CRRT班理论知识—急诊科CRRT培训课件

FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage1持续性肾脏替代治疗（CRRT）概念与原理 急诊科CRRT培训 持续性肾脏替代治疗（CRRT）FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage2第一部分 概述第一部分 概述FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage3血液净化技术(bloodpurification)指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法：肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)血液灌流（hemoperfusion，HP）免疫吸附 内毒素吸附 血浆置换等（plasma exchange，PE）每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。血液净化技术(blood purification)指各种连FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage4血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。血浆置换（plasma exchange，PE）P是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者血液引入FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage5肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年，随着技术不断发展，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。肾脏替代治疗(renal replacement theraFreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage6RRT基本模式有三类血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。RRT基本模式有三类血液透析（hemodialysis，HDFreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage7概述定义：所有连续的、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称.单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等概述定义：所有连续的、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称.FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage8CRRT特点 血流动力学稳定 有效清除中大分子 改善炎症状态 精确控制容量负荷 调节免疫功能等CRRT特点 血流动力学稳定FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage9CRRT与IHD比较优点 优点优点 缺点缺点血流动力学稳定血流动力学稳定必须进行连续抗凝必须进行连续抗凝溶质清除率高溶质清除率高溶质和液体清除缓慢溶质和液体清除缓慢便于提供充分的营养支持便于提供充分的营养支持治疗费用和人力成本较高治疗费用和人力成本较高CRRT与IHD比较优点 FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage10 第二部分 溶质的概念 第二部分 溶质的概念FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage11溶质的概念-尿毒症毒素尿毒症毒素：指肾衰竭患者体液中浓度明显升高，并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。1.该物质的化学结构、理化性质及其在体液中的浓度必须认知 2.在尿毒症患者体内物质的浓度显著高于正常正常 3.高浓度的物质与特异的尿毒症临床表现相关 4.动物实验可以复制溶质的概念-尿毒症毒素尿毒症毒素：FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage12尿毒症毒素的分类小分子物质（分子量小分子物质（分子量500D500D）尿素尿素60D 60D 肌酐肌酐113D 113D 尿酸尿酸168D168D中分子物质（中分子物质（分子量分子量500D-10000D 10000D10000D）尿毒症毒素的分类小分子物质（分子量500D）FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage13CRRT班理论知识急诊科CRRT培训课件FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage14CRRT班理论知识急诊科CRRT培训课件FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage15溶质的概念-炎症介质白介素白介素-1-1、白介素、白介素-6-6、白介素、白介素-8-8、TNF-TNF-、血小板活化因、血小板活化因子子PAN/AN69PAN/AN69膜可吸附白蛋白、膜可吸附白蛋白、IgGIgG、白介素、白介素-1-1、2-2-微球蛋微球蛋白、白、C1qC1q、C3C3、C5C5、细胞色素、细胞色素C