急诊危重症诊断与抢救策略课件

急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略急诊科急诊科n n六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）n n五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）n n三个危象和休克n n中毒n n抢救药物使用n n三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）n n五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）n n急诊诊断与抢救思维胸胸 痛痛病例分析病例分析男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6ST段抬高0.1-0.2mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？3、还需要完善哪些检查？4、急诊需要做何处理？胸痛胸痛鉴别诊断鉴别诊断胸胸痛痛胸壁病变胸壁病变胸腔脏器病变胸腔脏器病变腹部脏器疾病腹部脏器疾病皮肤及皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患脾下脓肿细菌性肝脓肿肝癌胆石症急性胰腺炎脾梗死胸痛询问要点胸痛询问要点n n发病缓急n n疼痛性质和部位n n放射痛特点n n持续时间和病程n n诱发因素n n缓解因素n n危险因素n n既往史和伴随症状体格检查要点体格检查要点n n生命体征生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫n n皮肤、黏膜皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无束带状皮疹n n颈部：气管是否居中n n胸部胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音n n心脏心脏：心率、节律、杂音或病理性心音n n腹部腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何辅助检查要点辅助检查要点n n常规血液学检查n n脉搏氧饱和度和动脉血气n n心肌损伤标志物n n心电图n n胸部X线n n怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图恶性胸痛鉴别恶性胸痛鉴别n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n肺梗死肺梗死n n主动脉夹层主动脉夹层n n张力性气胸张力性气胸n n食管破裂食管破裂恶性胸痛特点恶性胸痛特点病因病因心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞气胸气胸食管破裂食管破裂胸痛特点胸痛特点胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩手臂放射，持续手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间放射，疼痛时间15分钟分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛持续性持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，呼吸时加剧呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n危险因素n n不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点n n症状-重要出汗出汗sweatingn n心肌酶学(注意时间点)+心电图(注意动态改变)n n抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗肺栓塞肺栓塞n n高危人群高危人群(栓子来源栓子来源)：下肢静脉曲张：下肢静脉曲张DVTDVT、恶性肿瘤、恶性肿瘤、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症n n症状学：胸痛症状学：胸痛(40%)(40%)、呼吸困难、呼吸困难(90%)(90%)、咯血、咯血(30%)(30%)、晕厥晕厥n n急性急性DVTDVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉曲张曲张n nD-D-二聚体二聚体n n血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症n n心电图：心电图：S S Q QT T，右束支传导阻滞、肺型右束支传导阻滞、肺型P P波波n n心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张n n肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTACTA、双下肢动脉静脉彩超、双下肢动脉静脉彩超肺动脉充盈缺损肺动脉充盈缺损APE危险分级危险分级肺栓塞抢救策略肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会欧洲心脏病学学会欧洲心脏病学学会欧洲心脏病学学会(ESC)2014(ESC)2014指南指南指南指南)n n一般处理一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛n n呼吸、循环支持呼吸、循环支持：n n溶栓治疗溶栓治疗：1 1、对于非高危、对于非高危(中高危、中低危、低危中高危、中低危、低危)不推荐常规溶不推荐常规溶栓；栓；2 2、窗口：发病或复发、窗口：发病或复发2 2周，症状出现周，症状出现48h48h内效果最佳；内效果最佳；3 3、尿激酶：首次剂量、尿激酶：首次剂量4000U/kg4000U/kg，30min30min内静脉推注；内静脉推注；维持剂量为维持剂量为6012060120万万U/dU/d，持续，持续4872h4872h，必要时持续，必要时持续57d57dn n抗凝治疗：抗凝治疗：1 1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度沙班沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓2 