CRRT的临床应用与护理课件

CRRT-的应用与护理的应用与护理CRRT-的应用与护理1 内容提要内容提要T1.简介简介T2.CRRT 与与ICUT3.临床应用临床应用T4.CRRT护理护理 内容提要1.简介2CRRTCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapynCRRT n连续性血液净化连续性血液净化CBPn血液滤过血液滤过Hemofiltration n肾替代治疗肾替代治疗RRTCRRTCRRT=CRRT 3CRRT的功能的功能nCRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤连续性的滤出和再吸收出和再吸收)n生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等解质平衡和酸醶度平衡等 n使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力力n为身体机能为身体机能的恢复的恢复创做有利条件创做有利条件n保护器保护器官官免受进一步的损害免受进一步的损害CRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性4CRRT病理生理指征病理生理指征n体液过负荷体液过负荷保持水平衡保持水平衡n代谢产物堆积（氮质血症）代谢产物堆积（氮质血症）n严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡n严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱n严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿n炎症反应炎症反应n中毒中毒n急性高热急性高热CRRT病理生理指征体液过负荷保持水平衡5CRRT的临床指征n血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARF（急性肾功衰）（急性肾功衰）n严重的严重的SIRS（全身炎症反应综合症）（全身炎症反应综合症）重症胰腺炎，重症胰腺炎，烧伤烧伤nMODS(多器官功能衰竭）和多器官功能衰竭）和ARDS急性呼吸窘迫症）急性呼吸窘迫症）n水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿n顽固性心衰顽固性心衰n中毒中毒n恶性高热恶性高热n容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CAFCRRT的临床指征血流动力学不稳定的ARF（急性肾功衰）6适应症适应症n一般认为针对肾脏或其功能一般认为针对肾脏或其功能n治疗非肾脏疾病治疗非肾脏疾病n未来发展趋势未来发展趋势-预防性使用预防性使用CRRTn在主要症状如在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或或MODS出现前，提早开始出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等病人存活率，缩短病人住院时间等n在欧洲在欧洲-已被广泛认同已被广泛认同n制定制定-规程规程适应症一般认为针对肾脏或其功能7 内容提要内容提要T1.简介简介T2.CRRT 与与ICUT3.临床应用临床应用T4.CRRT护理护理 内容提要1.简介8不同的病情不同的病情不同的状态不同的状态不同的病情不同的状态9CRRT与与ICUn在欧美的重症护理医学在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，里，治疗重症病人急性肾衰竭治疗重症病人急性肾衰竭n在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，利等，CRRT在在ICU里的使用也已经超过里的使用也已经超过15年年n中国中国n1983年年 肾科肾科n90年代年代CRRT 开始在开始在ICU应用应用CRRT与ICU在欧美的重症护理医学 Intensive C10CRRT 常用治疗方式常用治疗方式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治疗方式SCUF-缓慢连续超滤11Ultrafiltration超滤超滤缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。流、创伤等。Ultrafiltration超滤缓慢连续超滤（SCUF）12Hemofiltration血滤血滤连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（CVVH）以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡（CVVH)。Hemofiltration血滤连续性静静脉血液滤过（C13HemoDialysis 血液透析血液透析连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（CVVHD）溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。再增加。HemoDialysis 血液透析连续性静静脉血液透析（14HemoDiaFiltration血液透析血液透析滤过滤过 连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了综合了CVVHD和和CVVH的原理及作用，增大小分子和中的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加大分子物质的清除率，溶质清除率增加40 HemoDiaFiltration血液透析滤过 连续性静15ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA降低降低 HCT,减少血液凝减少血液凝固的危险固的危险Higher UF超滤液中溶质的浓度超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度低于血浆的浓度前稀释前稀释ReplacementAccessReturnEffluen16后稀释后稀释置换液速度缓慢置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度血浆的浓度ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA后稀释ReplacementAccessReturnEffl17 内容提要内容提要T1.简介简介T2.CRRT 与与ICU T3.临床应用临床应用T4.CRRT护理护理 内容提要1.简介18临时血管通路模式临时血管通路模式n动脉动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环。循环。n缺点：效率低（平均动脉压缺点：效率低（平均动脉压8-12kpa，流量流量50-120ml/min）n并发症多：血栓，感染，血肿，肢体远并发症多：血栓，感染，血肿，肢体远端缺血。端缺血。临时血管通路模式动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环。