HAPVAP起始充分治疗培训ppt课件

HAPVAPHAPVAP起始充分治起始充分治疗HAPVAP起始充分治疗1HAP：患者入院患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（可以收入重症监护病房（ICU）治疗。）治疗。呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）：）：患者在气管插管患者在气管插管4872小时小时后发生的肺炎后发生的肺炎，包括在，包括在HAP中。中。2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的定的定义义1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.附：医疗机构相关性肺炎（附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，天内因急性病住院治疗，且住院时间且住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。血液透析的患者。HCAP包括在包括在HAP/VAP范围内。范围内。ATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会HAPVAP起始充分治疗2HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的分期的分期早发性早发性HAP/VAP晚发性晚发性HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性构的早发性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感染的风险病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌致病菌常是多重耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗32005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HA05年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的诊断标准的诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 PSB:防污染标本刷防污染标本刷病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的或不使用支气管镜采集的 BAL 或或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜，支气管镜BAL诊诊断阈值为断阈值为104或或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为定量培养诊断阈值为 103cfu/mL 临床诊断临床诊断 HAP的临床诊断标准：的临床诊断标准：肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现项临床表现（发热（发热 38C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项项 VAP为气管插管后为气管插管后4872 h 发生的肺炎发生的肺炎1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗405年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准BAL:使用机械通气使用机械通气48 h 后或撤机拔管后或撤机拔管48 h 内内X 线胸片，可见出现新线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或或)可闻可闻及湿啰音及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC 10.0 109/L)；体温；体温 37.5；呼吸道有脓性分泌物；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。从支气管分泌物中分离出新的病原菌。2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。国国内内VAP的诊断标的诊断标准准 中华医学会呼吸病学分会制定中华医学会呼吸病学分会制定HAPVAP起始充分治疗5使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断：符合下述两条之一符合下述两条之一1.患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿肺部出现湿啰音啰音，并有下列情况之一并有下列情况之一：发热、白发热、白细胞总数和细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、或嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变2.慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症气管扩张症)继发急性感染继发急性感染,并有病原并有病原学改变或学改变或X线胸片显示与入院时比较有线胸片显示与入院时比较有明显改变或明显改变或 新病变。新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003;15(7):460-465。附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管后或撤机拔管48 h 内发生的肺炎。内发生的肺炎。病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断：临床诊断基础上临床诊断基础上,符合下六条之一符合下六条之一1.筛选的痰液筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体2.痰菌定量培养分离病原菌数痰菌定量培养分离病原菌数106cfu/mL3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数道分泌物病原菌数106cfu/mL；经；经BAL分离到分离到病原菌病原菌104cfu/mL；或经；或经PSB、PBAL采集的采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/mL5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体定植的细菌或其他特殊病原体6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)HAPVAP起始充分治疗6临床诊断：符合下述两条之一国内下呼吸道医院感染的诊断标准2 下呼吸道感染占下呼吸道感染占医院获得性感染比例医院获得性感染比例8 Marin H Kollef.Respiratory Care 2004;49(12):1530-1541.9 邓至,胡必杰,高晓东等,上海医学 2003;26(12):876-879。