乳腺癌放射治疗进展(简)课件

乳腺癌放射治疗进展(简)乳腺癌放射治疗进展(简)乳腺癌放射治疗进展(简)乳腺癌放射治1放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。乳房保留手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。远处转移的姑息性放疗。放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。NSABP-06 20NSABP-06 20年随访结果年随访结果NSABP-B06 试验试验20年随访结果年随访结果1976.8.81984.1.27 1851例例 期期(T4cm)1.改良根治术改良根治术Vs保乳术保乳术+放疗放疗NSABP-06 20年随访结果NSABP-B06 试验2早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性IIIIII期研究期研究研究研究随访时间随访时间病例数病例数原发肿瘤直径原发肿瘤直径手术方式手术方式 保乳组保乳组对照组对照组米兰米兰I I期期1973-801973-80701701 2cm 2cm象限切除象限切除根治根治IGRIGR1972-801972-801791792cm2cm肿块切除肿块切除改良改良NSABP-B06NSABP-B061976-841976-84121912194cm4cm肿块切除肿块切除改良改良NCINCI1979-871979-872372375cm5cm肿块切除肿块切除改良改良EORTCEORTC1980-861980-869029025cm5cm肿块切除肿块切除改良改良DBCGDBCG1983-891983-899059055cm5cm肿块切除肿块切除改良改良早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究研究随访时间病例数原研究研究随访随访(年年)局部复发率局部复发率(%)(%)总生存率总生存率(%)(%)对照组对照组保乳组保乳组对照组对照组保乳组保乳组米兰米兰I I期期13133.33.32.32.371716969IGRIGR15159 9141473736565NSABP-B06NSABP-B06121210108 862626060NCINCI101016166 675757777EORTCEORTC10107.57.57.97.971717373DBCGDBCG101079798282早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性IIIIII期研究期研究研究随访(年)局部复发率(%)总生存率(%)对照组保乳组对照 结论结论 保乳手术加术后放疗：保乳手术加术后放疗：10 101515年的同侧乳房局部复发率为年的同侧乳房局部复发率为3.33.316%16%，平均为平均为10%10%。同期改良根治术：同期改良根治术：10 101515年的同侧乳房局部复发率为年的同侧乳房局部复发率为2.3%2.3%14%14%。长期无病生存率和总生存率相仿。长期无病生存率和总生存率相仿。结论 2.早期浸润性癌保乳术后早期浸润性癌保乳术后放疗的研究放疗的研究NO.NO.中位随防期中位随防期（年）（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cmcm切缘切缘LN(+)%LN(+)%局部复发率局部复发率%相对死亡相对死亡危险危险RT(-)RT(-)RT(+)RT(+)NSABP B-06NSABP B-061137113720.720.7535344（-）373739.239.214.314.31.071.07UPPsala-UPPsala-OrebroOrebro3813818.88.86060220 024248.58.50.980.98St.GeorgesSt.Georges4184186.16.1 556%6%（+）3838353513131.151.15OntarioOntario8378377.67.65656440 033.533.510.610.61.121.12ScotishScotish5855855.35.3575744232324.524.55.85.81.011.01TokyoTokyo1131134.64.6515155（-）40409.49.47.17.1St.PetersburgSt.Petersburg3603609.99.928-7028-702.52.5202014.214.25.85.81.181.181515个临床随机研究共计个临床随机研究共计94229422例例Vincent Vinh-Hung et al.JNCI 2004；96(2):1152.早期浸润性癌保乳术后放疗的研究NO.中位随防期（年）NO.NO.中位随防期中位随防期（年）（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cmcm切缘切缘LN(+)%LN(+)%局部复发率局部复发率%相对死亡相对死亡危险危险RT(-)RT(-)RT(+)RT(+)CRC UKCRC UK5185189.79.723.4%23.4%（+）21.221.26.66.61.031.03Milan Milan 5795799.19.152522.52.5（-）313123.523.55.85.81.181.18NSABP B-21NSABP B-216736737.27.2595911（-）0 013.513.52.72.70.910.91TampereTampere1521526.76.755552 20 018.118.17.57.51.851.85SweBCGSweBCG118711877 7606055（-）0 013.313.34.44.41.151.15TorontoToronto7697693.43.46868555.75.70.50.51.41.4BASO BASO 117211722.92.97070 2 2（-）3.63.61.31.3GALGB 9343GALGB 93436476472.32.37070 2 21.31.30 01.051.05Vincent Vinh-Hung et al.JNCI 2004；96(2):115早期浸润性癌保乳术后早期浸润性癌保乳术后放疗的研究放疗的研究NO.