中医内科学——痰饮(新教材)课件

痰痰 饮饮 痰 饮1学习目的与要求本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。要求：1掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。学习目的与要求本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性2 概 述 （一）概念 痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。概 述 （一）概念3概 述（二）源流内难经的认识内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如素问经脉别论曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。伤寒杂病论的论述 汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。概 述（二）源流4概 述隋唐至金元各家 随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。概 述隋唐至金元各家5概 述 严用和提出严用和提出“气滞气滞”可以生痰饮。如济生方可以生痰饮。如济生方痰饮论治中痰饮论治中说：说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾外饮治脾，内饮治肾”的大法。的大法。概 述 严用和提出“气滞”可以6概 述 （三）范围（三）范围 四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主金匮要略痰饮病内容为主。概 述 （三）范围7病因病机 经典论述：经典论述：“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”素问素问经脉经脉别论别论 “三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。”素问素问灵兰秘典沦灵兰秘典沦 “痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。饮。”四圣心源四圣心源痰饮痰饮病因病机 经典论述：8病因病机病因病机 一、病因一、病因 寒湿侵渍寒湿侵渍中阳受困中阳受困饮食不节饮食不节伤及脾阳伤及脾阳 劳欲久病劳欲久病脾肾阳虚脾肾阳虚 肺不布津肺不布津脾失健运脾失健运肾失蒸化肾失蒸化水液停聚不化水液停聚不化病因病机 一、病因 寒湿侵渍饮食不节劳欲久病肺不布津水液停聚9病因病机病因病机二、病机二、病机1、三焦气化失宣三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。实是发病的内在病理基础。本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮痰饮；饮流胁下，则为饮流胁下，则为悬饮悬饮；饮流肢体，则为饮流肢体，则为溢饮；溢饮；聚于胸肺，则为聚于胸肺，则为支饮。支饮。病因病机二、病机10 诊断诊断 一、诊断依据一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1痰饮痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。饮停胃肠。2悬饮悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。胁下。3溢饮溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。属饮溢肢体。4支饮支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。诊断 一、诊断依据11 诊断诊断金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治：痰饮咳嗽病脉证并治：问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。诊断金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治：12 诊断诊断 二、相关检查二、相关检查 四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部部X线及线及B超探查表明有胸腔积液，超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高，或颈静脉压增高，有助增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。诊断 二、相关检查13鉴别诊断 1 悬饮与胸痹悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。咯痰等肺系证候。2溢饮与风水证溢饮与风水证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。鉴别诊断 1 悬饮与胸痹14诊查要点 3支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。于伏饮范围。诊查要点 3支饮、伏饮与肺15辨证论治 一、辨证要点 1辨虚实标本的主次 掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状分别二者主次。2辨病邪的兼夹与寒热变化 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。辨证论治 一、辨证要点16辨证论治二、治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。辨证论治二、治疗原则17辨证论治 三、分证论治三、分证论治一、痰饮一、痰饮1.饮停于胃饮停于胃主主 症；心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声。症；心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声。兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，或饮人即吐，背冷如掌大，或饮人即吐，背冷如掌大，头晕目眩，小便不利，食头晕目眩，小便不利，食 少，身体逐渐消瘦。少，身体逐渐消瘦。舌象：苔白滑；舌象：苔白滑；脉象：脉沉弦或滑。脉象：脉沉弦或滑。治法：和中蠲饮。治法：和中蠲饮。方药：小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆，化饮止吐，为治痰饮方药：小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆，化饮止吐，为治痰饮 呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，茯苓健脾利水渗湿。茯苓健脾利水渗湿。辨证论治 三、分证论治18辨证论治临床应用：临床应用：（）饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。（）饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。