胃食管反流病诊治策略--课件

胃食管反流病诊治策略胃食管反流病诊治策略 胃食管反流病诊治策略 1GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDGERD的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101(8):1900-1920 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管外2GERDGERD患病率全球分布图患病率全球分布图Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717GERD患病率全球分布图Dent J,et al.Gu3世界范围内世界范围内GERDGERD发病率在上升发病率在上升El Serag 2007El Serag 2007世界范围内GERD发病率在上升El Serag 20074GERD in AsiaIn Asia NERD(mild erosiveesophagitis)accountsfor 90%of GERDpatientsKL Goh.J Gastroenerol Hepatol 2000GERD in AsiaIn Asia KL Goh.J 5亚洲国家亚洲国家GERDGERD的特点的特点GERDGERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；轻轻症症病病例例比比例例较较高高(NERD(NERD和和LA-ALA-A、B B级级病病人人约约占占9090)，BarrettBarrett食管和狭窄病例很少见；食管和狭窄病例很少见；HpHp感感染染率率很很高高，与与HpHp相相关关的的上上消消化化道道疾疾病病如如消消化化性性溃疡和胃癌需要鉴别。溃疡和胃癌需要鉴别。亚洲国家GERD的特点GERD的发病率低于西方国家，近年来呈6GERDGERD的分型的分型糜烂性食管炎糜烂性食管炎(GERD)(GERD)LALA分类强调粘膜破损分类强调粘膜破损非非 糜糜 烂烂 性性 食食 管管 炎炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD)内镜阴性内镜阴性GERD(GERD(症状、症状、PH)PH)组织学：基底细胞增生，乳头延长组织学：基底细胞增生，乳头延长 BarrettBarrett食管食管 内镜下可疑的食管化生内镜下可疑的食管化生(ESEM)(ESEM)：ESEM+ESEM+活检发现柱状上皮活检发现柱状上皮=Barretts=Barretts食管，应说明是否有食管，应说明是否有 肠化生肠化生Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900 101:1900-1920-1920GERD的分型糜烂性食管炎(GERD)Vakil N et7非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）是胃食管反）是胃食管反流病（流病（GERDGERD）的最常见临床分型）的最常见临床分型非糜烂性反流病非糜烂性反流病（NERD）Barrett食管食管（BE）.Labenz J et al.Am J Gastroenterol 2004:99:1652-6反流性食管炎反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的最常见8GERD的发病机制的发病机制食管清除能力下降食管清除能力下降一过性下食管括约肌松弛一过性下食管括约肌松弛胃排空延迟胃排空延迟食管粘膜屏障降低食管粘膜屏障降低唾液分泌减少，中和能力下降唾液分泌减少，中和能力下降下食管括约肌弹性下降下食管括约肌弹性下降幽门螺杆菌幽门螺杆菌?膈疝膈疝GERD的发病机制食管清除能力下降一过性下食管括约肌松弛胃排9幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌感染与 GERD GERD 的关系仍存争议的关系仍存争议流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERDGERD呈负相关呈负相关,GERD,GERD 幽门螺杆菌感染的频率低于对照组幽门螺杆菌感染的频率低于对照组根除根除H.pylori H.pylori 对对GERDGERD治疗无重要影响治疗无重要影响,根除根除H.pyloriH.pylori本本 身并不能诱发身并不能诱发GERD GERD H.pylori H.pylori 和和GERD GERD 是二种独立的疾病是二种独立的疾病.Caselli M,et al.Digestive and Liver Disease 39(2007)782789 幽门螺杆菌感染与 GERD 的关系仍存争议Caselli 10图1.食管内球囊扩张实验 食管酸灌注试验 与EE组比较，*P0.05 酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间 例数 Bernstein注酸试验 出现症状 的时间(min)ACT值正常NERD 21 66.7%(14/21)4.7 1.8*ACT值升高NERD 25 60.0%(15/25)5.1 2.1*EE组 23 87.0%(20/23)2.4 1.4 正常对照组 8 11.0%(2/18)14.0 0.图4.感知过敏的NERD患者在食管酸灌注时大脑皮层的激活 前额叶皮质的激活（右侧为主），红色线圈内的区域；双侧SII的激活，黄色圆圈内的区域；双侧S的激活，粉红色圆圈内的区域。Neurogastroenterol Motil.2006;18:292-299 发病机制-食管内脏敏感性增高图1.食管内球囊扩张实验 食11诊断方法诊断方法问卷调查问卷调查药物诊断性治疗药物诊断性治疗内镜检查内镜检查2424小时食管小时食管pHpH监测监测pHpH4 4的时间的时间4%4%诊断方法问卷调查pH4的时间4%12烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 1 RDQRDQ是诊断是诊断GERDGERD简单有效工具简单有效工具2 2请回顾过去请回顾过去4 4周中您的症状，以及症状的发作频率周中您的症状，以及症状的发作频率?