美国美国上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的院获得性感染的1/3HAPVAP起始充分治疗7下呼吸道感染占医院获得性感染比例8 Marin H K医院下呼吸道感染发生的危险因素医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素分析因素相对危险度相对危险度年龄（年龄（vs 65岁）岁）65794.17 805.96人工气道人工气道+呼吸机（呼吸机（vs 无）无）3天天1.02 3天天16.71手术部位（手术部位（vs 其他部位）其他部位）头颅头颅2.26 上腹部上腹部1.9811 胡必杰,何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-77。人工气道人工气道/呼吸机呼吸机连续使用连续使用3 d，65岁以上的高龄者，岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染下呼吸道医院感染的相对危险度高于的相对危险度高于对照组对照组HAPVAP起始充分治疗8医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs HAP发生的危险因素发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住其次为机械通气和入住ICU12 胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005;28(2):112-116。发生率（%）HAPVAP起始充分治疗9HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，12MDR感染的危险因素感染的危险因素1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.本次感染前的本次感染前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高有有HCAP的危险因素：的危险因素：本次感染前的本次感染前的90天内住院时间天内住院时间 2天天居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析天内有长期透析家庭伤口护理家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗HAPVAP起始充分治疗10MDR感染的危险因素1 American Thora临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.HAP/VAP临床临床分离菌特点分离菌特点HAPVAP起始充分治疗11临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响早发性早发性VAP的主要致病菌的主要致病菌入院入院 5天天 ，MV4天天肺炎链球菌肺炎链球菌 5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5%10%厌氧菌厌氧菌 0%35%晚发性晚发性VAP的主要致病菌的主要致病菌入院入院 5天，天，MV4天天需氧需氧GNB(40%60%)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA军团菌军团菌(0%40%)14 Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.HAPVAP起始充分治疗12发病时间对病原菌构成的影响早发性VAP的主要致病菌晚发性VA13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.不同情况下不同情况下HAP/VAP常见的致病菌常见的致病菌病原菌病原菌伴有伴有ARDS 病例数（病例数（%）无无ARDS病例数（病例数（%）革兰阴性菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌嗜血杆菌3（4）22（10）其他其他7（9）4（2）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌链球菌16（20）30（13）肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌厌氧菌3（4）4（2）真菌真菌6（8）1（1）伴有伴有ARDS的的VAP患者常见的病原菌患者常见的病原菌HAPVAP起始充分治疗1313 David R Park.Respiratory影响影响HAP致病原的因素致病原的因素 机械通气与抗生素治疗史机械通气与抗生素治疗史机械通气机械通气 7 天天/既往抗生素治疗既往抗生素治疗14 Trouillet JL,Chastre J,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157(2):531-539.N=135（ICU病例）病例）HAPVAP起始充分治疗14影响HAP致病原的因素 15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008;18(8):1051-1056。HAPVAP起始充分治疗1515 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008;115 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008;18(8):1051-1056。HAPVAP起始充分治疗1615 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008;1敏感率(%)美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培亚胺培南南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟庆大霉庆大霉素素阿米卡阿米卡星星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。2007年中国年中国CHINET 12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率头孢头孢他定他定HAPVAP起始充分治疗17敏美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为55.0研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET6527株大肠埃希株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗18大肠埃希菌的研究设计：耐2007年中国CHINET6527肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率45.1研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗19肺炎克雷伯菌的研究设计：耐2007年中国CHINET324奇异变形杆菌的奇异变形杆菌的ESBLs检出率检出率16.4研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗20奇异变形杆菌的研究设计：耐2007年中国CHINET415敏感率(%)美罗培南美罗培南 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟 环丙沙星环丙沙星 阿米卡星阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。