中医内科学肺痿课件

安徽中医学院第一附属医院呼吸科6/16/20246/16/20241 1中医内科学中医内科学肺痿安徽中医学院第一附属医院呼吸科8/9/20231中医内科学习提纲肺痿的定义是什么？肺痿的定义是什么？肺痿的定义是什么？肺痿的定义是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿的病因病机是什么？肺痿的病因病机是什么？肺痿的病因病机是什么？肺痿的病因病机是什么？如何诊断肺痿？如何诊断肺痿？如何诊断肺痿？如何诊断肺痿？肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？要内容有哪些？要内容有哪些？要内容有哪些？肺痿治疗原则是什么？肺痿治疗原则是什么？肺痿治疗原则是什么？肺痿治疗原则是什么？肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？方药是什么？方药是什么？方药是什么？肺痿病应如何预防及调理肺痿病应如何预防及调理肺痿病应如何预防及调理肺痿病应如何预防及调理6/16/20246/16/20242 2中医内科学中医内科学学习提纲肺痿的定义是什么？8/9/20232中医内科学一、定义一、定义二、历史沿革二、历史沿革三、疾病范围三、疾病范围四、病因病机四、病因病机五、鉴别诊断五、鉴别诊断六、辨证论治六、辨证论治七、证治分类七、证治分类八、医案分析八、医案分析九、课堂练习九、课堂练习6/16/20246/16/20243 3中医内科学中医内科学一、定义8/9/20233中医内科学定义 肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫为肺痿之病。”病名释义 肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“”从“疒”，名为“肺痿”。清尤在泾金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。定 义6/16/20246/16/20244 4中医内科学中医内科学定义定义8/9/20234中医内科学历史沿革v本本病病病病名名首首见见于于东东汉汉金金匮匮要要略略肺肺痿痿肺肺痈痈咳咳嗽嗽上上气气病病脉脉证证并并治治篇篇，篇篇中中对对肺肺痿痿的的主主症症特特征征、病病因因、辨辨证证、治治疗疗，做做了了较较为为系系统统的的介介绍绍。历历代代医医家家多多在在金金匮匮的的基基础础上上予予以以引引伸伸阐阐述述，明明确确指指出出总总属属肺肺虚虚不不足足之之疾疾，认认为为该该书书篇篇中中的的麦麦门门冬冬汤汤即即为为治治虚虚热热肺肺痿痿而而且且设设，千千金金肺肺痿痿门门出出甘甘草草干干姜姜汤汤、生生姜姜甘甘草草汤汤以以治治虚虚寒寒肺肺痿痿，外外台台秘秘要要肺肺痿痿门门倡倡用用炙炙甘甘草草汤汤以以治治肺肺痿痿涎涎唾唾多多，心心甘甘情情愿愿中中温温温温液液液液者者，喻喻嘉嘉言言医医门门法法律律对对本本病病的的理理论论认认识识和和治治疗疗原原则则作作了了进进一一步步的的发发挥挥，此此后后，有有的的医医家家主主张张用用他他创创制制的的清清燥燥救救肺肺汤汤治治疗疗虚虚热热肺肺痿痿，张张璐璐张张氏氏医医通通列列有有肺肺痿痿专专篇篇，详详述述证证治治方方药药，对对临临床床颇颇多多启启迪迪，叶叶天天士士临临证证指指南南医医案案肺肺痿痿门门对对本本病病的的发发病病机机理理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。