C、甲状旁腺素、纤维蛋白、甲状旁腺素、纤维蛋白原、溶菌酶原、溶菌酶透析膜对补体成分的吸附清除，可以抑制机体的过度炎症透析膜对补体成分的吸附清除，可以抑制机体的过度炎症反应反应溶质的概念-炎症介质白介素-1、白介素-6、白介素-8、FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage16溶质的概念-药物优点与局限性优点与局限性锂中毒、甲醇、乙二醇、卡马西平、丙戊酸、茶碱、锂中毒、甲醇、乙二醇、卡马西平、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、水杨酸盐类、毒鼠强、万古霉素、甲氨二甲双胍、水杨酸盐类、毒鼠强、万古霉素、甲氨蝶呤、百草枯蝶呤、百草枯溶质的概念-药物优点与局限性FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage17第三部分第三部分 CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制第三部分 CRRT溶质清除机制FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage18 CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制-弥散弥散 弥散：溶质依靠浓度梯度从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧转运。弥散：溶质依靠浓度梯度从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧转运。对小分子如尿素、肌酐及尿酸的清除效果好对小分子如尿素、肌酐及尿酸的清除效果好 对中大分子溶质如微球蛋白、炎症因子等清除效果差对中大分子溶质如微球蛋白、炎症因子等清除效果差 CRRT溶质清除机制-弥散 弥散：溶质依靠浓度梯度FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage19CRRT班理论知识急诊科CRRT培训课件FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage20影响弥散的因素：影响弥散的因素：1 1、膜通透性、膜通透性 2 2、膜表面积、膜表面积 3 3、溶质浓度梯度、溶质浓度梯度 4 4、溶质分子量、溶质分子量 5 5、溶液的温度、溶液的温度 6 6、溶质蛋白结合率、溶质蛋白结合率 7 7、血流量、血流量影响弥散的因素：FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage21CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制-对流对流对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的转运称为对流。不受溶质浓度梯度差的影响，对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的转运称为对流。不受溶质浓度梯度差的影响，受半透膜的跨膜压影响。受半透膜的跨膜压影响。CRRT溶质清除机制-对流对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage22CRRT班理论知识急诊科CRRT培训课件FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage23CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制-对流与超滤对流与超滤超滤：跨膜压使溶液从压力高的一侧进入压力低的一侧，同时溶液中的溶质伴随超滤：跨膜压使溶液从压力高的一侧进入压力低的一侧，同时溶液中的溶质伴随溶液计入压力低的一侧。其中溶质清除的过程为对流，溶液清除的过程称为超滤。溶液计入压力低的一侧。其中溶质清除的过程为对流，溶液清除的过程称为超滤。超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位单位ml/kg.hml/kg.h。目前多以超滤率表示。目前多以超滤率表示CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。CRRT溶质清除机制-对流与超滤超滤：跨膜压使溶液从压力高FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage24 超滤率超滤率=超滤系数超滤系数*跨膜压跨膜压 对流溶质清除率对流溶质清除率=超滤率超滤率*血浆中溶质浓度血浆中溶质浓度*半透膜的筛选系数半透膜的筛选系数 筛选系数与膜孔径、溶质分子大小和构型、膜和溶质的电荷有关筛选系数与膜孔径、溶质分子大小和构型、膜和溶质的电荷有关 超滤率=超滤系数*跨膜压FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage25滤器的筛选系数膜的通透性溶质分子蛋白膜形成-CRRT的时间血流速度滤器的筛选系数膜的通透性FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage26超滤系数（kuf）定义：每小时在每毫米汞柱的TMP下，液体通过半透膜的毫升数。单位是ml/(mmHg.h),也称为通量。代表脱水效率，是衡量透析膜对水的通透性的一个指标。低通量：kuf 20-25ml/(mmHg.h)高通量透析器比低通量透析器能清除更多的中分子毒素，应用于血液滤过、血液透析滤过、CVVH等治疗模式。超滤系数（kuf）定义：每小时在每毫米汞柱的TMP下，液体通FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage27影响超滤的因素：影响超滤的因素：1.1.静水压梯度静水压梯度 2.2.渗透压梯度渗透压梯度 3.3.跨膜压跨膜压 4.4.超滤系数（或通量）超滤系数（或通量）影响超滤的因素：FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage28CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制-吸附吸附吸附：为溶质吸附到滤器的表明，是溶质清除的第吸附：为溶质吸附到滤器的表明，是溶质清除的第3 3种种方式。