冠心病治疗进展ppt课件

冠心病诊治新进展 2024/6/16冠心病诊治新进展冠心病诊治新进展2023/8/92024/6/162023/8/9中国疾病死亡率统计资料中国疾病死亡率统计资料运用运用MONICA方法方法 1991-1995年在年在150万人群中的调研万人群中的调研男性男性女性女性2024/6/16中国疾病死亡率统计资料运用中国疾病死亡率统计资料运用MONICA方法方法 1991-199冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：年城市居民：46.3/10万万 农村居民：农村居民：22.2/10万万与年龄的关系：与年龄的关系：65-69岁岁(城市城市)142.9/10万万 (农村农村)81.0/10万万 是是45-49岁的岁的9倍倍而且男性均高于女性而且男性均高于女性2024/6/16冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2023/8冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：（二）冠心病的发病率：35-74岁岁1984年男年男146/10万万 女：女：62/10万万1997年男年男244/10万万 女：女：112/10万万 而且有逐年上升的趋势而且有逐年上升的趋势2024/6/16冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：2023/8冠心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 3.1%2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2%3、高血压、高血压18.8%（1.6亿）亿）4、血脂异常、血脂异常18.6%（1.6亿）亿）5、糖尿病、糖尿病9.7%（1亿）（亿）（2010-11最新公最新公布）布）6、城市无体育锻炼的、城市无体育锻炼的78.4%2024/6/16冠心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 冠心病的预防冠心病的预防1、原始预防：目标人群：青少年，目的、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常、是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的发生。方法：健康教育，健康的生活方发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。境等。2024/6/16冠心病的预防冠心病的预防1、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止冠心病的预防冠心病的预防2、一级预防：目标人群：已经具有一种、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素，目的是去除、或多种心血管病危险因素，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。（达标率）。2024/6/16冠心病的预防冠心病的预防2、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管冠心病的预防冠心病的预防3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康预防各种急性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。高血压、糖尿病等。2024/6/16冠心病的预防冠心病的预防3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2024/6/16动脉粥样硬化的进程单核细胞动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞黏附分子巨噬细胞泡沫细胞内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞单核细胞 粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌细胞自由基2024/6/16内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活内皮细胞单核内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活内皮细胞单核动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、2024/6/16动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、2023冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚今天今天动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用分子信使相互作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子肥胖组织的促炎细胞因子2024/6/16冠状动脉疾病的机制远未清楚今天冠状动脉疾病的机制远未清楚今天2023/8/9过去过去对对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病疾病 2024/6/16过去过去2023/8/9动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变今天今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之冰山之尖尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制血流的粥样病变病变2024/6/16动脉粥样硬化是弥漫性病变今天动脉粥样硬化是弥漫性病变今天2023/8/9发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义昨天昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理处理今天今天病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块系列系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂研究发现许多人有不止一个破裂斑块斑块血