临床微生物检验标本的采集与合理使用抗生素课件

合格的微生物培养标本合格的微生物培养标本与抗生素的合理使用与抗生素的合理使用 合格的微生物培养标本与抗生素的合理使用 主要内容主要内容一、开展微生物检验的必要性一、开展微生物检验的必要性二、临床微生物室的任务二、临床微生物室的任务三、与临床沟通中常见问题三、与临床沟通中常见问题四、临床微生物标本的采集及运送原则四、临床微生物标本的采集及运送原则主要内容一、开展微生物检验的必要性一、开展微生物检验的必要性一、开展微生物检验的必要性 为进一步促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保为进一步促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，证医疗质量和医疗安全，抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）已于号）已于20122012年年2 2月月1313日经卫生部部务会审日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自议通过，现予以发布，自20122012年年8 8月月1 1日日起施行。起施行。范围：全国各级各类医疗机构，重点是范围：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上二级以上公立医院。公立医院。二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的全要求的临床微生物室临床微生物室。办法办法建立抗菌药物建立抗菌药物临床应用分级管理制度。临床应用分级管理制度。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：具体划分标准如下：一、开展微生物检验的必要性 为进一步促进抗菌药物合理使用（一）（一）非限制使用级非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；适用于适用于轻度、局部轻度、局部感染感染（医师）（医师）如：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲硝唑等如：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲硝唑等（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，（二）二）限制使用级限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；药物；适用于适用于严重严重感染、感染、合并合并感染感染（主治）（主治）如：三代头孢、头孢哌酮如：三代头孢、头孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对（三）三）特殊使用级特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。适用于适用于病情危重会诊确认病情危重会诊确认（主任）（主任）四代头孢、甘酰胺类（替加环素）、碳青霉烯类、四代头孢、甘酰胺类（替加环素）、碳青霉烯类、糖肽类、恶唑酮类、卡泊分净、莫西沙星等糖肽类、恶唑酮类、卡泊分净、莫西沙星等（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：二、临床微生物室的任务二、临床微生物室的任务1.1.开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。床应用管理工作。药物敏感试验定义：使用体外试验的方法检测细菌的耐药物敏感试验定义：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施实施个体化治疗个体化治疗。二、临床微生物室的任务1.开展微生物培养、分离、鉴定 我院微生物室我院微生物室 临床微生物检验标本的采集与合理使用抗生素课件 VITEK2-Compact全自动细菌鉴定仪全自动细菌鉴定仪 VITEK2-Compact全自动细菌鉴定仪 BacT ALERT 3D全自动血培养仪全自动血培养仪 BacT ALERT 3D全COCO2 2孵箱孵箱 普通孵箱普通孵箱 干燥箱干燥箱CO2孵箱 普通孵箱 干燥箱染色槽染色槽染色槽标本传递仓、扫描条码接收标本标本传递仓、扫描条码接收标本标本传递仓、扫描条码接收标本2.2.医疗机构要根据临床微生物标本药敏结果医疗机构要根据临床微生物标本药敏结果合理选用抗菌药合理选用抗菌药物物:接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率不低于不低于50%50%；接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率微生物送检率不低于不低于80%80%。2.医疗机构要根据临床微生物标本药敏结果合理选用抗菌药物:3.3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌细菌耐药预警机制耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细（1 1）主要目标细菌耐药率超过）主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当及时及时将将预警信息预警信息通报通报本机构医务人员；本机构医务人员；（2 2）主要目标细菌耐药率超过）主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当慎重慎重经经验用药；验用药；（3 3）主要目标细菌耐药率超过）主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当参照参照药药敏试验结果敏试验结果选用选用；（4 4）主要目标细菌耐药率超过）主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当暂停暂停针针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。再决定是否恢复临床应用。（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（905905株）对抗菌药物的敏感性株）对抗菌药物的敏感性 (%)(%)金黄色葡萄球菌（905株）对抗菌药物的敏感性(%)大大肠埃希菌（肠埃希菌（26342634株）对抗菌药物的敏感性株）对抗菌药物的敏感性 (%)(%)大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性(大大肠埃希菌（肠埃希菌（26342634株）对抗菌药物的敏感性株）对抗菌药物的敏感性 (%)(%)大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（854854株）对抗菌药物的敏感性株）对抗菌药物的敏感性 (%)(%)鲍曼不动杆菌（854株）对抗菌药物的敏感性(%)嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（227227株）对抗菌药物的敏感性株）对抗菌药物的敏感性 (%)(%)嗜麦芽窄食单胞菌（227株）对抗菌药物的敏感性(%)三、与临床沟通中常见问题三、与临床沟通中常见问题1 1.