快速康复外科---新理念与我们实践课件

快速康复外科快速康复外科-新理念与我新理念与我们实践践结结直直直直肠肠癌手癌手癌手癌手术术住院住院住院住院时间变时间变迁迁迁迁影响影响影响影响术术后病恢复的因素后病恢复的因素后病恢复的因素后病恢复的因素 疼痛疼痛应邀反邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、心、呕吐、术后后肠梗阻梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲疲劳固定、固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活鼻胃管、限制活动手手术延延迟恢复恢复新技新技新技新技术术的的的的发发展促展促展促展促进进外科的革命外科的革命外科的革命外科的革命止痛新方法止痛新方法止痛新方法止痛新方法减减减减轻轻手手手手术应术应邀邀邀邀微微微微创创技技技技术术广泛广泛广泛广泛应应用用用用代代代代谢谢与与与与营营养支持养支持养支持养支持合理的抗生素合理的抗生素合理的抗生素合理的抗生素新的新的新的新的诊诊断技断技断技断技术术阻断或减少阻断或减少应激激减少减少术后并后并发症症缩短住院短住院时间加速病人康复加速病人康复 ppFast-track surgeryFast-track surgery Wilmore DW,Wilmore DW,KehletKehlet H.H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6 Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6FastTrackSurgeryFastTrackSurgeryA new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation.obtain a rapid recovery after operation.采用有循采用有循采用有循采用有循证证医学医学医学医学证证据的据的据的据的围围手手手手术术期期期期处处理的一系列理的一系列理的一系列理的一系列优优化措施，以减少手化措施，以减少手化措施，以减少手化措施，以减少手术术病人的生理及心理的病人的生理及心理的病人的生理及心理的病人的生理及心理的创创伤应伤应激，达到快速康复激，达到快速康复激，达到快速康复激，达到快速康复ppFast-track surgeryFast-track surgeryFast-track surgeryFast-track surgeryppFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationppOptimized surgeryOptimized surgeryOptimized surgeryOptimized surgeryppenhanced recovery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERASppenhanced-recovery enhanced-recovery enhanced-recovery enhanced-recovery programmesprogrammesprogrammesprogrammesppmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programpp中文：中文：中文：中文：pp加速康复外科治加速康复外科治加速康复外科治加速康复外科治疗疗FTSFTSFTSFTS临临床床床床应应用用用用现现状状状状术术后住院后住院后住院后住院时间时间结肠结肠切除切除切除切除2 2 2 24 4 4 4天天天天乳腺部分切除乳腺部分切除乳腺部分切除乳腺部分切除1 1 1 1天天天天胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除胃底折叠胃底折叠胃底折叠胃底折叠术术80%day surg.80%day surg.80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.90%day surg.90%day surg.