（）若饮困脾阳，症见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒（）若饮困脾阳，症见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮；以温中散寒化饮；（）心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；（）心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；（）小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿；（）小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿；（）纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。（）纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨证论治临床应用：19辨证论治2饮邪化热饮邪化热主症：脘腹坚满或灼痛。主症：脘腹坚满或灼痛。兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥；舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥；脉象：脉弦滑而数。脉象：脉弦滑而数。治法：清热逐饮。治法：清热逐饮。方药：甘遂半夏汤方药：甘遂半夏汤方解：本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之方解：本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。强其攻逐之力。辨证论治2饮邪化热20辨证论治临床应用：临床应用：（）若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利（）若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；（）饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、（）饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮；白术、半夏、生姜以降逆化饮；（）纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加（）纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加党参、茯苓、干姜以温中健脾；党参、茯苓、干姜以温中健脾；（）若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散（）若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散结。结。辨证论治临床应用：21辨证论治3饮留于肠饮留于肠主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚满，小便不利，纳呆。满，小便不利，纳呆。舌象：舌质淡，苔白滑或腻；舌象：舌质淡，苔白滑或腻；脉象：脉沉弦或伏。脉象：脉沉弦或伏。治法：攻逐水饮。治法：攻逐水饮。方药：己椒苈黄丸。方药：己椒苈黄丸。方解：本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。方解：本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。辨证论治3饮留于肠22辨证论治二、悬饮二、悬饮 1邪犯胸肺邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。脉象：脉弦数。治法：和解少阳，宣利枢机。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳半夏汤。方药：柴枳半夏汤。方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。之证。柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解清热，和解清热，半夏、瓜蒌半夏、瓜蒌化痰散结，化痰散结，枳壳、桔枳壳、桔梗、赤芍梗、赤芍理气和络。理气和络。辨证论治二、悬饮 23辨证论治 临床应用：临床应用：（1）胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止）胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；痛；（2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。化痰、开郁散结。（3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。以清热宣肺化痰。（4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。）若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。辨证论治 临床应用：24辨证论治2饮停胸胁饮停胸胁主主 症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸 困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌舌 脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉脉 象：脉沉弦或弦滑。象：脉沉弦或弦滑。治治 法：攻逐水饮。法：攻逐水饮。方方 药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。方方 解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方 中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻 重，酌情掌握用量。重，酌情掌握用量。辨证论治2饮停胸胁25辨证论治 临床应用：临床应用：（1）若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，）若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。之功。（2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣芫花、大枣，加加白芥子白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。疼痛，形气俱实者。（3）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；（4）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。草、茯苓等健脾通阳化饮。辨证论治 临床应用：26辨证论治 三方比较。三方比较。葶苈子、大枣葶苈子、大枣 十枣汤十枣汤 甘遂、大戟、芫花、大枣甘遂、大戟、芫花、大枣 控涎丹控涎丹 甘遂、大戟、白芥子甘遂、大戟、白芥子 常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导壳降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；。饮；。泻肺降气化痰泻肺降气化痰葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮攻逐水饮辨证论治 三方比较。泻肺降气化痰葶苈大枣泻肺汤攻逐27辨证论治 临床应用临床应用：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。配合理气和络之剂，以冀气行水行。辨证论治 临床应用：28辨证论治 3气滞络痹气滞络痹主主 症：胸胁疼痛。