2007年中国年中国CHINET 3988株铜绿假单胞菌与株铜绿假单胞菌与3157株株不动杆菌不动杆菌对常用抗菌药的敏感率对常用抗菌药的敏感率16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。HAPVAP起始充分治疗21敏美罗培南头孢哌酮亚胺培南哌拉西林头孢吡肟环丙沙星阿米卡星研 1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.17 Ilana Porzecanski,and David L.Bowton,Chest 2006;130;597-604.可能的情况下可能的情况下进行抗生素降行抗生素降阶梯治梯治疗，对选择性患者治性患者治疗78天，再天，再进行行评价价考考虑停用停用抗生素抗生素调整抗生素治整抗生素治疗，寻找其他找其他病原菌、并病原菌、并发症，考症，考虑其他其他诊断或其他感断或其他感染部位染部位查找其他病找其他病原菌、并原菌、并发症；考症；考虑其其他他诊断或其断或其他感染部位他感染部位培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性 培养阴性培养阴性是是否否4872小小时是否有是否有临床改善床改善在第在第2和第和第3天，天，检查培养培养结果并果并评价价临床治床治疗反反应：（体温、（体温、WBC、胸片、氧、胸片、氧饱和度、和度、脓痰、血液痰、血液动力学改力学改变和器官功能）和器官功能）除非除非临床上肺炎的床上肺炎的怀疑程度低且疑程度低且显微微镜检查LRT标本阴性，本阴性，否否则要根据要根据治治治治疗规疗规范范范范 以及当地微生物学数据开始以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治性抗生素治疗获取下呼吸道（取下呼吸道（LRT）标本本进行培养（定量或半定量）和行培养（定量或半定量）和显微微镜检查疑似疑似HAP/VAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略多多重重耐耐药药菌菌风风险险？否否是是广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类碳青霉烯类/内酰胺内酰胺-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌的的氟氟喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类+万万古霉素古霉素/利奈唑胺利奈唑胺相对窄谱的抗生素相对窄谱的抗生素治疗治疗(头孢曲松头孢曲松/喹诺酮喹诺酮类类/氨苄西林氨苄西林-舒巴舒巴坦坦/厄他培南厄他培南)HAPVAP起始充分治疗22 1 American Thoracic SocietyATS关于关于HAP起始经验性治疗的建议起始经验性治疗的建议要点要点1.根据有无根据有无MDR的危险因素的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住长期住院（院（5天）天）、从健康护理机构从健康护理机构(healthcare-related facility)入院入院以及以及近期长近期长期应用抗生素治疗期应用抗生素治疗。(推荐等级推荐等级II级级)2.特殊药物的选择应根据特殊药物的选择应根据当地微生物学当地微生物学、费用费用、可行性可行性和和处方限制处方限制。(推荐等推荐等级级II级级)3.HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级推荐等级II级级)4.不恰当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是不恰当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。间延长的主要危险因素。(推荐等级推荐等级II级级)5.近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。的耐药。(推荐等级推荐等级III级级)6.起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。的死亡率。(推荐推荐等级等级II级级)1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗23ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点根据有无MDR的危险起始经验性治疗前应考虑的因素起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：患者特点：HAP发生的时间发生的时间是否机械通气以及机械通是否机械通气以及机械通气的时间气的时间感染的严重程度感染的严重程度基础疾病基础疾病:免疫缺陷、免疫缺陷、DM、结构性肺病结构性肺病近期抗生素使用情况近期抗生素使用情况局部的细菌药敏和流行病学资料：局部的细菌药敏和流行病学资料：特定地区、人群的致病原构成状况特定地区、人群的致病原构成状况常见致病菌的耐药情况常见致病菌的耐药情况对于证实的对于证实的铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染，推荐进行感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级疗（推荐等级II级）级）对于证实的对于证实的不动杆菌不动杆菌感染，碳青霉烯类、感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。善预后。（推荐等级（推荐等级II级）级）1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗24起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：局部的细菌药敏和流行病单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较的疗效比较19 Joseph P.Lynch III.CHEST 2001;119:373S384S.P=0.023对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药治疗可避免不当或无效治疗对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药治疗可避免不当或无效治疗HAPVAP起始充分治疗25单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较19 Jo2005年年ATS/IDSA指南指南抗生素经验性治疗成人剂量抗生素经验性治疗成人剂量晚发性或具有晚发性或具有MDR感染危险因素的感染危险因素的HAP/VAP患者患者抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶头孢他啶 2 g/8 h 头孢吡肟头孢吡肟 12 g/812 h抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 500 mg/6 h或或1 g/8 h 美罗培南美罗培南 1 g/8 h-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5 g/6 h抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星环丙沙星 400 mg/8 h*左氟沙星左氟沙星 750 mg/d*氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星 20 mg/kg/d*庆大霉素庆大霉素 7 mg/kg/d 妥布霉素妥布霉素 7 mg/kg/d万古霉素万古霉素 15 mg/kg/12 h利奈唑酮利奈唑酮 600 mg/12 h抗生素抗生素剂量剂量 1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.