髋髋关关关关节节置置置置换换3 3 3 34 4 4 4天天天天前列腺切除前列腺切除前列腺切除前列腺切除1 1 1 12 2 2 2天天天天肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除1 1 1 12 2 2 2天天天天始自心始自心始自心始自心脏脏手手手手术术已在已在已在已在许许多多多多择择期手期手期手期手术术中取得成功中取得成功中取得成功中取得成功其中以其中以其中以其中以结肠结肠切除手切除手切除手切除手术术最最最最为为成功成功成功成功快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施n n术术前：前：前：前：n n风险评风险评估估估估n n术术前告知前告知前告知前告知n n器官功能器官功能器官功能器官功能调调整至最佳整至最佳整至最佳整至最佳n n戒烟酒戒烟酒戒烟酒戒烟酒n n不不不不彻彻夜禁食，夜禁食，夜禁食，夜禁食，术术前前前前10h10h流流流流质饮质饮食，食，食，食，2 h2 h口服葡口服葡口服葡口服葡萄糖水萄糖水萄糖水萄糖水n n不不不不肠肠道准道准道准道准备备 n n术术中：中：中：中：n n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n n术术中保温中保温中保温中保温 n n控制性控制性控制性控制性输输液液液液n n微微微微创创技技技技术应术应用用用用 n n术术后：后：后：后：n n继续继续液体治液体治液体治液体治疗疗n n留置硬膜外留置硬膜外留置硬膜外留置硬膜外导导管止痛，少用管止痛，少用管止痛，少用管止痛，少用鸦鸦片片片片类镇类镇痛痛痛痛药药n n不常不常不常不常规规留置鼻胃管减留置鼻胃管减留置鼻胃管减留置鼻胃管减压压n n术术后不放置或早期拔除腹腔引流管及后不放置或早期拔除腹腔引流管及后不放置或早期拔除腹腔引流管及后不放置或早期拔除腹腔引流管及导导尿管尿管尿管尿管n n早期早期早期早期饮饮水与水与水与水与进进食及下床活食及下床活食及下床活食及下床活动动n n每日制定治每日制定治每日制定治每日制定治疗疗与与与与护护理理理理计计划，明确出院划，明确出院划，明确出院划，明确出院标标准准准准营营养不良养不良养不良养不良对对FTSFTS的影响的影响的影响的影响n nnutritional risk score(NRS)nutritional risk score(NRS)n nNRS=3NRS=3，术术后并后并后并后并发发症明症明症明症明显显增加，增加，增加，增加，应应自自自自FTSFTS中剔除中剔除中剔除中剔除Hbner M,et al.Dig Surg 2010术术前前前前“常常常常规规”n n术术前前前前1212小小小小时时禁食禁水禁食禁水禁食禁水禁食禁水糖耐量受糖耐量受糖耐量受糖耐量受损损胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗生理生理生理生理损伤损伤和和和和应应激状激状激状激状态态意外意外意外意外创伤创伤烧伤烧伤脓脓毒血症毒血症毒血症毒血症择择期手期手期手期手术术过过早禁食禁水早禁食禁水早禁食禁水早禁食禁水加重低血糖加重低血糖加重低血糖加重低血糖增加增加增加增加术术中中中中术术后后后后补补液液液液新理念新理念新理念新理念n n术术前前前前1 1天晚上天晚上天晚上天晚上进进食清流食清流食清流食清流质质，术术前前前前2 2小小小小时给时给予口服或静注予口服或静注予口服或静注予口服或静注10%10%糖糖糖糖类类液体液体液体液体200400ml200400mlpp不增加不增加不增加不增加术术中反流、中反流、中反流、中反流、误误吸及吸及吸及吸及术术后并后并后并后并发发症症症症pp减减减减轻术轻术后胰后胰后胰后胰岛岛素敏感性下降素敏感性下降素敏感性下降素敏感性下降pp减减减减轻轻手手手手术带术带来的来的来的来的应应激反激反激反激反应应 Mechanical bowel preparationMechanical bowel preparationpp术术前前前前肠肠道准道准道准道准备备已有百年的已有百年的已有百年的已有百年的历历史史史史pp通通通通过过机械的方法清除机械的方法清除机械的方法清除机械的方法清除肠肠内容物能内容物能内容物能内容物能够够降低降低降低降低结肠结肠手手手手术术并并并并发发症和死亡率症和死亡率症和死亡率症和死亡率ppOne of the most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of One of the most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of a colonic operation,is the degree of emptiness of the bowelsa colonic operation,is the degree of emptiness of the bowels Chung,1979Chung,1979术术前前前前“常常常常规规”结结直直直直肠肠手手手手术术前口服泻前口服泻前口服泻前口服泻药药和灌和灌和灌和灌肠肠等机械性等机械性等机械性等机械性肠肠道准道准道准道准备备提倡避免提倡避免提倡避免提倡避免严严格的机械性格的机械性格的机械性格的机械性肠肠道准道准道准道准备备增加增加术中中术后后补液量液量增加增加术后腹腔感染后腹腔感染增加增加术后吻合口瘘后吻合口瘘机械性机械性肠道准道准备病人不适病人不适肠道菌群易位道菌群易位电解解质失衡失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体失液体过多多吻合口瘘吻合口瘘6.2%vs 