中位随防期（年）中位年龄肿瘤大小cm切缘LN(+)DCISDCIS保乳术后保乳术后放疗的前瞻性研究总结放疗的前瞻性研究总结原位癌保乳术后原位癌保乳术后放疗的研究放疗的研究S+RTSPEORTC 10853(N=1010)507503 4年无局部复发率年无局部复发率(%)91840.005 10年无局部复发率年无局部复发率(%)85740.0001 10年无年无DCIS复发生存率复发生存率(%)93860.0011 10年无浸润癌复发生存率年无浸润癌复发生存率(%)92870.0065NSABP B-17(N=818)413405 5年浸润癌复发率年浸润癌复发率(%)3100.001 10年无事件生存率年无事件生存率(%)85740.001UKCCCR(N=1030)522508 10年浸润癌复发率年浸润癌复发率(%)5.610.10.001 10年年DCIS复发率复发率(%)411.60.0001 浸润癌浸润癌+DCIS复发率复发率(%)10.623.20.0001Sweden(N=1067)534533 10年同侧乳腺复发率降低年同侧乳腺复发率降低(n)64(16%)1410.001DCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结原位癌保乳术后放疗的DCISDCIS保乳术后保乳术后放疗的前瞻性研究总结放疗的前瞻性研究总结原位癌保乳术后原位癌保乳术后放疗的研究放疗的研究Cuzick J,et al.Lancet Oncol,12:21-29,2011UKCCCRradiotherapyNo radiotherapyDCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结原位癌保乳术后放疗的结论：结论：不作放疗局部复发危险性是放疗的不作放疗局部复发危险性是放疗的3 3倍。倍。13 13个随机研究（个随机研究（82068206例）死亡分析，不做放例）死亡分析，不做放 疗组死亡率增加疗组死亡率增加8.6%8.6%。至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素。至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素。结论：3.保乳术后放、化疗的顺序与复发保乳术后放、化疗的顺序与复发 RT-CH CH-RT P 局部复发率局部复发率 8.0%8.0%区域淋巴结复发率区域淋巴结复发率 0.7%0.5%0.70 远地转移远地转移 15.0%14.0%0.38 首次失败首次失败 局部局部 31.0%35.0%0.01 区域区域 3.0%2.0%0.77 远转远转 66.0%63.0%0.69 10年年DFS 74.0%74.0%10年年 OS 83.0%81.0%0.501230例例 随访中位值随访中位值10.1年（年（013.1年）年）SWOG 8897,SWOG 8814,ECOG 5188,ECOG 3189Pierce LJ,et al.IJROBP S127 20033.保乳术后放、化疗的顺序与复发 切缘切缘 (-)2mm(+)未测未测 RT+CH 4%4%CH+RT 8%29%Smitt Mc et al.Stanford Univ.BCRT 82(S1):157 abst.2003 1972年年1996年年 中位随访期年中位随访期年 535例例 期期 切缘 (-结论结论:无化疗指征者，尽早放疗无化疗指征者，尽早放疗(不超过不超过8周周)；有化疗指征者，先化疗，但放疗开始有化疗指征者，先化疗，但放疗开始 时间最迟不超过时间最迟不超过20周周;切缘阳性或切缘阳性或2mm者，应尽早放疗；者，应尽早放疗；同期放化疗除增加副损伤外，无益处。同期放化疗除增加副损伤外，无益处。Ruo-Redda,et al.Cancer Treat Rev,2003,28:5-10 结论:Ruo-Redda,et al.Cancer 同侧乳房同侧乳房淋巴引流区照射淋巴引流区照射454550Gy50Gy，2Gy/2Gy/次，次，瘤床加量瘤床加量101016Gy16Gy。保乳术后放射治疗的标准模式保乳术后放射治疗的标准模式 同侧乳房淋巴引流区照射4550Gy，2Gy/次，NSABP-B21 1009例例 T1cm，N0。Breast XRT+placeboBreast XRT+TamoxifenTamoxifen alone8 yearIBLR9.3%2.8%16.5%1.1.保乳术后内分泌治疗保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗是否可以代替放射治疗?NSABP-B21 1009例 T1cm，N0。三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究1994.7-1999.21994.7-1999.2：年龄：年龄7070岁，岁，I I期，期，ER+ER+，636636例例中位随访期：中位随访期：10.510.5年年 TAMTAM+RTP同侧乳腺内复发同侧乳腺内复发8%2%P0.05单独腋窝复发单独腋窝复发1%0%P0.05局部局部-区域复发区域复发9%2%P=0.01510年年DMFS95%93%P0.05DSS98%96%P0.05OS63%61%P0.05Hughes Ks et al.JCO 28(15S):507，2010 保乳术后内分泌治疗是否保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗可以代替放射治疗?三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究1994.7-1999三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究 随机研究结果提示：随机研究结果提示：对老年乳腺癌患者，保乳手术后对老年乳腺癌患者，保乳手术后RT+TAM的复发率比的复发率比TAM组低。但两者的差异在临床实践中意义不大，组低。但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。两组的生存率相同。保乳术后加保乳术后加TAM治疗对年龄治疗对年龄70岁的早期乳腺癌患者而言是一个现实的选择。岁的早期乳腺癌患者而言是一个现实的选择。Hughes Ks et al.JCO 28(15S):507，2010保乳术后内分泌治疗是否保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗可以代替放射治疗?