19临时血管通路模式临时血管通路模式n静脉静脉-静脉：利用血泵驱动循环静脉：利用血泵驱动循环n优点：效率高，并发症相对少优点：效率高，并发症相对少临时血管通路模式静脉-静脉：利用血泵驱动循环20Characteristic GamCathCharacteristic GamCath catheter(double lumen)catheter(double lumen)Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art.InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Characteristic GamCath cathet21Catheter Insertion(right/left)C long-term accessD patient comfortC easy to insertC good blood flow conditionsD kinkingD infections股静脉 锁骨下静脉颈内静脉C easy to insertD stenosisDkinkingCatheter Insertion(right/le22n股静脉置管股静脉置管股静脉置管23导管性能导管性能再循环率再循环率n与血流量、置管位置、置管深度有关与血流量、置管位置、置管深度有关n血流量大再循环率高血流量大再循环率高n股静脉管比颈内静脉和锁骨下静脉再循股静脉管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高环率高n将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率导管性能再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关24CRRT抗凝要求与标准抗凝要求与标准:n尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应活效应;n长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;n最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活25理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:n用用量量要要小小，可可以以维维持持足足够够的的体体外外滤滤器器和和血路开放时间血路开放时间;n对对血血路路和和滤滤器器的的生生物物相相容容性性没没有有影影响响,或或影响很小影响很小;n作作用用时时间间短短,并并且且抗抗凝凝作作用用主主要要局局限限于于血血滤器内滤器内;n检测方法简便易行，可床旁进行检测方法简便易行，可床旁进行;n有合适的拮抗剂以对抗过量有合适的拮抗剂以对抗过量;n长期使用无严重不良反应。长期使用无严重不良反应。理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器26抗凝监测抗凝监测n临床监测临床监测n临床观察：滤器、静脉壶有无凝血、血临床观察：滤器、静脉壶有无凝血、血栓栓n压力监测：压力监测：TMP、动脉压、静脉压、动脉压、静脉压抗凝监测临床监测27出血倾向危险度分级出血倾向危险度分级危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者出血倾向危险度分级危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性28抗凝技术与方法抗凝技术与方法n全身肝素抗凝法全身肝素抗凝法;n局部肝素化法局部肝素化法;n低分子肝素法低分子肝素法;n无肝素抗凝法无肝素抗凝法;n前列环素抗凝法前列环素抗凝法;n局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法;抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;29CRRT的护理管理的护理管理Adapted from ANNA,“Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT的护理管理Adapted from ANNA,“S30CRRT前准备前准备n了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理功能不全，需综合评估，个体化护理n心：泵功能、容量心：泵功能、容量n肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合n神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病n胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便n肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量n皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身n精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）绝望）CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的31护士需要明确的事项护士需要明确的事项n稀释法稀释法配套选择时配套选择时n置换液：品种或配方置换液：品种或配方nCRRT模式模式n抗凝剂抗凝剂 n名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间n允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量n平衡要求平衡要求n预充液预充液n置换液置换液n透析液透析液n抗凝剂抗凝剂护士需要明确的事项稀释法配套选择时预充液32CHOOSE THERAPY 选择治疗方式选择治疗方式n请直接按压所需的治疗模式键请直接按压所需的治疗模式键SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELPCHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需33AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗方式比较治疗方式比较ReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(pre orpre orpost dilutionpost dilution)I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate34AccessReturnEffluentSCUFCVVHCV管道连接管道连接n可靠、安全可靠、安全n再循环率再循环率静脉回流方向管道连接可靠、安全静脉回流方向35设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题n血流速血流速起始起始100120ml/min逐渐增加逐渐增加180ml/minn置换液流速置换液流速n前稀释前稀释 不限制不限制n后稀释后稀释 超滤率超滤率超滤率超滤率（置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速30%n避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩n n交换率：透析量与血流速的关系交换率：透析量与血流速的关系交换率：透析量与血流速的关系交换率：透析量与血流速的关系n抗凝剂配制抗凝剂配制走速低于走速低于5ml/hn平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min36压力监测索引压力监测索引ACCESSRETURNFILTERTMP