临床静脉留置针应用及注意事项--课件

浅静脉留置针的应用与维护神经科 1ppt课件浅静脉留置针的应用与维护神经科1ppt课件主要内容主要内容1 1浅静脉留置针的定义，浅静脉留置针的定义，应用意义及种类2 2浅静脉留置针的应用与维护3 3常见并发症及预防2ppt课件主要内容1浅静脉留置针的定义，应用意义及种类2浅静脉留置针的什么是浅静脉留置针？什么是浅静脉留置针？静脉留置针又称为静脉套管针。它是由不锈钢的针芯；软的外套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一齐刺入血管中，当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。3ppt课件什么是浅静脉留置针？静脉留置针又称为静脉套管针。它是由不锈钢小夹子针柄针尖肝素帽白色隔离塞延长管导管留置针基本组成留置针基本组成小夹子4ppt课件小夹子针柄针尖肝素帽白色隔离塞延长管导管留置针基本组成小夹子静脉留置针的优点静脉留置针的优点操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦 保护血管，减少液体外渗，同时保证合理用药时间，为输血和输液提供方便 保留了一条开放的静脉通路，便于抢救工作，而且很大程度上减轻了护理人员的工作量 适合于长期输液患者、老年人患者及无自主意识的患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率 5ppt课件静脉留置针的优点操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦 使用范围使用范围1.长期静脉输液的病人2.输注刺激性较强的药物3.危重的病人4.手术的病人5.小儿及老年人6.躁动不合作的病人6ppt课件使用范围6ppt课件目前市场上的留置针种类有：目前市场上的留置针种类有：开放式留置针密闭式留置针安全型留置针防逆流留置针7ppt课件目前市场上的留置针种类有：开放式留置针7ppt课件开放式留置针开放式留置针：提供较大输液量，但不能完全有效避免血液外溢的传统的留置针。8ppt课件开放式留置针：提供较大输液量，但不能完全有效避免血液外溢的传密闭式留置针密闭式留置针：能在使用过程中，有效避免血液外溢而造成血液污染的整体式留置针。（直型）（直型）（Y型）型）9ppt课件密闭式留置针：能在使用过程中，有效避免血液外溢而造成血液污染安全式留置针安全式留置针：既防针刺伤又防血液污染。10ppt课件安全式留置针：既防针刺伤又防血液污染。10ppt课件防逆流留置针防逆流留置针：防止血液逆流，减低血液污染的危险，达到正压封管的效果。11ppt课件防逆流留置针：防止血液逆流，减低血液污染的危险，达到正压封管临床上型号的选择：临床上型号的选择：流速流速应用应用1925ml/min小儿小儿/脆小血管脆小血管3336ml/min输液输液5565ml/min输血输血76105ml/min手术室手术室/急诊急诊头皮针头皮针5#7#9#12#规格规格24G22G20G18G颜色颜色12ppt课件临床上型号的选择：流速应用1925ml/min小儿/脆小血留置针的临床选择：留置针的临床选择：在不影响静脉输液速度的前提下，应选用细、短留置针，因相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。13ppt课件留置针的临床选择：在不影响静脉输液速度的前提下，应选用细、短静脉选择静脉选择-原则原则静脉粗直、弹性好，避开关节和静脉瓣及受伤的肢体静脉粗直、弹性好，避开关节和静脉瓣及受伤的肢体一般来说，能扎上肢不扎下肢；能扎健侧不扎患侧一般来说，能扎上肢不扎下肢；能扎健侧不扎患侧穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低桡静脉穿刺时易发生桡神经损伤如使用应尽量靠上桡静脉穿刺时易发生桡神经损伤如使用应尽量靠上14ppt课件静脉选择-原则14ppt课件头静脉：起于手背头静脉：起于手背静脉网的桡侧，转至静脉网的桡侧，转至前臂前面，腋静脉。前臂前面，腋静脉。贵要静脉：起于手背贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，转至静脉网的尺侧，转至前臂尺侧，肱静脉。前臂尺侧，肱静脉。肘正中静脉：为一短肘正中静脉：为一短粗的静脉干，在肘窝粗的静脉干，在肘窝处连接头静脉和贵要处连接头静脉和贵要静脉。静脉。15ppt课件头静脉：起于手背静脉网的桡侧，转至前臂前面，腋静脉。