我们想用的药物在药敏试验中没有做？我们想用的药物在药敏试验中没有做？药敏试验是参照美国的药敏试验是参照美国的CLSICLSI推荐的标准制定的。推荐的标准制定的。细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。试验的药物代表一类药，而不是一种药。药物的敏感性可试验的药物代表一类药，而不是一种药。药物的敏感性可被其他药物所预报。被其他药物所预报。三、与临床沟通中常见问题1.我们想用的药物在药敏试验中没有做2.2.为什么有的菌药敏报告很多种药物，为什么有的菌药敏报告很多种药物，有的有的仅报告几种药物？仅报告几种药物？药敏试验是参照美国的药敏试验是参照美国的CLSICLSI推荐的标准制定的推荐的标准制定的,我国也按我国也按照此标准执行。照此标准执行。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。敏较少。2.为什么有的菌药敏报告很多种药物，有的仅报告几种药物？CLSI药敏建议CLSI药敏建议3.3.是否能将所用的药都做药敏试验是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性测其他抗菌药物的敏感性没有可能：没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）释标准）3.是否能将所用的药都做药敏试验?4.4.培养阳性的患者都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性的患者都需要用抗菌药物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），也可，也可能为定植能为定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等4.培养阳性的患者都需要用抗菌药物治疗吗？5.5.取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？无菌生长？因为因为可能可能脓汁中心的细菌脓汁中心的细菌被大量的中性粒细胞吞噬被大量的中性粒细胞吞噬，已经已经死亡。我们尽量取死亡。我们尽量取化脓组织与正常组织交界处化脓组织与正常组织交界处脓汁，交界脓汁，交界处活菌较多，可提高检出率处活菌较多，可提高检出率。我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。5.取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？6.6.选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般一般来说，耐药治疗无效；来说，耐药治疗无效；敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MICMIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）6.选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？7.7.涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。尿道分泌物细胞内外吞噬尿道分泌物细胞内外吞噬7.涂片镜检结果与培养结果不吻合？尿道分泌物细胞内外吞噬8.8.今天的培养结果怎么与前天的不一样？今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。8.今天的培养结果怎么与前天的不一样？9 9.明显稀便，培养结果为何正常？明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染可能病毒感染(轮状病毒轮状病毒、肠道病毒肠道病毒)。9.明显稀便，培养结果为何正常？四、临床微生物标本的采集及运送四、临床微生物标本的采集及运送（一）规范采集及运送标本的重要性（一）规范采集及运送标本的重要性四、临床微生物标本的采集及运送（一）规范采集及运送标本的重要我们应该追求：我们应该追求：“准确的病原学诊断准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”“有效预防医院感染有效预防医院感染”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营，我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原 检验误差发生率哪个阶段最高检验误差发生率哪个阶段最高 检验误差发生率哪个阶段最高？研究表明，研究表明，60%60%以上实验误差发生在分析前，这也是检验以上实验误差发生在分析前，这也是检验质量管理中最难控制的部分。质量管理中最难控制的部分。因此，获得准确结果的重要环节因此，获得准确结果的重要环节 分析前质量控制分析前质量控制 研究表明，60%以上实验误差发生在分析前，这也是检不合格标本带来的后果不合格标本带来的后果标本不合格标本不合格结果不准确结果不准确诊断错误诊断错误治疗错误治疗错误不合格标本带来的后果标本不合格结果不准确诊断错误治疗错误（二）（二）微生物标本采集原则微生物标本采集原则1.1.及时及时采集微生物标本作病原学检查采集微生物标本作病原学检查2.2.在抗菌药物在抗菌药物使用前使用前采集标本采集标本3.3.采样时严格执行采样时严格执行无菌操作无菌操作4.4.采样后采样后立即送检立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.5.棉拭子标本要保持棉拭子标本要保持湿润湿润，宜用运送培养基，宜用运送培养基6.6.标本容器须标本容器须灭菌灭菌处理，但不得使用消毒剂。处理，但不得使用消毒剂。7.7.送检标本应注明送检标本应注明来源来源和检验目的和检验目的（二）微生物标本采集原则及时采集微生物标本作病原学检查最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q 血液培养血液培养q 脑脊液培养脑脊液培养q 胆汁培养胆汁培养q 胸腹水培养胸腹水培养q 关节液关节液q 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液最有价值的细菌学检测项目 血液培养 标本的采集和选择的基本要求标本的采集和选择的基本要求1.1.选择准确的解剖部位、合适的时间、适当的设备采集标本；选择准确的解剖部位、合适的时间、适当的设备采集标本；2.2.采集足够量的标本，以保证检测的阳性率；采集足够量的标本，以保证检测的阳性率；标本运送的基本要求标本运送的基本要求1.1.