他汀类与贝特类药物短期联合应用导致肌炎及肝损伤例课件

他汀他汀类与与贝特特类药物短期物短期联合合应用用导致肌炎及肝致肌炎及肝损伤例例他汀类与贝特类药物短期联合应用导致肌炎及肝损伤例他汀类与贝特既往史既往史（1）2型糖尿病史13年，平时一直皮下注射胰岛素。（2）高血压病10年，口服替米沙坦控制血压。（3）冠心病史10余年，偶有胸闷、胸痛发作，长期口服阿司匹林。2既往史（1）2型糖尿病史13年，平时一直皮下注射胰岛素。2既往史既往史n（4）混合型高脂血症5年，近2年一直口服辛伐他汀10毫克/日，5天前发现家中剩余苯扎贝特12片，自行服用0.4（2片），日3次，共2天n无肝炎病史，无外伤史，无近期手术史，无药物过敏史3既往史（4）混合型高脂血症5年，近2年一直口服辛伐他汀10毫个人史个人史与与家族史家族史n患者无吸烟、饮酒嗜好，无遗传性肌病家族史。4个人史与家族史患者无吸烟、饮酒嗜好，无遗传性肌病家族史。4体格检查体格检查n体温 36.5，血压170/80mmHg，体重65Kg。神志清，语言流利，皮肤黏膜无黄染，无出血点，表浅淋巴结无肿大，双肺听诊未见异常，心界不大，心率82次/分，律齐，无病理性杂音，腹部触诊肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉均触痛，双上肢明显。5体格检查体温 36.5，血压170/80mmHg，体重65 辅助检查辅助检查6 辅助检查6门诊化验门诊化验7门诊化验788肌酸激酶升高见于：急性心肌梗死心肌炎、各种肌肉疾病，如进行性肌营养不良发作期、横纹肌溶解症、多发性肌炎、重症肌无力，严重肌肉损伤（如挤压综合征）或心脏或非心脏手术后。脑血管病、急性脑外伤、酒精中毒、全身性惊厥、癫痫发作、甲状腺功能减退、剧烈运动。药物：如他汀类，尤其与贝特类合用时9肌酸激酶升高见于：9上次住院资料上次住院资料10上次住院资料10上次住院化验结果11上次住院化验结果11诊断诊断n药物相关性肌炎n药物性肝损伤n混合型高脂血症n2型糖尿病n高血压病2级（极高危险组）n 冠心病 慢性稳定型心绞痛 心律失常完全右束支传导阻滞 心功能II级12诊断12治疗治疗n停用调脂药n辅酶Q10，10毫克，日3次口服n保肝治疗：还原型谷胱甘肽1.2，日1次 静点 多烯磷脂酰胆碱465毫克日1次静点，共12天n控制血糖：优泌林，拜糖平n控制血压：苯磺酸氨氯地平n抗血小板：阿司匹林 13治疗停用调脂药13141415151616转归转归n住院2天后全身疼痛、乏力好转，能下床活动，5天后肌痛消失，10天后，所有症状消失。n肝功、肌酶于入院后逐渐降低，入院12天后正常出院。17转归住院2天后全身疼痛、乏力好转，能下床活动，5天后肌痛消失入院当日入院当日18入院当日18入院第入院第3天天19入院第3天1920202121入院后第入院后第5天天22入院后第5天22入院第入院第8天天23入院第8天23入院第入院第12天天24入院第12天24随访n2011-07-27门诊化验：开始服瑞舒伐他汀（可定），5毫克/日，ALTASTTCTG22(U/L)27(U/L)7.78mmol/L4.98mmol/L25随访2011-07-27门诊化验：ALTASTTCTG222日日 期期谷丙谷丙转氨氨酶酶（U/L）谷草谷草转氨氨酶酶(U/L)肌酸激肌酸激酶酶（CK）(U/L)2011-05-25142577264612011-05-27278816208832011-05-3019823425232011-06-0393453302011-06-075232100治疗期间肝功、肌酶谱变化治疗期间肝功、肌酶谱变化 26日 期谷丙转氨酶谷草转氨酶肌酸激酶（CK）(出院前27出院前27随访（再次入院）随访（再次入院）口服可定5毫克/日28随访（再次入院）口服可定5毫克/日28随访（再次入院）随访（再次入院）口服可定口服可定5毫克毫克/日日29随访（再次入院）口服可定5毫克/日29文献复习文献复习调脂药的不良反应n他汀和贝特类药物均有潜在损伤肝功能他汀和贝特类药物均有潜在损伤肝功能与与发生肌炎和肌病的危险，联合用药的安全发生肌炎和肌病的危险，联合用药的安全性尤其受到重视性尤其受到重视 n单用他汀、贝特类药很少发生肌炎单用他汀、贝特类药很少发生肌炎30文献复习调脂药的不良反应30贝特类药不良反应贝特类药不良反应n胃肠道反应，食欲减退，恶心、腹胀等n长期应用诱发自身免疫性肝炎n肝酶增高n偶有肌炎、肌病31贝特类药不良反应胃肠道反应，食欲减退，恶心、腹胀等311.他汀致肝损伤他汀致肝损伤n发生于0.5-2.0%的病例，剂量依赖性n减量或停用，转氨酶可回落到正常n肝脏功能衰竭罕见321.他汀致肝损伤发生于0.5-2.0%的病例，剂量依赖性322.他汀相关性肌病他汀相关性肌病 发生率5%，各种他汀发生几率类似，严重肌病：辛伐他汀0.08%（1）肌痛（肌肉疼痛或肌无力，无CK增高）（2）肌炎（有肌痛或肌肉压痛，乏力，CK升高）（3）横纹肌溶解（有上述症状伴CK明显增高 10ULN，肌酐升高，常有尿色加深与肌红蛋白尿）。横纹肌溶解最为严重，1/3可出现急性肾功能 衰竭，其中5-30%死亡。332.他汀相关性肌病 发生率5%，各种他汀发生几率类似，严应用他汀发生肌病的危险因素应用他汀发生肌病的危险因素1.药物药物：（1）大剂量他汀）大剂量他汀 （2）他汀）他汀联合多种药物联合多种药物：利福平、卡马西：利福平、卡马西平等。贝特类（平等。贝特类（CK 3ULN 1%）、烟酸）、烟酸（罕见）、环孢素、大环内脂类抗生素、（罕见）、环孢素、大环内脂类抗生素、某些抗真菌药（氟康唑等）、三环类抗抑某些抗真菌药（氟康唑等）、三环类抗抑郁药郁药34应用他汀发生肌病的危险因素1.药物：342.合并多系统疾病：慢性肾功能不全、糖尿病、甲状腺机能减退、严重创伤、急性病毒感染、围手术期等3.高危人群：酗酒、虚弱的老年女性，尤其80岁，身体瘦小者，大量柚子汁（1L/日）患肌病危险性增加。352.合并多系统疾病：慢性肾功能不全、糖尿病、甲状腺他汀相关性肌病的处理他汀相关性肌病的处理n出现可能的肌肉症状：与时检测CK,排除运动及体力劳动所致n肌痛、触痛、压痛：CK不升高或中度升高（3-10倍ULN），随访，每周检测CK,直到排除药物作用，如恶化及时停药n肌痛且CK连续检测进行性升高，减量或停药n无症状患者，CK10ULN，停药36他汀相关性肌病的处理出现可能的肌肉症状：与时检测CK,排除运谢谢37谢谢37谢谢大家！谢谢大家！