15p行程长、静脉瓣多，不做为静脉治疗的首选行程长、静脉瓣多，不做为静脉治疗的首选股静脉置管有较高的细菌定植率应避免使用股静脉置管有较高的细菌定植率应避免使用 16ppt课件行程长、静脉瓣多，不做为静脉治疗的首选16ppt课件正确的穿刺正确的穿刺:协助患者取舒适体位，在穿刺点上方10cm处扎止血带，以进针点为中心消毒皮肤2次，直径8cm，左右松动留置针，左手绷紧皮肤，右手持留置针柄与皮肤呈1530角进针，见回血续进2-3mm后退针芯少许，再将外套管缓慢送入血管内，松开止血带，拔出针芯，穿刺成功后，将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位。输液器一端与肝素帽连接，根据患者病情调节滴速，观察局部有无漏输液是否通畅。17ppt课件正确的穿刺:协助患者取舒适体位，在穿刺点上方10cm处扎止血特别提示特别提示1.1.白色隔离塞不能再次穿刺，否则白色隔离塞不能再次穿刺，否则有穿透套管造成渗漏的危险。有穿透套管造成渗漏的危险。2.2.直刺静脉上方。直刺静脉上方。3.3.穿刺失败时必须更换新的留置针穿刺失败时必须更换新的留置针18ppt课件特别提示1.白色隔离塞不能再次穿刺，否则有穿透套管造成渗漏的透明敷料使用的要点：透明敷料使用的要点：3M敷贴以穿刺点为中心作密闭式固定（无张力粘帖）,必须遮盖白色隔离塞一 要点：1、无张力垂放单手放置 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥二、二、操作三步曲：1、捏导管突起 2、抚平整块敷料 3、边撕边框边按压19ppt课件透明敷料使用的要点：3M敷贴以穿刺点为中心作密闭式固定（无“U”型固定型固定U型固定，标明穿刺时间型固定，标明穿刺时间20ppt课件“U”型固定U型固定，标明穿刺时间20ppt课件冲管与封管冲管与封管冲管冲管的定义的定义：用用等渗盐水等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管。应用于将导管内残留的药液冲入血管。应用于输液前或两种药物之间。输液前或两种药物之间。避免残留药液刺激局部血管。避免残留药液刺激局部血管。减少药物减少药物 之之 间的配伍禁忌。间的配伍禁忌。封管封管的定义：的定义：用稀释肝素液来保持静脉通畅。通常用于输液结束用稀释肝素液来保持静脉通畅。通常用于输液结束后。后。采用缓慢脉冲式封管采用缓慢脉冲式封管21ppt课件冲管与封管冲管的定义：21ppt课件正确封管1 1、封管液配制、封管液配制：即生理盐水即生理盐水250ml250ml加肝素钠加肝素钠1.25wu1.25wu（10-5010-50单位单位ml)ml)正压封管：针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注正压封管：针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩封管液剩0.51ml时，一边推注，一边拔针头时，一边推注，一边拔针头（推注速度大于拔针速度）（推注速度大于拔针速度）2 2、封管液的量及封管时间、封管液的量及封管时间：肝素钠溶液肝素钠溶液3 35ml5ml，抗凝作用可持续，抗凝作用可持续12h12h以上。以上。不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液。的患者可选用生理盐水作为封管液。(68(68小时）小时）22ppt课件正确封管1、封管液配制：22ppt课件已封管留置针的启用已封管留置针的启用必须先抽回血，见到回血后才可接上液体。步骤：常规消毒肝素帽，用NS10ml冲管（先抽回 血），当遇阻力时，应给予拔管，不能强 行冲击，避免将血凝块推入血管内发生堵 塞。冲管通畅后，将连接输液装置的头皮 针刺入肝素帽即可。23ppt课件已封管留置针的启用必须先抽回血，见到回血后才可接上液体。23注意事项1.1.观察滴速，发现穿刺针眼处如有渗血、观察滴速，发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时，立即重新消毒，更换敷贴渗液时，立即重新消毒，更换敷贴2.2.更换透明贴膜后，记录当时穿刺更换透明贴膜后，记录当时穿刺 日期并标注。日期并标注。3.3.留置时间一般以留置时间一般以3-5d3-5d为宜为宜 24ppt课件注意事项1.观察滴速，发现穿刺针眼处如有渗血、注意事项5.5.观察患者有无出血倾向。观察患者有无出血倾向。6.6.尽量避免肢体下垂，防血液回流阻塞。尽量避免肢体下垂，防血液回流阻塞。7.7.检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况，询问患者有无热、痛及静脉硬化情况，询问患者有无不适。