症状积分_分请回顾过去请回顾过去4 4周的症状，由轻到重周的症状，由轻到重0-50-5级，您的症状程度级，您的症状程度?症状积分_分总 分_分1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.中国胃食管反流病研究协作组.中华消化杂志.2003;23:651-654.总分超过总分超过1212分，即可诊断为胃食管反流病分，即可诊断为胃食管反流病烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 RDQ是诊断G13GerdQGerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平的诊断精确性达到消化专科医师水平GerdQ比比RDQ具有更高的精确性具有更高的精确性敏感性敏感性（100敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）特异性特异性（100特异性指该试验能够区分出所有未患病者）特异性指该试验能够区分出所有未患病者）GerdQRDQ50%社区医师社区医师消化专科医师消化专科医师Dent J,et al.GUT 2007;56(Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007,Paris.GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平GerdQ比RDQ14PPIPPIPPIPPI试验在试验在试验在试验在GERDGERDGERDGERD诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值 反流症状反流症状 反酸反酸烧心烧心反食反食胸骨后痛胸骨后痛许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7OME 20mgOME 20mg2/d12/d1周周周周阳性符合率阳性符合率81%灵敏度灵敏度88.1%特异度为特异度为44%PPI试验在GERD诊断中的价值 反流症状 许国铭执笔，中15凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以症状即可予以PPIPPI经验性治疗经验性治疗PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解86%37%0102030405060708090100PPI安慰剂治疗5天后无症状患者比例PPI安慰剂 (n=347)(n=82)40mg，qd1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志中华消化杂志.2007;689-6902.Johnsson F,et al.Scand J Gastroenterol.2003;38(4):354-9标准剂量标准剂量PPI PPI 每天每天2 2次，时间次，时间1-21-2周周凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以PPI经验性16内镜检查内镜检查确定确定GERDGERD的类型的类型食管炎的内镜下分级食管炎的内镜下分级活检活检色素及放大内镜色素及放大内镜治疗治疗内镜检查确定GERD的类型17反流性食管炎内镜下分级反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级洛杉矶分级病灶局限于食管粘膜皱襞病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于直径小于0.5cmGrade B病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于但直径大于0.5cmGrade C病灶融合，范围小于病灶融合，范围小于75的食管壁，不的食管壁，不环绕整个食管壁环绕整个食管壁病灶融合，且范围大于病灶融合，且范围大于75的食管壁的食管壁Grade AGrade D反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级病灶局限于食管粘膜皱襞,直18B B 级最多级最多34%39%20%7%LA A级LA B级LA C级LA D级El-Serag&Johanson Scand J Gastroenterol 2002;37:899904.各级反流性食管炎的检出情况各级反流性食管炎的检出情况B 级最多34%39%20%7%LA A级LA B级LA C19烧心症状与胃镜所见的关系烧心症状与胃镜所见的关系Venables 1997020406080100无糜烂无糜烂糜烂糜烂轻度中度重度2-4 天5-6 天7天烧心严重程度 发生频率n=994烧心症状与胃镜所见的关系Venables 19970204020食管压力测定食管压力测定 可测出可测出LESLES的位置、的位置、压力、长度，以及压力、长度，以及TLESRTLESR可同时检查食管的顺应性等可同时检查食管的顺应性等LESLES压压6 6 mmHgmmHg时时，易易导导致致返返流流 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统 压力传感器压力传感器食道导管食道导管食管压力测定可测出LES的位置、压力、长度，以及TLESR 21食管食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。pH4pH4的时间称为反流时间的时间称为反流时间pHpHpHpH4 4 4 4的时间的时间的时间的时间4%4%4%4%食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4为确定反流存在的22食管食管Bravo Bravo 胶囊胶囊pHpH检测检测在内镜下将在内镜下将 Bravo胶囊送达胶囊送达 LES LES 上缘之上上缘之上 5 cm 5 cm 处，并吸附固定处，并吸附固定在食管管壁上在食管管壁上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测4848小时或小时或9696小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:20食管Bravo 胶囊pH检测在内镜下将 Bravo胶囊送达 23症状与反流是否相关症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够?