2、用法：普通肝素：首剂负荷量、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(80U/kg(一般一般30005000U)30005000U)，继之，继之7001000U/h7001000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持维持(需需要监测要监测APTTAPTT，达，达1.52.01.52.0倍倍)；克赛；克赛1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每12h12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到一次；肝素与华法林重叠使用，直到INRINR达标达标(2.03.0)2(2.03.0)2天后再停用肝素天后再停用肝素3 3、一般至少需要、一般至少需要3 3个月个月n n肺动脉血栓摘取术肺动脉血栓摘取术n n经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓n n下腔静脉滤器下腔静脉滤器仅用于溶栓失败或有仅用于溶栓失败或有溶栓绝对禁忌症的高危溶栓绝对禁忌症的高危PE主动脉夹层主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层l l有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史l l疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差l l同时出现神经系统、胸、腹多系统表现同时出现神经系统、胸、腹多系统表现同时出现神经系统、胸、腹多系统表现同时出现神经系统、胸、腹多系统表现l l矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高肤湿冷，但血压反而升高肤湿冷，但血压反而升高肤湿冷，但血压反而升高l l四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音l lX X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗线胸片纵隔增宽，主动脉增粗线胸片纵隔增宽，主动脉增粗线胸片纵隔增宽，主动脉增粗主动脉夹层主动脉夹层分型有分型有DeBakeyDeBakey和和StanfordStanford两种：两种：n nDeBakeyDeBakey分型：分型：型型型型：夹层的原发破口起源于：夹层的原发破口起源于升主升主动脉动脉并向远端主动脉弓和降并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸；主动脉撕裂和延伸；型型型型：夹层的原发破口起源于升：夹层的原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸主动脉，其撕裂和延伸局限局限于升主动脉内于升主动脉内；型型型型：夹层的原发破口起源于左：夹层的原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并主动脉，并向远端撕裂和延向远端撕裂和延伸伸，可累及胸、腹主动脉，可累及胸、腹主动脉，其中，其中，aa为夹层累及近端降为夹层累及近端降主动脉，主动脉，bb夹层累及远端降夹层累及远端降主动脉和腹主动脉主动脉和腹主动脉n nStanford分型：是否累及升主动脉A型型：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakey分型型；B型型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakey型主动脉夹层主动脉夹层确确 诊诊n n主动脉主动脉CTAn n磁共振成像磁共振成像(无法行无法行CTA)或心脏彩超或心脏彩超主动脉夹层主动脉夹层 抢救策略抢救策略n n一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症n n降血压：收缩压维持在降血压：收缩压维持在100120mmHg100120mmHgn n控制心率：控制心率：60806080次次/分分n n腔内治疗：腔内治疗：StandfordBStandfordB型型-经皮植入主动脉覆膜支经皮植入主动脉覆膜支架腔内隔绝术架腔内隔绝术(主动脉腔内修复术主动脉腔内修复术)n n外科手术治疗：外科手术治疗：指征：指征：1 1、形成夹层动脉瘤，最大直径、形成夹层动脉瘤，最大直径65cm65cm，有夹层分离症状，有夹层分离症状或破裂征兆；或破裂征兆；22、进展期的、进展期的ADAD累及重要脏器累及重要脏器33、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流44、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部 形成动脉且进展形成动脉且进展张力性气胸张力性气胸n n快速评价与稳定快速评价与稳定：症状症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识不清、心动过速、血压下降、低氧血症紧急处理紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入，气体快速溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔闭式引流n n基本检查胸片食管破裂食管破裂n n病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食管、剧烈呕吐n n疼痛：颈段食管-颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑胸段食管胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸腹段食管-上腹部腹膜炎n n液气胸诊断性穿刺n n可吸收性造影剂做食道造影n nCT扫描病例病例解析解析男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6ST段抬高0.1-0.4mv。问题：1 1、胸痛还需要询问什么病史？、胸痛还需要询问什么病史？22、初步考虑何种疾病可能性大？