急诊预检分诊课件

急诊预检分诊急诊预检分诊12021/3/12学习目标学习目标u了解：分诊的定义和目的了解：分诊的定义和目的u了解了解:国内外的急诊分诊标准国内外的急诊分诊标准u熟悉：病情级别分类和分科熟悉：病情级别分类和分科u掌握掌握：分诊程序和分诊技巧分诊程序和分诊技巧 掌握掌握:我院急诊分诊标准中的病情评估我院急诊分诊标准中的病情评估,病情病情 分级，分区与分流分级，分区与分流22021/3/12预检分诊的概念预检分诊的概念v预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到与使患者在相应区域得到与时诊治。时诊治。现代急诊分诊已不再是简单的现代急诊分诊已不再是简单的“分科分诊分科分诊”，而是根据患者的病情为患者安排就诊的，而是根据患者的病情为患者安排就诊的“病情病情分诊分诊”v与时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候与时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。诊和诊治期间的安全隐患。v真正的急诊患者仅占真正的急诊患者仅占2030%。一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，“急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤”：80808080 患者是患者是患者是患者是“非急诊患者非急诊患者非急诊患者非急诊患者”32021/3/12国外常用急诊分诊标准国外常用急诊分诊标准v现代分诊标准的建立起始于现代分诊标准的建立起始于20世纪世纪90年代，目前国年代，目前国际公认的有：际公认的有：v1.澳洲分诊量表澳洲分诊量表（ATS）v2.加拿大检伤与急迫度量表加拿大检伤与急迫度量表（CTAS）v3.英国的曼切斯特分诊量表英国的曼切斯特分诊量表（MTS）v4.美国的急诊危重指数美国的急诊危重指数（ESI）v 以上这些分诊标准均为以上这些分诊标准均为5级分诊标准，即按级分诊标准，即按v病情危急程度将患者分为病情危急程度将患者分为5级级42021/3/12美国的急诊危重指数（美国的急诊危重指数（ESI）v美国急救医学中心的美国急救医学中心的 Wuerz 博士领导的博士领导的vESI 工作小组，于工作小组，于 20 世纪世纪 90 年代末期研究年代末期研究制订制订v主要特点主要特点：特殊的分诊流程将患者特殊的分诊流程将患者病情的轻病情的轻重缓急和重缓急和医疗资源医疗资源需求结合在一起需求结合在一起52021/3/12美国的急诊危重指数（美国的急诊危重指数（ESI）vMcHugh等等2009的调查显示，在美国有的调查显示，在美国有57%的医院的医院急诊科在使用急诊科在使用ESI作为分诊标准作为分诊标准主要从主要从 ABCD 4 步进行分诊步进行分诊v A：患者是否会死亡：患者是否会死亡：即患者是否需要立即给予抢：即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是，则患者为救生命的措施，如果是，则患者为1 级级v B：患者是否能等：患者是否能等：若患者需要立即诊治，则将患：若患者需要立即诊治，则将患者分为者分为 2 级级v C：医疗资源评估：医疗资源评估：若需要：若需要 1 种医疗资源将患者分种医疗资源将患者分为为 4 级，若不需要医疗资源则将患者分为级，若不需要医疗资源则将患者分为 5 级级v D：评估生命体征：评估生命体征：若生命体征平稳则将患者分为：若生命体征平稳则将患者分为 3 级，级，否则可考虑将患者分为否则可考虑将患者分为 2 级级62021/3/12美国的急诊危重指数（美国的急诊危重指数（ESI）vESI 将将医疗资源分为医疗资源分为 9 类类：v包括心电监护、专科会诊、诊断试验（心电包括心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、图、实验室检查、X 线平片、特殊影像）与线平片、特殊影像）与治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机械通气）械通气）72021/3/12国内常用急诊分诊标准国内常用急诊分诊标准82021/3/12预检分诊的现状预检分诊的现状v病人来诊病人来诊预检分诊（病情评估？）预检分诊（病情评估？）建卡建卡挂号挂号分级分区就诊分级分区就诊v病人来诊病人来诊建卡挂号建卡挂号预检分诊预检分诊分级分区分级分区就诊？就诊？92021/3/12三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）v4.5.1.1v1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人与资质、包括：患者病情评估的重点范围、评估人与资质、评估评估标准与内容、时限要求、记录文件格式标准与内容、时限要求、记录文件格式等；等；v2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；v3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。102021/3/12医院急诊科规范化流程医院急诊科规范化流程（2012）v5.1.1 分分诊诊护士应具有护士应具有5年年以上工作经验，以上工作经验，24h在岗，接在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。各区。v5.1.2 分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。联系方式等。v5.1.3 急诊应制定并严格执行分诊程序集急诊应制定并严格执行分诊程序集分诊原则分诊原则，对，对可能危与生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包可能危与生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。