不适。4.4.严格无菌技术操作。每周更换透明敷料严格无菌技术操作。每周更换透明敷料2 2 次。次。25ppt课件注意事项5.观察患者有无出血倾向。6.尽量避免肢体下垂，防注意事项 8.不宜经留置针输液包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外不宜经留置针输液包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、营养、PHPH值低于值低于5 5或高于或高于9 9的液体或药物等。的液体或药物等。9.9.静脉留置针不应常规用于采血。静脉留置针不应常规用于采血。10.10.不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。袖带和止血带。11.11.选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位。选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位。再次再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。12.12.输液前抽回血以确认导管是否通畅。输液前抽回血以确认导管是否通畅。26ppt课件注意事项 8.不宜经留置针输液包括：持续腐蚀性药物治疗、肠更换更换透明敷料透明敷料时间时间 23天天 (有特殊随时更换）有特殊随时更换）要点要点 更换敷料时，对穿刺部位要严格更换敷料时，对穿刺部位要严格 消消毒由内向外作圆周状消毒，保持足够的消毒毒由内向外作圆周状消毒，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染 27ppt课件更换透明敷料时间 23天 (有特殊随时拔针的注意事项拔针的注意事项 一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料洁尔碘以穿刺点为中心消毒周围皮肤洁尔碘以穿刺点为中心消毒周围皮肤先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，按压时应沿血管纵行按压，时间为按压时应沿血管纵行按压，时间为5分钟。分钟。28ppt课件拔针的注意事项 一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭常见并发症及预防常见并发症及预防1皮下血肿2液体渗漏3导管赌赛4静脉炎5静脉血栓6感染 29ppt课件常见并发症及预防1皮下血肿29ppt课件常见并发症及预防常见并发症及预防皮下血肿原因：1.穿刺及置管操作不熟练 2.技术掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使置管针穿过血管壁而形成皮下血肿。3.拔针时按压不正确。措施：熟练掌握穿刺技术，提高穿刺成功率，拔针时正确按压。30ppt课件常见并发症及预防皮下血肿30ppt课件2、液体渗漏原因：1.操作不当穿刺过度损伤静脉后壁 2.导管滑出血管外未及时发现 3.患者自身如素因贫血、胶体渗透压低 4.固定不牢、病人躁动不安、外套管未完全进入血管内措施：护理人员除加强训练外，应妥善固定导管，嘱病人避免留置针肢体过度活动，输液过程加强巡视。31ppt课件2、液体渗漏31ppt课件必要时可适当约束肢体；嘱病人保持输液肢体与心脏平齐或抬高，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧不可在穿刺肢体测血压，避免影响局部血液回流。并加强穿刺部位的观察及护理；合理选择血管，尽量选择较粗，弹性较好的血管，避免在靠近神经、韧带关节的手腕和手背肘窝部位的血管输液，不用末梢循环差的血管；避免在患侧肢体上进行穿刺；严格掌握输液速度和方法，对于血管刺激性强的药物，如“氯化钾”、血管活性药物等，输液速度要慢；如输入粘稠度较大的药物，如20%甘露醇、脂肪乳等，输入前后均要用生理盐水冲管，一般液体输液速度可稍快。32ppt课件必要时可适当约束肢体；嘱病人保持输液肢体与心脏平齐或抬高，同3、导管堵塞：造成导管堵塞的原因分管腔内和管腔外，通常与静脉高营养输液或导管冲洗不彻底、管液种类量及推注速度选择不当以及病人的凝血机制异常等有关。措施：在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液毕要正确封管，需根据病人的具体情况选择合适的封管液及用量。并注意推注速度不可过快，缓慢脉冲式推注堵管率明显低于快速推注。