6/16/20246/16/20245 5中医内科学中医内科学历史沿革本病病名首见于东汉金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证由由由由于于于于仲仲仲仲景景景景及及及及后后后后世世世世医医医医家家家家，共共共共同同同同认认认认识识识识到到到到肺肺肺肺痿痿痿痿是是是是多多多多种种种种肺肺肺肺系系系系疾疾疾疾病病病病的的的的慢慢慢慢性性性性转转转转归归归归，故故故故常常常常与与与与相相相相关关关关疾疾疾疾病病病病合合合合并并并并叙叙叙叙述述述述，单单单单独独独独立立立立论论论论者者者者较较较较少少少少，并并并并且且且且提提提提示示示示肺肺肺肺痈痈痈痈、肺肺肺肺痨痨痨痨、久久久久嗽嗽嗽嗽、喘喘喘喘哮哮哮哮等等等等伤伤伤伤肺肺肺肺，均均均均有有有有转转转转化化化化成成成成炒炒炒炒肺肺肺肺痿痿痿痿的的的的可可可可能能能能。如如如如外外外外科科科科正正正正宗宗宗宗肺肺肺肺痈痈痈痈论论论论中中中中说说说说：“久久久久嗽嗽嗽嗽劳劳劳劳伤伤伤伤，咳咳咳咳吐吐吐吐痰痰痰痰血血血血，寒寒寒寒热热热热往往往往来来来来，形形形形体体体体消消消消削削削削，咯咯咯咯吐吐吐吐瘀瘀瘀瘀脓脓脓脓，声声声声哑哑哑哑咽咽咽咽痛痛痛痛，其其其其候候候候转转转转为为为为肺肺肺肺痿痿痿痿。”指指指指出出出出肺肺肺肺痈痈痈痈溃溃溃溃后后后后，热热热热毒毒毒毒不不不不净净净净，伤伤伤伤阴阴阴阴耗耗耗耗气气气气，可可可可以以以以转转转转为为为为肺肺肺肺痿痿痿痿；外外外外台台台台秘秘秘秘要要要要咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽门门门门引引引引许许许许仁仁仁仁则则则则论论论论云云云云：“肺肺肺肺气气气气嗽嗽嗽嗽经经经经久久久久将将将将成成成成肺肺肺肺痿痿痿痿，其其其其状状状状不不不不限限限限四四四四时时时时冷冷冷冷热热热热，昼昼昼昼夜夜夜夜嗽嗽嗽嗽常常常常不不不不断断断断，唾唾唾唾白白白白如如如如雪雪雪雪，细细细细沫沫沫沫稠稠稠稠粘粘粘粘，喘喘喘喘息息息息上上上上气气气气，乍乍乍乍寒寒寒寒乍乍乍乍热热热热，发发发发作作作作有有有有时时时时，唇唇唇唇口口口口喉喉喉喉舌舌舌舌干干干干焦焦焦焦，亦亦亦亦有有有有时时时时唾唾唾唾血血血血者者者者，渐渐渐渐觉觉觉觉瘦瘦瘦瘦悴悴悴悴，小小小小便便便便赤赤赤赤，颜颜颜颜色色色色青青青青白白白白，毛毛毛毛茸茸茸茸，此此此此亦亦亦亦成成成成蒸蒸蒸蒸。”说说说说明明明明肺肺肺肺痨痨痨痨久久久久嗽嗽嗽嗽，劳劳劳劳热热热热熏熏熏熏肺肺肺肺，肺肺肺肺阴阴阴阴大大大大伤伤伤伤，进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展则则则则成成成成肺肺肺肺痿痿痿痿；他他他他如如如如内内内内伤伤伤伤久久久久咳咳咳咳，或或或或经经经经常常常常喘喘喘喘哮哮哮哮发发发发作作作作，伤伤伤伤津津津津耗耗耗耗气气气气，亦亦亦亦可可可可形形形形成成成成肺肺肺肺痿痿痿痿。为为为为了了了了有有有有利利利利于于于于对对对对本本本本病病病病的的的的系系系系统了解掌握，故予专篇论述。统了解掌握，故予专篇论述。统了解掌握，故予专篇论述。统了解掌握，故予专篇论述。6/16/20246/16/20246 6中医内科学中医内科学由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，范 围本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变、肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。笔花医镜虚劳“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”6/16/20246/16/20247 7中医内科学中医内科学 病因病机肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃（脾）输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。