三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究 随机研究结果提保乳术后全乳照射保乳术后全乳照射瘤床区局部放疗的前瞻性研究瘤床区局部放疗的前瞻性研究加量组加量组对照组对照组随防期随防期（年）（年）入组入组时间时间切缘切缘局部复发率局部复发率%P P加量加量(-)(-)加量加量(+)(+)Romestaing等等51251258692(-)4.53.60.04EORTC2288126612657589 96(-)7.34.30.001Polgar等等1041034.25 95 98()13.66.70.1182.2.瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?保乳术后全乳照射瘤床区局部放疗的前瞻性研究加量组对照组随防 瘤床加量与各年龄段局部复发率瘤床加量与各年龄段局部复发率瘤床加量与各年龄段局部复发率瘤床加量与各年龄段局部复发率 EORTC-22881 EORTC-22881 年年 龄龄加量组加量组对照组对照组切缘切缘局部复发率局部复发率%P P加量组加量组对照组对照组 40221228（-）10.219.50.002 4150669665（-）5.89.50.020 5160860943（-）3.44.20.070 60911821（-）2.54.00.140瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?瘤床加量与各年龄段局部复发率 年 龄加量组对照组切缘局 结论结论:绝经前的病人，即使切缘阴性，也要瘤床加量治疗；绝经前的病人，即使切缘阴性，也要瘤床加量治疗；绝经后的病人，如果切缘阴性，且无绝经后的病人，如果切缘阴性，且无EIC等组织学不等组织学不 良因素，可选择性免除瘤床加量治疗。良因素，可选择性免除瘤床加量治疗。Chin J Radiat Oncol,2005,14:23-26 结论:Ch3.3.部分乳腺部分乳腺“大分割大分割”短疗程照射技术短疗程照射技术照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1个象限个象限疗疗 程：程：6-7周周 1周左右周左右优优 点：降低放射治疗的费用；点：降低放射治疗的费用；解决放化疗的衔接问题；解决放化疗的衔接问题；方便病人；方便病人；减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。缺缺 点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。保乳术后放射治疗的趋势保乳术后放射治疗的趋势3.部分乳腺“大分割”短疗程照射技术照射范围：部分乳腺放疗的临床证据部分乳腺放疗的临床证据部分乳腺部分乳腺“大分割大分割”短疗程照射技术短疗程照射技术80%以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。瘤床以外部位的复发率仅占瘤床以外部位的复发率仅占1%6%。部分不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射。部分不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射。部分乳腺放疗的临床证据部分乳腺“大分割”短疗程照射技术80%多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术Antonucci JV et al.Cancer.2005;109:144-48多导管组织间照射技术Antonucci JV et al.12年结果年结果APBI（%）WBRT（%）PIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年年DFS(IBTR后后)75670.1乳腺癌组织插植近距离放疗乳腺癌组织插植近距离放疗APBI-12APBI-12年结果年结果平均随访期：平均随访期：WBRT 13.7年，年，APBI 9.4年。年。Antonucci JV et al.IJROBP 2007;69(suppl):S141多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术12年结果APBI（%）WBRT（%）PIBTR540.5R腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术Vicini F,Beitsch PD.Cancer.2008，112(4):758-66.腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术Vicini F,Beitsch PD.Cancer.术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术病例病例94例，年龄例，年龄72岁（岁（66-80），），T=10mm（3-19），），ER+，LN(-)，切缘，切缘(-)，2mm。均接受内。均接受内分泌治疗。分泌治疗。中位随访期：中位随访期：20月（月（2-37）术中电子线照射术中电子线照射 6-10Mev，剂量，剂量21Gy/次（次（90%等剂量线）等剂量线）2例复发：例复发：1例在瘤床处皮肤复发（例在瘤床处皮肤复发（18月）月）1例在其他象限乳腺内复发（例在其他象限乳腺内复发（6月）月）美容效果（美容效果（6月）：均为良好或佳月）：均为良好或佳无无3度急性反应度急性反应Partial breast intraoperative radiotherapy for early stage breast cancer in eldering:Results of the Montprlliser phase II trailLemanski C,et al.IJROBP 2008;72(1 suppl):1087术中放射治疗技术病例94例，年龄72岁（66-80），T=1三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术 3-yr IBF6%(In-field)INF2%CBF0%DF6%MFS92%DFS88%OS96%3 yr Results of RTOG-0319 APBI（3D-CRT加速分割放疗）加速分割放疗）三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术中位随访期中位随访期:3.5年（年（1.6-4.2）Vicini et al.IJROBP 2008;72(S1):S3 3-yr IBF6%(In-field)临床研究框架外，临床研究框架外，APBI病人选择标准：病人选择标准：一、适宜做一、适宜做APBI病人：年龄病人：年龄60岁，肿瘤岁，肿瘤2cm，切缘阴性至少超过，切缘阴性至少超过2mm，淋巴结（），淋巴结（），ER+，无淋巴，无淋巴-血管血管间隙浸润，单中心病变。