截石位的摆放及注意事项课件

阴式手术常见并发症阴式手术常见并发症 开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术阴道手术阴道手术3提倡个体化治提倡个体化治疗在在为患者患者选择手手术方法方法时，应在患者能安全耐受在患者能安全耐受的范的范围内，在医生能力所限的范内，在医生能力所限的范围内，尽量内，尽量选择疗效更好、效更好、创伤更小的治更小的治疗方法。而不是不方法。而不是不顾疗效的盲目追求效的盲目追求“微微创”。因。因为有有时微微创处理不当理不当也会也会带来巨来巨创。成功的手成功的手术，25%在于手在于手术技巧，技巧，75%在于手在于手术的决策。的决策。4个体化治个体化治疗的条件的条件有一个古老的格言：有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一当你惟一的工具是一个个锤子的子的时候，每一个候，每一个问题看起来都像一个看起来都像一个钉子子”。作。作为一个医生你只会一种方法来解一个医生你只会一种方法来解决决问题那是那是远远不不够的。的。那就那就谈不上个体化不上个体化治治疗的的问题。所以。所以对同种疾病同种疾病应该掌握多种掌握多种的治的治疗方法。方法。5妇科阴式手科阴式手术的种的种类 1、阴式全子、阴式全子宫切除切除2、阴式子、阴式子宫肌瘤剔除肌瘤剔除3、阴式子、阴式子宫次全切除次全切除术4、阴式子、阴式子宫广泛切除广泛切除术5、阴式、阴式宫颈广泛切除广泛切除术4、其它、其它阴式手术的优点阴式手术的优点 在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。术式。7阴式手术的缺点阴式手术的缺点手手术视野小野小对术者的操作技者的操作技术要求更高。要求更高。要求要求术者者对所做手所做手术的解剖的解剖关系非常清楚关系非常清楚。阴式手术的并发症防治要点：阴式手术的并发症防治要点：手术医生应熟悉盆腔解剖结构手术医生应熟悉盆腔解剖结构术前充分评估手术适应症、禁忌症，根据病情决定手术方案术前充分评估手术适应症、禁忌症，根据病情决定手术方案操作精细，避免损伤邻近脏器操作精细，避免损伤邻近脏器注意特殊部位的处理，灵活运用手术技巧注意特殊部位的处理，灵活运用手术技巧术前准备及术后支持治疗术前准备及术后支持治疗膀胱截石位摆放方法膀胱截石位摆放方法患者仰卧移动病人臀部至手术床下折处为准。患者仰卧移动病人臀部至手术床下折处为准。将腿架固定在床缘两侧，脱去裤子，两腿屈将腿架固定在床缘两侧，脱去裤子，两腿屈髋，膝放于腿架上，腿与腿架之间各垫一软髋，膝放于腿架上，腿与腿架之间各垫一软垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。摆放方法摆放方法两腿高度以患者腘窝两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准。的自然弯曲下垂为准。两腿宽度为生理跨度两腿宽度为生理跨度4545度。度。一侧手臂可至于身旁一侧手臂可至于身旁中单固定于床垫下中单固定于床垫下（或者双手固定在床（或者双手固定在床旁的中单下）；在手旁的中单下）；在手术床的另侧手臂固定术床的另侧手臂固定于托手板上供静脉输于托手板上供静脉输液用，液用，便于观察静脉便于观察静脉通道情况通道情况。摆放方法摆放方法在臀部垫一小方垫，在臀部垫一小方垫，将手术床后仰将手术床后仰1515度，度，（头低臀高位）（头低臀高位）摆放阴道子宫切除摆放阴道子宫切除术的截石位术的截石位（臀部多出床沿（臀部多出床沿10cm10cm左右左右）。摆放方法摆放方法取下或摇下床尾，以取下或摇下床尾，以利于手术操作。利于手术操作。臀下垫一中单，以防臀下垫一中单，以防冲洗液浸湿手术床。冲洗液浸湿手术床。膀胱损伤膀胱损伤原因：多发生于膀胱宫颈间隙时。