、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层33、还需要完善哪些检查？、还需要完善哪些检查？主动脉主动脉CTACTA44、急诊需要做何处理？、急诊需要做何处理？降血压、心率、止痛、降血压、心率、止痛、降血压、心率、止痛、降血压、心率、止痛、手术手术手术手术胸痛小结胸痛小结n n胸痛问诊n n寻找危险因素n n鉴别诊断n n排除致死性胸痛n n阅读心电图n n致死性胸痛紧急处理策略腹腹 痛痛病例分析病例分析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？急性腹痛鉴别诊断急性腹痛鉴别诊断腹腔脏器病变腹腔脏器病变腹腔外器官和全身性病变腹腔外器官和全身性病变l炎症炎症l穿孔穿孔l阻塞或扭转阻塞或扭转l破裂破裂l血管病变：血管病变：肠系膜动脉栓塞；肠系膜动脉栓塞；肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成脾梗死；肾梗死；脾梗死；肾梗死；腹主动脉瘤；腹主动脉瘤；主动脉夹层主动脉夹层l其他：其他：急性胃扩张急性胃扩张急性胃肠痉挛急性胃肠痉挛痛经痛经l胸部病变：胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎大叶性肺炎；胸膜炎带状疱疹；急性心包炎带状疱疹；急性心包炎急性心肌梗死；心绞痛急性心肌梗死；心绞痛l中毒及代谢性疾病：中毒及代谢性疾病：重金属（铅、重金属（铅、铊）中毒铊）中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒血卟啉病血卟啉病l变态反应性疾病：变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜腹型风湿热腹型风湿热l急性溶血性疾病急性溶血性疾病l神经精神系统病变神经精神系统病变：腹型癫痫腹型癫痫神经功能紊乱神经功能紊乱恶性腹痛鉴别恶性腹痛鉴别n n不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）n n主动脉夹层主动脉夹层n n脏器破裂休克脏器破裂休克n n腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）n n高危人群n n疼痛性状n n心电图脏器破裂休克脏器破裂休克n n病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂n n诊断性穿刺n n休克指数：脉搏/收缩压0.5-正常=1-轻度休克(失血20-30%)12-重度休克(失血50%)n n休克紧急处理：一般处理：平卧位腿部提高30度、吸氧、静脉通路建立；容量复苏：晶体液、胶体液、输血抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素微注泵抢救药微注泵抢救药3 3倍体重倍体重倍体重倍体重50ml50ml法（多巴胺、去甲肾上腺法（多巴胺、去甲肾上腺法（多巴胺、去甲肾上腺法（多巴胺、去甲肾上腺)n n举例说明举例说明 一个人一个人60kg60kg那么那么3 3乘以乘以6060等于等于180mg180mg的多巴胺的多巴胺NSNS加至加至50ml50ml。为什么要这样？为什么要这样？以以3ml/h3ml/h速度推注，就是速度推注，就是3ug/kg/min3ug/kg/min的多巴胺入量。的多巴胺入量。以以4ml/h4ml/h速度推注，就是速度推注，就是4ug/kg/min4ug/kg/min的多巴胺入量的多巴胺入量.以此以此类推类推n n多巴胺多巴胺2-5ug/kg/min2-5ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿n n多巴胺多巴胺5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min是兴奋是兴奋11受体引起心率血压升高受体引起心率血压升高n n多巴胺多巴胺10-20ug/kg/min10-20ug/kg/min是兴奋是兴奋a a受体引起血压明显升高受体引起血压明显升高怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然休克复苏与预后评估指标休克复苏与预后评估指标1、临床指标临床指标临床指标临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加；神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加；2、氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗：心输出量指数心输出量指数4.5L/min.m4.5L/min.m2 2；氧输送；氧输送600ml/min.m600ml/min.m2 2；氧消耗；氧消耗170ml/min.m170ml/min.m223 3、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)70%4 4、血乳酸、血乳酸、血乳酸、血乳酸：4mmol/L4mmol/L预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正常常(2mmol/L)(2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为关键为关键5 5、碱缺失、碱缺失、碱缺失、碱缺失：缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有关。轻度关。轻度-5-2mmol/L-5-2mmol/L；中度；中度-15-5mmol/L-15-5mmol/L；-15mmol/L-15mmol/L6 6、胃肠道黏膜内、胃肠道黏膜内、胃肠道黏膜内、胃肠道黏膜内PH(PHi)PH(PHi)和胃肠道黏膜内和胃肠道黏膜内和胃肠道黏膜内和胃肠道黏膜内CO2CO2分压分压分压分压(PgCO2)(PgCO2)PgCO2PgCO2正常值正常值6.5KPa7.37.3作为终点作为终点休克早期复苏目标指导治疗休克早期复苏目标指导治疗(EGDT)一经临床诊断6小时内达到液体复苏目标n n中心静脉压(CVP)812mmHgn n平均动脉压65mmHgn n每小时尿量0.5ml/kgn n混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%腹腔脏器血管栓塞腹腔脏器血管栓塞n n有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、房颤）n n疼痛剧烈、定位不准确n n伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿）n n其他排它性诊断n nCTA病例解析病例解析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？