导管内原位癌不宜做间隙浸润，单中心病变。导管内原位癌不宜做APBI。二、可以考虑，但需慎重对待的病人：年龄二、可以考虑，但需慎重对待的病人：年龄60岁，岁，T2病变，病变，DCIS3cm，切缘近，切缘近，3cm，切缘，切缘(+)，LN(+)，未作腋窝手术，广泛淋巴，未作腋窝手术，广泛淋巴-血管间隙血管间隙浸润，浸润，DCIS3cm,或或BRCA1和和BRCA2突变。突变。ASTRO对对APBI共识声明（共识声明（2009年）年）临床研究框架外，APBI病人选择标准：ASTRO对APBI共乳房切线野设野图示乳房切线野设野图示保乳术后的保乳术后的IMRT技术技术乳房切线野设野图示保乳术后的IMRT技术乳房切线野设野图示乳房切线野设野图示乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。乳房切线野设野图示乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。保乳术后保乳术后IMRT剂量示意图剂量示意图保乳术后IMRT剂量示意图IMRT（%）RT（%）P皮肤皮肤3-4度反应度反应（NCI CTC200）27.136.70.06湿性皮炎湿性皮炎31.247.80.002乳腺下皱襞处湿性皮炎乳腺下皱襞处湿性皮炎26.543.50.001疼痛疼痛2-4度度23.525.50.68Pignol JP,et al.JCO 2008;26(13):208503-05年年:331例病人。其中例病人。其中IMRT170例，常规放疗例，常规放疗161例。例。保乳术后保乳术后IMRT的副反应的副反应IMRT（%）RT（%）P皮肤3-4度反应27.136.7保乳手术保乳手术+IMRT后乳房外形的变化后乳房外形的变化97-00年年:306例保乳术后病人。随机分组：例保乳术后病人。随机分组：RT 156例，例，IMRT 150例。例。全乳全乳50Gy/25次次/5周，周，+电子线瘤床加量电子线瘤床加量11.1Gy/5次。次。结果：结果：240例（例（79%）患者）患者5年的照片可供分析。年的照片可供分析。分组分组IMRTRTP乳房外形变化（乳房外形变化（%）40580.06触诊乳腺硬化（触诊乳腺硬化（%）21320.02Radiot.Oncol.2007;82(3):254保乳手术+IMRT后乳房外形的变化97-00年:306例保保乳术后保乳术后IMRT与切线野照射的与切线野照射的OARs剂量学比较剂量学比较ItemRT planTMRT planPHeart Dmean(cGy)769220452 1320.001Heart Dmax(cGy)5342 1575080 6270.041Heart D102195 13121188 6850.016Il Dmean(cGy)1586 3121125 2300.003Il V20(%)27 621 40.002Cb Dmean(cGy)73 3921 70.000保乳术后IMRT与切线野照射的OARs剂量学比较ItemRT调强放疗的优点调强放疗的优点 乳腺内剂量分布更均匀。乳腺内剂量分布更均匀。肺、心脏及大血管剂量更少。肺、心脏及大血管剂量更少。乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻。乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻。全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程。全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程。调强放疗的缺点调强放疗的缺点 占用较多的人力和时间。占用较多的人力和时间。每次照射时间延长可能降低生物效应。每次照射时间延长可能降低生物效应。低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的 危险性。危险性。调强放疗的优点 乳腺内剂量分布更均匀。调强放疗的放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。乳房保留手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。远处转移的姑息性放疗。放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。EBCTCG 2000Radiotherapy vs.Not91.5%72.9%18.7%(se0.6)91.5%90.4%70.4%19.9%(se0.7)Actuatial estimate and SE:-allocated RADIO.-allocated CONTROL1008060402002001020year3636组随机试验共组随机试验共29,17529,175例患者例患者结论：使局部和区域淋巴结复发率降低结论：使局部和区域淋巴结复发率降低2/32/3EBCTCG 2000Radiotherapy vs.NEBCTCG 2000Radiotherapy vs.Not64.9%52.9%61.7%3.3%(se0.7)48.0%4.9(se0.9)Actuarial estimate and SE-allocated RADIO-allocated CONTROL10080604020 0%01020years36组随机试验共组随机试验共29,175例患者例患者结论：未明显提高生存率结论：未明显提高生存率EBCTCG 2000Radiotherapy vs.NoEBCTCG 关于乳腺癌术后放疗的结论关于乳腺癌术后放疗的结论（2002年年9月月 2万余例）万余例）v局局 部部 复复 发发 率：率：04 年，降低年，降低2/3。v乳腺乳腺 癌癌 死亡死亡 率：率：515年，降低年，降低1/6。v非乳腺癌死亡率：非乳腺癌死亡率：15年后，增加年后，增加1/3。