*此剂量的安全性在国内尚未证实。此剂量的安全性在国内尚未证实。HAPVAP起始充分治疗262005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量ATS 关于关于HAP抗菌药物疗程的观点抗菌药物疗程的观点对对于于无无并并发发症症的的HAP、VAP或或 HCAP，建建议议进进行行78天的短疗程天的短疗程 短程治疗需要满足的条件短程治疗需要满足的条件起始充分治疗起始充分治疗对起始治疗应答好对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据无革兰阴性非发酵杆菌感染证据1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗27ATS 关于HAP抗菌药物疗程的观点对于无并发症的HAP、V2006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组抗生素经验性起始治疗策略抗生素经验性起始治疗策略疑似疑似 HAP/VAPl多重耐药菌感染危险性多重耐药菌感染危险性lHAP/VAP发生时间（早发性或晚发性）发生时间（早发性或晚发性）l局部地域病原学特点以及耐药方式局部地域病原学特点以及耐药方式l患者状况患者状况l下呼吸道样本病原菌分析下呼吸道样本病原菌分析选择经验性抗生素治疗选择经验性抗生素治疗l药物过敏史药物过敏史l潜在的并发症潜在的并发症l处方限制处方限制l价格价格评价危险因素评价危险因素21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-922006年4月亚洲10个国家和地区在马来西亚召开亚洲HAP工作组会议,制定适合亚洲国家HAP和VAP治疗指南共识HAPVAP起始充分治疗282006年亚洲HAP工作组抗生素经验性起始治疗策略疑似 H亚洲亚洲HAP工作组一致同意工作组一致同意抗生素经验性起始治疗应持续抗生素经验性起始治疗应持续714天；目前指南认为大多天；目前指南认为大多数数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好天内能够获得良好的临床反应。的临床反应。如果存在多重耐药菌感染，如如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。天。在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗治疗2006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92HAPVAP起始充分治疗29亚洲HAP工作组一致同意2006年亚洲HAP工作组抗生素治降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalation Therapy)应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比22 Rello J,Paiva JA,et al.Chest 2001;120:955-970.HAPVAP起始充分治疗30降阶梯治疗(De-escalation Therapy)根据当地微生物学数据、医疗费用、根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药是否具有多重耐药菌感染的危险因素菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染致病菌感染 危险因素的患者，起始治疗应包括对危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗生素和铜绿假单胞菌敏感的抗生素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害”抗生素选择策略抗生素选择策略抗生素选择原则抗生素选择原则 1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.17 Ilana Porzecanski,and David L.Bowton.Chest 2006;130:597-604.HAPVAP起始充分治疗31根据当地微生物学数据、医疗费用、抗生素选择策略抗生素选择原低风险低风险HAP患者患者非抗铜绿假单胞菌的第非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；代头孢菌素；或或 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂高风险高风险HAP患者患者 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂+氟氟喹诺酮类；疑有；疑有MRSA者，者，应 用万古霉素用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗根据病原学检测结果进行降阶梯治疗4 Scott A.Flanders,Harold R.Collard,and Sanjay Saint.Am J Infect Control 2006;34:84-93.抗生素选择策略抗生素选择策略依据风险程度依据风险程度HAPVAP起始充分治疗32低风险HAP患者4 Scott A.Flanders选用何种抗生素？是否需要联合用药？选用何种抗生素？是否需要联合用药？充分覆盖所有可能的致病菌充分覆盖所有可能的致病菌良好的组织分布良好的组织分布延缓耐药性的发生延缓耐药性的发生尽量避免近期使用过的抗菌药物尽量避免近期使用过的抗菌药物联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加抗生素选择策略抗生素选择策略1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAPVAP起始充分治疗33选用何种抗生素？是否需要联合用药？抗生素选择策略1 Am*所有患者接受机械通气的时间所有患者接受机械通气的时间 7 天，且已经接受过抗生素治疗。天，且已经接受过抗生素治疗。14 Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.