6/16/20246/16/20248 8中医内科学中医内科学 一、病因 本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：（一）肺燥津伤（一）肺燥津伤1 1、肺痨久嗽、肺痨久嗽痨虫蚀肺，虚火灼津痨虫蚀肺，虚火灼津2 2、肺痈延久、肺痈延久热毒腐脓，溃后伤阴热毒腐脓，溃后伤阴3 3、上消日久、上消日久虚火伤肺，阴津耗竭虚火伤肺，阴津耗竭4 4、其他热病、其他热病邪热伤津，或因误治邪热伤津，或因误治肺肺燥燥津津伤伤所所致致的的肺肺痿痿，多多由由于于肺肺脏脏自自病病，气气阴阴重重度度耗耗伤伤而而致致，如如肺肺痨痨、肺肺痈痈、上上消消（消消渴渴病病）等等。也也可可因因其其他他温温热热病病证证，邪邪热热伤伤津津，灼灼伤伤肺肺叶叶，或或因因误误治治，如如过过汗汗亡亡津津，过过度度呕呕吐吐重重伤伤胃胃液液，或或过过度度利利小小便便而而伤伤津津，或或由由便便秘秘而而过过用用泻泻下下之之药药，重重伤伤肺肺胃胃之之津津，以以致致病病叶叶干干槁失荣，形成肺痿。槁失荣，形成肺痿。（二）肺气虚冷（二）肺气虚冷1 1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳2 2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳、虚热肺痿（久延）阴伤及阳 肺肺气气虚虚冷冷所所致致的的肺肺痿痿，较较虚虚热热证证少少见见，形形成成因因素素大大致致有有二二：其其一一为为本本脏脏自自病病，多多生生于于大大病病久久病病之之后后，如如久久咳咳、久久喘喘、久久哮哮，积积年年累累月月不不已已，不不仅仅伤伤肺肺气气，且且伤伤肺肺阳阳，以以致致肺肺中中虚虚冷冷而而成成。其其二二为为原原属属虚虚热热肺肺痿痿，久久而而不不愈愈，积积损损不不复复，进进一一步步阴阴伤伤及及阳阳，以以致致肺肺虚虚寒寒从中生而成，此即金匮所谓从中生而成，此即金匮所谓“肺中冷肺中冷”之类。之类。6/16/20246/16/20249 9中医内科学中医内科学一、病因8/9/20239中医内科学二、病机（一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎（一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎vv本本病病发发病病机机理理，总总缘缘肺肺脏脏虚虚损损，津津津津有有味味气气严严重重耗耗伤伤，以以致致肺肺叶叶枯枯萎萎。因因津津伤伤则则燥燥，燥燥盛盛则则干干，肺肺叶叶弱弱面面不不用用则则痿痿。清清喻喻嘉嘉言言在在医医门门法法律律肺肺痿痿肺肺痈痈门门说说：“肺肺痿痿者者，肺肺气气萎萎而而不不振振也也。”“”“总总由由胃胃中中津津液液不不输输于于肺肺，肺肺失失所所养养，转转枯枯转转燥燥”“”“于于是是肺肺火火日日炽炽，肺肺热热日日深深，肺肺中中小小管管日日窒窒。”指指出出肺肺脏脏虚虚损损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。津液亡失，则肺叶枯萎而不用。vv（二）病理性质有虚热、虚寒之分（二）病理性质有虚热、虚寒之分vv尤尤在在泾泾在在金金匮匮要要略略心心典典第第七七节节注注云云：“盖盖肺肺为为娇娇脏脏，热热则则气气烁烁，故故不不用用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：是以其病理表现有虚热、虚寒两类：vv1 1、虚虚热热 一一为为本本脏脏自自病病所所转转归归，一一由由误误治治，或或他他脏脏之之病病导导致致。因因热热在在上上焦焦，消消亡亡津津液液，阴阴虚虚生生内内热热，津津枯枯则则肺肺燥燥，清清肃肃之之令令不不行行，脾脾胃胃上上输输之之津津液液转转化化热热化化，煎煎 而而成成涎涎沫沫；或或因因脾脾阴阴胃胃液液耗耗伤伤，不不能能上上输输于于肺肺，肺肺失失濡濡养养，遂遂致致肺肺叶叶枯枯萎萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。