EBCTCG 关于乳腺癌术后放疗的结论（2002年9乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；正确的选择病人；科学的确定靶区范围：科学的确定靶区范围：内乳淋巴结内乳淋巴结 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨上下区锁骨上下区 胸壁胸壁乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗（腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗（TAM）的）的5758例病人，例病人，52 2.1-5 52 2.1-5 5局部局部%3.6 7.7 6.17.2 11.8 14.19.4 12.3 19.4区域区域%2.2 3.6 2.67.2 6.2 8.68.6 11.6 4.8远地远地19.5 29.3 38.0 30.7 49.2 49.750.0 49.2 49.7局部局部区域失败率：区域失败率：LN+4 14.4%24.2%T5cm 6.1%19.4%腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗（TAM）的5758例病人，改良根治术后改良根治术后T1-2,LN+1-3者者PMRT的应用有争议的应用有争议 支持做支持做PMRT的三个随机试验受到质疑：的三个随机试验受到质疑：（1）腋窝淋巴结总数少（）腋窝淋巴结总数少（7、8、11）。）。（2）LN+1-3组不做放疗者复发率明显高于其它中心的报组不做放疗者复发率明显高于其它中心的报 告（告（DBCG 82b&82c 27%）。）。（3）美国）美国SEER 1988-1995年间年间2648例例T1-2 N+1-3乳癌乳癌 PMRT疗效分析。中位随访期疗效分析。中位随访期8.1年。年。PMRT(+)PMRT(-)P5年年OS78%78%P=0.910年年OS59%57%5年年CSS83%84%P=0.910年年CSS73%71%Smith BD et al。JCO 2005；23：1409改良根治术后T1-2,LN+1-3者PMRT的应用有争议 目前对策：目前对策：多中心前瞻性随机分组研究（欧洲多中心前瞻性随机分组研究（欧洲SUPREMO临床研究）。临床研究）。寻找预测寻找预测LRR的预后指标。的预后指标。分子生物学检测判定分子生物学检测判定LRR高危病人。高危病人。目前对策：乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数19992001：1010例，中位随访期例，中位随访期48月。月。5年局部年局部区域复发率区域复发率7.2%;多因素回归分析：多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为，年龄和腋淋巴结转移为4个影响个影响 LRR的主要因素的主要因素;计分：计分：LN+1-3计计1分；分；LN+4-9计计2分；分；LN+9计计3分分;其它指标各计其它指标各计1分。分。CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数19992001：1乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09例数例数5年年LRC%5年年DMFS%5年年OS%低危组：低危组：0-1PMRT-522 9892 95PMRT+25 10084 84中危组：中危组：2-3PMRT-202 8581 82PMRT+126 99 86 87 P=0.0003高危组：高危组：4-6PMRT-26 3633 21PMRT+109 8556 60P=0.0001 P=0.001 P=0.0002乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数CHEN G SH,乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09绝大多数绝大多数LN+4者为高危组；者为高危组；LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRT；LN+1-3者如年轻，者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作时也属高危病人需作PMRT。乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数CHEN G SH,腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测LN+1-3患者患者局部局部区域复发危险性区域复发危险性改良根治术后第二天，腋窝引流液检测改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和和CK-19 mRNA。1996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 126例乳癌。例乳癌。改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗。改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗。中位随访期中位随访期46月（月（268个月），共有个月），共有38例复发。例复发。病例数病例数 复发率复发率%5年年RFS%CEA mRNA和和CK-19 mRNA(+)34 29 8 CEA mRNA或或CK-19 mRNA(-)92 9 91 Zhang Y et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006;64(2):505-511腋窝引流液分子生物学检测预测LN+1-3患者局部区域复发术后放疗适应症：术后放疗适应症：T3或或4个淋巴结阳性。个淋巴结阳性。1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底。个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底。1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价。个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价。术后放疗适应症：乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；正确的选择病人；科学的确定靶区范围：科学的确定靶区范围：内乳淋巴结内乳淋巴结 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨上下区锁骨上下区 胸壁胸壁乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结照射的争议1.