吸附只对溶质起作用，方式。吸附只对溶质起作用，与溶质浓度关系不大，与溶质及膜的化学亲和力和膜的吸附面积有关。与溶质浓度关系不大，与溶质及膜的化学亲和力和膜的吸附面积有关。可以吸附的溶质有：可以吸附的溶质有：白蛋白、白蛋白、IgGIgG、白介素、白介素-1-1、2-2-微球蛋白、补体、细胞色素微球蛋白、补体、细胞色素C C、甲状旁腺素、甲状旁腺素、纤维蛋白原、溶菌酶、内毒素、细胞因子等。纤维蛋白原、溶菌酶、内毒素、细胞因子等。CRRT溶质清除机制-吸附FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage29第四部分 CRRT工作流程与溶质清除的影响因素第四部分 CRRT工作流程与溶质清除的影响因素FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage30CVVH工作流程图CVVH工作流程图FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage31前稀释和后稀释后稀释：血液滤过时，置换液在血滤器后输入后稀释：血液滤过时，置换液在血滤器后输入 溶质清除率溶质清除率=超滤率超滤率*滤器的筛选滤器的筛选 血液浓缩，膜通透性降低，要获得较大的超滤率，血液浓缩，膜通透性降低，要获得较大的超滤率，需要增加血流量需要增加血流量前稀释：前稀释：血液滤过时，置换液在血滤器前输入血液滤过时，置换液在血滤器前输入溶质清除率溶质清除率=超滤率超滤率*滤器的筛选系数滤器的筛选系数*血流量血流量/血流量血流量+置换量置换量 前稀释和后稀释后稀释：血液滤过时，置换液在血滤器后输入FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage32后稀释1.1.加重血液浓缩，降低膜的通透性加重血液浓缩，降低膜的通透性2.2.滤器的筛选系数也会下降滤器的筛选系数也会下降3.3.增加超滤量多依赖增加血流量增加超滤量多依赖增加血流量 （临时中心静脉导管和危重病人的血流动力学稳定临时中心静脉导管和危重病人的血流动力学稳定受到限制）受到限制）后稀释加重血液浓缩，降低膜的通透性FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage33前稀释与后稀释前稀释时血液稀释，避免血液浓缩，超滤率增加前稀释时血液稀释，避免血液浓缩，超滤率增加前稀释时进入滤器的血液溶质浓度降低，超滤液中的前稀释时进入滤器的血液溶质浓度降低，超滤液中的溶质浓度也降低，同样的置换量清除效果比后稀释法溶质浓度也降低，同样的置换量清除效果比后稀释法低。低。后稀释与前稀释相比，清除率高后稀释与前稀释相比，清除率高前稀释的清除率降低可以通过加大前稀释置换量补偿前稀释的清除率降低可以通过加大前稀释置换量补偿临床上多采用前稀释的临床上多采用前稀释的CVVHCVVH方式方式前稀释与后稀释前稀释时血液稀释，避免血液浓缩，超滤率增加FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage34治疗剂量是指是指CRRTCRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准，关于治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有主要指标有2424小时的置换液总量、小时的置换液总量、2424小时滤出液的总小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage35治疗剂量目前多数学者用超滤率（目前多数学者用超滤率（ml/kg/hml/kg/h）来表示治疗剂量）来表示治疗剂量（透析除外）。（透析除外）。HonoreHonore等于等于20042004年提出：年提出：超滤率：超滤率：低于低于35ml/kg/h35ml/kg/h为极低容量血液滤过（为极低容量血液滤过（VLVHFVLVHF）35-50ml/kg/h 35-50ml/kg/h为低容量血液滤过（为低容量血液滤过（LVHFLVHF）大于大于50ml/kg/h50ml/kg/h为高容量血液滤过（为高容量血液滤过（HVHFHVHF）治疗剂量目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage36较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量”20”2035ml/kg/h35ml/kg/h。用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”42.8 ml/kg/h”42.8 ml/kg/h。用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质介质较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage37超滤率（Ultrafiltration rate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。计算公式如下：UFR=BFRinBFRout=LpAP=KufP。其中Lp为膜的超滤系数，单位为ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关；A为膜面积，单位m2；P为跨膜压，即TMP。Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=LpA，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。后稀释的计算 UFR=（RFR-液体平衡）/体重例1：CVVH，BWt 75kg，HCT30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。