不同联合用药方案治疗危重不同联合用药方案治疗危重不同联合用药方案治疗危重不同联合用药方案治疗危重VAPVAP患者的效果患者的效果患者的效果患者的效果050607080氨曲南氨曲南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素敏感率敏感率(%)9010088%76%82%68%HAPVAP起始充分治疗34*所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎肺炎链球菌球菌头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星丙沙星或或氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的抗生素敏感的肠道革道革兰阴性杆菌阴性杆菌 大大肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属道杆菌属 变形杆菌属形杆菌属 粘粘质沙雷菌沙雷菌ATS/IDSA指南指南抗生素选择策略抗生素选择策略HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者嗜肺军团菌嗜肺军团菌*耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）头孢他啶）或或抗抗铜绿假假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类（亚胺培南胺培南或美或美罗培南）培南）或或-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（哌哌拉西拉西林林-他他唑唑巴坦）巴坦）联合合抗抗铜绿假假单胞菌氟胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙（左氧氟沙星或星或环丙沙星）丙沙星）或或氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星、（阿米卡星、庆大霉素或妥大霉素或妥布霉素）布霉素）联合合利奈利奈唑胺或万古霉素胺或万古霉素早早发性性HAP致病菌致病菌和和MDR菌菌推荐的抗生素推荐的抗生素可能的病原菌可能的病原菌晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯 类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类HAPVAP起始充分治疗35可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌甲氧西可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎肺炎链球菌球菌第三代第三代头孢（头孢吡肟、头孢曲松头孢吡肟、头孢曲松）或或氟氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）（左氧氟沙星、莫西沙星）或或-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（阿莫西（阿莫西林林/克拉克拉维维酸；氨酸；氨苄苄西林西林/舒巴坦）舒巴坦）或或碳青霉碳青霉烯类（厄他培南厄他培南）或或第三代第三代头孢+大大环内内酯类或或单环-内内酰酰胺胺类类+克林霉素克林霉素（对于于-内内酰酰胺胺类过类过敏的患者敏的患者）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的抗生素敏感的肠道革道革兰阴性杆菌阴性杆菌 大大肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属道杆菌属 变形杆菌属形杆菌属 粘粘质沙雷菌沙雷菌2006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略早发性早发性HAP 的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗36可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌第三代头孢（头孢吡肟、头孢可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早早发性性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗抗铜绿假假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类（亚胺培南胺培南或美或美罗培南）培南）或或-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（哌哌拉西林拉西林-他他唑唑巴坦）巴坦）+/-氟氟喹诺酮类喹诺酮类（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或环环丙沙星）丙沙星）或或氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星、（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟氟喹诺酮或氨基糖苷或氨基糖苷类+氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦或或氟氟喹诺酮（环丙沙星）丙沙星）+氨基糖苷氨基糖苷类联合合利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素联合合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌2006年亚洲年亚洲HAP 工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略晚发性晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗37可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假HAPVAP起始充分治疗培训ppt课件38可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素MDR菌菌抗抗铜绿假假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类（亚胺培南胺培南或美或美罗培南）培南）或或-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（哌哌拉西林拉西林-他他唑唑巴坦）巴坦）+/-氟氟喹诺酮类喹诺酮类（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或环环丙沙星）丙沙星）或或氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星、（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）+/-利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦+氟氟喹诺酮 或或 氨基糖苷氨基糖苷类+氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦+/-利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素或或氟氟喹诺酮类（环丙沙星）丙沙星）联合氨基糖苷合氨基糖苷类+/-利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA2006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略晚发性晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗39可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 