儿科病史讲解课件

儿科病史儿科病史讲解解儿科病史讲解儿科病史讲解儿科病史讲解上海第二医科上上海海第第二二医医科科大大学学附附属属瑞瑞金金医医院院病病历历记记录（首页）录（首页）病史病史2（入院记录）（入院记录）科科别别_病病房房及及床床号号_门门诊诊号号码码_住院号码住院号码_1.姓名姓名_2.男、女男、女3.年龄年龄_4.出生年月出生年月_5.籍贯籍贯_省市省市_县县_6.民族民族_7.公费、劳保、医保、自费公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名家长姓名_2021/4/272上海第二医科大学附属瑞金医院20210.家长工作单位地址家长工作单位地址_电话电话_11.居住地址居住地址_电话电话_12.急急、门门诊诊入入院院日日期期及及时时间间：_年年_月月_日日_时时_分分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）急、门诊拟入院臆断（照抄）_14.填写病历医师签名填写病历医师签名_15.入院后入院后48小时小时_诊断意见诊断意见_主治医师签名主治医师签名_2021/4/2732021/4/273主诉：主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词避免使用诊断学名词3.20个字个字2021/4/274主诉：2021/4/274（一）包括八项内容（一）包括八项内容1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间2.病因与诱因病因与诱因3.主要症状特点主要症状特点4.病情的演变病情的演变5.伴随症状伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。及大小便有无异常情况。（二）一般情况、神志、饮食、二便（二）一般情况、神志、饮食、二便2021/4/275（一）包括八项内容2021/4/275注：新生儿病史注：新生儿病史新新生生儿儿（指指出出生生后后到到28天天前前）可可以以从从出出生生史史写写起起。个个人史和既往史见现病史人史和既往史见现病史既往史：既往史：既既往往体体质质、曾曾患患疾疾病病。应应注注明明具具体体日日期期、病病情情、诊诊疗疗及及转归等情况、转归等情况、传染病史、传染病史、药物应用史、药物应用史、过敏史、过敏史、手手术术外外伤伤史史：应应注注明明术术后后的的病病名名、手手术术名名称称、日日期期及及预预后情况后情况2021/4/276注：新生儿病史2021/4/276过敏史：过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度时间、反应类型及程度重要药物应用史：重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等疗药等2021/4/277过敏史：2021/4/277系统回顾系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。疾病的名称、确诊依据及日期。注注：3岁岁，只只需需写写呼呼吸吸、循循环环、泌泌尿尿三三个系统。个系统。2021/4/278系统回顾：2021/4/278个人史：个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、出生体重、Apgars评分、其它评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食添加辅食、目前饮食2021/4/279个人史：2021/4/279生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况认人、目前情况预防接种史预防接种史 家族史家族史：父亲职业、年龄、健康状况：父亲职业、年龄、健康状况 母亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况 母孕期情况母孕期情况 是否有近亲婚配、有家族性、是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史遗传性疾病史2021/4/2710生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示20体体格格检检查查T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重、头围、胸围、身长、体重一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛质地、活动度、压痛2021/4/2711体格检查2021/4/2711头部及其器官：头部及其器官：头头颅颅头皮、毛发、前囟、后囟、头皮、毛发、前囟、后囟、二岁以下测头围二岁以下测头围眼眼眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜耳耳外形、外耳道畸形、乳突压痛、外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物外耳道分泌物鼻鼻外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物鼻腔分泌物2021/4/2712头部及其器官：2021/4/2712口口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列牙龈红肿、龋齿、牙列咽、扁桃体肿大、有无充血咽、扁桃体肿大、有无充血渗出。其它渗出。