急性心梗心电图新进展课件

急性心梗心急性心梗心电图新新进展展急性心梗心急性心梗心电图电图新新进进展急性心梗心展急性心梗心电图电图新新进进展急性心梗心展急性心梗心电图电图新新进进展展 急急性性心心肌肌梗梗死死（AMIAMI）是是心心血血管管内内科科常常见见急急症症。快快速速、准准确确地地诊诊断断急急性性心心肌肌梗梗死死并并予予以以及及时时、有有效效的的治治疗疗对对预预后后至至关关重重要要。近近来来由由于于介介入入治治疗疗的的迅迅猛猛发发展展，新新的的敏敏感感性性高高、特特异异性性强强的的心心肌肌坏坏死死生生化化标标记记物物的的发发现现，使使临临床床诊诊断断不不足足1g1g的的心心肌肌微微梗梗死死成成为为现现实实，与与此此同同时时，也也推推动了心电图诊断技术的创新和进展。动了心电图诊断技术的创新和进展。2020/11/142急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）是心血管内科常）是心血管内科常见见急症。急症。主要内容2020/11/143主要内容主要内容2020/11/143急性心肌梗死的诊断模式急性心肌梗死的诊断模式从从3 3：2 2模式转变模式转变1+11+1模式模式2020/11/144急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊诊断模式断模式从从3：2模式模式转变转变1+1模式模式2020/急性心肌梗死的诊断模式急性心肌梗死的诊断模式缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有ST段动态变化和段动态变化和Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。传统的诊断标准传统的诊断标准 3 3：2 2模式模式 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可个条件时，则可诊断心肌梗死。诊断心肌梗死。2020/11/145急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊诊断模式断模式缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；传统传统的的诊诊断断标标准准急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 随着对心肌坏死更敏感和特异性更高的随着对心肌坏死更敏感和特异性更高的生化标志物生化标志物肌钙蛋白的发现及更精确的影肌钙蛋白的发现及更精确的影像显示技术的发展，人们对心肌梗死有了更像显示技术的发展，人们对心肌梗死有了更新的认识，心肌梗死的定义也逐步修订。新的认识，心肌梗死的定义也逐步修订。2020/11/146急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式随着随着对对心肌坏死更敏感心肌坏死更敏感急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准，欧洲心为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准，欧洲心脏病学会（脏病学会（ESCESC）、美国心脏病学会（）、美国心脏病学会（ACCACC）、美国心脏）、美国心脏协会（协会（AHAAHA）和世界心脏联盟（）和世界心脏联盟（WHFWHF）于）于20072007年年1010月联合月联合颁布了心肌梗死全球统一定义。颁布了心肌梗死全球统一定义。20082008年中华医学会心血年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会召开专家研管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会召开专家研讨会，一致同意我国采用全球统一定义。讨会，一致同意我国采用全球统一定义。2020/11/147急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式为为了在全球了在全球统统一急性心肌梗死的一急性心肌梗死的第第二二个个“1”是是指指下下列列4项项中中的的1项项：心心肌肌缺缺血血症症状状;新新出出现现病病理理性性Q波波;ST段段抬抬高高或或压压低低；影影像像学学证证据据示示新新的的活活力力心心肌肌丧丧失失或或新新的的区区域域性性心心壁壁运运动动异异常常。符合符合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式1+11+1模式模式第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。2020/11/148第二个第二个“1”是指下列是指下列4项项中的中的1项项：心肌缺血症状心肌缺血症状;新出新出现现病病急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白（肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物）：优选生化标志物特异性：几乎特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗敏感性：很高，显微镜下小灶心梗持续时间长：持续时间长：7 71414天天2020/11/149急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式1+1诊诊断模式的出断模式的出现现：主要是：主要是急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，微梗死的诊断成为现实。微梗死的诊断成为现实。心肌梗死新定义：心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积即心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死 2020/11/1410急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式新模式的新模式的优势优势：心梗：心梗急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏性增高。性增高。2020/11/1411急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式新模式的新模式的优势优势2020/11/141急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式对新旧标准的认识：对新旧标准的认识：任何新技术、新概念、任何新技术、新概念、新理论都有其两重新理论都有其两重性和局限性。性和局限性。心肌梗死诊断新模式提高了心肌生化标志心肌梗死诊断新模式提高了心肌生化标志物在心梗诊断中作用，但不意味着心电图诊断物在心梗诊断中作用，但不意味着心电图诊断作用的下降。作用的下降。2020/11/1412急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式对对新旧新旧标标准的准的认识认识：2020/1急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在其升高有一定的时间段，一般在AMI后后23小小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变心电图改变,因而对因而对AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对对AMI的诊断其他方法仍不能取代。的诊断其他方法仍不能取代。