内乳淋巴结临床复发率低。内乳淋巴结临床复发率低。2.作者作者 IMLN+%3.Fowble et al.1989 0.14.Recht et al.1991 0.15.张玉晶等张玉晶等.2003 0.66.Cranenbroek et al.2005 0.17.治疗内乳淋巴结的疗效不确切。治疗内乳淋巴结的疗效不确切。8.照射内乳淋巴结的副作用：照射内乳淋巴结的副作用：9.降低对化疗的耐受性；降低对化疗的耐受性；10.心肌梗死或心血管疾病死亡率高。心肌梗死或心血管疾病死亡率高。内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结临床复发率低。全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究（SFRO Trial)Medim FU 65m(16-100)IMN-RT(640例例)IMN+RT(641例例)P局部复发局部复发18（3%）23（4%）0.05转移转移125（20%）108（17%）0.05死亡死亡19%19%0.05Romestaing P,et al.Radiother Oncol,2000.56:S85全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究（SFRO Tri病例病例1334例。平均年龄例。平均年龄56.5岁；中位随访期岁；中位随访期10年。年。入组标准：年龄入组标准：年龄76岁，岁，LN+或内象限、中央区病变患者。或内象限、中央区病变患者。治疗方法：胸壁、腋窝和锁骨上区治疗方法：胸壁、腋窝和锁骨上区RTIMC-RT。IMC-RT：1-5肋间。肋间。X-12.5Gy/5f+E-32.5Gy/13f 共共5周。周。IMC-RT(+)组组OS：62.57%；IMC-RT(-)组组OS：59.55%。P=0.8762。结论：内乳淋巴结照射不提高总生存率。结论：内乳淋巴结照射不提高总生存率。全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果（年结果（SFRO Trial)Romestaing P.et al.IJROBP 2009;75(3suppl):S1病例1334例。平均年龄56.5岁；中位随访期10年。全乳腺 9806年，年，663例乳癌患者作内乳淋巴结活检。例乳癌患者作内乳淋巴结活检。中位年龄：中位年龄：50.2岁（岁（22-80）。）。病变部位：内象限病变部位：内象限520，乳晕区，乳晕区24，乳晕上、下，乳晕上、下112例，外象限例，外象限7例。例。大小：大小：18.9mm。手术：保乳手术（手术：保乳手术（597例）及乳腺切除术（例）及乳腺切除术（66例）时作肋间探查：例）时作肋间探查：第二肋间第二肋间405例；第三肋间例；第三肋间240例，第一或第四肋间各例，第一或第四肋间各7例。例。全组全组623例作前哨淋巴结检测（例作前哨淋巴结检测（Tc99），其中），其中254例内乳淋巴结例内乳淋巴结 同位素探测。同位素探测。内乳淋内乳淋 巴结探测有转移者做内乳区放疗。巴结探测有转移者做内乳区放疗。照射范围包括第照射范围包括第1-3肋间，剂量肋间，剂量50Gy/25次次/5周。周。结果：全组内乳有转移者结果：全组内乳有转移者68例，例，5年年DFS 78%，5年年OS 95%。内乳淋巴链照射技术的改进内乳淋巴链照射技术的改进V.Veronesi et al.Journal of Oncology 2008;19(9):1553 9806年，663例乳癌患者作内乳淋巴结活检。内乳淋巴结治疗对策：内乳淋巴结治疗对策：不治疗。不治疗。改进照射技术。改进照射技术。只照射同侧只照射同侧1-3肋间。肋间。内乳淋巴结治疗对策：乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；正确的选择病人；科学的确定靶区范围：科学的确定靶区范围：内乳淋巴结内乳淋巴结 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨上下区锁骨上下区 胸壁胸壁乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。腋窝淋巴结照射的争论腋窝淋巴结照射的争论u腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫uSLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射uSLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射腋窝淋巴结照射的争论腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床腋窝临床腋窝LN阴性阴性:ALND和和RT的比较的比较时间时间入组条件入组条件例数例数随机分组随机分组腋窝腋窝复发复发DFS(年年)OS(年年)Louis-Sylvestr2004T3 cm,cN0M0,0.05放疗放疗1618,82%1650,82%0.05保乳手术保乳手术1735,87.7%1755,87.3%0.05Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2010分组情况分组情况SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）腋SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2010治疗结果治疗结果腋窝清扫腋窝清扫(n=1978)前哨活检前哨活检(n=2011)P5年年OS96.4%95.0%0.128年年OS91.8%90.3%0.125年年DFS89.0%88.6%0.548年年DFS82.4%81.5%0.54SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）KSNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2010治疗结果治疗结果OSDFSSNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）K腋窝淋巴结照射的争论腋窝淋巴结照射的争论u腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫uSLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射uSLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射腋窝淋巴结照射的争论腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？