为什么做为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状何时做何时做?如何提高阳性率？如何提高阳性率？多次检测、延长检查时间多次检测、延长检查时间症状与反流是否相关?为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性何时24烧心患者无内镜下食管炎烧心患者无内镜下食管炎 酸暴露异常酸暴露异常功能性烧心功能性烧心 症状与反流相关症状与反流相关PPIPPI治疗有效治疗有效PPIPPI治疗无效治疗无效症状与反流不相关症状与反流不相关NERD相关烧心相关烧心酸暴露正常酸暴露正常NERDNERD与功能性烧心的鉴别与功能性烧心的鉴别Galmiche et al.Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.烧心患者无内镜下食管炎 酸暴露异常功能性烧心 症状与反流相关25胃食管反流病诊治策略-课件26治疗目标治疗目标:缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎提高生活质量、预防复发和并发症提高生活质量、预防复发和并发症胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见中华消化杂志中华消化杂志 2007;27:689-10治疗目标:缓解症状、治愈食管炎提高生活质量、预防复发和并27 胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见&改变生活方式是改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分的基础治疗，仅对部分 患者有效患者有效（证据分类：（证据分类：IV类）类）&抑酸抑酸是目前治疗是目前治疗GERD的主要措施，的主要措施，包括初始与维持治疗（证据分类：包括初始与维持治疗（证据分类：I类）类）&对对GERD可选择性使用促动力药物可选择性使用促动力药物（证据分类：（证据分类：II类）类）&手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定中华消化杂志中华消化杂志 2007;27:689-10中华消化杂志中华消化杂志 2007;27:689-10 胃食管反流病治疗共识意见 改变生活方式是GERD的基础治28改变生活方式改变生活方式证据等级证据等级IV抬高床头抬高床头减少脂肪摄入减少脂肪摄入戒烟戒烟餐后餐后3 3小时避免弯腰小时避免弯腰 减少食管下酸暴露时间减少食管下酸暴露时间其其他他因因素素:巧巧克克力力、酒酒精精、辣辣椒椒、咖咖啡啡、洋洋葱葱、大蒜大蒜 降低降低LESLES压力压力改变生活方式对改变生活方式对GERD病人是有益的病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状但用该方法不能控制多数患者的症状 对患者生活质量潜在负面影响尚无研究对患者生活质量潜在负面影响尚无研究中华消化杂志中华消化杂志 2007;27:689-10改变生活方式 证据等级 IV抬高床头改变29抑酸是目前治疗抑酸是目前治疗GERDGERD的主要措施的主要措施PH4PH4正常正常GERDM.Shaoro et al,Aliment Pharmacol Ther,2006;23:321-330.抑酸是目前治疗GERD的主要措施PH4PH4正常GERDM.300 0食管酸暴露食管酸暴露(%(%，pH 4pH 4时间百分比时间百分比)8 87 76 65 54 43 32 21 16969时间时间(小时小时)91291212151215151815181821182121242124 03033636健康个体健康个体几乎完全的持续症状几乎完全的持续症状 每日有症状每日有症状偶发症状偶发症状症状出现频率与食管暴酸程度呈正比症状出现频率与食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson 1989Joelsson&Johnsson 1989n=190n=1900食管酸暴露8765432169时间(小时)9121231 维持胃内维持胃内pHpH值值4 4是改善症状和提高治愈率的关键是改善症状和提高治愈率的关键1,21,2胃内胃内pH值维持在值维持在4以上的时间与以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高1.Jonelson&Johnson.Cut 1989;30:1523-5.2.Ael et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃内pH4的时间（小时）周愈合率()*维持胃内pH值4是改善症状和提高治愈率的关键1,2胃内32初始治疗初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 A meta-analysisA meta-analysisChiba et al,GE,1997Chiba et al,GE,1997初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 A meta-an33PPIPPI治疗治疗NERDNERD与与EEEE比较比较Fass R,J Clin Gastroenterol 2007；41：131-7 NERDNERD发病机制复杂，发病机制复杂，PPIPPI对症状疗效不如对症状疗效不如EEEE 疗程尚未明确，有资料显示应不小于疗程尚未明确，有资料显示应不小于8 8周周 PPI治疗NERD与EE比较Fass R,J Clin G34*4 周8 周愈合率(%)糜烂性食管炎糜烂性食管炎PPIPPI治疗治疗*79759389%020406080100埃索美拉唑40mg每日一次兰索拉唑30mg每日一次*p0.0001n=5241Castell