多因术中分离原因：多发生于膀胱宫颈间隙时。多因术中分离阴道膀胱间隙层次不清，宫颈上横切口过深或过阴道膀胱间隙层次不清，宫颈上横切口过深或过浅，或切口过小；缝合切口时进针过深，缝入膀浅，或切口过小；缝合切口时进针过深，缝入膀胱内；阴道上叶拉钩上提过深及用力不当，或既胱内；阴道上叶拉钩上提过深及用力不当，或既往手术使导致膀胱宫颈粘连等。往手术使导致膀胱宫颈粘连等。临床表现：临床表现：1 1、术中可见膀胱黏膜外翻。、术中可见膀胱黏膜外翻。2 2、术中术后有淡红色或清亮液体从、术中术后有淡红色或清亮液体从阴道口不断流出。阴道口不断流出。3 3、导尿管引流出血性尿液，或持续、导尿管引流出血性尿液，或持续性无尿或少尿。性无尿或少尿。4 4、膀胱注入、膀胱注入0.5%0.5%美蓝美蓝-生理盐水溶液，生理盐水溶液，可见美兰液从阴道溢出。可见美兰液从阴道溢出。1.1.一旦发现膀胱损伤，立即修补，用一旦发现膀胱损伤，立即修补，用3-3-0DG0DG线间断全层缝合；线间断全层缝合；2.2.修补完成后再次用修补完成后再次用5%5%美蓝液膀胱灌注，美蓝液膀胱灌注，评估膀胱修补效果。评估膀胱修补效果。3.3.留置尿管留置尿管11周周4.4.使用抗生素抗感染使用抗生素抗感染5.5.外阴局部护理、擦洗外阴局部护理、擦洗膀胱损伤处理膀胱损伤处理1 1、了解盆腔组织脏器的解剖结构，把握、了解盆腔组织脏器的解剖结构，把握宫颈上阴道黏膜切口的程度。于膀胱横沟宫颈上阴道黏膜切口的程度。于膀胱横沟上上0.5cm0.5cm处切开。处切开。2 2、充分暴露膀胱宫颈间隙：延阴道粘膜、充分暴露膀胱宫颈间隙：延阴道粘膜切口紧贴宫颈向上推行，剪断两侧膀胱宫切口紧贴宫颈向上推行，剪断两侧膀胱宫颈韧带。颈韧带。3 3、仔细辨认膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反、仔细辨认膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反折较薄，血管钳提起时有松动感，避免误折较薄，血管钳提起时有松动感，避免误剪膀胱。剪膀胱。缝合阴道残端时，适当将阴道残端外翻，缝合阴道残端时，适当将阴道残端外翻，避免进针过高，缝入膀胱。避免进针过高，缝入膀胱。膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防正确选择切口的位置正确选择切口的位置切口过高切口过高损伤膀胱损伤膀胱底部底部切口过低切口过低找不到膀找不到膀胱宫颈间隙胱宫颈间隙膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防“打水垫打水垫”于阴道穹隆宫颈处注于阴道穹隆宫颈处注射射1 1：200200的肾上腺素的肾上腺素稀释液。稀释液。可以增加宫颈粘膜与可以增加宫颈粘膜与周围组织间隙。周围组织间隙。肾上腺素收缩血管，肾上腺素收缩血管，止血。止血。膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防分离宫颈膀胱间隙分离宫颈膀胱间隙切开宫颈前唇黏膜，切开宫颈前唇黏膜，打开宫颈膀胱间隙打开宫颈膀胱间隙提起阴道切缘，找到提起阴道切缘，找到膀胱底，分离膀胱后膀胱底，分离膀胱后壁的疏松组织。壁的疏松组织。继续向上分离，达膀继续向上分离，达膀胱腹膜反折胱腹膜反折膀胱损伤的预防膀胱损伤的预防缝合阴道残端缝合阴道残端注意引导拉钩上叶的注意引导拉钩上叶的遮挡遮挡尽量向外牵拉阴道残尽量向外牵拉阴道残端组织端组织避免进针过高，误缝避免进针过高，误缝膀胱膀胱原因：输尿管经过子宫动脉下方，紧贴主原因：输尿管经过子宫动脉下方，紧贴主韧带外侧走行。钳夹、切断、缝扎时容易韧带外侧走行。钳夹、切断、缝扎时容易损伤。损伤。表现：表现：a.a.