入组情况：入组情况：National Cancer Data Base(NCDB)1998-2005,年龄年龄18岁以上乳腺癌。岁以上乳腺癌。临床淋巴结阴性临床淋巴结阴性+SLNB,n=403167。本研究包括本研究包括SLN+n=97314,占占24.1%。单纯单纯SLNB 20217例例(20.8%)。SLNB+ALND 77097例例(79.2%)。Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2009SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？入组情况：NationalSNB,T1-3,n=403167Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2009淋巴结阴性淋巴结阴性,n=305853淋巴结阳性淋巴结阳性,n=97314明显转移明显转移,n=87056微小转移微小转移,n=87056SNB n=16543SNB+ALND n=70513SNB n=3674SNB+ALND n=6585SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？SNB,T1-3,n=403167Bilimoria KSLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？结果：结果：Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2009SLNBSLNB+ALNDP明显转移明显转移例数例数559622591腋窝腋窝LRC(%)1.01.10.865年年OS(%)82.181.80.55微小转移微小转移例数例数8022357腋窝腋窝LRC(%)0.40.20.185年年OS(%)90.390.30.98*包括包括1998-2000年治疗、年治疗、2004-2006年随访的病例年随访的病例SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？结果：Bilimoria SLNBSLNB+ALNDP微小转移微小转移例数例数145818617腋窝腋窝LRC(%)1.21.10.405年年OS(%)81.381.80.63明显转移明显转移例数例数5301673腋窝腋窝LRC(%)0.60.20.0635年年OS(%)88.690.90.16*包括包括2004-2005年治疗的病例年治疗的病例,根据淋巴结检测数目定义根据淋巴结检测数目定义SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？结果：结果：Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2009SLNBSLNB+ALNDP微小转移例数145818617腋 SLN微小转移微小转移 腋窝淋巴结清扫未改善：腋窝淋巴结清扫未改善：腋窝复发率腋窝复发率总生存率总生存率National Cancer Data Base(NCDB)SLN明显转移明显转移 腋窝淋巴结清扫倾向改善（但无统计学差别）：腋窝淋巴结清扫倾向改善（但无统计学差别）：腋窝复发率腋窝复发率总生存率总生存率SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2009 SLN微小转移National Cancer大部病人接受辅助化疗；大部病人接受辅助化疗；大部分病人接受全乳照射大部分病人接受全乳照射,包括部分腋淋巴结；包括部分腋淋巴结；50%的的SLN阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫；阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫；NSABP-B04证实全乳切除和根治术疗效相同；证实全乳切除和根治术疗效相同；ALND和手术并发症有关。和手术并发症有关。SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,200950%病人伴有其他部位淋巴结阳性；病人伴有其他部位淋巴结阳性；提供总淋巴结受侵个数；提供总淋巴结受侵个数；指导辅助性化疗和放疗。指导辅助性化疗和放疗。SLN阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：大部病人接受辅助化疗；SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：SLN+1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）入组情况入组情况原发肿瘤大小原发肿瘤大小5 cm。临床腋窝淋巴结阴性，但临床腋窝淋巴结阴性，但SLN1-2阳性。阳性。保乳手术保乳手术+切线野放疗；化疗取决于医生。切线野放疗；化疗取决于医生。随机分组随机分组SNB+ALNDSNBGiuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2011SLN+1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）SLN1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）结果结果Giuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2011ALND(N=420)SNB(n=436)P5年年OS(%)91.892.50.255年年DFS(%)82.283.90.145年年LRC(%)3.11.60.115年年DDFS(%)95.796.70.28SLN1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）结乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；正确的选择病人；科学的确定靶区范围：科学的确定靶区范围：内乳淋巴结内乳淋巴结 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨上下区锁骨上下区 胸壁胸壁乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合治疗。