PEFFLUENT监控部位病人动脉血液通路病人静脉血液通路透析器（血液侧）透析器（透析液侧）透析器（血液侧）透析器（透析液侧）正常值（mmHg）-50 -15050 150100 250 50 -150报警上限-250350500600250病人动脉血液通路阻塞 -10病人静脉血液通路阻塞 350病人静脉针脱落 350 100血液凝固（clotted）450250血液凝固（膜孔阻塞）450压力监测索引ACCESSRETURNFILTERTMP P37血液滤过的液体平衡血液滤过的液体平衡 1小时平衡小时平衡 1小时总入量小时总入量 1小时总出量小时总出量 正平衡：正平衡：1h总入量总入量1h总出量总出量 负平衡：负平衡：1h总入量总入量1h总出量总出量 零平衡：零平衡：1h总入量总入量=1h总出量总出量血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总38正平衡正平衡血管内容量不足血管内容量不足零平衡零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡负平衡血管内容量过多，改善液体负荷血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体第三间隙水肿，予胶体正平衡39液体平衡的计算液体平衡的计算1小时平衡小时平衡 1小时总入量小时总入量 1小时总出量小时总出量总入量总入量静脉补液量静脉补液量胃肠入量胃肠入量冲洗管路的冲洗管路的NS量量总出量总出量尿量尿量大便量大便量引流液（渗液）引流液（渗液）透析液透析液置换液置换液滤出液滤出液超滤液超滤液透析液透析液液体平衡的计算1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量总入40液体平衡调节液体平衡调节主要根据上小时的出量结合病情决定和主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡计算该小时的平衡可调可调静脉补液静脉补液 （晶体（晶体50ml、胶体、胶体100ml）胃肠入量（胃肠入量（100ml）冲洗管路的冲洗管路的NS（250ml）估计估计尿量（尿量（50ml）大便量（大便量（0ml）引流液（引流液（10ml）Fluid Removed(?60)液体平衡调节主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平41参数调整参数调整n平衡设置平衡设置n平衡调整平衡调整n可以调整的参数可以调整的参数n血流速血流速n置换液速度置换液速度n透析液速度透析液速度nFluid removed 参数调整平衡设置可以调整的参数42设置平衡设置平衡n上小时上小时n总平衡总平衡-100mln滤出液滤出液1950mln置换液置换液1500mln血泵转速血泵转速150ml/minnFluid Removed 450mln其他输液其他输液100mln冲洗冲洗250mln本小时平衡要求：本小时平衡要求：-150mln如何设置？如何设置？n方法方法 调整调整 观察观察n滤出液滤出液2000mln置换液置换液1500mln其他输液其他输液50mlnFluid Removed500mln冲洗冲洗200ml全自动设置负平衡全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量半自动根据出量调整入量设置平衡上小时方法 调整 观察全自动设置负平衡43中途调整平衡中途调整平衡n2.原设置平衡：原设置平衡：-200ml/hn15分钟后医嘱：本小时需负分钟后医嘱：本小时需负平衡平衡350mln如何改变设置？如何改变设置？n方法方法n后后45分钟超滤分钟超滤 速度速度400ml/hn200+(350-200)/45*60=400n滤出液增加滤出液增加200ml/h(350-200)/45*60n输液减少输液减少200ml/hn冲洗液减少冲洗液减少200ml/hn（置换液减少（置换液减少200ml/h）速速 度度总总 量量中途调整平衡2.原设置平衡：-200ml/h方法速 度44 内容提要内容提要T1.简介简介T2.CRRT 与与ICU T3.临床应用临床应用T4.CRRT护理管理护理管理T护理管理护理管理T常见并发症常见并发症T护理及记录护理及记录 内容提要1.简介45常见并发症及护理常见并发症及护理n低血压低血压n出血倾向出血倾向n内环境紊乱内环境紊乱n感染感染n低温低温关注细节，及时发现关注细节，及时发现常见并发症及护理低血压关注细节，及时发现46低血压低血压n原因：原因：n与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段n与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关n前兆表现前兆表现nHR n烦躁烦躁n打哈欠打哈欠n无意识运动无意识运动n上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解n处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药低血压原因：47出血倾向出血倾向n局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜n全身：全身：n消化道：消化道：n胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，n大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变n处理：抗凝剂减量或停用出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜48内环境紊乱内环境紊乱n表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱n处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案内环境紊乱表现49感染感染n导管相关导管相关n预防预防n置管操作：无菌面（屏障）、熟练置管操作：无菌面（屏障）、熟练n导管导管n留管期间护理留管期间护理n全身感染全身感染感染导管相关50低温低温n血液体外循环有关血液体外循环有关n保暖保暖n暖风被暖风被n电热毯电热毯n管路加热管路加热低温血液体外循环有关51 内容提要内容提要T1.简介简介T2.CRRT 与与ICU T3.临床应用临床应用T4.CRRT护理管理护理管理T护理管理护理管理T常见并发症常见并发症T护理及记录护理及记录 内容提要1.简介52精心护理关注细节精心护理关注细节n保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染n全面观察：注意生命体征、压力变化全面观察：注意生命体征、压力变化n液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确n内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本n及时记录及时记录n药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药准备、进行准备、进行精心护理关注细节保持管道通畅、预防感染准备、进行53保持管道通畅保持管道通畅n抗凝抗凝n前稀释前稀释n冲洗：冲洗：NSn减少采样口取血减少采样口取血n不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵保持管道通畅抗凝54护理记录护理记录n置管时间、术中经过置管时间、术中经过n导管局部情况导管局部情况nCRRT开始时间开始时间n平衡要求平衡要求n每小时出入量及平衡每小时出入量及平衡护理记录置管时间、术中经过55完56