2006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌病原菌等级等级推荐抗生素方案推荐抗生素方案MRSA12万古霉素万古霉素 或或 替考拉宁替考拉宁利奈利奈唑胺胺 或或 替加替加环素素MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦 或或 碳青霉碳青霉烯类+/-氨基糖氨基糖苷苷类或氟或氟喹诺酮（环丙沙星）丙沙星）多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E+/-环丙沙星丙沙星MDR 不动杆菌不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和舒巴坦和/或替加或替加环素素多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉碳青霉烯类 或或 替加替加环素素哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦大肠埃细菌大肠埃细菌(ESBL+)12碳青霉碳青霉烯类 或或 替加替加环素素哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.HAPVAP起始充分治疗402006年亚洲HAP工作组病原菌等级推荐抗生素方案MRSA1起始充分治起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)恰当治疗恰当治疗(Appropriate)1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率HAPVAP起始充分治疗41起始充分治疗(Initial Adequate Thera与与不充分治疗不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者治疗的患者死亡率明显下降死亡率明显下降(29.2%vs 63.5%，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率27.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24不恰当治疗不恰当治疗n=16起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误n=36不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误n=52起始充分治起始充分治疗明明显降低死亡率降低死亡率19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示HAPVAP起始充分治疗42与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治延迟治疗增加延迟治疗增加VAP患者死亡率患者死亡率IDAAT(initially delayed appropriate antibiotic treatment)：首次达到首次达到VAP诊断标准诊断标准(包括首次影像学证实新浸润灶包括首次影像学证实新浸润灶)至恰当抗生素治疗的时间至恰当抗生素治疗的时间24小时小时院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。30 Iregui M,Ward S,et al.Chest 2002;122:262-268.一项在美国一项在美国ICU107例例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示患者中进行的前瞻性、观察性研究显示P 98.0%耐药率全国细菌耐药监测网(Mohnarin)亚胺培南对临床分离的亚胺培南对临床分离的主要革兰阴性菌的主要革兰阴性菌的敏感性高，耐药率较低敏感性高，耐药率较低15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008;18(8):1051-1056。在在经经验验性性治治疗疗中中应应用用碳碳青青霉霉烯烯类类的的证证据据HAPVAP起始充分治疗49中国 Mohnarin 监测全国84 所医院临床分离细菌耐药碳青酶烯类是单纯高产碳青酶烯类是单纯高产AmpC酶菌感染的酶菌感染的抗生素选择抗生素选择34 佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志 2002;82(19):1355-1358。HAPVAP起始充分治疗50碳青酶烯类是单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择34 佘丹碳青酶烯类是高产碳青酶烯类是高产AmpC酶酶+ESBLs菌感染的菌感染的抗生素选择抗生素选择34 佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志 2002;82(19):1355-1358。HAPVAP起始充分治疗51碳青酶烯类是高产AmpC酶+ESBLs菌感染的抗生素选择34一项对一项对5000例患者的药代动力学研究例患者的药代动力学研究碳青霉烯类碳青霉烯类细菌学达标率细菌学达标率高高(70%T MIC)根据根据5000例患者的药代动力学资料和例患者的药代动力学资料和Mystic Surveillance研研究的究的MIC值（由值（由Sentrydata 2002审核），采用蒙特卡罗审核），采用蒙特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（果的范围（%t MIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率（70%T MIC）亚胺培南亚胺培南0.5g q6h99.1%亚胺培南亚胺培南1g q8h98.0%美罗培南美罗培南1g q8h 87.6%哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4,5 g q8h61.4%38 Dana Maglio,Joseph L.Kuti,and David P.Nicolau.Clin Therapeut 2005;27:1032-1042.在在经经验验性性治治疗疗中中应应用用碳碳青青霉霉烯烯类类的的证证据据HAPVAP起始充分治疗52一项对5000例患者的药代动力学研究碳青霉烯类细菌学达标率36.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:2778-2787.一一项针对美国美国106106例例HAP/VAPHAP/VAP患者的患者的观察性察性队列研究列研究显示示遵循指南（以遵循指南（以亚胺培南胺培南为基基础）的起始充）的起始充分治分治疗可可显著提高著提高HAP/VAPHAP/VAP生存率生存率HAPVAP起始充分治疗5336.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugeni临床实际中到底该怎么办呢？提高警惕，及时诊断及时经验治疗，选择合适的药物合适的联合、途径、疗程观察判断疗效，及时调整降阶梯HAPVAP起始充分治疗54临床实际中到底该怎么办呢？提高警惕，及时诊断HAPVAP起始谢谢参与！HAPVAP起始充分治疗55谢谢参与！HAPVAP起始充分治疗55