vv2 2、虚虚寒寒 其其病病理理成成因因：一一为为气气虚虚不不能能温温化化、固固摄摄津津液液，由由气气虚虚导导致致津津亏亏；一一为为阴阴伤伤及及阳阳，气气不不化化津津，以以致致肺肺失失濡濡养养，渐渐致致肺肺叶叶枯枯萎萎不不用用。肺肺气气虚虚冷冷，不不能能温温化化布布散散脾脾胃胃上上输输之之津津液液则则反反而而聚聚为为涎涎沫沫；肺肺气气失失于于治治节节，“上上虚虚不不能能制制下下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。vv（三）病理转归（三）病理转归vv一一般般地地说说，肺肺痿痿属属内内伤伤虚虚证证，难难治治之之疾疾，若若见见张张口口短短气气，喉喉哑哑，声声嘶嘶，咯咯血血，皮皮肤肤干干枯枯，脉脉沉沉涩涩而而急急或或细细数数无无神神者者，预预后后多多不不良良。如如张张中中路路玉玉医医通通 卷卷四四云云：“肺肺痿痿属属热热，咳咳信信肺肺瘪瘪，喉喉哑哑，声声嘶嘶，咯咯血血多多不不可可治治。”又又云云：“肺肺痿痿，六六脉脉沉沉涩涩而而急急，或或细细数数无无神神，脉脉口口皮皮肤肤枯枯干干，而而气气高高息息粗粗者者死死。”均均为为肺肺痿的恶化征候。痿的恶化征候。6/16/20246/16/20241010中医内科学中医内科学二、病机8/9/202310中医内科学一、肺痿与肺痈的鉴别一、肺痿与肺痈的鉴别一、肺痿与肺痈的鉴别一、肺痿与肺痈的鉴别两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因肺肺肺肺痈痈痈痈为为为为风风风风热热热热壅壅壅壅结结结结于于于于肺肺肺肺，热热热热壅壅壅壅血血血血瘀瘀瘀瘀，化化化化脓脓脓脓溃溃溃溃破破破破；肺肺肺肺痿痿痿痿为为为为虚虚虚虚热热热热内内内内灼灼灼灼，或或或或肺肺肺肺气气气气虚虚虚虚寒寒寒寒，肺肺肺肺叶叶叶叶枯枯枯枯槁槁槁槁。尤尤尤尤在在在在泾泾泾泾在在在在金金金金匮匮匮匮要要要要略略略略收收收收典典典典中中中中注注注注本本本本节节节节云云云云：“萎萎萎萎者者者者，萎萎萎萎也也也也，如如如如草草草草木木木木之之之之萎萎萎萎而而而而不不不不荣荣荣荣，为为为为灼灼灼灼而而而而肺肺肺肺焦焦焦焦也也也也；痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺 也。也。也。也。”（二）证候（二）证候（二）证候（二）证候肺肺肺肺痿痿痿痿为为为为“其其其其人人人人咳咳咳咳，口口口口中中中中反反反反有有有有浊浊浊浊唾唾唾唾涎涎涎涎沫沫沫沫”；或或或或为为为为“其其其其人人人人不不不不渴渴渴渴或或或或遗遗遗遗尿尿尿尿，小小小小便便便便数数数数”；而而而而肺肺肺肺痈痈痈痈为为为为“口口口口中中中中辟辟辟辟辟辟辟辟燥燥燥燥，咳咳咳咳即即即即胸胸胸胸中中中中隐隐隐隐隐隐隐隐痛痛痛痛，而而而而咳咳咳咳唾唾唾唾脓脓脓脓血血血血也也也也。”在在在在脉脉脉脉象象象象上上上上，肺肺肺肺痿痿痿痿“脉脉脉脉数数数数而而而而虚虚虚虚”，肺肺肺肺痈痈痈痈“脉脉脉脉数数数数而实而实而实而实”。（三）联系（三）联系（三）联系（三）联系两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。鉴别诊断6/16/20246/16/20241111中医内科学中医内科学一、肺痿与肺痈的鉴别鉴别诊断8/9/202311中医内科学肺痈肺痿尖证鉴别表肺痈肺痿尖证鉴别表 病名病因病机性质症状肺痈风热舍肺蕴结不解热壅血瘀成痈化脓实咳剧、胸痛、吐脓血痰、腥臭肺痿1、热 在上焦2、肺 中虚冷肺叶枯萎不用虚咳轻、胸不痛、吐浊唾涎沫、而不腥臭6/16/20246/16/20241212中医内科学中医内科学肺痈肺痿尖证鉴别表病名病因病机性质症状肺痈风热舍肺蕴结不解一、一般症状一、一般症状一、一般症状一、一般症状（一）肺系证（一）肺系证（一）肺系证（一）肺系证1 1、咯吐虽唾涎沫；、咯吐虽唾涎沫；、咯吐虽唾涎沫；、咯吐虽唾涎沫；2 2、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；3 3、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。