3.2%p=0.003死亡率死亡率1%vs 0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7%vs 2.5%p=0.05再手再手术率率4.0%vs 2.2%P0.052006切口感染切口感染7.4%vs 5.4%p=0.07腹腔外感染并腹腔外感染并发症症8.3%vs 9.4%P0.05腹腔外非感染并腹腔外非感染并发症症16.8%vs 16.1%P0.05手手术部位感染部位感染9.8%vs 8.3%P0.05n n结论结论n n机械性机械性机械性机械性肠肠道准道准道准道准备备并不能降低并不能降低并不能降低并不能降低结结直直直直肠择肠择期吻合口瘘期吻合口瘘期吻合口瘘期吻合口瘘发发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并生率，但也不增吻合口瘘和腹部并生率，但也不增吻合口瘘和腹部并生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发发症症症症发发生率生率生率生率n n不常不常不常不常规规推荐推荐推荐推荐术术前前前前肠肠道准道准道准道准备备Prophylactic antibioticsProphylactic antibioticspp静脉静脉静脉静脉应应用抗生素用抗生素用抗生素用抗生素应应在皮肤切开前在皮肤切开前在皮肤切开前在皮肤切开前30min30min给给予予予予pp保保保保证证手手手手术时组织术时组织中中中中药药物物物物浓浓度保持在高峰度保持在高峰度保持在高峰度保持在高峰pp多数手多数手多数手多数手术单术单次次次次剂剂量，手量，手量，手量，手术较长术较长（3h3h）时补时补加一个加一个加一个加一个剂剂量量量量pp术术后后后后应应用二个用二个用二个用二个剂剂量的抗生素量的抗生素量的抗生素量的抗生素Optimization of AnesthesiaOptimization of Anesthesia麻醉麻醉麻醉麻醉药药物物物物选择选择：pp起效快、作用短的起效快、作用短的起效快、作用短的起效快、作用短的挥发挥发性麻醉性麻醉性麻醉性麻醉剂剂（地氟地氟地氟地氟烷烷、七氟、七氟、七氟、七氟醚醚）pp芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼pp肌松肌松肌松肌松剂剂麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法选择选择区域麻醉技区域麻醉技区域麻醉技区域麻醉技术术（周（周（周（周围围神神神神经经阻断、硬膜外止痛法），阻断、硬膜外止痛法），阻断、硬膜外止痛法），阻断、硬膜外止痛法），术术后后后后继续应继续应用用用用24-72h24-72h24-72h24-72h优优点：点：点：点：改善肺功能改善肺功能改善肺功能改善肺功能减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少减少减少减少肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻更好的止痛更好的止痛更好的止痛更好的止痛减少内分泌与代减少内分泌与代减少内分泌与代减少内分泌与代谢对谢对手手手手术创伤术创伤的反映的反映的反映的反映联联合硬膜外麻醉合硬膜外麻醉合硬膜外麻醉合硬膜外麻醉+术术后止痛后止痛后止痛后止痛区域麻醉区域麻醉区域麻醉区域麻醉/止痛降低止痛降低止痛降低止痛降低术术后并后并后并后并发发症症症症并并并并发发症降低（与全麻比症降低（与全麻比症降低（与全麻比症降低（与全麻比较较）肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 30%30%呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 40%40%肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 50%50%心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 30%30%其他栓塞并其他栓塞并其他栓塞并其他栓塞并发发症症症症 40%40%肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻 2 Days2 Days失血及需要失血及需要失血及需要失血及需要输输血血血血 2020 30%30%肾肾衰衰衰衰 30%30%脑脑部并部并部并部并发发症症症症 No effectNo effect其他感染并其他感染并其他感染并其他感染并发发症症症症 No effectNo