超滤率（Ultrafiltration rate，UFR）超FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage38前稀释的计算 比较繁琐，需要计算稀释比例，分三步：例2：CVVH，BWt 75kg，HCT30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR150ml/min，HCT 30%，血浆流量Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70-80%左右。前稀释的计算 比较繁琐，需要计算稀释比例，分三步：FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage39例3：CVVH，BWt 60kg，HCT30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？设RFR为Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）/60ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=X ml/h=X/60 ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60）。第三步：计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60105/（105+X/60）=35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。例3：CVVH，BWt 60kg，HCT30%，BFR 15FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage40前稀释后稀释的计算例4：CVVH，BWt 60kg，HCT30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min=105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77%ml/kg/h=42ml/kg/h。注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。前稀释后稀释的计算FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage41CRRT在急危重病中的应用例5：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，平衡-100ml/h，RFR 3000ml/h，如何保证超滤率40ml/kg/h？设前稀释比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=3000pre%ml/h=50pre%ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50pre%）=105/（105+50pre%）。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释RFR=1200ml/h。CRRT在急危重病中的应用例5：CVVH，FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage42滤过分数（Filtrationfraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险。滤过分数（Filtration fraction，FF）单位FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage43例6：CVVH，BWt 60kg，HCT30%，BFR 150ml/min，后稀释，CRRT时滤过分数为30%。血浆流量：150（1-HCT）=105ml/min，经超滤后剩余血浆流量105（1-30%）=73.5ml/min，则血液流出滤器时的HCT变为（15030%）/（73.5+15030%）=38%，已与40%的上限接近，因此，CRRT时滤过分数不应超过30%。需要讨论的是，CRRT患者之所以要计算FF，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高，防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量（即净超滤量）和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量，FF就会增加，甚至可以超过30%，但血液基本不会被浓缩，滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。因此计算前稀释的FF毫无意义。例6：CVVH，BWt 60kg，HCT30%，BFR 15FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage442012KDIGO急性肾损伤的标准2012KDIGO急性肾损伤的标准FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage45AKI发病率和死亡率年估计发病率 总体：100-250 pmp 接受透析治疗：100pmp 需ICU监护：50-70 pmp 死亡率 非ICU病例：20%-40%ICU病例：70%-90%AKI 发病率和死亡率年估计发病率FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage46败血症血液或组织中各种病原体或它们毒素的存在严重的休克如.急性心梗创伤挤压综合征大量血液丧失长时间的手术如.特别是心脏和血管的手术不可避免的肾毒性药物的应用如.氨基糖苷类抗生素,造影剂多脏器功能衰竭(MOF)如.