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题2024/6/16发现易损斑块的意义昨天发现易损斑块的意义昨天2023/8/9易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础2024/6/16易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础2023/8/9易损斑块的特点管腔管腔管腔管腔不稳定病变不稳定病变稳定病变稳定病变外膜外膜纤维帽纤维帽脂核脂核脂核脂核纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大大量的炎症细胞大量的炎症细胞管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏”，不但血管影像无法发，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之现，且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血前无症状，不造成缺血 2024/6/16易损斑块的特点管腔管腔不稳定病变稳定病变外膜纤维帽脂核脂核纤易损斑块的特点管腔管腔不稳定病变稳定病变外膜纤维帽脂核脂核纤冠心病的分型冠心病的分型昨天昨天冠心病的分型是以后果来冠心病的分型是以后果来定义的，如定义的，如Q波心肌梗死，波心肌梗死，非非Q波心肌梗死，波心肌梗死，治疗强调局部治疗强调局部今天今天分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合2024/6/16冠心病的分型昨天冠心病的分型昨天2023/8/9冠心病的分型冠心病的分型传统：传统：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死血性心肌病、猝死现在：现在：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非非ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合综合征）征）2024/6/16冠心病的分型传统：冠心病的分型传统：2023/8/9冠心病的检查方法冠心病的检查方法昨天昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影有创：冠脉造影今天今天更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑、虚拟组织成像、斑块块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物肌红蛋白、炎性标志物无创：多层无创：多层CT、MRI2024/6/16冠心病的检查方法昨天冠心病的检查方法昨天2023/8/9冠心病的检查方法冠心病的检查方法炎性标志物炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。损性斑块，应用于冠心病的危险分层。2024/6/16冠心病的检查方法炎性标志物冠心病的检查方法炎性标志物:2023/8/9冠心病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。2024/6/16冠心病的检查方法一、炎性标志物冠心病的检查方法一、炎性标志物:2023/8/9冠心病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物:CD40配体配体可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑块破裂和后续的血栓形成，临床价值需块破裂和后续的血栓形成，临床价值需进一步商讨。进一步商讨。2024/6/16冠心病的检查方法一、炎性标志物冠心病的检查方法一、炎性标志物:2023/8/9肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用患者中的应用在在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白在在36小时，敏感性小时，敏感性50%在在1016小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100%持续约持续约710天天但要注意：但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或或AMI第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的的AMI患者患者 假阳性率为假阳性率为3-13%2024/6/16肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用在患者中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白寻找更早、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白2024/6/16寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白2023/8/9稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗药物治疗药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林二磷酸腺苷受体拮抗剂）二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂）血管紧张素转化酶抑制剂2024/6/16稳定型冠心病治疗药物治疗稳定型冠心病治疗药物治疗2023/8/9稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗药物治疗药物治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪）曲美他嗪2024/6/16稳定型冠心病治疗药物治疗稳定型冠心病治疗药物治疗2023/8/9稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI与保守治疗比较与保守治疗比较（荟萃分析（荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912circulation.2005;111:2906-2912）11项临床随机试验，共计2950例（PCI组1476例，保守治疗组1474例）随访时间：1-7年观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI稳定型冠心病稳定型冠心病 