effect硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉对肠对肠运运运运动动功能的影响功能的影响功能的影响功能的影响pp结肠结肠切除、吻合切除、吻合切除、吻合切除、吻合术术病人与正常志愿者比病人与正常志愿者比病人与正常志愿者比病人与正常志愿者比较较pp术术后硬膜外麻醉（布比卡因后硬膜外麻醉（布比卡因后硬膜外麻醉（布比卡因后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%0.25%，吗吗啡啡啡啡0.05ng/ml0.05ng/ml），），），），4ml/h4ml/hpp不放置鼻胃管，不放置鼻胃管，不放置鼻胃管，不放置鼻胃管，术术后早期后早期后早期后早期肠肠内内内内营营养及下床活养及下床活养及下床活养及下床活动动pp西沙比利，西沙比利，西沙比利，西沙比利，20mg,magnesia,1g20mg,magnesia,1g，次，次，次，次/12h/12hppDTPADTPA测测定定定定肠肠运运运运动动功能功能功能功能48h48h粪粪便中排泄便中排泄便中排泄便中排泄显显影影影影剂剂分分分分别别是是是是57%(57%(对对照照照照组组)、53%(53%(实验组实验组)术后后镇痛痛对疼痛与代疼痛与代谢的影响的影响分分分分组组术术后第后第后第后第1 1天天天天术术后第后第后第后第2-42-4天天天天术术后第后第后第后第5-75-7天天天天A A凯纷凯纷100mg+100mg+曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid40mg iv bid无无无无B B凯纷凯纷100mg+100mg+曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid40mg iv bid塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布0.2mg po 0.2mg po bidbidC C凯纷凯纷100mg+100mg+曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg无无无无D D凯纷凯纷100mg+100mg+曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg曲曲曲曲马马多多多多0.1mg0.1mg塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布0.2mg po 0.2mg po bidbid镇痛方案痛方案术术中体温中体温中体温中体温维护维护的重要性的重要性的重要性的重要性n n低温低温低温低温对对机体的影响机体的影响机体的影响机体的影响环境温度境温度过低低保温措施不当保温措施不当手手术时间2h2h内内脏或或伤口暴露口暴露大量大量输入低温液体或血液入低温液体或血液失血和休克失血和休克导致致组织灌注不足和灌注不足和产热不足不足低体温低体温低体温低体温p刺激刺激肾上腺激素和儿茶上腺激素和儿茶 酚胺酚胺类物物质的的释放放p促促进机体机体产生能量以生能量以产热p加加剧氧消耗和机体缺氧氧消耗和机体缺氧p刺激周刺激周围血管收血管收缩,增加增加 循循环阻力阻力,造成造成组织缺氧缺氧p影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血致凝血 功能障碍功能障碍p诱发心律失常心律失常p切口感染切口感染术术中体温的中体温的中体温的中体温的维护维护pp复温复温复温复温时时增加机体的增加机体的增加机体的增加机体的应应邀邀邀邀pp影响机体凝血和白影响机体凝血和白影响机体凝血和白影响机体凝血和白细细胞功能胞功能胞功能胞功能（每降低（每降低（每降低（每降低1 1 1 1CC，功能下降，功能下降，功能下降，功能下降10%10%）pp心律失常（室性心心律失常（室性心心律失常（室性心心律失常（室性心动过动过速、速、速、速、颤颤房）房）房）房）pp伤伤口感染率增加口感染率增加口感染率增加口感染率增加2-32-32-32-3倍倍倍倍低温病人低温病人低温病人低温病人pp需要手需要手需要手需要手术处术处理比例增加理比例增加理比例增加理比例增加pp损伤损伤控制性剖腹控制性剖腹控制性剖腹控制性剖腹术术比例增加比例增加比例增加比例增加pp血液制品、血液制品、血液制品、血液制品、VIIaVIIa 因子使用量增加因子使用量增加因子使用量增加因子使用量增加pp死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加预防低温能防低温能够提高手提高手术病人生存率病人生存率 致死三角致死三角致死三角致死三角 45创伤病人数病人数=382术术中保温中保温中保温中保温 陈陈*,女，女，女，女，4242岁岁，成人巨，成人巨，成人巨，成人巨结肠结肠伴便秘，二年前行剖伴便秘，二年前行剖伴便秘，二年前行剖伴便秘，二年前行剖腹探腹探腹探腹探查查。