（二）全身证（二）全身证（二）全身证（二）全身证1 1、面色白或青苍；、面色白或青苍；、面色白或青苍；、面色白或青苍；2 2、形体瘦削，神疲、头昏；、形体瘦削，神疲、头昏；、形体瘦削，神疲、头昏；、形体瘦削，神疲、头昏；3 3、或时有寒热。、或时有寒热。、或时有寒热。、或时有寒热。病因病机6/16/20246/16/20241313中医内科学中医内科学一、一般症状病因病机8/9/202313中医内科学二、辨证要点二、辨证要点二、辨证要点二、辨证要点（一）总属肺虚、阴气亏耗（一）总属肺虚、阴气亏耗（一）总属肺虚、阴气亏耗（一）总属肺虚、阴气亏耗肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。（二）区别寒热（二）区别寒热（二）区别寒热（二）区别寒热1 1、虚热证、虚热证、虚热证、虚热证 肺津干枯，阴虚火旺。肺津干枯，阴虚火旺。肺津干枯，阴虚火旺。肺津干枯，阴虚火旺。2 2、虚寒证、虚寒证、虚寒证、虚寒证 肺气虚冷，气不化津。肺气虚冷，气不化津。肺气虚冷，气不化津。肺气虚冷，气不化津。三、治疗原则三、治疗原则三、治疗原则三、治疗原则总的治则是补肺生津。总的治则是补肺生津。总的治则是补肺生津。总的治则是补肺生津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚寒肺痿：温肺益气生津。虚寒肺痿：温肺益气生津。虚寒肺痿：温肺益气生津。虚寒肺痿：温肺益气生津。6/16/20246/16/20241414中医内科学中医内科学二、辨证要点8/9/202314中医内科学四、证治分类四、证治分类（一）虚热证（一）虚热证症状及分析：症状及分析：咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠虚热灼津成痰；虚热灼津成痰；或咳痰带血或咳痰带血阴虚火旺，灼伤肺络；阴虚火旺，灼伤肺络；气急喘促气急喘促火逆上气，肺失肃降；火逆上气，肺失肃降；咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥燥热伤肺，津液不能濡润上承；燥热伤肺，津液不能濡润上承；午后潮热午后潮热阴虚则生内热；阴虚则生内热；形体消瘦，皮毛干枯形体消瘦，皮毛干枯肺胃津液耗作，不能洒陈脏腑，充身泽毛。肺胃津液耗作，不能洒陈脏腑，充身泽毛。舌红而干，脉虚数舌红而干，脉虚数津液亡失，阴虚热灼之征；津液亡失，阴虚热灼之征；治治法法：滋滋阴阴清清热热，润润肺肺生生津津。滋滋阴阴润润肺肺生生津津以以治治本本，辅辅以以清清热热，复复其其清清肃之职。肃之职。方药：麦门冬汤、清燥救汤加减。方药：麦门冬汤、清燥救汤加减。6/16/20246/16/20241515中医内科学中医内科学四、证治分类8/9/202315中医内科学（1）方解：麦门冬汤：滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口喝咽喉干燥不利者。麦门冬（重用）生津润燥；太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气；姜半夏降逆下气。清燥救肺汤：养阴润肺，清金降火，主治阴虚燥伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴；太子参、甘草补益肺气；杏仁、枇杷叶化痰止咳。以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主；后者是清泄肺热与润养肺阴相结合，适用于燥火较甚者。