术中见术野有淡红色或清亮液体术中见术野有淡红色或清亮液体流出，探查可见管状断端，无血液流出，探查可见管状断端，无血液 或有清亮液体渗出。或有清亮液体渗出。b.b.输尿管被扎表现为一侧或双侧肾输尿管被扎表现为一侧或双侧肾区疼痛，尿少或无尿，可有血肌酐区疼痛，尿少或无尿，可有血肌酐 及尿素氮升高。及尿素氮升高。c.c.术后输尿管瘘分为内漏及外漏。术后输尿管瘘分为内漏及外漏。内漏表现为术后引流管引流液持续内漏表现为术后引流管引流液持续 量多，肌酐值明显高于血液；外量多，肌酐值明显高于血液；外漏与膀胱阴道瘘表现相似，二者需漏与膀胱阴道瘘表现相似，二者需 鉴别。鉴别。输尿管损伤输尿管损伤处理：处理：1 1、若术后怀疑输尿管损伤，需行、若术后怀疑输尿管损伤，需行肾盂输尿管造影，明确输尿管损伤肾盂输尿管造影，明确输尿管损伤 位置。位置。2 2、可用、可用0.5%0.5%美蓝液膀胱灌注，观美蓝液膀胱灌注，观察阴道流液颜色，鉴别输尿管阴道察阴道流液颜色，鉴别输尿管阴道 瘘及膀胱阴道瘘。瘘及膀胱阴道瘘。3 3、术中发现输尿管误扎，应立即、术中发现输尿管误扎，应立即解除，并放置输尿管支架解除，并放置输尿管支架2W2W。4 4、若输尿管已切断，需行输尿管、若输尿管已切断，需行输尿管断端吻合术或输尿管膀胱再植术。断端吻合术或输尿管膀胱再植术。输尿管损伤应早期处理，以保留输尿管功能输尿管损伤应早期处理，以保留输尿管功能输尿管损伤输尿管损伤输尿管损伤的预防输尿管损伤的预防手术医生需明确输尿手术医生需明确输尿管走行，在阴道侧穹管走行，在阴道侧穹窿外侧窿外侧1.5-2.0cm1.5-2.0cm处处于子宫动脉下方穿出，于子宫动脉下方穿出，形成形成“小桥流水小桥流水”结结构。构。在切除子宫时，应紧在切除子宫时，应紧贴子宫侧壁切断子宫贴子宫侧壁切断子宫动脉，预防输尿管损动脉，预防输尿管损伤。伤。切断子宫动脉时应尽切断子宫动脉时应尽量游离血管，减少钳量游离血管，减少钳夹周围组织，防止损夹周围组织，防止损伤输尿管伤输尿管输尿管损伤的预防输尿管损伤的预防分离宫颈膀胱韧带时，分离宫颈膀胱韧带时，需注意韧带内的输尿需注意韧带内的输尿管。管。分离时需通过输尿管分离时需通过输尿管隧道游离输尿管。隧道游离输尿管。输尿输尿管管输尿管损伤的预防输尿管损伤的预防于子宫颈旁找到输尿于子宫颈旁找到输尿管结构管结构分离牵拉输尿管，暴分离牵拉输尿管，暴露下方子宫动脉露下方子宫动脉向下牵拉宫颈，增加向下牵拉宫颈，增加子宫动脉与输尿管间子宫动脉与输尿管间隙隙右侧输尿右侧输尿管管右侧子宫动脉右侧子宫动脉（断端）（断端）原因：原因：1 1、术中剧烈牵拉阴道后壁；、术中剧烈牵拉阴道后壁；2 2、分离直肠阴道隔过薄，影响直、分离直肠阴道隔过薄，影响直肠局部血供。肠局部血供。3 3、未充分游离直肠。、未充分游离直肠。4 4、术前未充分评估子宫活动度，、术前未充分评估子宫活动度，子宫后壁与直肠粘连。子宫后壁与直肠粘连。临床表现：临床表现：1 1、术中发现有粪样物从阴道、术中发现有粪样物从阴道后壁流出。后壁流出。2 2、术后发生肛门排便排气。、术后发生肛门排便排气。3 3、肛门指检触及直肠阴道隔、肛门指检触及直肠阴道隔膜过薄或缺损。膜过薄或缺损。直肠损伤直肠损伤术中发现，立即修补，用术中发现，立即修补，用3-03-0可吸收线间可吸收线间断缝合基层及浆膜层，术后禁食，待肛门断缝合基层及浆膜层，术后禁食，待肛门排气后可进食流质饮食。排气后可进食流质饮食。术后发现，保守治疗术后发现，保守治疗3 3个月，若治疗无效，个月，若治疗无效，则行手术治疗。则行手术治疗。手术方式：局部修补、补片修补、直肠手术方式：局部修补、补片修补、直肠-结肠吻合、腹壁造瘘等。结肠吻合、腹壁造瘘等。直肠损伤处理直肠损伤处理1 1、询问病史，行妇科检查，若有子宫内、询问病史，行妇科检查，若有子宫内膜异位症致粘连严重者，不应勉强行阴式膜异位症致粘连严重者，不应勉强行阴式手术。