pp手手手手术术方式：改良方式：改良方式：改良方式：改良Duhamel,Duhamel,小小小小肠肠粘粘粘粘连连松解松解松解松解pp手手手手术时间术时间：3h40min3h40minpp术术中中中中输输液：液：液：液：林格液：林格液：林格液：林格液：1000ml1000ml代代代代血血血血浆浆（万文）：（万文）：（万文）：（万文）：1500ml1500ml血液制品：血液制品：血液制品：血液制品：2000ml2000ml抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：200ml200ml其他：其他：其他：其他：10ml10ml合合合合计计：4700ml4700ml体温及酸碱体温及酸碱体温及酸碱体温及酸碱变变化化化化5h后后体温体温37.5 42 pH值正常正常腹腔出血停止腹腔出血停止 处理：理：加温（加温（42 ）碳酸碳酸氢钠：200ml手手手手术结术结束束束束时时：体温：体温：体温：体温：32.8 32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体To preserve intraoperative normothermiaTo preserve intraoperative normothermiapp复温复温复温复温时时增加机体的增加机体的增加机体的增加机体的应应邀邀邀邀pp影响机体凝血和白影响机体凝血和白影响机体凝血和白影响机体凝血和白细细胞功能胞功能胞功能胞功能pp心律失常（室性心心律失常（室性心心律失常（室性心心律失常（室性心动过动过速、速、速、速、颤颤房）房）房）房）pp伤伤口感染率增加口感染率增加口感染率增加口感染率增加2-32-32-32-3倍倍倍倍 保持保持保持保持术术中及中及中及中及术术后早期体温的后早期体温的后早期体温的后早期体温的优优点：点：点：点：-减少减少减少减少伤伤口感染口感染口感染口感染 -降低降低降低降低术术中中中中输输血量血量血量血量 -术术后死于心后死于心后死于心后死于心脏脏并并并并发发症减少症减少症减少症减少 -降低分解代降低分解代降低分解代降低分解代谢谢Prevention perioperative hypothermia Prevention perioperative hypothermia pp减少再分布减少再分布减少再分布减少再分布 pp皮肤保温皮肤保温皮肤保温皮肤保温pp液体加温及气道加液体加温及气道加液体加温及气道加液体加温及气道加热热加入图片Minimizing Redistribution Minimizing Redistribution pp预预加温（加温（加温（加温（Pre-WarmingPre-Warming ）pp药药物物物物心痛定心痛定术前前12h口服口服20mg麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低1.7 麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低0.8 Cutaneous WarmingCutaneous Warming皮肤皮肤皮肤皮肤丢丢失失失失热热量占量占量占量占90%90%被被被被动绝缘动绝缘（Passive InsulationPassive Insulation）主主主主动动皮肤加温（皮肤加温（皮肤加温（皮肤加温（Active Cutaneous HeatingActive Cutaneous Heating）循循循循环环水加温（水加温（水加温（水加温（Circulating-waterCirculating-water）Forced-air Forced-air Electric blankets)Electric blankets)Radiant heating Radiant heating Hot-water bottles Hot-water bottles Fluid Warming and Airway Heating Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingFluid WarmingAirway Heating and HumidificationAirway Heating and Humidification 室温室温室温室温1L1L晶体，使体温降低晶体，使体温降低晶体，使体温降低晶体，使体温降低0.25C 0.25C 理理理理论论上上上上给给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优优于皮肤加温于皮肤加温于皮肤加温于皮肤加温Nasogastric IntubationNasogastric IntubationEBMEBM首次排首次排便便首次首次进流流质术后并后并发症症EENEEN是是是是时时尚尚尚尚还还是是是是证证据据据据n n1980s1980s开始开始开始开始尝试尝试EENEENn n19921992年首次年首次年首次年首次临临床床床床证实证实EENEEN是安全的是安全的是安全的是安全的n n “Starving the gutStarving the