其它颈部：颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位外形是否软、抵抗、强直、气管位 置、甲状腺、颈静脉、其它置、甲状腺、颈静脉、其它 2021/4/2713口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、颈部：外形是否软、抵抗、强胸部：胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨压痛、压痛、二岁以下测胸围二岁以下测胸围心脏：心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围望诊：心前区隆起、心尖搏动范围触诊：心尖搏动位置、抬举感、触诊：心尖搏动位置、抬举感、震颤、震颤、2021/4/2714胸部：2021/4/2714叩诊：叩诊：心浊音界如图心浊音界如图右右Cm肋间肋间左左CmIIIIIIVV|Cm|三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置听诊：听诊：HR、节律、心音、杂音、节律、心音、杂音、部位、性质、传导、其它部位、性质、传导、其它2021/4/2715叩诊：心浊音界如图2021/4/2715肺脏：肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征望诊：呼吸次数、节律、三凹征触诊：触觉语颤两侧是否对称、触诊：触觉语颤两侧是否对称、胸膜摩擦感胸膜摩擦感叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、性质、部位、胸膜摩擦音性质、部位、胸膜摩擦音2021/4/2716肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征2021/4/2716周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击音、水冲脉、足背动脉搏动音、水冲脉、足背动脉搏动腹部：腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）脐、腹壁静脉、腹式呼吸运脐、腹壁静脉、腹式呼吸运动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐部情况部情况2021/4/2717周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击2021/4/2717触诊：腹肌紧张度、压痛部位、触诊：腹肌紧张度、压痛部位、性质、反跳痛性质、反跳痛肝、脾、腹部肿块肝、脾、腹部肿块叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、肝区叩痛肝区叩痛听诊：肠鸣音、其它听诊：肠鸣音、其它2021/4/2718触诊：腹肌紧张度、压痛部位、2021/4/2718肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、肛门、尿道口、睾丸、外阴、其它外阴、其它脊柱四肢：脊柱四肢：畸形、四肢肌张力、活动度畸形、四肢肌张力、活动度下肢浮肿下肢浮肿神经反射：神经反射：生理反射生理反射膝反射、腹壁反射、膝反射、腹壁反射、提睾反射提睾反射2021/4/2719肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、2021/4/2719病理反射病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、巴氏征、克氏征、布氏征、其它其它注：注：1.3岁可以不测血压岁可以不测血压2.3岁只要叩出左缘最大心界岁只要叩出左缘最大心界3.体检描述注意点体检描述注意点1）按格式次序准确记录各项内容）按格式次序准确记录各项内容2）不能遗漏与疾病有关的重要体）不能遗漏与疾病有关的重要体征及有鉴别意义的阴性体征征及有鉴别意义的阴性体征2021/4/2720病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、2021/4/2720辅辅助助检检查查外院及本院化验外院及本院化验病病史史小小结结1.患者、性别、年龄、因何入院患者、性别、年龄、因何入院2.简史：简史：3.体格检查：体格检查：4.辅助检查：辅助检查：2021/4/2721辅助检查2021/4/2721初初步步诊诊断断1.主要诊断主要诊断2.次要疾病或伴发疾病次要疾病或伴发疾病注：注：诊诊断断用用语语规规范范，诊诊断断主主次次排排列列恰恰当当，诊诊断断明明确确者者写写出出病病因因、解解剖剖、病病理理、功功能能等全面诊断。等全面诊断。2021/4/2722初步诊断2021/4/2722诊诊断断依依据据根据全面的病史分析、体格检查、辅助根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据。依据和次要诊断依据。鉴鉴别别诊诊断断根据病史分析、体检和实验室检查写出根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次需要做哪些检查才能确诊和排除，依次写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病。病。2021/4/2723诊断依据2021/4/2723治治疗疗计计划划1.2.3.4注：注：诊疗计划应及时、具体、针对性诊疗计划应及时、具体、针对性（而非公式化）（而非公式化）病史供给者：病史供给者：病史可靠程度：病史可靠程度：病史记录者：病史记录者：书写日期：年、月、日书写日期：年、月、日2021/4/2724治疗计划2021/4/2724大病史书写注意点大病史书写注意点1、勿忘填写门诊卡号。、勿忘填写门诊卡号。2、年龄：精确到月，新生儿精确到天，、年龄：精确到月，新生儿精确到天，必要时精确到小时、分钟。必要时精确到小时、分钟。3、已入学的填写校名。、已入学的填写校名。4、门、急诊入院主要依据病例卡上门诊、门、急诊入院主要依据病例卡上门诊或急诊章来判断。或急诊章来判断。2021/4/2725大病史书写注意点2021/4/2725 n发热、咳嗽发热、咳嗽n发热、茶色尿发热、茶色尿2021/4/2726谢谢谢谢