肾梗死3、需要做哪些检查确诊？腹主动脉CTA腹痛腹痛 小结小结n n九分法n n鉴别诊断n n注意排除致死性腹痛n n心电图、彩超、X线、CTn n慎用止痛药头头 痛痛病例分析病例分析男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？头痛头痛 鉴别诊断鉴别诊断头头 痛痛血管性头痛血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头痛非偏头痛型非偏头痛型发热性头痛发热性头痛高血压性头痛高血压性头痛中毒性头痛中毒性头痛脑血管病性头痛脑血管病性头痛紧张性头痛紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛肌肉收缩性头痛、张力性头痛)头部神经痛头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等如三叉神经痛、枕大神经痛等)牵引性头痛牵引性头痛颅内高压性头痛颅内高压性头痛(脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤)颅内低压性头痛颅内低压性头痛(休克、脱水、腰穿等休克、脱水、腰穿等)脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等为生物源、毒素、代谢产物、异物等)牵涉性头痛牵涉性头痛(为头部邻近组织病损为头部邻近组织病损)颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等)眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等鼻源性头痛：如鼻窦炎鼻源性头痛：如鼻窦炎耳源性头痛：如中耳炎耳源性头痛：如中耳炎齿源性头痛：如牙周炎齿源性头痛：如牙周炎颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤紧张性头痛紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛肌肉收缩性头痛、张力性头痛)头痛初始评价和处理流程头痛初始评价和处理流程病病 史史n n起病方式：急？慢？急？慢？n n头痛发生的时间：清晨清晨颅内占位、额窦炎和偏头痛颅内占位、额窦炎和偏头痛醒来时醒来时高血压性头痛、丛集性头痛高血压性头痛、丛集性头痛午后午后上颌窦炎上颌窦炎n n头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？单侧？双侧？额、颞、顶部？n n头痛的性质：搏动样？钝痛？间歇还是持续？搏动样？钝痛？间歇还是持续？炸裂样？炸裂样？n n头痛伴随症状、体征：呕吐？意识？发热？呕吐？意识？发热？抽搐？病理征？抽搐？病理征？体体 征征n n体温n n血压n n头、颈部的触、叩、听诊及活动度n n神经系统查体辅助检查辅助检查n n血常规血常规血常规血常规n n肾功能、电解质、血糖肾功能、电解质、血糖肾功能、电解质、血糖肾功能、电解质、血糖n n动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气n n碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒怀疑一氧化碳中毒怀疑一氧化碳中毒怀疑一氧化碳中毒)n n心电图心电图心电图心电图n n头颅头颅头颅头颅CTCT n n头颅头颅头颅头颅MRIMRI：怀疑脑干、后颅凹病变：怀疑脑干、后颅凹病变：怀疑脑干、后颅凹病变：怀疑脑干、后颅凹病变n n腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺 怀疑颅内感染怀疑颅内感染怀疑颅内感染怀疑颅内感染 怀疑蛛网膜下腔出血头颅怀疑蛛网膜下腔出血头颅怀疑蛛网膜下腔出血头颅怀疑蛛网膜下腔出血头颅CTCT阴性阴性阴性阴性 潜在潜在致命性致命性头痛头痛 线索线索n n新出现剧烈头痛n n有生以来最剧烈头痛n n中老年新发头痛n n突发的“雷鸣样”发作n n劳累、咳嗽、用力排便后加剧n n意识或精神状态改变n n伴发热或脑膜刺激征n n局灶神经系统体征发热伴头痛考虑颅内感染？n n意识或精神状态改变n n神经系统病理征阳性n n有病原体来源的基础病灶及体质人群肺结核肺结核肺部真菌感染肺部真菌感染免疫机能极度低下免疫机能极度低下(如化放疗后、长期应用激素如化放疗后、长期应用激素)n n退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解病例解析病例解析男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？青光眼3、需要做哪些检查确诊？眼科会诊，眼内压测定头痛头痛 小结小结n n体温、血压n n神经系统体格检查n n注意排除不典型致命颅内病变n n头颅CT呼吸困难呼吸困难病例分析病例分析男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？3、需要做哪些检查确诊？