gut”is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient,is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient,or even in disease states such as pancreatitisor even in disease states such as pancreatitisn nEENEEN成成成成为为一种一种一种一种时时尚尚尚尚传统传统治治治治疗疗：肠肠道休息道休息道休息道休息鼻胃管减鼻胃管减鼻胃管减鼻胃管减压压问题问题：延延延延缓缓胃胃胃胃肠肠道恢复至正常功能道恢复至正常功能道恢复至正常功能道恢复至正常功能延延延延长长住院住院住院住院时间时间没有减少感染及吻合口裂开并没有减少感染及吻合口裂开并没有减少感染及吻合口裂开并没有减少感染及吻合口裂开并发发症症症症FSTFST营营养管理养管理养管理养管理EENEENn n麻醉前麻醉前麻醉前麻醉前3-4hrs 3-4hrs 清流清流清流清流n n病人清醒后病人清醒后病人清醒后病人清醒后给给予液体或食物予液体或食物予液体或食物予液体或食物n n术术后无需后无需后无需后无需NGTNGTn n其他促其他促其他促其他促进进FSTFST的方法的方法的方法的方法n n早期活早期活早期活早期活动动 n n非非非非鸦鸦片片片片类药类药物物物物 n n微微微微创创外科外科外科外科理由理由理由理由n n内内内内脏脏分泌与吸收分泌与吸收分泌与吸收分泌与吸收 7L 7L 液体液体液体液体/d/d与与与与饮饮食无关食无关食无关食无关 ，所以禁食所以禁食所以禁食所以禁食预预防吻合口瘘是基于防吻合口瘘是基于防吻合口瘘是基于防吻合口瘘是基于错误错误的假的假的假的假说说n n众多已有众多已有众多已有众多已有营营养不良的患者养不良的患者养不良的患者养不良的患者 术术后并后并后并后并发发症增症增症增症增加加加加n n新的麻醉新的麻醉新的麻醉新的麻醉剂剂使使使使恶恶心心心心/呕吐不再是一个重要呕吐不再是一个重要呕吐不再是一个重要呕吐不再是一个重要问问题题n n部分研究部分研究部分研究部分研究证实证实EENEEN能能能能够够降低机体降低机体降低机体降低机体对对手手手手术术与与与与创伤创伤的的的的应应激反激反激反激反应应术术后早期后早期后早期后早期肠肠内内内内营营养的养的养的养的优优点点点点减少并减少并减少并减少并发发症症症症吻合口裂开吻合口裂开吻合口裂开吻合口裂开伤伤口感染口感染口感染口感染肺炎肺炎肺炎肺炎腹腔腹腔腹腔腹腔脓肿脓肿抑制肌肉抑制肌肉抑制肌肉抑制肌肉丢丢失和疲失和疲失和疲失和疲劳劳缩缩短住院短住院短住院短住院时间时间降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率EENEEN与与与与传统术传统术后管理比后管理比后管理比后管理比较较Osland E,et al JPEN 2011Osland E,et al JPEN 2011n nEENEEN定定定定义义：术术后后后后24h24h开始口服或开始口服或开始口服或开始口服或经经NGNG、NJNJ管管管管给给予予予予ENENn n传统传统管理：管理：管理：管理：肠肠蠕蠕蠕蠕动动恢复后恢复后恢复后恢复后进进食食食食n n免疫免疫免疫免疫ENEN不包括在内不包括在内不包括在内不包括在内并并并并发发症（症（症（症（恶恶心呕吐除外）心呕吐除外）心呕吐除外）心呕吐除外）死亡率死亡率死亡率死亡率吻合口裂开吻合口裂开吻合口裂开吻合口裂开NGNG再插入再插入再插入再插入结论结论n nGIGI手手手手术术后早期后早期后早期后早期肠肠内管内管内管内管饲饲是安全的，是安全的，是安全的，是安全的，应应成成成成为标为标准的准的准的准的临临床床床床营营养支持管理一部分养支持管理一部分养支持管理一部分养支持管理一部分GIGI肿肿瘤患者瘤患者瘤患者瘤患者术术后早期后早期后早期后早期肠肠内内内内营营养养养养与早期静脉化与早期静脉化与早期静脉化与早期静脉化疗疗 -我我我我们们的的的的实实践践践践 目目目目标标量量量量 实际实际量量量量n n术术后后后后24h:24h:自自自自肠肠造口滴造口滴造口滴造口滴NSNS或或或或GSGS，20ml/h 200ml20ml/h 200mln n术术后后后后48h:48h:自自自自肠肠造口滴造口滴造口滴造口滴肠肠内内内内营营养，养，养，养，20ml/h 200ml20ml/h 200mln n术术后后后后72h:72h:自自自自肠肠造口滴造口滴造口滴造口滴肠肠内内内内营营养养养养 500ml500mln nPOD4POD4以后以后以后以后 1500ml1500mln nPOD7:POD7:静脉化静脉化静脉化静脉化疗疗结结果果果果n n胃癌、胃癌、胃癌、胃癌、结肠结肠癌癌癌癌106106例：例：例：例：n n化化化化疗时间疗时间：80.280.2（7-127-12）d dn n结结果：果：果：果：所有患者均完成首次化所有患者均完成首次化所有患者均完成首次化所有患者均完成首次化疗疗 并并并并发发症：症：症：症：2 