手术。2 2、分离子宫直肠窝腹膜时，应紧贴宫颈，、分离子宫直肠窝腹膜时，应紧贴宫颈，必要时将示指伸入直肠指示操作。必要时将示指伸入直肠指示操作。3 3、若术中发现子宫直肠粘连广泛，可先、若术中发现子宫直肠粘连广泛，可先切断子宫骶、主韧带，将子宫翻出，在直切断子宫骶、主韧带，将子宫翻出，在直视下分离粘连。视下分离粘连。直肠损伤的预防直肠损伤的预防直肠损伤的预防直肠损伤的预防切开阴道后壁粘膜切开阴道后壁粘膜钝性分离阴道直肠间钝性分离阴道直肠间隙隙分离时紧贴宫颈分离时紧贴宫颈原因：原因：1 1、血管回缩或缝线滑脱。、血管回缩或缝线滑脱。2 2、外翻子宫时过度牵拉导致血管、外翻子宫时过度牵拉导致血管撕裂。撕裂。3 3、创面渗血。、创面渗血。临床表现：术中可见明显渗血，或有大量临床表现：术中可见明显渗血，或有大量鲜红色血液从阴道流出，术后引流鲜红色血液从阴道流出，术后引流 管持续引流血性液体。管持续引流血性液体。处理：术中一旦发现血管损伤，应立即缝处理：术中一旦发现血管损伤，应立即缝扎止血。扎止血。若止血困难，应中转开腹止血。若止血困难，应中转开腹止血。出血出血1 1、手术结束前应仔细检查各韧带残端、手术结束前应仔细检查各韧带残端、血管缝线及阴道壁是否有活动性出血。血管缝线及阴道壁是否有活动性出血。2 2、剔除肌瘤前，应常规宫壁肌注缩宫素，、剔除肌瘤前，应常规宫壁肌注缩宫素，剔除肌瘤后子宫全层缝合，不留死腔。剔除肌瘤后子宫全层缝合，不留死腔。3 3、若术中出血过多，止血困难，可切开、若术中出血过多，止血困难，可切开阴道粘膜，结扎子宫动脉上行支，减少出阴道粘膜，结扎子宫动脉上行支，减少出血。血。4 4、术后常规留置引流管，观察腹腔内出、术后常规留置引流管，观察腹腔内出血情况。若无特殊，血情况。若无特殊，24-48h24-48h后可拔除。后可拔除。出血的防治出血的防治出血出血术后常规留置引流管术后常规留置引流管原因：原因：1 1、术前阴道准备不充分，手术操、术前阴道准备不充分，手术操作时外翻子宫，操作结束后回纳盆作时外翻子宫，操作结束后回纳盆 腔，增加感染风险。腔，增加感染风险。2 2、术中止血不彻底，形成继发感、术中止血不彻底，形成继发感染。染。3 3、术后出血引流不彻底，或血肿、术后出血引流不彻底，或血肿形成，积聚盆腔，增加感染风险。形成，积聚盆腔，增加感染风险。4 4、月经前期因盆腔充血，术后月、月经前期因盆腔充血，术后月经来潮，增加出血量及感染风险。经来潮，增加出血量及感染风险。临床表现：临床表现：1 1、术后阴道残端持续血性分、术后阴道残端持续血性分泌物。泌物。2 2、术后发热，、术后发热，T38.5T38.5，3 3、腹痛、里急后重等症状，、腹痛、里急后重等症状，急腹症。急腹症。感染感染处理：处理：1 1、应用敏感抗生素抗感染，抗感、应用敏感抗生素抗感染，抗感染，若有脓肿形成，应切开引流。染，若有脓肿形成，应切开引流。预防：预防：1 1、术前排除阴道炎症，用碘伏擦、术前排除阴道炎症，用碘伏擦洗阴道，洗阴道，QDQD，共，共3d3d。2 2、肠道准备：术前清洁灌肠。、肠道准备：术前清洁灌肠。感染感染总结总结不论过去，还是现在及将来，不论过去，还是现在及将来，不论年轻医生，还是比较有经验的医生，甚不论年轻医生，还是比较有经验的医生，甚至阴式技术专家；至阴式技术专家；都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险，都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险，认真谨慎对待每台手术。认真谨慎对待每台手术。手术刀是双刃剑手术刀是双刃剑必须严格遵循手术原则必须严格遵循手术原则时刻贯彻微创观念时刻贯彻微创观念且行！且做！且珍惜！且行！且做！且珍惜！Thanks To Everybody!