呼吸困难呼吸困难 鉴别诊断鉴别诊断呼吸困难呼吸困难肺源性肺源性 心源性心源性 中毒性中毒性 血源性血源性 神经精神性和肌病性神经精神性和肌病性胸胸廊廊及及呼呼吸吸肌肌功功能能障障碍碍纵纵隔隔疾疾病病胸胸膜膜疾疾病病上上呼呼吸吸道道、支支气气管管与与肺肺脏脏疾疾病病左左右右心心功功能能不不全全药药物物中中毒毒化化学学毒毒物物中中毒毒酸酸中中毒毒休休克克大大出出血血重重症症贫贫血血重重症症肌肌无无力力癔癔病病重重症症脑脑部部疾疾病病常见危及生命问题的呼吸困难常见危及生命问题的呼吸困难n n呼吸、心脏骤停n n严重的上气道梗阻n n中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢n n张力性气胸n n大量误吸，吸入性肺炎n n严重的肺水肿(ARDS、心源性肺水肿等)n n哮喘持续状态n n慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍呼吸困难呼吸困难 观察要点观察要点n n呼吸频率和节律n n体位n n皮肤、指(趾)n n肺部n n心脏n n血氧饱和度n n动脉血气紧急处理要点紧急处理要点基本处理基本处理n n保证气道通畅保证气道通畅n n给高浓度氧给高浓度氧(COPD急性加重除外急性加重除外)n n气管插管，机械通气气管插管，机械通气n n心电、血压、血氧监测心电、血压、血氧监测n n心肺复苏心肺复苏n n建立静脉通路建立静脉通路急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻n n三凹征三凹征n n异物异物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部冲击法)n n过敏性喉头水肿抢救：肾上腺素激素高流量吸氧抗过敏抗休克环甲膜穿刺术急性心力衰竭急性心力衰竭 处理策略处理策略紧急复苏紧急复苏患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%正常心率和节律正常心率和节律平均血压平均血压70mmHg足够的前负荷足够的前负荷足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒，足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒，器官灌注充足的表现器官灌注充足的表现若为濒死，若为濒死，CPR止痛、镇静止痛、镇静(吗啡吗啡)增加增加FiO2，确定，确定CPAP起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗血管扩张药血管扩张药(硝甘、硝普钠硝甘、硝普钠)，若容量负荷过重则利尿若容量负荷过重则利尿补充液体补充液体应用正性肌力药应用正性肌力药(四大类四大类)否否否否否否否否否否否否否否处理策略处理策略病征病征重症肺炎诊断重症肺炎诊断我国在我国在我国在我国在CAPCAP的诊治指南中，将下列病征列为的诊治指南中，将下列病征列为的诊治指南中，将下列病征列为的诊治指南中，将下列病征列为SCAPSCAP表现：表现：表现：表现：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaO260mmHg，氧合指数300，需行机械通气；4、血压90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6、少尿；尿量20ml/h，或3535次次/分分-每分通气量每分通气量320L/min20L/min-最大吸气压最大吸气压20cmH20cmH2 2O(O(绝对值绝对值)-肺活量肺活量15ml/kg0.6)0.6)5060mmHg5060mmHg-PaO-PaO2 2/FiO/FiO2 220050mmHg=0.21)50mmHg吸吸 痰痰n n普通导管吸痰普通导管吸痰n n膨肺吸痰膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张预防和治疗机械通气病人肺不张操作方法：吸痰操作方法：吸痰-湿化气道湿化气道(生理盐水生理盐水3-3-5ml)-5ml)-膨肺膨肺2 2分钟分钟(频率频率6-106-10次次/分，分，VT75-1000mlVT75-1000ml，吸呼比，吸呼比1 1：11.5)-11.5)-吸痰吸痰n n纤维支气管镜下吸痰病例解析病例解析男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？肺栓塞3、需要做哪些检查确诊？肺动脉CTA呼吸困难呼吸困难 小结小结n n血氧饱和度、血气分析n n鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼吸n n心电图、胸片、肺CT阅读技能n n抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术昏昏 迷迷病例分析病例分析 女性，女性，3838岁，以岁，以“被发现人事不省被发现人事不省1 1小时小时”代诉急诊。代诉急诊。既往有既往有“糖尿病糖尿病”、“抑郁症抑郁症”长期服降血糖药及抗抑长期服降血糖药及抗抑郁药。查体：郁药。查体：BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，P P：8686次次/分，分，R R：1616次次/分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约1mm1mm，对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指尖血糖理性杂音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L7.8mml/L，头，头颅颅CTCT未见异常。未见异常。问题问题问题问题：1 1、需要哪些鉴别诊断？、需要哪些鉴别诊断？22、注意考虑何些诊断？、注意考虑何些诊断？33、需要做何检查？、需要做何检查？44、需要做何紧急处理？、需要做何紧急处理？昏昏昏昏迷迷迷迷 鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断脑源性脑源性大量脑出血大量脑出血脑干病变脑干病变大面积脑栓塞大面积脑栓塞重度蛛网膜下腔出血重度蛛网膜下腔出血重度颅内感染重度颅内感染代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷低血糖性昏迷低血糖性昏迷低钠血症低钠血症糖皮质减退症糖皮质减退症甲减甲减脑病脑病高血压性脑病高血压性脑病肺性脑病肺性脑病肝性脑病肝性脑病尿毒症脑病尿毒症脑病中毒中毒镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒 阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒 氰化物中毒氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒理化损伤：热射病、淹溺理化损伤：热射病、淹溺精神性精神性癔病癔病脑源性昏迷脑源性昏迷临床症状及体征特点：临床症状及体征特点：n n大量脑出血大量脑出血(破入脑室破入脑室)：高血压高血压高血压高血压 、起病急、偏瘫征、起病急、偏瘫征、起病急、偏瘫征、起病急、偏瘫征、病理征；病理征；病理征；病理征；n