2例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘 为为了快速康复不能了快速康复不能了快速康复不能了快速康复不能牺牺牲治牲治牲治牲治疗为疗为代价代价代价代价n n男，男，男，男，13131313岁岁n n2010-05-142010-05-142010-05-142010-05-14因卡因卡因卡因卡车车碾碾碾碾压压腹部致腹部致腹部致腹部致“创伤创伤性休克、腹部开放性休克、腹部开放性休克、腹部开放性休克、腹部开放伤伤、腹壁大面、腹壁大面、腹壁大面、腹壁大面积积缺缺缺缺损损”入入入入X X X X医附院急医附院急医附院急医附院急诊诊行行行行“剖腹探剖腹探剖腹探剖腹探查查、腹壁坏死、腹壁坏死、腹壁坏死、腹壁坏死组织组织清清清清创创、左、左、左、左髂髂外外外外动动脉取栓脉取栓脉取栓脉取栓术术、左、左、左、左髂髂外静脉人工血管置外静脉人工血管置外静脉人工血管置外静脉人工血管置换术换术”n n05-1705-1705-1705-17急急急急诊诊行行行行“左大腿清左大腿清左大腿清左大腿清创创，左小腿筋膜减，左小腿筋膜减，左小腿筋膜减，左小腿筋膜减压术压术n n05-2305-2305-2305-23出出出出现现左左左左髂髂外外外外动动脉破裂出血，考脉破裂出血，考脉破裂出血，考脉破裂出血，考虑虑血栓，予以床血栓，予以床血栓，予以床血栓，予以床边边行行行行“左左左左髂髂外外外外动动脉取栓脉取栓脉取栓脉取栓术术+人工血管置人工血管置人工血管置人工血管置换换术术”n n2010-06-12010-06-12010-06-12010-06-1转转入我科入我科入我科入我科何何为早期早期肠内内营养养12h/24h/48h/?Perioperative fluid balancePerioperative fluid balance非限制性非限制性非限制性非限制性术术中及中及中及中及术术后液体后液体后液体后液体疗疗法，液体超出法，液体超出法，液体超出法，液体超出2-3L2-3L：并并并并发发症增加症增加症增加症增加 心心心心脏脏并并并并发发症增加症增加症增加症增加 肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留肠肠功能恢复功能恢复功能恢复功能恢复缓缓慢，慢，慢，慢，肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻组织组织氧合减少，影响氧合减少，影响氧合减少，影响氧合减少，影响伤伤口口口口/吻合口愈合吻合口愈合吻合口愈合吻合口愈合凝血功能增加凝血功能增加凝血功能增加凝血功能增加限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗疗在在在在结结直直直直肠肠手手手手术术中的中的中的中的应应用用用用n n病人病人病人病人总总数数数数141141141141例，随机、双盲例，随机、双盲例，随机、双盲例，随机、双盲对对照研究照研究照研究照研究n n限制限制限制限制输输液液液液vs vs vs vs 常常常常规输规输液液液液n n术术中限制液量中限制液量中限制液量中限制液量硬膜外麻醉无液体硬膜外麻醉无液体硬膜外麻醉无液体硬膜外麻醉无液体负负荷荷荷荷没有第三没有第三没有第三没有第三间间隙隙隙隙丢丢失液的失液的失液的失液的标标准替代物准替代物准替代物准替代物失血替代物失血替代物失血替代物失血替代物-HES 1:1-HES 1:1-HES 1:1-HES 1:1n n术术后引流失液量可以用后引流失液量可以用后引流失液量可以用后引流失液量可以用HESHESHESHESn n术术后根据体重后根据体重后根据体重后根据体重计计算算算算补补液量液量液量液量n n术术后后后后优优先考先考先考先考虑经虑经口口口口补补液液液液Brandstrup B,et al:Ann Surg,2003结结直直直直肠肠手手手手术术限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗疗升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组生理生理盐水水公斤体重体重变化情况化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗疗静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗疗Goal-directed fluid therapyGoal-directed fluid therapyn n用晶体液用晶体液用晶体液用晶体液补补充不充不充不充不显显性性性性丢丢失（功能性失（功能性失（功能性失（功能性细细胞外液的胞外液的胞外液的胞外液的丢丢失）失）失）失）n n通常通常通常通常为为1500-2000 ml1500-2000 mln n含含含含营营养液养液养液养液n n含含含含给药给药液体液体液体液体n