PCIPCI治疗治疗2024/6/16稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较（荟萃分析（荟萃分析circulat稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较临床终点PCI组药物组风险比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342024/6/16稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较临床终点与保守治疗比较临床终点PCI组药物组风险比组药物组风险比稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校2024/6/16稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗2024/6/16急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗2023/8/9一、溶栓治疗一、溶栓治疗总体评价总体评价简便易行，便于开展简便易行，便于开展 仅有仅有1/3的的AMI患者适合并接受溶栓治疗患者适合并接受溶栓治疗最高的开通率也仅为最高的开通率也仅为7080%至多至多3555达到达到TIMI-3级血流级血流 成功溶栓后成功溶栓后36个月有个月有6070保持通畅保持通畅 残余狭窄较重，约残余狭窄较重，约1530的患者有复发心的患者有复发心肌缺血肌缺血0.35%1.13%发生颅内出血发生颅内出血 2024/6/16一、溶栓治疗总体评价简便易行，便于开展一、溶栓治疗总体评价简便易行，便于开展 2023/8/9溶栓开始时间与挽救生命数量溶栓开始时间与挽救生命数量个个/1000次溶栓次溶栓起病在起病在12h以上的患以上的患者，溶栓治疗的好处者，溶栓治疗的好处未得到广泛证实未得到广泛证实在所有在所有AMI患者中，患者中，每每1000人接受溶栓可人接受溶栓可以挽救以挽救18个生命个生命加用阿司匹林后，每加用阿司匹林后，每治疗治疗1000个病人则可个病人则可以挽救以挽救50个生命个生命2024/6/16溶栓开始时间与挽救生命数量个溶栓开始时间与挽救生命数量个/1000次溶栓起病在次溶栓起病在12h以上以上个个/1000次溶栓次溶栓伴有伴有ST段抬高的患段抬高的患者接受溶栓后可以者接受溶栓后可以使死亡率降低使死亡率降低21伴有伴有BBB和前壁导和前壁导联联ST段抬高的患者段抬高的患者接受接受溶栓治疗接受接受溶栓治疗的得益最大的得益最大 心电图与挽救生命数量心电图与挽救生命数量2024/6/16个个/1000次溶栓伴有次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率溶栓药物溶栓药物阿替普酶（爱通立阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：用法：90分钟加速给药：分钟加速给药：首先首先15mg/iV后后5omgiVdrip/30min剩余剩余35mgiVdrip/60min2024/6/16溶栓药物阿替普酶（爱通立溶栓药物阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂溶栓药物溶栓药物瑞替普酶瑞替普酶（派通欣（派通欣）：第三代重组单链）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：用法：150MU溶于溶于510ml注射用水，静注射用水，静脉推注脉推注2min30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。2024/6/16溶栓药物瑞替普酶溶栓药物瑞替普酶（派通欣（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶溶栓药物溶栓药物尿激酶尿激酶：用法用法:（一）（一）150（2.2万万U/kg）万）万U溶于溶于100ml注射用水，注射用水，3060min（二）（二）50万万U溶于溶于20ml注射用水注射用水/IV10min，100万万U溶于溶于100ml注射用水注射用水/30min。2024/6/16溶栓药物尿激酶溶栓药物尿激酶：2023/8/9二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林(ASA)ADP受体拮抗剂受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷)GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂(阿昔单抗阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓药物主要抗血栓药物2024/6/16二、抗血栓药物治疗抗血小板药物主要抗血栓药物二、抗血栓药物治疗抗血小板药物主要抗血栓药物2023/8/9二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素(UFH)低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)磺达肝癸钠（人工合成磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih）直接直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂(水蛭素水蛭素,重组水蛭素重组水蛭素)主要抗血栓药物主要抗血栓药物2024/6/16二、抗血栓药物治疗抗凝药物主要抗血栓药物二、抗血栓药物治疗抗凝药物主要抗血栓药物2023/8/9GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂临床试验汇总分析临床试验汇总分析使用使用GP IIb/IIIa抑制剂的能降低抑制剂的能降低30日死亡与日死亡与MI的风险的风险2024/6/16GP IIb/IIIa 抑制剂临床试验汇总分析使用抑制剂临床试验汇总分析使用GP II30日死亡率汇总分析结果日死亡率汇总分析结果合并合并DM的的UA/NSTEMI患者使用患者使用GP IIb/IIIa抑制剂能降低抑制剂能降低30日死亡率日死亡率2024/6/1630日死亡率汇总分析结果合并日死亡率汇总分析结果合并DM的的UA/NSTEMI患者使患者使UA/NSTEMI合并糖尿病合并糖尿病30日死亡率(%)合并合并DM的的UA/NSTEMI患者接受患者接受PCI更应使用更应使用GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂2024/6/16UA/NSTEMI合并糖尿病合并糖尿病30日死亡率日死亡率(%)合并合并DM的的UA抗凝治疗抗凝治疗UFH与与LMWHTIMI 