嘱病人置管肢体不要过度用力避免回血。33ppt课件3、导管堵塞：造成导管堵塞的原因分管腔内和管腔外，通常与静脉4.静脉炎原因：1.血管选择不当 2.无菌操作不严格 3.输注高渗 高浓度 刺激性强药物 4.静脉留置针留置时间过长 5.留置针选则不合适34ppt课件4.静脉炎34ppt课件静脉炎静脉炎 分类：机械性、化学性、感染性及血栓性35ppt课件静脉炎35ppt课件措施：1 控制微粒混入药液：严格执行无菌技术操作规程,加药时针头垂直插入安瓿底部,可减少玻璃微粒,同时加药针头不宜过大,以减少橡胶微粒,所溶解药物必须完全溶解,以减少药物结晶微粒。以上方法均可减少各种微粒进入人体造成的伤害。2合理选择血管：选择粗直、弹性好、回流通畅、避开关节、受伤感染的静脉,便于穿刺、固定和观察的血管,尽量选择上肢静脉,下肢静脉输液易发生静脉炎,甚至易诱发静脉血栓形成,特别是长期卧床老年患者更加注意。因为此类病人血流慢、血液浓度高,易引起血栓。3 减少刺激性药物对血管损伤：输高浓度、大分子溶液的脂肪乳、氨基酸等液体时,应减慢输液的滴速,并给予足够的稀释,通常与葡萄糖混合输注或使用三通同时输注。对于静脉输血的患者建议另外建立外周通路,不使用留置针,这样可以减轻药物对血管的刺激,避免产生化学性静脉炎,对血管刺激强的药物应减慢输液速度。4合理安排输液顺序：根据药物浓度及注意事项,掌握配伍禁忌,应用刺激性强的药物如:化疗药物,应先用透导液体穿刺,输药完毕用生理盐水冲洗血管,使药物不沉积在血管壁,提高血管使用率。5规范化洗手,严格无菌操作：严格无菌技术操作,消毒面积要超过敷料覆盖面积,防止局部皮肤表面细菌逆行侵入血管,管脱出部分勿再送入血管,规范化洗手.36ppt课件措施：1 控制微粒混入药液：严格执行无菌技术操作规程,加药 6在输入高渗液、刺激性药物后应静脉滴注生理盐水20ml 左右,再行肝素盐水2.5ml 封管,可降低静脉炎的发生率,肝素液封管可减少局部血栓性静脉炎的形成,掌握封管的方法,普遍采用边推边退的封管方法仍存在弊病,因肝素帽致密度极强,退针时容易将针头一下子退出留置针外,退针的均匀速度很难掌握,易造成负压封管,导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管,先在延长管根部夹闭小开关,再拔出针头,可保持管内正压,不容易导致回血。如果封管速度太快,使血管内部压力突然增大,血管壁通透性增加,可导致局部血管炎性病变,从而增加了感染的机会。7留置针保留时间：留置针的更换时间尚无统一标准,美国输液护理学会留置针保留时间规定为3d,由于留置针在血管内来回移动及刺激性药物的影响,随着留置针时间的延长,静脉炎的发生率增高,所以即使没有穿刺部位的异常感觉也不应长时间留置,但多数学者主张静脉留置针留置时间以不超过7d 为宜。8静脉炎的治疗 红外线灯照射疗法,每日2 次,每次2030min。采用硫酸镁温热敷,疗效较好,镁离子能降低血管平滑肌对收缩血管物质的反应性而使血管舒张 抬高穿刺肢体 局部用药如喜疗妥、如意金黄散37ppt课件 6在输入高渗液、刺激性药物后应静脉滴注生理盐5、静脉血栓的形成：原因：1.患者由于长期卧床置管的肢体活动减少、血液淤滞 (根据报道久病卧床病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉的血栓多3倍)2.患者凝血功能障碍、高凝状态，强碱性环境导致血管内膜粗糙 3.在同一部位使用留置针反复多次静脉穿刺损伤血壁38ppt课件5、静脉血栓的形成：38ppt课件措施：1穿刺时选择上肢粗静脉，并注意保护血管，避免同一部位反复穿刺。对于长期卧床的患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长。2.对于长期卧床患者置管的肢体，可给予热敷和适当按摩促进肢体血液循环。穿刺时尽注意保护血管。发现套管内出现血块堵塞，应该采用负压进行抽吸。一旦形成血栓，应立即拔除套管，抬高患肢，并可适当采用弹力绷带加压包扎，促进血液回流，局部用50硫酸镁外敷，同时予以溶栓、抗凝、理疗等处理目。39ppt课件措施：39ppt课件脱水及休克患者穿刺技巧休克及严重脱水致血液浓缩，循环障碍血管弹性降低，虽然肉眼可见静脉血管，但穿刺却很困难。静脉穿刺前须经充分压迫局部给予热敷，以改善血管内充血程度，待血管充盈后，采用挑起缓慢进针法。进针后，先使针头向上挑起沿血管走行缓慢由浅至深进入管腔，见有回血，即可缓慢注射少量液体，此时不宜放松压迫，待管腔随着注入的液体而稍扩大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送内套管后妥善固定。