n用胶体液用胶体液用胶体液用胶体液补补充血充血充血充血浆浆容量的容量的容量的容量的丢丢失失失失n n关注关注关注关注动态动态的容量的容量的容量的容量变变化化化化过过程程程程n n小量均分滴注，小量均分滴注，小量均分滴注，小量均分滴注，满满足足足足维维持足持足持足持足够够的心排血量所需要的血容量的心排血量所需要的血容量的心排血量所需要的血容量的心排血量所需要的血容量n n充分充分充分充分评评估容量估容量估容量估容量输输注后的循注后的循注后的循注后的循环环反反反反应应南京南京南京南京军军区区区区总总医院的研究医院的研究医院的研究医院的研究结结果果果果20112011并并发症、死亡率与再入院率症、死亡率与再入院率观察至察至术后后30天天 ERAS conventional P死亡率：死亡率：0.4%1.3%0.05 ERAS conventional P并并发症：症：28.5%56.8%0.05 住院住院时间：ERAS 较 conventional 少少2.94天天可操作性可操作性可操作性可操作性FTSFTSFTSFTS方案方案方案方案（以（以（以（以结结直直直直肠肠手手手手术为术为例）例）例）例）术术前前前前n n 完成完成完成完成术术前常前常前常前常规检查规检查（check list check list）n n住院及病人告知住院及病人告知住院及病人告知住院及病人告知n n不常不常不常不常规规行机械性行机械性行机械性行机械性肠肠道准道准道准道准备备（直（直（直（直肠肠除非）除非）除非）除非）n n无无无无纤维纤维膳食膳食膳食膳食n n术术前前前前12 h12 h预预防性抗血栓方案防性抗血栓方案防性抗血栓方案防性抗血栓方案n n高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5 5天天天天n n营营养不良病人养不良病人养不良病人养不良病人术术前前前前营营养支持至少养支持至少养支持至少养支持至少10101414天，天，天，天，ENEN首首首首选选可操作性可操作性可操作性可操作性FTSFTSFTSFTS方案方案方案方案（以（以（以（以结结直直直直肠肠手手手手术为术为例）例）例）例）手手手手术术当日当日当日当日n n术术前前前前2-4h 2-4h 进进食液体（糖食液体（糖食液体（糖食液体（糖20g20g）n n预预防性抗生素防性抗生素防性抗生素防性抗生素(头孢唑头孢唑啉啉啉啉 2 g 2 g，甲硝，甲硝，甲硝，甲硝唑唑 500 mg i.v.500 mg i.v.麻醉麻醉麻醉麻醉诱导诱导，3h3h给给予第二予第二予第二予第二剂剂)n n无无无无术术前用前用前用前用药药n n积积极极极极预预防低体温（防低体温（防低体温（防低体温（热热水水水水/保温）保温）保温）保温）n n手手手手术结术结束束束束时时去除去除去除去除NGTNGTn n使用使用使用使用导导尿管尿管尿管尿管n n止痛止痛止痛止痛泵泵*48h*48h，止吐，止吐，止吐，止吐药药n n术术后后后后36h36h病人病人病人病人饮饮水，床上或水，床上或水，床上或水，床上或轮轮椅上活椅上活椅上活椅上活动动可操作性可操作性可操作性可操作性FTSFTSFTSFTS方案方案方案方案（以（以（以（以结结直直直直肠肠手手手手术为术为例）例）例）例）POD1POD1n n去除去除去除去除导导尿管尿管尿管尿管n n刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸n n轮轮椅坐，每次椅坐，每次椅坐，每次椅坐，每次1-2h1-2h，1-21-2次次次次/d/dn n半流半流半流半流饮饮食，食，食，食，IVIV液体减少至液体减少至液体减少至液体减少至 1,000 ml 1,000 mlPOD2POD2n n轮轮椅坐，至少椅坐，至少椅坐，至少椅坐，至少8h8h，离开房，离开房，离开房，离开房间间至少至少至少至少1 1次次次次n n固体固体固体固体饮饮食，停食，停食，停食，停IVIVPOD3POD3n n出院（恢复出院（恢复出院（恢复出院（恢复肠肠功能、行走与功能、行走与功能、行走与功能、行走与进进食，无并食，无并食，无并食，无并发发症）症）症）症）出院出院出院出院标标准及要求准及要求准及要求准及要求n n无并无并无并无并发发症症症症n n一日至少一日至少一日至少一日至少进进三餐三餐三餐三餐n n粪粪便成形便成形便成形便成形n n自自自自动动行走行走行走行走n n仅仅需口服止痛需口服止痛需口服止痛需口服止痛药药n n病人病人病人病人24h24h能能能能够联够联系医生系医生系医生系医生n n家距医院家距医院家距医院家距医院100km100km以上者，就近以上者，就近以上者，就近以上者，就近观观察至少察至少察至少察至少24h24hn n术术后后后后8d8d门诊门诊复复复复查查FTSFTS团队团队:-麻醉医麻醉医麻醉医麻醉医师师 -外科医外科医外科医外科医师师 -营营养养养养师师 -生理学家生理学家生理学家生理学家 -护护理人理人理人理人员员 -家庭家庭家庭家庭/辅辅助管理助管理助管理助管理 谢谢观赏！2020/11/575