n脑干病变：脑干病变：高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；n n大面积脑栓塞：大面积脑栓塞：起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、偏瘫征、病理征；偏瘫征、病理征；偏瘫征、病理征；偏瘫征、病理征；n n重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：起病急、起病前头痛剧烈、脑起病急、起病前头痛剧烈、脑起病急、起病前头痛剧烈、脑起病急、起病前头痛剧烈、脑膜刺激征；膜刺激征；膜刺激征；膜刺激征；n n重度颅内感染：重度颅内感染：进展慢、发热、病理征进展慢、发热、病理征进展慢、发热、病理征进展慢、发热、病理征脑源性昏迷脑源性昏迷n n体温n n呼吸n n瞳孔n n血压n n心脏情况n n病理征：脑膜刺激征及锥体束征n n肌力脑源性昏迷脑源性昏迷抢救原则：抢救原则：n n颅高压治疗颅高压治疗颅高压治疗颅高压治疗：脱水；激素脱水；激素(争议争议)；低温疗法；低温疗法(32-33)(32-33)；n n控制血压控制血压控制血压控制血压：脑出血：目标血压脑出血：目标血压160/90mmHg160/90mmHg；脑梗死：脑梗死：SBP200mmHgSBP200mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg以上者以上者,在脱水治疗在脱水治疗的同时慎重平稳降血压的同时慎重平稳降血压,使血压略高于发病前水平或在使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右为宜。左右为宜。SBP170SBP170200mmHg200mmHg或或DBP100DBP100110mmHg,110mmHg,不急于降压不急于降压,仅脱水降低颅内压仅脱水降低颅内压,并严密观察血压。如并严密观察血压。如血压继续升高血压继续升高,则应同时慎重平稳降血压。则应同时慎重平稳降血压。SBPSBP 165mmHg165mmHg或或DBPDBP 95mmHg,95mmHg,仅降低颅内压仅降低颅内压,不降血压治疗。不降血压治疗。药物：乌拉地尔药物：乌拉地尔(2 28g/(kg8g/(kgmin)min)、佩尔、佩尔(尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，最大，最大15mg/h)15mg/h)；慎用硝普钠、硝酸甘油；慎用硝普钠、硝酸甘油n n机械通气机械通气机械通气机械通气n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗：压迫脑干的大面积小脑梗死压迫脑干的大面积小脑梗死,可行外科手术减压或可行外科手术减压或切除术；大面积大脑半球梗死切除术；大面积大脑半球梗死,采取外科去骨瓣减压术及部分脑采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施；介入治疗叶切除术是挽救生命的措施；介入治疗代谢性昏迷代谢性昏迷临床症状及体征特点：临床症状及体征特点：n n糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：病史、呼吸、气味、血氧饱病史、呼吸、气味、血氧饱病史、呼吸、气味、血氧饱病史、呼吸、气味、血氧饱和度、血糖、尿酮体和度、血糖、尿酮体和度、血糖、尿酮体和度、血糖、尿酮体n n糖尿病非酮症高渗性昏迷：糖尿病非酮症高渗性昏迷：糖尿病非酮症高渗性昏迷：糖尿病非酮症高渗性昏迷：病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水征、高钠血症、渗透压高征、高钠血症、渗透压高征、高钠血症、渗透压高征、高钠血症、渗透压高330mOsm/L330mOsm/Ln n低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮肤苍白病史、大汗淋漓、皮肤苍白病史、大汗淋漓、皮肤苍白病史、大汗淋漓、皮肤苍白n n低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症：病因、生化：病因、生化：病因、生化：病因、生化n n甲减危象：甲减危象：甲减危象：甲减危象：病史病史病史病史(甲状腺疾病史、甲状腺手术甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史)、体、体、体、体温、粘液性水肿温、粘液性水肿温、粘液性水肿温、粘液性水肿代谢性昏迷代谢性昏迷n n低血糖昏迷：低血糖昏迷：纠正低血糖纠正低血糖(高渗葡萄糖静注高渗葡萄糖静注)；胰；胰高血糖素高血糖素0.5-1mg0.5-1mg；监测血糖每；监测血糖每1515分钟分钟1 1次；次；n n糖尿病酮症酸中毒抢救策略：糖尿病酮症酸中毒抢救策略：补液：补液：1 1）首先使用生理盐水；）首先使用生理盐水；2 2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重量按体重1010计算，初始计算，初始2 2小时输液小时输液10002000ml10002000ml；3 3）血糖降至）血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5GNSGNS液，同时加液，同时加入胰岛素。入胰岛素。胰岛素治疗胰岛素治疗n n小剂量速效胰岛素小剂量速效胰岛素0.1ukg/h0.1ukg/h加入生理盐水持续静滴；加入生理盐水持续静滴；n n2 2小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；n n血糖降至血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5葡萄糖液，葡萄糖液，按糖胰比例按糖胰比例3 34 4克：克：1U1U加入胰岛素，维持血糖加入胰岛素，维持血糖6.011.1mmol/L6.011.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；，并视血糖波动情况改变糖胰比例；n n血酮血酮3 3次转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰次转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素；岛素；n n恢复平时的治疗。恢复平时的治疗。