11B与与ESSENCE试验荟萃分析试验荟萃分析死亡死亡+MI+紧急血运重建紧急血运重建(%)使用低分子量肝素使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件发生率低于普通肝素的早期不良事件发生率低于普通肝素(UFH)2024/6/16抗凝治疗抗凝治疗UFH与与LMWHTIMI 11B与与ESSENCE试试UA/NSTEMIUA/NSTEMI与溶栓治疗与溶栓治疗Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMIIt Does not work!2024/6/16UA/NSTEMI与溶栓治疗与溶栓治疗Thrombolytic The他汀类药物他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化研究研究研究研究研究研究例数例数药物药物随访随访(年年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP3004REGRESS 884Pravastatin 2LCAS 429Fluvastatin2.5常规药物行为干预常规药物行为干预 他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化2024/6/16他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化研究研究例数药物随访他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化研究研究例数药物随访(年年)M他汀类药物与他汀类药物与PCILIPS试验试验入选入选入选入选1996-19981996-1998年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共7777个中心的个中心的个中心的个中心的16771677名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定性心绞痛或性心绞痛或性心绞痛或性心绞痛或SMISMI、并成功行并成功行并成功行并成功行PCIPCI的患者，的患者，的患者，的患者，TC3.5-7.0mmol/LTC3.5-7.0mmol/L，出院时分别给予出院时分别给予出院时分别给予出院时分别给予Fluvastatin 80mg/dFluvastatin 80mg/d和安慰剂和安慰剂和安慰剂和安慰剂3-43-4年年年年Fluvastatin安慰剂安慰剂P 值值例数例数844833MACE21.426.70.01心脏死亡心脏死亡1.52.90.06全因死亡全因死亡4.35.90.11再狭窄以外的再狭窄以外的MACE16.022.575例例)有良好冠脉基础的医院有良好冠脉基础的医院医院年医院年PTCA200例例最好有最好有CABG能力能力2024/6/16ACC/AHA开展直接开展直接PCI的建议能在入院后的建议能在入院后9030min直接直接直接直接PCIPCI与院前溶栓与院前溶栓与院前溶栓与院前溶栓 CAPTIMCAPTIM研究研究研究研究 入选入选入选入选840840名名名名66hh、伴有伴有伴有伴有STST段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的AMIAMI患者患者患者患者 随机分为加速随机分为加速随机分为加速随机分为加速alteplasealteplase溶栓和直接溶栓和直接溶栓和直接溶栓和直接PCIPCI组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊PCIPCI条件的中心条件的中心条件的中心条件的中心 溶栓组有溶栓组有溶栓组有溶栓组有26%26%行挽救性行挽救性行挽救性行挽救性PCIPCI30日主要终点日主要终点(%)院前溶栓院前溶栓(n=419)直接直接PCI(n=421)P 值值死亡死亡3.84.80.61再梗死再梗死3.71.70.13致残性卒中致残性卒中(DS)1.000.12复合终点复合终点(死亡再梗死死亡再梗死DS)8.26.20.29结论：结论：结论：结论：直接直接直接直接PCIPCI与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性PCIPCI的近期结果相当的近期结果相当的近期结果相当的近期结果相当2024/6/16直接直接PCI与院前溶栓与院前溶栓 CAPTIM研究入选研究入选840名名6h、就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCI？临床试验临床试验发表发表例数例数支持转院支持转院PCIStraumann 等等 1999146NRMI-2登记登记 2000305812PRAGUE 研究研究2000300PRAGUE-2 研究研究2002850DANAMI-2试验试验20021572Air PAMI 研究研究*2002138在无在无在无在无PCIPCI条件的医院，条件的医院，条件的医院，条件的医院，AMI AMI(包括高危包括高危包括高危包括高危AMIAMI)转院转院转院转院PCIPCI优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗*高危高危AMI患者患者2024/6/16就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCI？临床试验发表例数支持转院？临床试验发表例数支持转院PCIStr涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验TAXUS II 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)TAXUS III 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)PRESENT 试验试验(Tacrolimus涂层支架涂层支架)EVIDENT 试验试验(Tacrolimus涂层支架涂层支架)SIRIUS 试验试验(Sirolimus涂层支架涂层支架)DELIVER 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！