，分，2次以上卒中史为次以上卒中史为1分，分，2个以上卒中危险因个以上卒中危险因素为素为1分，分，2个以上血管性病灶的神经影像学证据个以上血管性病灶的神经影像学证据为为1分。分。D诊断鉴别 Winikates等把符合下列条件的病例视为54 VP诊断指标诊断指标：大多数病人有高血压病和大多数病人有高血压病和/或糖尿病史；或糖尿病史；不少病人发病前有反复发作的卒中病史；不少病人发病前有反复发作的卒中病史；除有肌张力强直性增高、非对称性强直、除有肌张力强直性增高、非对称性强直、慌张步态、表情呆滞、痴呆等慌张步态、表情呆滞、痴呆等PS症状和体征外，症状和体征外，病人无静止性震颤。并常伴有锥体束征，假性病人无静止性震颤。并常伴有锥体束征，假性球麻痹；球麻痹；D诊断鉴别 VP诊断指标：D诊断鉴别55 头颅头颅MRI显示皮质或白质有血管性损害，显示皮质或白质有血管性损害，如腔隙性梗死等，主要位于分水岭区、基底节等如腔隙性梗死等，主要位于分水岭区、基底节等处。同时可见额叶白质的病灶如白质疏松等损害。处。同时可见额叶白质的病灶如白质疏松等损害。而且白质或灰质病灶的体积大于脑组织体积的而且白质或灰质病灶的体积大于脑组织体积的0.6；左旋多巴治疗效果不佳；左旋多巴治疗效果不佳；症状和体征可有自发的缓解现象；症状和体征可有自发的缓解现象；应排除应排除PD以及以及PD和和VP并存、药物、中毒、并存、药物、中毒、外伤、感染、脑积水以及一些变性疾病所引起的外伤、感染、脑积水以及一些变性疾病所引起的PS；最后的确诊仍需病理学证实。最后的确诊仍需病理学证实。D诊断鉴别 头颅MRI显示皮质或白质有血管性损害，如腔56治疗治疗 大多数大多数VP病人对左旋多巴治疗效果不佳，可病人对左旋多巴治疗效果不佳，可能由于能由于VP病人多有继发于黑质神经元突触后的结病人多有继发于黑质神经元突触后的结构损害，如基底节损害，因此，不能提高对突触构损害，如基底节损害，因此，不能提高对突触前多巴胺的反应。前多巴胺的反应。抗胆碱药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂抗胆碱药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等对等对VP的治疗效果亦不佳。的治疗效果亦不佳。但是对存在功能障碍的患者还是应试用这类但是对存在功能障碍的患者还是应试用这类药物。药物。D诊断鉴别治疗D诊断鉴别57 VP病人多伴有高血压和病人多伴有高血压和/或糖尿病，且病理或糖尿病，且病理变化主要为尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑变化主要为尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑等基底节区有广泛的腔隙性梗死以及额叶白质的等基底节区有广泛的腔隙性梗死以及额叶白质的血管性病灶。血管性病灶。控制卒中危险因素，使用抗血小板药物，中控制卒中危险因素，使用抗血小板药物，中医中药都是可采用的措施。应特别重视早期治疗，医中药都是可采用的措施。应特别重视早期治疗，同时要注意整体综合治疗和个体化治疗相结合的同时要注意整体综合治疗和个体化治疗相结合的原则。原则。D诊断鉴别 VP病人多伴有高血压和/或糖尿病，且病理D诊58 根据不同的病情、病因和病理改变，可给予根据不同的病情、病因和病理改变，可给予改善微循环的治疗、阻断脑梗死后的级联反应、改善微循环的治疗、阻断脑梗死后的级联反应、早期给予脑保护剂（钙通道阻滞剂、自由基清除早期给予脑保护剂（钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体剂、兴奋性氨基酸受体NMDA拮抗剂以及脑赋活拮抗剂以及脑赋活剂等）。剂等）。在上述治疗基础上，加用高压氧治疗，对有在上述治疗基础上，加用高压氧治疗，对有些病人可获得病情的缓解。能否改变患者的临床些病人可获得病情的缓解。能否改变患者的临床过程还需进一步评估。过程还需进一步评估。D诊断鉴别 根据不同的病情、病因和病理改变，可给予D诊断59D诊断鉴别ThanksforAttentionD诊断鉴别60