6/16/20246/16/20241616中医内科学中医内科学（1）方解：8/9/202316 （2 2）加减：）加减：肺肺胃胃火火盛盛，虚虚烦烦呛呛咳咳，加加芦芦根根、竹竹叶叶以以清清热热；咳咳唾唾浊浊痰痰，口口干干欲欲饮饮，加加天天花花粉粉，知知母母、川川贝贝母母等等以以清清热热化化痰痰；津津伤伤较较著著者者，加加北北沙沙参参、天天门门冬冬、玉玉竹竹等等以以益益阴阴生生津津；潮潮热热较较著著者者，加加胡胡黄黄连连、银银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。此此外外，如如属属肺肺痨痨后后期期，肺肺叶叶虚虚燥燥成成痿痿者者，亦亦可可考考虑虑选选用用王王海海藏藏紫紫菀菀散散方方。本本方方用用紫紫菀菀为为主主药药，辛辛散散苦苦泄泄，化化痰痰之之力力较较强强，辅辅以以贝贝母母、桔桔梗梗润润肺肺化化痰痰，茯茯苓苓健健脾脾利利湿湿，助助紫紫菀菀以以化化浊浊痰痰。人人参参、甘甘草草补补养养肺肺气气，知知母母坚坚阴阴清清热热，阿阿胶胶润润养养肺肺阴阴，五五味味子子敛敛肺肺气气而而止止咳咳逆逆，合合而而为为止止咳咳痰痰下下气气及及养养阴阴散散热热之之方方。张张路路玉玉医医通通中中治治疗疗虚虚热热肺肺痿痿，善善用此方，认为随证加减收效颇佳。用此方，认为随证加减收效颇佳。6/16/20246/16/20241717中医内科学中医内科学（2）加减：8/9/202317中医内科学（二）虚寒证（二）虚寒证（二）虚寒证（二）虚寒证症状及分析：症状及分析：症状及分析：症状及分析：咯咯咯咯吐吐吐吐涎涎涎涎沫沫沫沫，其其其其质质质质清清清清稀稀稀稀、量量量量多多多多肺肺肺肺气气气气虚虚虚虚寒寒寒寒，气气气气不不不不化化化化津津津津，津津津津聚聚聚聚为痰；为痰；为痰；为痰；不咳不渴不咳不渴不咳不渴不咳不渴因非阴虚火旺，无火逆上气之征；因非阴虚火旺，无火逆上气之征；因非阴虚火旺，无火逆上气之征；因非阴虚火旺，无火逆上气之征；短气不足以息，小劳则喘息更著短气不足以息，小劳则喘息更著短气不足以息，小劳则喘息更著短气不足以息，小劳则喘息更著肺虚不能主气；肺虚不能主气；肺虚不能主气；肺虚不能主气；神疲乏力、纳少神疲乏力、纳少神疲乏力、纳少神疲乏力、纳少脾肺气虚；脾肺气虚；脾肺气虚；脾肺气虚；头眩形寒头眩形寒头眩形寒头眩形寒清阳陷而不升，阳虚不能卫外；清阳陷而不升，阳虚不能卫外；清阳陷而不升，阳虚不能卫外；清阳陷而不升，阳虚不能卫外；小小小小便便便便数数数数、或或或或遗遗遗遗尿尿尿尿肺肺肺肺为为为为水水水水之之之之上上上上源源源源，上上上上焦焦焦焦阳阳阳阳虚虚虚虚，不不不不能能能能制制制制下下下下，膀胱失约；膀胱失约；膀胱失约；膀胱失约；舌质淡，脉虚弱舌质淡，脉虚弱舌质淡，脉虚弱舌质淡，脉虚弱阳气虚寒之征。阳气虚寒之征。阳气虚寒之征。阳气虚寒之征。治治治治法法法法：温温温温肺肺肺肺益益益益气气气气。温温温温肺肺肺肺寒寒寒寒与与与与益益益益肺肺肺肺并并并并举举举举，结结结结合合合合具具具具体体体体情情情情况况况况所所所所侧侧侧侧重重重重。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；6/16/20246/16/20241818中医内科学中医内科学（二）虚寒证8/9/202318中医内科学（1）方解：方解：甘甘草草甘甘姜姜汤汤：甘甘辛辛合合用用，辛辛以以散散寒寒，甘甘以以滋滋养养，为为温温肺肺复复气气之之剂剂。用用治治肺肺寒寒久久咳咳，痰痰稀稀而而有有白白沫沫者者。炙炙甘甘草草温温润润肺肺脾脾，润润燥燥化化痰痰，淡淡主主药药；干干姜姜温温肺肺脾脾之之气气，使使气气能能化化津津，水谷归于正化，则吐沫自止。水谷归于正化，则吐沫自止。生生姜姜甘甘草草汤汤：补补肺肺助助脾脾，益益气气生生津津，适适用用于于虚虚寒寒肺肺痿痿，咳咳唾唾涎涎沫沫，生生姜姜辛辛荼荼寒寒饮饮，温温宣宣滞滞气气，能能使使胃胃中中津津液液及及时时灌灌注注于于肺肺，为为主主药药；人人参参、甘甘草草、大大枣枣补补肺肺脾脾之之气气而而生生津津液液，为辅药。