所有常规性细菌学检验的标本需在采集后所有常规性细菌学检验的标本需在采集后2h2h内送至微生物内送至微生物室，若延迟送检，应放于安全防护盒内；脑脊液应在室，若延迟送检，应放于安全防护盒内；脑脊液应在1515分钟分钟内送到；内送到；2.2.尿液标本置于尿液标本置于2-42-4冰箱保存不能超过冰箱保存不能超过24h24h；3.3.疑似苛养菌感染的标本立即保温送检。疑似苛养菌感染的标本立即保温送检。标本的采集和选择的基本要求（三）各类临床微生物标本的采集（三）各类临床微生物标本的采集 1.1.血培养标本的采集血培养标本的采集（三）各类临床微生物标本的采集血培养是进行血流感诊断的最佳手段“只有在发热时，才需要进行血培养。只有在发热时，才需要进行血培养。只有在发热时，才需要进行血培养。只有在发热时，才需要进行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想采就采想采就采关于血培养指征想采就采？血培养的指征血培养的指征临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者有：临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者有：不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热(38)38)38)38)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(36)36)36)36)白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（101010109 9/L/L，特别有，特别有“核左移核左移”未成未成熟的或杆状核白细胞增多熟的或杆状核白细胞增多）粒细胞减少（粒细胞减少（粒细胞减少（粒细胞减少（成熟的多核白细胞成熟的多核白细胞11010105 5CFU/ml CFU/ml 或革兰阳性球菌数或革兰阳性球菌数10104 4CFU/mlCFU/ml时有临床诊断意时有临床诊断意义。义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行行无菌操作无菌操作。尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐尿液中不得加防腐剂和消毒剂。剂和消毒剂。注意事项除非是流行病学调查，除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义有临床意义，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长；定植生长；不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养，可能会引起污染；能用于培养，可能会引起污染；临床常让患者留取清洁中段尿，应该临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员监督指导在医护人员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿下让患者正确的留取清洁中段尿；由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和治疗。能延误了临床的正确诊断和治疗。除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义 4.4.大便培养标本采集规范大便培养标本采集规范临床微生物检验标本的采集与合理使用抗生素课件 采集时间采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病集新鲜粪便；伤寒患者在发病2 2周以后。周以后。采集方法采集方法自然排便采集法自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便位的粪便2-3g 2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。或置于保存液或增菌液中送检。直肠拭子采集法直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约4 45cm5cm（幼儿（幼儿约约2 23cm3cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。采集时间 实验室检查实验室检查肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，因此常菌群，形态上区分困难，因此一般不做直接涂片检查一般不做直接涂片检查。只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎以及真杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。菌性腹泻时，才做直接涂片检查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提示示肠道菌群失调肠道菌群失调。实验室检查 注意事项注意事项在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。界脏物污染，尽量采用无菌容器。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。注意事项在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在 5 5、穿刺液标本采集规范穿刺液标本采集规范临床微生物检验标本的采集与合理使用抗生素课件 穿刺液主要包括穿刺液主要包括:脑脊液脑脊液 胆汁胆汁 胸水胸水 腹水腹水 心包液心包液 关节液关节液 鞘膜液鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。正确的治疗，使病人早日恢复健康。穿刺液主要包括:脑脊液 送检指征送检指征 脑脊液：脑脊液：症状指征：发热等感染性全身症状、颅内压升高、脑膜刺激症状、神经症状指征：发热等感染性全身症状、颅内压升高、脑膜刺激症状、神经麻痹症状、脑脊液常规及生化变化；怀疑脑膜炎时。麻痹症状、脑脊液常规及生化变化；怀疑脑膜炎时。胸水：胸水：多伴有胸痛、发热、胸腔积液；疑似胸膜炎、胸腔积水；多伴有胸痛、发热、胸腔积液；疑似胸膜炎、胸腔积水；腹水：腹水：有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音弱或消失等。疑似原发或继发性有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音弱或消失等。疑似原发或继发性腹膜炎；腹膜炎；胆汁：胆汁：腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气时有触痛；疑似胆石腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气时有触痛；疑似胆石症、胆囊炎、肝胆系统感染等。