2020/11/1413急性心肌梗死急性心肌梗死诊诊断新模式断新模式尽管尽管标记标记物物检测检测的敏感性的敏感性心脏标志物的评价心脏标志物的评价l心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤心脏创伤l急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭l主动脉夹层主动脉夹层l主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病l肥厚型心肌病肥厚型心肌病l快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞或心脏传导阻滞l心尖球形综合征心尖球形综合征l横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因2020/11/1414心心脏标脏标志物的志物的评评价心价心脏脏挫挫伤伤,或由手或由手术术、消融、起搏器等引起的心、消融、起搏器等引起的心脏脏心脏标志物的评价心脏标志物的评价l肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压l肾功能衰竭肾功能衰竭l急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血包括卒中或蛛网膜下腔出血l浸润性疾病浸润性疾病,如如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病l炎症性疾病炎症性疾病,如如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎l药物毒性或毒素药物毒性或毒素l危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者l烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤3030体表面积者体表面积者 cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因2020/11/1415心心脏标脏标志物的志物的评评价肺栓塞、价肺栓塞、严严重肺重肺动动脉高脉高压压cTn升高的非缺血性升高的非缺血性急性心肌梗死的心电图分类急性心肌梗死的心电图分类 急性心肌梗死的心电图分类历经透壁性心急性心肌梗死的心电图分类历经透壁性心梗和非透壁性心梗（梗和非透壁性心梗（2020世纪世纪8080年代前）、年代前）、Q Q波波心梗和非心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代），到近年随着再年代），到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为灌注治疗的临床应用已演变为STST段抬高型心段抬高型心梗和非梗和非STST段抬高型心梗。段抬高型心梗。2020/11/1416急性心肌梗死的心急性心肌梗死的心电图电图分分类类急性心肌梗死的心急性心肌梗死的心心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为：和演变时间可分为：u超急性期；超急性期；u急性期；急性期；u近期（亚急性期）；近期（亚急性期）；u陈旧期。陈旧期。2020/11/1417心肌梗死的心肌梗死的图图形演形演变变及分期及分期急性心肌梗死急性心肌梗死发发生后，心生后，心电图电图的的变变超急性期超急性期（亦称超急性损伤期）（亦称超急性损伤期）心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的期的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。2020/11/1418超急性期超急性期（亦称超急性（亦称超急性损伤损伤期）期）心肌心肌严严重重急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期2020/11/1419急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期2020/11/1419 心心梗梗死死后后数数小小时时或或数数日日，可可持持续续到到数数周周。STST段段抬抬高高显显著著者者可可形形成成单单向向曲曲线线，继继而而逐逐渐渐下下降降；心心肌肌坏坏死死导导致致面面向向坏坏死死区区导导联联的的R R波波振振幅幅降降低低或或丢丢失失，出出现现异异常常Q Q波波或或QSQS波波；T T波波由由直直立立开开始始倒倒置置，并并逐逐渐渐加加深深。损损伤伤型型的的STST段段抬抬高高、坏坏死死型型的的Q Q波波和和缺缺血血型型的的T T波波倒倒置置在此期内可同时并存。在此期内可同时并存。急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）2020/11/1420心梗死后数小心梗死后数小时时或数日，可持或数日，可持续续到数周。到数周。ST段抬高段抬高显显著者著者急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期）前壁心肌梗死（充分进展期）2020/11/1421急性前急性前间间壁壁+前壁心肌梗死（充分前壁心肌梗死（充分进进展期）展期）2020/11/142近期（亚急性期）近期（亚急性期）出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基段恢复至基线，缺血型线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。波持续存在。2020/11/1422近期（近期（亚亚急性期）急性期）出出现现于于急性下壁急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）广泛前壁心肌梗死（亚急性期）2020/11/1423急性下壁急性下壁+广泛前壁心肌梗死（广泛前壁心肌梗死（亚亚急性期）急性期）2020/11/142急性下壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期）2020/11/1424急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（亚亚急性期）急性期）2020/11/1424陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死6个月之后或更个月之后或更久，久，ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置、波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波波。2020/11/1425陈陈旧期（愈合期）旧期（愈合期）常出常出现现在急性在急性急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）前壁心肌梗死（陈旧性）2020/11/1426急性前急性前间间壁壁+前壁心肌梗死（前壁心肌梗死（陈陈旧性）旧性）2020/11/1426近年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已发近年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），施有效治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程程.2020/11/1427近年来，急性心肌梗死的近年来，急性心肌梗死的诊诊断和治断和治疗疗手段已手段已发发生很大生很大变变化，通化，通过对过对急急非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征广义包括：急性冠脉综合征广义包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不稳定型不稳定型心绞痛。非心绞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死与不稳段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称定型心绞痛共称“非非STST段抬高的急性冠脉综段抬高的急性冠脉综合征合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同 。