补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；静脉补钾；补碱：血血PHPH7.17.1或或CO2CPCO2CP10mmol/L10mmol/L者予小剂量补者予小剂量补碱；碱；消除诱因，防治并发症：（1 1）常规予抗菌素防治感）常规予抗菌素防治感染；（染；（2 2）防治脑水肿、心衰、肾衰。）防治脑水肿、心衰、肾衰。n n糖尿病非酮症高渗性昏迷抢救策略：糖尿病非酮症高渗性昏迷抢救策略：补液补液补液补液：按体重按体重按体重按体重1212估计估计估计估计 24 24小时约小时约小时约小时约6 610L 10L 开始开始开始开始2 2小时输小时输小时输小时输1 12 2升，第升，第升，第升，第2 26 6小时输约小时输约小时输约小时输约1 12 2升升升升；胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素：NSNS普通普通INSINS开始开始0.1U/kg/h0.1U/kg/h（约（约2 28U/h8U/h）；）；纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡：补钾：补钾6 610g10g氯化钾氯化钾/d/d，见尿补见尿补钾（尿量钾（尿量 30ml/h30ml/h）血钾血钾6.0mmol/L6.0mmol/L暂不补；暂不补；纠正高钠纠正高钠纠正高钠纠正高钠：血钠：血钠155mmol/L155mmol/L血渗血渗350mOsm/L350mOsm/L可输可输0.450.45NaClNaCl；鼻饲温水；鼻饲温水 低钠血症昏迷：低钠血症昏迷：分级分级分级分级：重度低钠：重度低钠120mmol/L120mmol/L），中度低钠），中度低钠130mmol/L130mmol/L，轻度低钠，轻度低钠135mmol/L135mmol/L病因：病因：病因：病因：n n低渗性脱水：体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失；低渗性脱水：体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失；n n细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADHSIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；n n细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低钠血症钠血症补钠常用计算式及原则：补钠常用计算式及原则：n n男性可选用下列公式：男性可选用下列公式：应应应应补钠总量（补钠总量（补钠总量（补钠总量（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)体重体重体重体重(kg)0.6 (kg)0.6 应应应应补氯化钠总量（补氯化钠总量（补氯化钠总量（补氯化钠总量（g g）=142-=142-病人血病人血病人血病人血NaNa（mmol/Lmmol/L）体重体重体重体重(kg)0.035 (kg)0.035 应应应应补生理盐水（补生理盐水（补生理盐水（补生理盐水（mlml）=142-=142-病人血病人血病人血病人血NaNa（mmol/Lmmol/L）体重体重体重体重(kg)3.888(kg)3.888 n n女性可选用下列公式：女性可选用下列公式：应应应应补钠总量补钠总量补钠总量补钠总量(mmol)(mmol)=142-=142-病人血病人血病人血病人血NaNa（mmol/Lmmol/L）体重体重体重体重(kg)0.5(kg)0.5应应应应补氯化钠总量（补氯化钠总量（补氯化钠总量（补氯化钠总量（g g）=142-=142-病人血病人血病人血病人血NaNa（mmol/Lmmol/L）体重体重体重体重(kg)0.03(kg)0.03应应应应补生理盐水补生理盐水补生理盐水补生理盐水(ml)(ml)=142-=142-病人血病人血病人血病人血NaNa（mmol/Lmmol/L）体重体重体重体重(kg)3.311(kg)3.311 n n按公式求得的结果，一般可先总量的按公式求得的结果，一般可先总量的按公式求得的结果，一般可先总量的按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/21/31/3，然后再，然后再，然后再，然后再根据根据根据根据 临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；n n补氯化钠的浓度：一般不超过补氯化钠的浓度：一般不超过补氯化钠的浓度：一般不超过补氯化钠的浓度：一般不超过1515；n n补氯化钠的速度：不超过补氯化钠的速度：不超过补氯化钠的速度：不超过补氯化钠的速度：不超过100mmol/h100mmol/h，或，或，或，或5 5浓度浓度浓度浓度1 12ml/min2ml/min（151530gtt/min30gtt/min）n n严重低钠血症纠正过快时，可引起脑桥脱髓鞘病变；严重低钠血症纠正过快时，可引起脑桥脱髓鞘病变；n n症状在低钠血症快速纠正后症状在低钠血症快速纠正后26 d26 d出现，表现为行为出现，表现为行为异常、意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困异常、意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难及失语等，此症状常为不可逆，严重时可死亡。难及失语等，此症状常为不可逆，严重时可死亡。n n症状性低钠昏迷发生时间不明确者，不宜超过症状性低钠昏迷发生时间不明确者，不宜超过8 8mmol/mmol/（LdLd）；伴抽搐者可先用抗痉挛药物，无效）；伴抽搐者可先用抗痉挛药物，无效者在开始者在开始23h23h内可提高血钠浓度内可提高血钠浓度56mmol/L56mmol/L，一般，一般可纠正到可纠正到120125mmol/L120125mmol/L，或虽未达此值但症状改，或虽未达此值但症状改善。善。