为辅药。上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者；后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾于肺中冷偏重者；后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。6/16/20246/16/20241919中医内科学中医内科学（1）方解：8/9/202319中医内科学（2 2）加加加加减减减减：脾脾脾脾气气气气虚虚虚虚弱弱弱弱，纳纳纳纳少少少少神神神神疲疲疲疲，加加加加白白白白术术术术、茯茯茯茯苓苓苓苓健健健健脾脾脾脾益益益益气气气气，兼兼兼兼化化化化痰痰痰痰湿湿湿湿；肺肺肺肺虚虚虚虚失失失失约约约约，唾唾唾唾沫沫沫沫多多多多而而而而尿尿尿尿频频频频者者者者，加加加加举举举举国国国国智智智智仁仁仁仁，银银银银杏杏杏杏肉肉肉肉等等等等味味味味，以以以以敛敛敛敛气气气气摄摄摄摄涎涎涎涎；肾肾肾肾虚虚虚虚而而而而不不不不能能能能纳纳纳纳气气气气者者者者，加加加加钟钟钟钟乳乳乳乳石石石石、五五五五味味味味子子子子，另另另另吞吞吞吞服服服服蛤蛤蛤蛤蚧蚧蚧蚧粉粉粉粉（每每每每次次次次2 2克克克克，一一一一日日日日2 2次次次次），收收收收敛敛敛敛肺肺肺肺气，摄纳肾气。气，摄纳肾气。气，摄纳肾气。气，摄纳肾气。此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予千金方暂予千金方暂予千金方暂予千金方“治肺痿吐沫法治肺痿吐沫法治肺痿吐沫法治肺痿吐沫法”，用桂枝去，用桂枝去，用桂枝去，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。6/16/20246/16/20242020中医内科学中医内科学（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰虚热证虚寒证肺燥津伤肺气虚冷咯痰咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，或带血咯吐涎沫，质清稀、量多咳嗽咳声不扬，或音嗄不咳或少咳呼吸气急喘促短气，动则不足以息其它潮热、消瘦、皮毛干枯形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿渴口渴咽燥口不渴苔脉舌红而干，脉虚数舌质淡，脉虚弱治法滋阴清热，润肺生津温肺益气主方麦门冬汤、清燥救肺汤甘草干姜汤、生姜甘草汤肺痿辩证论治简表6/16/20246/16/20242121中医内科学中医内科学虚热证虚寒证肺燥津伤肺气虚冷咯痰咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，医案选读E病案一病案一病案一病案一病病病病人人人人述述述述上上上上年年年年五五五五月月月月信信信信直直直直隶隶隶隶白白白白沟沟沟沟河河河河。北北北北方方方方不不不不比比比比南南南南地地地地，湿湿湿湿蒸蒸蒸蒸则则则则热热热热，夜夜夜夜坐坐坐坐仍仍仍仍凉凉凉凉。想想想想是是是是时时时时寒寒寒寒热热热热，亦亦亦亦是是是是轻轻轻轻邪邪邪邪，医医医医用用用用滚滚滚滚痰痰痰痰丸丸丸丸下下下下夺夺夺夺，表表表表邪邪邪邪闭闭闭闭结结结结不不不不出出出出，肺肺肺肺痿痿痿痿音音音音哑哑哑哑喉喉喉喉瘪瘪瘪瘪，咽咽咽咽物物物物艰艰艰艰难难难难。仿仿仿仿徐徐徐徐之之之之才才才才“轻轻轻轻可可可可去去去去实实实实”，用用用用有有有有气无味之药。气无味之药。气无味之药。气无味之药。