症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚 则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌舌 脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉脉 象：脉弦。象：脉弦。治治 法：理气和络。法：理气和络。方方 药：香附旋覆花汤。药：香附旋覆花汤。方方 解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花香附、旋覆花理气理气 解郁；解郁；苏子、杏仁苏子、杏仁降气化痰；降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、陈皮、半夏、茯苓、薏仁薏仁理气化痰。理气化痰。辨证论治 3气滞络痹29辨证论治 临床应用：临床应用：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳瓜蒌、枳壳豁痰开痹；豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药郁桃仁、红花、乳香、没药郁金、元胡金、元胡以行气活血和络；以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加经久不已，可加通草、路路通、通草、路路通、冬瓜皮冬瓜皮等以祛饮通络。等以祛饮通络。辨证论治 临床应用：30辨证论治 4阴虚内热阴虚内热主主 症：胸胁灼痛，咳呛时作。症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。手足心热，形体消瘦。舌舌 脉：舌质红，少苔。脉：舌质红，少苔。脉脉 象：脉细数。象：脉细数。治治 法：滋阴清热。法：滋阴清热。方方 药：泻白散或合沙参麦冬汤。药：泻白散或合沙参麦冬汤。方方 解：解：泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。辨证论治 4阴虚内热31辨证论治 临床应用：临床应用：（1）阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；）阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；（2）虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；）虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；（3）痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、）痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络、苏木；广郁金、丝瓜络、苏木；（4）饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮；兼有神疲，）饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。辨证论治 临床应用：32辨证论治 (四四)支饮支饮三、支饮三、支饮寒饮伏肺寒饮伏肺主主 症：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。症：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。兼次证：面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇寒即发，兼次证：面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇寒即发，兼见寒热，背痛，身痛等。兼见寒热，背痛，身痛等。舌舌 象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻；象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻；脉脉 象：脉弦紧。象：脉弦紧。治法：温肺化饮。治法：温肺化饮。方方 药：小青龙汤。药：小青龙汤。方方 解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮 之。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降之。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降 气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨证论治 (四)支饮33辨证论治 临床应用：临床应用：（1）若痰多黏腻、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。）若痰多黏腻、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。（2）表证已解无寒热、身痛，动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可）表证已解无寒热、身痛，动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤汤温肺化饮改用苓甘五味姜辛汤汤温肺化饮，不宜再用麻黄、桂枝表散。，不宜再用麻黄、桂枝表散。（3）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺逐饮。用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺逐饮。（4）若饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，苔黄而腻，脉沉）若饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，苔黄而腻，脉沉紧用木防己汤加减清热化饮。紧用木防己汤加减清热化饮。（5）若喘息痰壅便秘加葶苈子、大黄、芒硝以豁痰降气通腑。）若喘息痰壅便秘加葶苈子、大黄、芒硝以豁痰降气通腑。（6）饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，）饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急以缓其急 辨证论治 临床应用：34辨证论治 四、溢饮四、溢饮主主 症：四肢沉重疼痛浮肿。症：四肢沉重疼痛浮肿。兼次证：恶寒，无汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸兼次证：恶寒，无汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸 闷，干呕闷，干呕舌舌 脉：舌质淡胖，苔白；脉：舌质淡胖，苔白；脉脉 象：脉弦紧。象：脉弦紧。治治 法：解表化饮法：解表化饮方方 药：小青龙汤加减。药：小青龙汤加减。方方 解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶 寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中 麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化 痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨证论治 四、溢饮35辨证论治临床应用：临床应用：（1）若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，）若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，改用大青龙汤以发表清里。改用大青龙汤以发表清里。