症、胆囊炎、肝胆系统感染等。心包液：心包液：发冷、发热、心悸、出汗、乏力及精神症状；心前区疼痛、心包摩擦音、发冷、发热、心悸、出汗、乏力及精神症状；心前区疼痛、心包摩擦音、心音明显减弱、心电图改变等。疑似心包炎；心音明显减弱、心电图改变等。疑似心包炎；关节液：关节液：关节肿胀，关节周围肌肉发生保护性痉挛；疑似化脓性关节炎。关节肿胀，关节周围肌肉发生保护性痉挛；疑似化脓性关节炎。送检指征 脑脊液：脑脊液脑脊液采集时间采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。药物以前采集标本。采集方法采集方法：用腰穿方法采集脑脊液用腰穿方法采集脑脊液3 35ml5ml，分装到，分装到3 3个无菌试管中，每个无菌试管中，每个试管个试管1 12ml2ml。第一管第一管用于细菌培养用于细菌培养!也可将抽取液直接也可将抽取液直接注入血培养瓶注入血培养瓶,用血培养仪培养。用血培养仪培养。标本运送和保存标本运送和保存：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡血杆菌也很容易死亡,因此因此,标本应立即送检标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存不可置冰箱保存,否则会影响检出率。否则会影响检出率。脑脊液标本送检的理想时间为脑脊液标本送检的理想时间为1515分钟内，半小时送检是可接受的，分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过如果送检时间超过1 1小时，则会影响结果。小时，则会影响结果。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）。瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）。由于培养瓶中含有的聚茴香胺硫酸钠（由于培养瓶中含有的聚茴香胺硫酸钠（SPSSPS）对脑膜炎奈瑟菌有毒性。）对脑膜炎奈瑟菌有毒性。脑脊液采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集新型隐球菌墨汁负染色新型隐球菌墨汁负染色左图：低倍镜；右图：高倍镜左图：低倍镜；右图：高倍镜新型隐球菌墨汁负染色 胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）关节液及鞘膜液等）采集时间采集时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后患者使用抗菌药物之前或停止用药后2-32-3天采集。天采集。采集方法采集方法无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。标本采集量应标本采集量应1ml1ml。胸腔积液、腹水可抽取胸腔积液、腹水可抽取10ml,10ml,心包液、关节液等可抽取心包液、关节液等可抽取2 25ml 5ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。为防止穿刺液的凝固为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入，应在无菌试管中预先加入灭菌灭菌肝素肝素，再注入穿刺液。再注入穿刺液。胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、6 6、化脓和创伤标本的采集化脓和创伤标本的采集6、化脓和创伤标本的采集 组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。外源性外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：标本采集标本采集1 1开放性感染和已溃破的化脓灶开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。2 2封闭性脓肿封闭性脓肿 局部消毒后用局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁针及注射器抽吸脓肿壁，将，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。3 3大面积创伤感染大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。送检。标本采集脓性标本采集注意事项脓性标本采集注意事项1 1禁止在给患者伤口换药时，在换下的旧敷料上占取标本或禁止在给患者伤口换药时，在换下的旧敷料上占取标本或直接把敷料剪下一块送检直接把敷料剪下一块送检尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，因为脓汁中心的尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，因为脓汁中心的细菌大部分已经死亡，交界处活菌较多，提高检出率细菌大部分已经死亡，交界处活菌较多，提高检出率除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面分泌物培养不一定有意义。标本，伤口表面分泌物培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。脓液。脓性标本采集注意事项1禁止在给患者伤口换药时，在换下的旧敷脓性标本采集注意事项脓性标本采集注意事项2 2标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。疑的病原体。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。开放脓肿处理同开放伤口。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。脓液。脓性标本采集注意事项2标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和小小 结结耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策床抗感染治疗面临着困难的用药决策细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（床提供参考（经验治疗经验治疗）；可以指导临床）；可以指导临床个体化治疗个体化治疗。临床实验室检验有自身的局限性临床实验室检验有自身的局限性各科室间沟通交流非常重要！各科室间沟通交流非常重要！小 结耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临谢谢谢谢!谢谢!此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！