由于全身炎症反应或败血症严重的烧伤中毒如.蛇咬伤,毒蘑菇直接的肾脏损害如.车祸尿路梗阻如.肿瘤,肾结石血液系统失衡如.输血反应,产后引起AKI的常见因素败血症 血液或组织中各种病原体或它们毒素的存在 引起AKFreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage471.1.纠正纠正肾衰的潜在因素肾衰的潜在因素,如脱水或药物毒性如脱水或药物毒性.2.2.通过肾替代治疗提供支持治疗通过肾替代治疗提供支持治疗.3.3.预防预防 其它并发症其它并发症,如感染或水电解质失衡如感染或水电解质失衡.4.4.对因治疗对因治疗AKI的治疗纠正肾衰的潜在因素,如脱水或药物毒性.AKI的治疗FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage48 性感染(脓毒血症SEPSIS)：CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。晚近大量的研究仍聚焦：危重病急性肾损伤血液净化的治疗剂量。国际上重点探索CRRT技术在救治Sepsis，SIRS及MODS的机理及疗效-清除机制，内稳机制非肾脏疾病的应用（1）-全身炎症反应综合征SIRS 性感染(脓毒血症SEPSIS)：非肾脏疾病的应用（1FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage49SIRS菌血症其它创伤烧伤胰腺炎病毒全身性感染真菌支原体其它感感染染SIRS、全身性感染和感染的关系SIRS菌血症其它创伤烧伤胰腺炎病毒全身性感染真菌支原体其FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage50特点：特点：ICUICU患者的主要死亡原因，患者的主要死亡原因，疾病危重度积分最高疾病危重度积分最高,脓脓毒血症及脓毒血症性休克毒血症及脓毒血症性休克是最常见的致病因素。是最常见的致病因素。需要的治疗：需要的治疗：1.1.多脏器功能支持治疗多脏器功能支持治疗2.2.血管活性药物血管活性药物3.3.机械通气机械通气4.4.心脏机械支持心脏机械支持5.5.体外循环（体外循环（ECMOECMO；CRR)CRR)MOST1.血液净化和肾脏支持2.内稳态平衡3.液体平衡和心脏支持4.解毒和肝脏支持5.保护性呼吸支持6.免疫调节和内皮系统功能支持7.脓毒血症治疗非肾脏疾病的应用（2）-多器官功能障碍综合征特点：MOST血液净化和肾脏支持 非肾脏疾病的应用（2）FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage511.CRRT1.CRRT清除体内多余的液体，减少清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分肺内血管外水分2.CRRT2.CRRT治疗时的使用置换液降低体温可以减少二氧化碳的产生治疗时的使用置换液降低体温可以减少二氧化碳的产生 对呼吸机的需求量减少，可对呼吸机的需求量减少，可以以降低呼吸机致肺损伤的发生降低呼吸机致肺损伤的发生3.3.二氧化碳产生减少二氧化碳产生减少同时同时置换液中碳酸氢盐的作用，纠正酸中毒置换液中碳酸氢盐的作用，纠正酸中毒4.4.血液滤过可以改善肺气体交换功能血液滤过可以改善肺气体交换功能 、提高氧饱和度、提高氧饱和度非肾脏疾病的应用（3）-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）非肾脏疾病的应用（3）-急性呼吸窘迫综合征（ARDFreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage52。迅速恢复液体平衡，打断恶性循环迅速恢复液体平衡，打断恶性循环恢复恢复对利尿剂反应对利尿剂反应有效地清除水、钠负荷。有效地清除水、钠负荷。非肾脏疾病的应用（4）-心力衰竭心力衰竭。非肾脏疾病的应用（4）-心力衰竭FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage53非生物型人工肝的主要治疗模式非生物型人工肝的主要治疗模式：肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVHCVVH）与血浆置换（）与血浆置换（PEXPEX）联合应用。）联合应用。由于由于CRRTCRRT能将滤过、吸附置换、营养、肝外辅助治疗装置串联，清除大能将滤过、吸附置换、营养、肝外辅助治疗装置串联，清除大量与肝病相关的毒素。量与肝病相关的毒素。理想的肝脏功能支持理想的肝脏功能支持u血流量不小于血流量不小于600600800ml/min800ml/minu清除脂溶性毒素清除脂溶性毒素u清除水溶性毒素清除水溶性毒素u清除与蛋白结合的毒素清除与蛋白结合的毒素u毒素清除率达到毒素清除率达到600600700ml/min700ml/min非肾非肾脏疾病的应用（脏疾病的应用（5 5）-肝功能衰竭肝功能衰竭/肝性脑病肝性脑病/肝肾移植围手术期辅助肝肾移植围手术期辅助 非肾脏疾病的应用（5）-肝功能衰竭/肝性脑病/FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage54重度血钠异常（重度血钠异常（115160 mmol/L160 mmol/L）高钾血症（高钾血症（6.5 mmol/L6.5 mmol/L）重度酸中毒（重度酸中毒（PH 7.1PH 7.1）通过置换液体的离子浓度，灵活而缓慢调整电解质紊乱。通过置换液体的离子浓度，灵活而缓慢调整电解质紊乱。非肾脏疾病的应用（6）-严重水电解质紊乱 非肾脏疾病的应用（6）-严重水电解质紊乱FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage55结论：CRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定2,是肝肾联合移植中的有效治疗措施.可能会改善器官移植患者的预后。