112021/3/12国内常用急诊分诊标准国内常用急诊分诊标准v2011年年4月月，卫生部印发的，卫生部印发的三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则中的绿色通道管理部分明确规定：加中的绿色通道管理部分明确规定：加强急诊检诊、分诊，与时救治急危重症患者，有效强急诊检诊、分诊，与时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者分流非急危重症患者v2011年年8月月，卫生部公布，卫生部公布急诊病人病情分级试点急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）指导原则（征求意见稿）将急诊医学科从功能机将急诊医学科从功能机构上分为构上分为“三区三区”，将病人的病情分为，将病人的病情分为“四级四级”，简称简称“三区四级三区四级”分类分类122021/3/12国内常用急诊分诊标准国内常用急诊分诊标准v2006年，年，北京协和医院北京协和医院 制定了北京协和医院急诊制定了北京协和医院急诊分诊标准分诊标准 v上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院急救中心设计了急救中心设计了新的急诊预检分诊模式新的急诊预检分诊模式 v四川华西医院急诊科四川华西医院急诊科设立了以流程为中心的新型导设立了以流程为中心的新型导向型预检分诊向型预检分诊 132021/3/12国内急诊分诊概况童静等童静等在台风在台风“桑美桑美”所致群体伤的救护中采用所致群体伤的救护中采用“救治时间救治时间窗窗”新的分诊模式新的分诊模式,提出按提出按“救治时间窗救治时间窗”模式实施分诊是模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施与救治的关键之一群体伤中危重症病人实施与救治的关键之一金静芬金静芬等在等在20012001年年3 3月起开发了一套适合国内急诊流程、急月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统诊分诊管理的软件系统 翟晓勤翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利有利于提高护士分诊准确率于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。提高病人对急诊工作的满意度。142021/3/12国内急诊分诊概况我国大多数医院的我国大多数医院的急诊分诊护士急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢先抢救后救后 挂号挂号,先抢救后付费先抢救后付费”的制度；的制度；0606年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4 4类病情类病情制制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。152021/3/12国内急诊分诊缺乏标准的预检系统 v分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对除对十分危急的病人开放绿色通道外十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病并不严格区分病人病情的轻重缓急人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制的限制,存在一定的医疗风险存在一定的医疗风险162021/3/12病情级别分类和分科病情级别分类和分科医生！救命!172021/3/12急诊病人的病情分级急诊病人的病情分级级别级别标准标准病情严重程度病情严重程度需要需要急诊医疗资源数量急诊医疗资源数量1级级A濒危病人濒危病人2级级B危重病人危重病人3级级C急症病人急症病人24级级 D非急症病人非急症病人01182021/3/12生命体征异常参考指标生命体征异常参考指标8岁3-6月6-12月1-3岁心率心率1801601401201009080706060呼吸呼吸*5040302030252014血压血压-收缩压收缩压（mmHg）*8590年龄21406570年龄290指测脉搏氧饱和度指测脉搏氧饱和度92%192021/3/12列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊分级的资源列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿）实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线线 CT/MRI/超声超声 血管造影血管造影 POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药物处方再配专科会诊专科会诊 电话咨询细菌室、检验室简单操作（简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补如导尿、撕裂伤修补复杂操作（复杂操作（n=2）如镇静镇痛如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等202021/3/121级：濒危病人级：濒危病人 危急症，病人生命体征极不稳定，危急症，病人生命体征极不稳定，需要立刻进需要立刻进行抢救与治疗，行抢救与治疗，如得不到与如得不到与 救治，很快危与救治，很快危与生命生命（5分钟）分钟）如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、命性的创伤、大面积烧伤等命性的创伤、大面积烧伤等212021/3/122级：危重病人级：危重病人v病情有可能在短时间内进展至病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导级，或可能导致致严重致残严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置与治疗。相应处置与治疗。10分钟。分钟。病情比较严重，需尽快接受治疗病情比较严重，需尽快接受治疗如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等 222021/3/123级：急症病人级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危与生命或严重病人目前明确没有在短时间内危与生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。