（2）若表寒之象已不著者，里热甚者改用大青龙汤以发表清）若表寒之象已不著者，里热甚者改用大青龙汤以发表清里；里；（3）水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、）水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利水饮；泽泻、车前子以利水饮；（4）饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子）饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子宣肺利气。宣肺利气。辨证论治临床应用：36辨证论治 痰饮本虚证痰饮本虚证1、脾胃阳虚证、脾胃阳虚证证候：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，便溏。面色少华，证候：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，便溏。面色少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言。身体消瘦，四肢不温，少气懒言。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，脉沉弱。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，脉沉弱。治法：温中通阳。治法：温中通阳。方药：理中丸。方中党参补中益气，干姜散寒化饮，白术燥湿方药：理中丸。方中党参补中益气，干姜散寒化饮，白术燥湿健脾，共成健脾益气，温中祛寒之功。健脾，共成健脾益气，温中祛寒之功。临床应用：弱阳虚甚加附子、肉桂温阳；若饮邪未尽或饮邪留临床应用：弱阳虚甚加附子、肉桂温阳；若饮邪未尽或饮邪留伏，证见呕吐清水痰涎加茯苓、桂枝、泽泻化气行水；平时可伏，证见呕吐清水痰涎加茯苓、桂枝、泽泻化气行水；平时可以坚持服用香砂六君丸以健脾益气，理气和胃，以巩固疗效。以坚持服用香砂六君丸以健脾益气，理气和胃，以巩固疗效。辨证论治 痰饮本虚证37辨证论治 2、脾肾阳虚证、脾肾阳虚证 证候：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食证候：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。或腻，脉沉细而滑。治法：温脾补肾，以化水饮。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、怀山药、白术、炙甘常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、怀山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉补肾纳气骨脂、山萸肉补肾纳气。辨证论治 2、脾肾阳虚证38辨证论治 临床应用：临床应用：（1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；（2）水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加）水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加 茯苓、泽泻以利水湿；茯苓、泽泻以利水湿；（3）脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹）脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹 实之候，可用五苓散化气行水。实之候，可用五苓散化气行水。辨证论治 临床应用：39 小 结 1、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。病证。2、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。权，阳虚阴盛，津液停聚而成。3、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。清标本虚实的主次。4、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。理。小 结 40辨证思维与病案分析辨证思维与病案分析辨证思路辨证思路 一、根据饮停部位所产生的主症区分一同的饮证，如痰一、根据饮停部位所产生的主症区分一同的饮证，如痰饮、悬饮、溢饮、支饮。饮、悬饮、溢饮、支饮。二、辨清虚实主次二、辨清虚实主次 （一）痰饮当分清脾阳虚弱与饮留胃肠（一）痰饮当分清脾阳虚弱与饮留胃肠 （二）悬饮当分邪犯胸肺、饮停胸胁、气滞络痹、阴虚内（二）悬饮当分邪犯胸肺、饮停胸胁、气滞络痹、阴虚内热。热。（三）溢饮根据有无热象分为小青龙汤合五苓散证与大青（三）溢饮根据有无热象分为小青龙汤合五苓散证与大青龙汤证。龙汤证。（四）支饮则分为寒饮伏肺、脾肾阳虚、阴虚津伤。（四）支饮则分为寒饮伏肺、脾肾阳虚、阴虚津伤。辨证思维与病案分析辨证思路41辨证思维与病案分析辨证思维与病案分析病例示范病例示范 张某，女，张某，女，21岁，咳喘胸痛已十多日，午后发岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热，咯痰粘稠，人院后体温热，咯痰粘稠，人院后体温3839。C之间，胸部之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，次，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。辨证思维与病案分析病例示范42辨证思维与病案分析辨证思维与病案分析辨证思维程序辨证思维程序 第一步首先分清患者属于何饮证。第一步首先分清患者属于何饮证。根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且脉滑实等，且X线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮 第二步辨明悬饮第二步辨明悬饮 的类型，根据患者年龄较小，起病较急，的类型，根据患者年龄较小，起病较急，病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无发热，且发热，且X线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊为饮停胸胁。为饮停胸胁。辨证思维与病案分析辨证思维程序43辨证思维与病案分析辨证思维与病案分析 第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病诊断。诊断。第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰祛瘀。祛瘀。处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次0315g，大，大510枚煎汤送服。枚煎汤送服。57天为一疗程，不易久服。天为一疗程，不易久服。辨证思维与病案分析 第三步，完成相关检查。确定胸水44复习思考题复习思考题 1、何为痰饮？四饮何以为异？、何为痰饮？四饮何以为异？2、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。3、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温药各之？药各之？复习思考题 1、何为痰饮？四饮何以为异？45预习病案预习病案 李某某，女，李某某，女，37岁，职员，岁，职员，1989年年12月月13日就诊，日就诊，20年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。脉细弱，脉律不齐。预习病案 李某某，女，37岁，职员，198946