2024/6/16涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验TAXUS II 试验试验(Pacli冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势全动脉化完全血运重建全动脉化完全血运重建新技术与新器械新技术与新器械微创微创CABG智能智能CABG相关药物相关药物2024/6/16冠状动脉搭桥的发展趋势全动脉化完全血运重建冠状动脉搭桥的发展趋势全动脉化完全血运重建2023/8/9血管再生治疗方法血管再生治疗方法经心肌激光血运重建经心肌激光血运重建(TMR)经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建(PMR)透视下透视下PMR非透视下非透视下PMR(NOGA标测系统标测系统)治疗性血管再生治疗性血管再生(Therapeutic Angiogenesis)血管生长因子血管生长因子(VEGF,bFGF，HGF)基因治疗基因治疗 2024/6/16血管再生治疗方法经心肌激光血运重建血管再生治疗方法经心肌激光血运重建(TMR)2023/8/治疗性血管再生的给药方式治疗性血管再生的给药方式转基因转基因生长因子生长因子质粒质粒DNA脂质体脂质体DNA病毒载体病毒载体重组腺病毒重组腺病毒逆转录病毒逆转录病毒腺相关病毒腺相关病毒全身给药全身给药(单次或重复单次或重复)局部给药局部给药局部控释局部控释冠脉途径冠脉途径心包途径心包途径TMR/PMR经胸途径经胸途径(微创，微创，CABG)目前尚临床研究阶段目前尚临床研究阶段经皮心肌内给药经皮心肌内给药(PIMD)系统正处于实验研究阶段系统正处于实验研究阶段 2024/6/16治疗性血管再生的给药方式转基因生长因子质粒治疗性血管再生的给药方式转基因生长因子质粒DNA全身给药全身给药(干干细胞移植治胞移植治疗心肌梗死心肌梗死 目前尚临床研究阶段目前尚临床研究阶段有很大的争议有很大的争议 采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充质采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入导管干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治疗冠心的方式注射到梗死的冠状动脉里面治疗冠心病病 2024/6/16干细胞移植治疗心肌梗死干细胞移植治疗心肌梗死 目前尚临床研究阶段采取同种异体干细胞目前尚临床研究阶段采取同种异体干细胞此数据来源于中国心血管病报告2008-20092024/6/16此数据来源于中国心血管病报告此数据来源于中国心血管病报告2008-20092023/PCIPCI数量数量2006年年112580例例2007年年144673例，例，增加增加28.5%2008年约年约180000例，例，增加增加24.4%2009年约年约240000例，例，增加增加33.3%2024/6/16PCI数量数量2006年年112580例例2023/8/9然而：井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病年年中国心血管病死亡率2024/6/16然而：然而：井喷之势！中国慢性病报告井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率标化死亡率 不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预 稳定性稳定性 狭窄程度狭窄程度 缺血范围及心肌存活缺血范围及心肌存活 与非创伤方法比较之优劣与非创伤方法比较之优劣 PCI主要解决主要解决急急-重重的情况！的情况！2024/6/16不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预2023/8/9TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？早期侵入优于早期保守？2024/6/16TIMI IIIBConservativeInvasiveV抗炎治疗抗炎治疗 冠心病的机遇冠心病的机遇急性冠脉综合征：强效免疫抑制剂或抗炎剂长期预防：疾病相关抗原的疫苗2024/6/16抗炎治疗抗炎治疗 冠心病的机遇急性冠脉综合征：冠心病的机遇急性冠脉综合征：强效免疫抑制剂或强效免疫抑制剂或目前可作为抗炎治疗的药物目前可作为抗炎治疗的药物降脂药：他汀类PAARs激动剂：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的级联反应中起关键作用）RAS阻断剂：ACEI，ARB，类固醇激素：糖皮质激素COX2抑制剂非激素类消炎镇痛药2024/6/16目前可作为抗炎治疗的药物降脂药：他汀类目前可作为抗炎治疗的药物降脂药：他汀类2023/8/9他汀类抗炎作用的临床证据他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-92024/6/16他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MC炎症与冠心病的困惑（一）炎症与冠心病的困惑（一）炎症与AS发生机制是因？或是果？是伴随？还是有致病作用？2024/6/16炎症与冠心病的困惑（一）炎症与炎症与冠心病的困惑（一）炎症与AS发生机制发生机制2023/8/9炎症与冠心病的困惑（二）炎症与冠心病的困惑（二）抗炎治疗：有无临床效益？有哪些风险？如何防范可能出现的风险？2024/6/16炎症与冠心病的困惑（二）抗炎治疗：炎症与冠心病的困惑（二）抗炎治疗：2023/8/9炎症与冠心病的困惑（三）炎症与冠心病的困惑（三）有效治疗+抗炎治疗临床获益有无增加？选用哪类抗炎药物？2024/6/16炎症与冠心病的困惑（三）有效治疗炎症与冠心病的困惑（三）有效治疗+抗炎治疗抗炎治疗2023/8/9一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂抗栓治疗抗栓治疗阿司匹林阿司匹林降糖降糖有效的心血管事件一级预防措施有效的心血管事件一级预防措施2024/6/16一级预防改善生活方式降压调脂抗栓治疗降糖有效的心血管事件一级一级预防改善生活方式降压调脂抗栓治疗降糖有效的心血管事件一级三项制度：认证制度 培训制度 质控制度三项制度三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架构成中国心血管介入诊疗规范化的框架2024/6/16三项制度：认证制度三项制度三项制度：认证制度三项制度:2023/8/9猝死的预防猝死的预防中国每年中国每年54万人发生猝死万人发生猝死预防：预防：1、筛查高危人群：缺血性性心脏、筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽病、大心脏、宽QRS、EF35%、持续性室速持续性室速2、ICD或或CRT-D治疗治疗2024/6/16猝死的预防中国每年猝死的预防中国每年54万人发生猝死万人发生猝死2023/8/92024/6/16谢谢大家谢谢大家2023/8/9