n n为此在治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状为此在治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应，防止副作用发生态，以评估治疗反应，防止副作用发生 甲减危象抢救策略：甲减危象抢救策略：通气支持：通气支持：通气支持：通气支持：低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因；低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因；低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因；低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因；低体温：低体温：低体温：低体温：保温保温保温保温(添加被子即可，而不能用电热毯、热水添加被子即可，而不能用电热毯、热水添加被子即可，而不能用电热毯、热水添加被子即可，而不能用电热毯、热水袋等加热的方法袋等加热的方法袋等加热的方法袋等加热的方法)。低血压：补充静脉内容量用。低血压：补充静脉内容量用。低血压：补充静脉内容量用。低血压：补充静脉内容量用5%10%5%10%葡萄糖和半张或等张盐水葡萄糖和半张或等张盐水葡萄糖和半张或等张盐水葡萄糖和半张或等张盐水低钠血症：低钠血症：低钠血症：低钠血症：见上述见上述见上述见上述低血糖低血糖低血糖低血糖：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗：氢可氢可氢可氢可50100mg50100mg，IVIV，q68hq68h数天，数天，数天，数天，然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当病人好转后可以减量直至停药病人好转后可以减量直至停药病人好转后可以减量直至停药病人好转后可以减量直至停药甲状腺激素治疗：甲状腺激素治疗：甲状腺激素治疗：甲状腺激素治疗：左旋甲状腺素左旋甲状腺素左旋甲状腺素左旋甲状腺素100-200ug IV100-200ug IV，后每天，后每天，后每天，后每天50ug50ug，待神志清改甲状腺片口服，待神志清改甲状腺片口服，待神志清改甲状腺片口服，待神志清改甲状腺片口服脑病脑病 昏迷昏迷n病史病史n体征体征n辅助检查辅助检查-肝性脑病？肝性脑病？-肺性脑病？肺性脑病？n病因治疗病因治疗中毒中毒 昏迷昏迷n n镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药神病药n n化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化醇中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒氢中毒、氰化物中毒n n食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒n n理化损伤：热射病、淹溺理化损伤：热射病、淹溺中毒中毒 抢救策略抢救策略n n清除毒物n n特殊解毒剂n n保护各器官功能癔症癔症 昏迷昏迷n n闭眼抵抗n n眼球逃避昏迷患者的快速评价与稳定昏迷患者的快速评价与稳定GCSGCS评分评分评分评分瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔生命体征生命体征生命体征生命体征简要询问病史查体简要询问病史查体简要询问病史查体简要询问病史查体血常规血常规血常规血常规 尿常规尿常规尿常规尿常规 血气分析血气分析血气分析血气分析 肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质 检查呕吐物性状检查呕吐物性状检查呕吐物性状检查呕吐物性状判定昏迷判定昏迷气道通畅？有效通气？气道通畅？有效通气？是是大动脉搏动大动脉搏动不存在不存在立即立即CPR存在存在呛咳反射呛咳反射气管插管气管插管建立静脉通路建立静脉通路抬高头部，偏向一侧抬高头部，偏向一侧保护颈椎保护颈椎控制体温控制体温心电监护心电监护休克者行容量复苏休克者行容量复苏有颅高压迹象的脱水有颅高压迹象的脱水静脉注射静脉注射50%葡萄糖液葡萄糖液40ml1病例分析病例分析 女性，女性，3838岁，以岁，以“被发现人事不省被发现人事不省1 1小时小时”代诉急诊。既往代诉急诊。既往有有“糖尿病糖尿病”、长期、长期“失眠失眠”服降血糖药及安眠药。查体：服降血糖药及安眠药。查体：BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，P P：8686次次/分，分，R R：1616次次/分，神志呈分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约浅昏迷，双瞳孔直径约1mm1mm，对光反应迟钝，颈软，心，对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指尖血糖尖血糖7.8mml/L7.8mml/L，头颅，头颅CTCT未见异常。未见异常。问题问题问题问题：1 1、需要哪些鉴别诊断？、需要哪些鉴别诊断？22、注意考虑何些诊断？、注意考虑何些诊断？药物中毒可能药物中毒可能药物中毒可能药物中毒可能33、需要做何检查？、需要做何检查？呕吐物、洗胃液和尿的毒物分析呕吐物、洗胃液和尿的毒物分析呕吐物、洗胃液和尿的毒物分析呕吐物、洗胃液和尿的毒物分析 44、需要做何紧急处理？、需要做何紧急处理？洗胃、氟马西尼治疗性诊洗胃、氟马西尼治疗性诊断、对症断、对症昏迷昏迷 小结小结n n血压、体温、呼吸、瞳孔、神经系统病理征n n血糖n n病史采集，特别是服药治疗史n n头颅CTn n依据各种病因制定抢救策略发发 热热病例分析病例分析女性，28岁，以“发热伴咳嗽3天”主诉急诊。妊娠26周。查体：T：39，P：110次/分，R：16次/分，BP：110/60mmHg，神清，咽红，双肺未闻及干湿性啰音。问题：1、初步考虑何种疾病？2、如何退热？3、是否选用抗生素？应该做哪些检查？发热发热 病因病因发发热热感感染染性性发发热热非非感感染染性性发发热热病毒病毒细菌细菌支原体支原体衣原体衣原体立克次体立克次体螺旋体螺旋体真菌真菌寄生虫寄生虫 机械性、物理性或化学损害：大手术后、大面积烧伤机械性、物理性或化学损害：大手术后、大面积烧伤无菌性坏死无菌性坏死物质的吸收物质的吸收 内脏梗死或肢体坏死：如脑梗、肺梗死、心肌梗死内脏梗死或肢体坏死：如脑梗、肺梗死、心肌梗死 组织坏死与细胞坏死：如组织坏死与细胞坏死：如 癌、白血病、淋巴瘤癌、白血病、淋巴瘤抗原抗原-抗体反应：风湿热、血清病、结缔组织病抗体反应：风湿热、血清病、结缔组织病内分泌与代谢障碍：甲亢、重度失水内分泌与代谢障碍：甲亢、重度失水皮肢散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病皮肢散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血体温调节