胸壁胸壁 49.8%手术疤痕手术疤痕 7.4%锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 22.2%腋窝腋窝 11.9%内乳区内乳区 0.7%锁骨下区锁骨下区 0.2%多发部位多发部位 7.9%乳癌术后化疗后局部乳癌术后化疗后局部区域失败的部位区域失败的部位V.Veronesi et al.Journal of Oncology 2008;19(9):1553 胸壁 乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部 区域复发率疗效区域复发率疗效Woodward WA et al.MD Anderson Cancer Center 2004 10年复发率年复发率%胸壁胸壁 锁骨上区锁骨上区 不做放疗组不做放疗组 68.0 41.0 放疗组放疗组 6.4 3.4乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部 区域复发率疗效Woodw放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。乳房保留手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。远处转移的姑息性放疗。放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳房保留手术后的根治性放疗。转移性乳腺癌局部治疗的作用转移性乳腺癌局部治疗的作用作者分组分组5年年OS(%)P研究方式研究方式Fields 2007手术手术:184观察观察:22232150.0001回顾性回顾性单中心单中心Generlich2007手术手术:4575观察观察:515936210.001SEER数据数据Ruitercamp2009手术手术:291观察观察:43731140.0001国家国家多中心多中心Le Scodan2009放疗放疗:320观察观察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心多中心转移性乳腺癌局部治疗的作用作者分组5年OS(%)P研究方式F放疗改善转移性乳腺癌的生存放疗改善转移性乳腺癌的生存Le Scodan R,et al.JCO,2009全组全组内脏转移内脏转移骨转移骨转移放疗放疗未放疗未放疗P全组全组3年年OS43.4%26.7%0.0002内脏组内脏组3年年OS34.2%17.8%0.0005骨组骨组3年年OS56.0%49.1%0.54放疗改善转移性乳腺癌的生存Le Scodan R,et a转移性乳腺癌局部治疗的作用转移性乳腺癌局部治疗的作用62-07年，年，16个文献回顾性分析结果（报告病例数个文献回顾性分析结果（报告病例数 111-16023/个）。个）。局部治疗：局部治疗：S-5个，个，SRT-8个，个，RT-1个。个。结果：结果：加用局部治疗使加用局部治疗使MST从从12.6-28.3月提高至月提高至25-42月；月；6个报个报告告3年年OS从从17-79%提高至提高至28-95%。Bevan H.Ly et al.Breast Cancer Res Treat 2010;119:537转移性乳腺癌局部治疗的作用62-07年，16个文献回顾性分转移性乳腺癌局部治疗的作用转移性乳腺癌局部治疗的作用Bevan H.Ly et al.Breast Cancer Res Treat 2010;119:537作者作者发表时间发表时间病例数病例数局部治局部治疗疗LT%生存率生存率LT(+)LT(-)P值值Khan et al200216023S573年年27.7-31.8%17.3%0.0001Rapiti et al 2006300S425年年27%12%0.0002Fields et al 2007409S46中位中位26.8月月12.6%0.0005Gnerlich et al 20079734S47中位中位36月月21月月 0.001Blanchard et al 2008395S61中位中位27.1月月16.8月月 0.0001Babiera et al 2008224S373年年95%79%0.091Cady et al2008622S383年年44%24%0.0001Le Scodan et al2009581RT553年年43%27%0.0002Ruiterkamp et al2009728S405年年24.5%13.1%0.0001Shien et al2009344S47中位中位27月月22月月0.049转移性乳腺癌局部治疗的作用Bevan H.Ly et al早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,2011入组条件：入组条件：98-08年，年，768例浸润性三阴乳腺癌（例浸润性三阴乳腺癌（T1-3N0-2M0）。）。保乳术或根治术。保乳术或根治术。BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年龄年龄(岁岁)中位中位53550.2范围范围26-8327-89肿瘤分级肿瘤分级I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73辅助化疗辅助化疗81(35)80(34)0.90早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,2011未配对未配对配对配对BCTMRMP5年无年无LRC-OS(%)96900.0275年年OS(%)87680.001与与BCT相比，相比，MRM 是唯一一个与是唯一一个与LRR风险增高有关的独立预后因子风险增高有关的独立预后因子(危害比危害比2.53；95%CI，1.12-5.75；P=0.0264)。早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS早期三阴乳腺癌治疗带来的提示：早期三阴乳腺癌治疗带来的提示：Abdulk