射射射射干干干干、生生生生甘甘甘甘草草草草、大大大大力力力力子子子子、麻麻麻麻黄黄黄黄炙炙炙炙、蝉蝉蝉蝉衣衣衣衣、囫囫囫囫囵囵囵囵滑滑滑滑石、连皮杏仁石、连皮杏仁石、连皮杏仁石、连皮杏仁（叶叶叶叶天天天天士士士士、临临临临证证证证指指指指南南南南医医医医案案案案、肺肺肺肺痿痿痿痿、上上上上海海海海科科科科学学学学技技技技术术术术出版社、出版社、出版社、出版社、19591959）6/16/20246/16/20242222中医内科学中医内科学医案选读病案一8/9/202322中医内科学病案二病案二咳咳嗽嗽四四年年，曾曾经经失失血血，今今已已音音哑哑，脉脉形形细细弱弱，真真阴阴元元气气皆皆亏亏，劳劳损损根根深深，药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。北北沙沙参参、麦麦冬冬、杏杏仁仁、川川贝贝、玉玉竹竹、扁扁豆豆、生生甘甘草草、茯茯苓苓、橘橘饼饼、枇枇杷杷叶叶再再诊诊：咳咳嗽嗽止止而而失失血血音音哑哑，津津液液枯枯槁槁，劳劳损损成成矣矣。脉脉形形细细弱弱，精精气气两两亏亏。内内经经于于针针药药所所不不及及者者，调调以以甘甘药药。金金匮匮遵遵之之，而而用用黄黄芪芪建建中中汤汤，急急建建其其中中气气，俾俾得得饮饮食食增增而而津津液液旺旺，冀冀其其津津血血渐渐充充，复复其其真真阴阴不不足足，盖盖舍此别无良法也。舍此别无良法也。黄黄芪芪（秋秋石石水水炒炒）、白白芍芍（桂桂炒炒，去去桂桂）、北北沙沙参参、生生炙炙甘甘草草、玉玉竹竹、麦冬、川贝、茯苓、橘饼。麦冬、川贝、茯苓、橘饼。（柳柳宝宝诒诒、柳柳选选四四家家医医案案、评评选选环环溪溪草草堂堂医医案案、中中国国中中医医药药出出版版社社、19971997）6/16/20246/16/20242323中医内科学中医内科学病案二8/9/202323中医内科学课堂练习一、选择题1、A型题（1）“肺痿”病名在中医文献中，首先有哪位医家提出（）A.李时珍B.张仲景C.张景岳D.李东垣E.华佗（2）肺痿的最终病理变化是（）A.肺阴亏虚B.肺气亏虚C.痰瘀伏肺D.肺叶萎弱 E.痰热伏肺（3）肺痿的临床特征是（）A.低热B.咳吐脓痰C.咯血D.咳嗽 E.咳吐浊唾涎沫6/16/20246/16/20242424中医内科学中医内科学课堂练习一、选择题8/9/202324中医内科学2、X型题（1）肺痿可由下列哪些疾病发展而来（）A.肺痈B.肺痨C.哮证 D.胃痛 E.泄泄（2）病位主要在肺的慢性虚损性疾病有（）A.肺胀B.喘证C.肺痨 D.肺痿E.肺痈（3）肺痿的主要治法有（）A.滋阴清热B.润肺生津C.燥湿化痰D.止咳化痰 E.温肺益气（4）下列哪些措施预防肺痿的发生（）A.加强锻炼，增强体质B.改善环境卫生，消除烟尘等空气污染C.及时治疗外感咳嗽D.戒烟 E.保持心情舒畅6/16/20246/16/20242525中医内科学中医内科学2、X型题8/9/202325中医内科学二、非选择题1、名词解释肺痿:2、填空题(1)肺痿是由于阴虚，以至肺叶枯萎。(2)肺痿的治疗应时刻注意，重视调理，不可妄投，以免助火伤津，且忌之品碍胃。3、问答题(1)简答题(2)肺痿与肺痨、肺痈如何鉴别诊断？(3)(2)论述题(4)肺痿的病因病理、辨证施治要点是什么？6/16/20246/16/20242626中医内科学中医内科学二、非选择题8/9/202326中医内科学 4 4、分析题、分析题 患者丁某，南，患者丁某，南，7272岁。因咳吐浊涎唾沫反复岁。因咳吐浊涎唾沫反复1 1年余，加重年余，加重2 2周就诊。周就诊。刻下症见：咳吐涎沫，清稀量多，头眩，气短刻下症见：咳吐涎沫，清稀量多，头眩，气短，神疲乏力，形寒，神疲乏力，形寒，食少，小便频数，舌质淡，脉虚弱。食少，小便频数，舌质淡，脉虚弱。请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药及剂量。请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药及剂量。6/16/20246/16/20242727中医内科学中医内科学4、分析题8/9/202327中医内科学6/16/20246/16/20242828中医内科学中医内科学THANKS8/9/202328中医内科学