就诊。13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030缓慢 3分：提醒医生或分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案人员进行评估，调整处理方案632021/3/12改良的早期预警评分（改良的早期预警评分（MEWS）v项目项目 评评 分分v 3 2 1 0 1 2 3v心率（次心率（次/min）40 41-50 51-100 101-110 111-129 130v收缩压（收缩压（mmHg）70 71-80 81-100 101-199 200v呼吸频率（次呼吸频率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30v体温（体温（）35 35.0-38.4 38.5v 对声音对声音 对疼痛对疼痛 v意识意识 清楚清楚 有反应有反应 有反应有反应 无反应无反应v为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用也可使用SAPS 简化急性生理评分软件简化急性生理评分软件)vMEWS评分评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点v评分评分9分分,死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。接受治疗。v在急诊常用在急诊常用642021/3/12Standardized Early Warning Standardized Early Warning ScoreScore（SEWS 标标准化早期预警评分）准化早期预警评分）项目3 32 21 10 01 12 23 3心率（次/分）3030-3940-4950-99100-109110-129130收缩压（mmHg)7070-7980-99100-199200呼吸（次/分）99-2021-3031-3535体温（）3434-34.935-35.936-37.938-38.938.9神志清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应氧饱和度8585-8990-9293-100652021/3/12v轻度：总分04分 v中度：总分5-6分或任一单项评分达3分 v重度：总分78分 v危重：总分危重：总分9分分v备注：注：机械通气按机械通气按3分分计，用血管活性，用血管活性药物血物血压按按3分分计。v与病情分级能保持一致，具有较高的可操作性与病情分级能保持一致，具有较高的可操作性662021/3/12RAPS和REMSvRAPS（rapid acute physiology score）v快速急性生理评分快速急性生理评分，1987，Rhee etcv适用范围：16岁以上成人v适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUvRAPS评分包括：v血压、呼吸、脉搏、GCS 四项参数v每个参数赋值0-4分，总分0-16分vREMS rapid emergency medicin scorev快速急诊内科评分快速急诊内科评分，2003，OlssonvREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCSv年龄、氧饱和度6个参数v每参数赋值0-6分，总分0-26分vREMS优于RAPS：v可以预测急诊病人近期和远期病死率672021/3/12v 分分 值值v变量变量 0 1 2 3 4 5 6v脉搏脉搏 70-109 55-69 40-54 40v 110-139 140-179 179v收缩压收缩压 90-129 70-89 v（mmHg）130-149 150-179 179v呼吸呼吸 12-24 10-11 6-9v频率频率 25-34 35-49 49vGCS 13 11-13 8-10 5-7 5v年龄年龄 45 45-54 55-64 65-74 74vSpO2 89 86-89 75-85 75682021/3/12RAPS和和REMS评分与病死危险性对应表评分与病死危险性对应表vRAPS分值分值 REMS分值分值 病死危险率病死危险率v 7 11 10%v 8 16-17 50%v14 24 100%692021/3/12MEESvthe Mainz emergency evaluationvscore,Mainz 急诊评分法急诊评分法 90年代v 临床应用：v 评价急诊病人的病死危险性v 评价急诊病人的抢救复苏效果v MEES评分包括7项临床指标：v GCS(格拉斯哥)记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、v动脉血氧饱和度和疼痛。v 每个指标1-4分，最高28分，最低10分，v 分数越低，病人病情越重702021/3/12v美因兹紧急评估评分（美因兹紧急评估评分（MEES）v变量 得分 vGCSv15 41214 3811 2v7 1v脉搏（次脉搏（次/分）分）60100 4v50-59或者101-130 3v40-49或者131-160 2v39或者161 1v呼吸（次呼吸（次/分）分）1218 4v8-11或者19-24 3v5-7或者25-30 2v4或者31 1712021/3/12v根据临床需要选择相应的评估量表：急诊门诊 病房 ICU?v预检分诊适用的量表v在病历记录中能连续体现（信息系统支持）？722021/3/12v心电图心电图v窦性节律 4v室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES)3v绝对心律失常；多源室性早搏 2v室性心动过速；心室颤动，心跳停止 1v收缩压（毫米汞柱）收缩压（毫米汞柱）120140 4v110-119或者141-159 3v80-99或者160-229 2v79或者230 1v动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度v96 49195 38690 2v85 1v疼痛疼痛v不痛 4v不剧烈 3v剧烈的 2732021/3/12742021/3/12