BloodPurification2003;21:129137应用CRRT治疗肝肾联合移植病人结论：CRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定2,是肝肾联FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage56危重病人，大于2mmolL低灌注和缺氧儿茶酚胺分泌增加和碱中毒也均可因促进糖酵而增加乳酸含量肝功能下降导致乳酸摄取减少也会造成药物造成二甲双胍非肾非肾脏疾病的应用（脏疾病的应用（7 7）-乳酸酸中毒乳酸酸中毒 非肾脏疾病的应用（7）-乳酸酸中毒FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage57u有利于改善重症急性胰腺炎的预后，降低死亡率u清除炎性介质和吸收的毒素u血管活性药物的应用大幅度减少u提高患者的耐受性，为手术提供了条件和时间。uCRRT治疗是SAP综合治疗的一种有效手段。非肾脏疾病的应用（8）-重症急性胰腺炎非肾脏疾病的应用（8）-重症急性胰腺炎 FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage58SAP的治疗在各种支持治疗的基础上，早期行CRRT治疗：u有利于改善重症急性胰腺炎的预后，降低死亡率u血管活性药物的应用大幅度减少u提高患者的耐受性，为手术提供了条件和时间。uCRRT治疗是SAP综合治疗的一种有效手段。非肾脏疾病的应用（8）CVVH治疗重症急性胰腺炎魏晓霞中华现代临床医学杂志，2007年第5卷第10期 SAP的治疗在各种支持治疗的基础 上，早期行CRRT治FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage59非肾非肾脏疾病的应用（脏疾病的应用（9 9）-急性溶血反应急性溶血反应 红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，造成组织缺血缺氧，红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，造成组织缺血缺氧，之后由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆之后由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，进入到肾小管，遇到酸性物质变成结晶体，再次阻塞肾中，进入到肾小管，遇到酸性物质变成结晶体，再次阻塞肾小管。小管。同时由于抗原抗体相互作用，使肾小管上皮细胞缺血缺同时由于抗原抗体相互作用，使肾小管上皮细胞缺血缺氧坏死脱落，进一步阻塞肾小管。病人出现急性肾衰，严重氧坏死脱落，进一步阻塞肾小管。病人出现急性肾衰，严重致死。致死。CRRT CRRT治疗作用：治疗作用：能有效清除游离血红蛋白和免疫复合物，能有效清除游离血红蛋白和免疫复合物，使黄疸消退、肝脾缩小。是治疗各类溶血的快速、彻底、有使黄疸消退、肝脾缩小。是治疗各类溶血的快速、彻底、有效的方法。效的方法。非肾脏疾病的应用（9）-急性溶血反应 红细胞凝集成FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage6010 10 挤压综合征与横纹肌溶解综合征挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。CRRTCRRT治疗作用：治疗作用：应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVHCVVH）或血浆置换（）或血浆置换（PEXPEX）以对流方式清除循环中的）以对流方式清除循环中的肌红蛋白肌红蛋白1010。11 11 肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。造成肾功能衰竭。CRRTCRRT治疗作用：治疗作用：尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可采用连续性静静脉血液透析（尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可采用连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）。）。非肾脏疾病的应用10 挤压综合征与横纹肌溶解综合征：非肾脏疾病的应用FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage61u在血液灌流后使用CVVH治疗uCRRT强大的滤过清除作用非肾脏疾病的应用（12）-药物过量或中毒 非肾脏疾病的应用（12）-药物过量或中毒FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage621.重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。2.对常规降温处理疗效差的高热患者,通过置换液的温度调整体温非肾脏疾病的应用（13）-高热 非肾脏疾病的应用（13）-高热FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage63非肾脏疾病的应用（14）中暑-热射病降温降温降颅内压降颅内压清除横纹肌溶解产生的坏死组织清除横纹肌溶解产生的坏死组织清除炎性介质清除炎性介质维持内环境稳定维持内环境稳定维持脏器功能维持脏器功能非肾脏疾病的应用（14）中暑-热射病降温FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage64非肾脏疾病的应用（15）-重度颅脑外伤清除炎性介质清除炎性介质清除毒性神经介质清除毒性神经介质缓解持续性高钠缓解持续性高钠控制中枢性高热控制中枢性高热维持水电解质、酸碱平衡维持水电解质、酸碱平衡减轻脑水肿减轻脑水肿治疗治疗AKIAKI非肾脏疾病的应用（15）-重度颅脑外伤清除炎性介质FreseniusMedicalCareTHERENALCOMPANYPage65CRRT班理论知识急诊科CRRT培训课件