et al.Am J Gastroenterol 2002;97:57583镜下愈合率镜下愈合率:4:4周周 80%80%；8 8周周90%,PPI90%,PPI推荐采用标准剂量，疗程推荐采用标准剂量，疗程8 8周周部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPIPPI*4 周8 周愈合率(%)糜烂性食管炎PPI治疗*35维持治疗维持治疗-停药个月的复发率停药个月的复发率Carlsson et al Eur J Gastroenterol Hepatol 10:119-124(1998)10%10%n=123n=123OesophagitisOesophagitisRelapseRelapseRemissionRemission25%25%n=145n=145Endoscopy-NegativeEndoscopy-NegativeRelapseRelapseRemissionRemission10%25%经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗GERDGERD治疗共识意见，中华消化杂志，治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-102007;27:689-10维持治疗-停药个月的复发率Carlsson et al E36GERDDGERDDGERDDGERDD的维持治疗的维持治疗的维持治疗的维持治疗GERDGERD是慢性病是慢性病停停药药易易复复发发，需需维维持持治治疗疗控控制制症症状状、预预防并发症防并发症常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200GERDD的维持治疗 GERD是慢性病Am J Gas37哪些患者需要哪些患者需要PPIPPI维持治疗维持治疗大多数糜烂性食管炎，尤其大多数糜烂性食管炎，尤其LA CLA C级和级和D D级者级者夜间酸突破、食管外症状的夜间酸突破、食管外症状的GERDGERD有有并并发发症症的的GERDGERD患患者者（如如食食管管溃溃疡疡、狭狭窄窄、BarrettBarrett食管）食管）H2RA H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的药物一般不适合作为长期维持治疗的药物NERDNERD可采用按需治疗可采用按需治疗GERDGERD治疗共识意见，中华消化杂志，治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-102007;27:689-10哪些患者需要PPI维持治疗大多数糜烂性食管炎，尤其LA C级38维持治疗的三种方法维持治疗的三种方法 维持原剂量或减量维持原剂量或减量 每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发 间歇用药间歇用药 PPI PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法 三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPIPPI的药代动力学，抑的药代动力学，抑酸效果较差酸效果较差,不提倡使用不提倡使用 在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPIPPI维持维持 按需治疗按需治疗 按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007,10月维持治疗的三种方法维持原剂量或减量GERD治疗共识意见，中华39NERDNERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗及轻度反流性食管炎患者按需治疗86.486.474.674.60102030405003每周每周PPI用量用量(%患者患者)76%76%患者每周用量患者每周用量 3 3用药量用药量症状缓解患者百分比症状缓解患者百分比020406080100 持续持续 按需按需(%患者患者)n=176(Bour et al APT,2005)NERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗86.474.601040Sjstedt et al Gut 2004维持治疗与按需治疗维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果对不同程度食管炎治疗效果n=470n=470*p0.05*p0.05*p0.01*p0.01*p0.001*p4040岁，岁，病人要求或医师认为有必要病人要求或医师认为有必要胃镜检查胃镜检查NERDNERD、EEEEBEBE伴伴EEEE或反流症状或反流症状建议大剂量建议大剂量PPIPPI治疗，长期维持治疗，长期维持lPPIPPI经验性治疗：标准剂量经验性治疗：标准剂量PPI PPI 每天每天2 2次，时间次，时间1-21-2周周l初始治疗：初始治疗：PPIPPI推荐采用标准剂量，疗程推荐采用标准剂量，疗程8 8周周l维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志中华消化杂志.2007;689-690.2007;689-690.未缓解未缓解未缓解未缓解维持治疗维持治疗未缓解未缓解胃食管反流病诊疗推荐流程烧心、反流典型症状46小小 结结世界范围内世界范围内GERDGERD发病率在上升发病率在上升亚洲亚洲NERDNERD和和LA-ALA-A、B B级病人约占级病人约占9090典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以考虑典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以考虑GERDGERDGerdQGerdQ是诊断及评估是诊断及评估GERDGERD简单有效的工具简单有效的工具抑酸治疗可缓解症状抑酸治疗可缓解症状,治愈治愈EEEE对不伴异型增生的对不伴异型增生的BEBE不支持内镜治疗不支持内镜治疗小 结世界范围内GERD发病率在上升47 谢谢谢谢!谢谢!48