40ppt课件脱水及休克患者穿刺技巧休克及严重脱水致血液浓缩，循环障碍血管长期多病消瘦患者穿刺技巧长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱，弹性差，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确刺入血管。41ppt课件长期多病消瘦患者穿刺技巧长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血浮肿患者穿刺技巧全身及肢体浮肿患者，肉眼多不能明视静脉，较难进行穿刺，可采用注射前指压静脉法，在穿刺点上端约5cm处束紧，拇指顺血管方向向前推压，使组织间隙的水肿液排开，静脉即可显露，进行穿刺。42ppt课件浮肿患者穿刺技巧全身及肢体浮肿患者，肉眼多不能明视静脉，较在扎上止血带后，嘱病人反复握拳松手在扎上止血带后，嘱病人反复握拳松手3-4次，或者次，或者拍打注射部位拍打注射部位3-4次，还可以用大拇指按压静脉次，还可以用大拇指按压静脉2-3次，次，如果暴露还是不明显，可用右手食指沿如果暴露还是不明显，可用右手食指沿解剖位触摸，静脉的感觉柔软且富有弹性，解剖位触摸，静脉的感觉柔软且富有弹性，并呈条索状。触摸好后稍做痕迹，即可穿刺并呈条索状。触摸好后稍做痕迹，即可穿刺对深而看不清的静脉，可用左手食指与中指对深而看不清的静脉，可用左手食指与中指固定在静脉的上方，右手持针，沿静脉的上固定在静脉的上方，右手持针，沿静脉的上方进针方进针肥胖患者穿刺技巧43ppt课件在扎上止血带后，嘱病人反复握拳松手3-4次，或者拍打注射部对狂躁不安不听劝阻的病人对狂躁不安不听劝阻的病人 选择与固定至关选择腕关节选择与固定至关选择腕关节3cm以上处以上处,肘窝肘窝2cm 以下处的静脉以下处的静脉 选择足背静脉及小腿静脉选择足背静脉及小腿静脉 可按常规穿刺，针头部位固定好后，距可按常规穿刺，针头部位固定好后，距离穿刺点离穿刺点5-10cm左右再用一条胶布固定左右再用一条胶布固定皮管皮管 输液管不要牵拉太紧输液管不要牵拉太紧44ppt课件对狂躁不安不听劝阻的病人 选择与固定至关选择腕关节3c慢性病人需要长期输液者慢性病人需要长期输液者 选用原则：从近端到远端选用原则：从近端到远端 穿刺方法：腕关节以下的手背及手指指脉，穿刺方法：腕关节以下的手背及手指指脉，穿刺时以不握拳时成功率高穿刺时以不握拳时成功率高 穿刺时，患者的手自然放松，护士左手绷穿刺时，患者的手自然放松，护士左手绷紧患者皮肤，使静脉处于相对直线，左紧患者皮肤，使静脉处于相对直线，左手拇指拉紧所要穿刺的静脉，直接从静手拇指拉紧所要穿刺的静脉，直接从静脉上方刺入，见回血后再稍进一点即可脉上方刺入，见回血后再稍进一点即可45ppt课件慢性病人需要长期输液者 选用原则：从近端到远端45ppt课对于血液呈高凝状态的病人对于血液呈高凝状态的病人 对严重感染，败血症，慢支肺心等病人的静脉对严重感染，败血症，慢支肺心等病人的静脉一定要选择好静脉，消毒好后，再扎上止血带，一定要选择好静脉，消毒好后，再扎上止血带，然后迅速穿刺，见回血后，立即打开输液调节然后迅速穿刺，见回血后，立即打开输液调节器，再松止血带，调节器的位置要放置低一些器，再松止血带，调节器的位置要放置低一些对于严重脱水病人的静脉，穿刺时可将头皮针对于严重脱水病人的静脉，穿刺时可将头皮针直接连接于针筒，边抽回血边进针直接连接于针筒，边抽回血边进针46ppt课件对于血液呈高凝状态的病人 对严重感染，败血症，慢支肺心等病人重视患者健康教育向患者讲解有关留置针护理知识向患者讲解有关留置针护理知识用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流手背、足背，促进静脉血液回流做手部伸握动作、局部热敷等，以增加血液循环及做手部伸握动作、局部热敷等，以增加血液循环及血管弹性，减低脆性。血管弹性，减低脆性。正常情况下正常情况下 留置针内可能有少量回血留置针内可能有少量回血 这不这不影响第二天继续输液和患者的健康影响第二天继续输液和患者的健康47ppt课件重视患者健康教育向患者讲解有关留置针护理知识47ppt课件要求：要求：1.学会换位思考学会换位思考2.熟悉本科室病人的疾病、年龄等特点熟悉本科室病人的疾病、年龄等特点3.用病人能理解的语言表达，视病人的理解程度用病人能理解的语言表达，视病人的理解程度适当地加入医学专业语言适当地加入医学专业语言4.注意神情、语言的表达方式（微笑、亲切等）注意神情、语言的表达方式（微笑、亲切等）48ppt课件要求：48ppt课件49ppt课件谢谢49ppt课件