2020/11/1428非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性急性非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心电段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：图诊断依据：新发生的新发生的STT改变持改变持续续24小时以上。小时以上。非非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：断主要依据：临床症状、心电图改变临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。及心肌生化标记物。2020/11/1429非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死临临床床诊诊断断非非ST段抬高段抬高 不稳定心绞痛与非不稳定心绞痛与非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA2020/11/1430不不稳稳定心定心绞绞痛与非痛与非ST段抬高型肌段抬高型肌钙钙蛋白升高蛋白升高NSTE STST段压低或段压低或T T波改变：波改变：两个相邻导联上新出现两个相邻导联上新出现STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒波倒置置0.15mV.0.15mV.2020/11/1431ST段段压压低或低或T波改波改变变：两个相：两个相邻导联邻导联上新出上新出现现ST段水平或下斜段水平或下斜 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心电图基本段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：改变包括：T T波、波、STST段及段及Q Q波波2020/11/1432ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性急性ST段抬高型心肌梗死的心段抬高型心肌梗死的心电电T T波改变波改变 超急性期超急性期T T波改变波改变 出现的时间：心肌出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T T波改变。波改变。心电图特征：典型者心电图特征：典型者T T波增高变尖，波增高变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达2mv2mv。ST段抬型高心肌梗死2020/11/1433T波改波改变变ST段抬型高心肌梗死段抬型高心肌梗死2020/11/1433急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）2020/11/1434急性前急性前间间壁壁+前壁心肌梗死（超急性期）前壁心肌梗死（超急性期）2020/11/1434 ST段改变段改变 ST ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（要依据。（1 1）标准：）标准：2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导联，男性导联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导联；和（或）其他导联0.1mv0.1mv （2 2）STST段抬高的形段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，态：随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面凹面向上型、向上型、斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线样逐渐进，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现展的过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。2020/11/1435ST段改段改变变2020/11/1435A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回2020/11/1436A、凹面向上型、凹面向上型B.斜直型斜直型C.凸面向上型凸面向上型D.墓碑型墓碑型E.巨巨R波型波型2020/11/14372020/11/1437急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死2020/11/1438急性前急性前间间壁、前壁心肌梗死壁、前壁心肌梗死2020/11/1438急性前间壁心肌梗急性前间壁心肌梗死死2020/11/1439急性前急性前间间壁心肌梗死壁心肌梗死2020/11/1439急性前间壁、前急性前间壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死2020/11/1440急性前急性前间间壁、前壁心肌梗死壁、前壁心肌梗死2020/11/1440急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死2020/11/1441急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死2020/11/1441急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死2020/11/1442急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死2020/11/1442可见对应导联可见对应导联STST段变化段变化对应导联对应导联STST改变改变30%30%前壁梗死前壁梗死70%70%下壁梗死下壁梗死2020/11/1443可可见对应导联见对应导联ST段段变变化化对应导联对应导联ST改改变变30%前壁梗死前壁梗死70 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移2020/11/1444ST、aVF弓背抬高，弓背抬高，STV13下移下移2020/STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移2020/11/1445ST、aVF弓背抬高，弓背抬高，ST、aVL下移下移2020/11Q波波急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多数患者心电图出现病理性，多数患者心电图出现病理性Q Q波。新出现的病理性波。新出现的病理性Q Q波是确定急性心梗诊断的依据之波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性一。传统观念认为病理性Q Q波的出现意味着心肌已经坏死波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q Q波的原因有波的原因有两种：两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q Q波波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q Q波。波。2020/11/1446Q波波2020/11/1446病理性病理性Q波的诊断标准波的诊断标准 传统的病理性传统的病理性Q Q波的心电图标准为时限波的心电图标准为时限40ms40ms，振幅，振幅同导联的同导联的1/4R1/4R波。目前病理性波。目前病理性Q Q波心电图的标准变为时限波心电图的标准变为时限30ms30ms，振幅，振幅1mv,1mv,而且需要在相邻的两个导联出现。而且需要在相邻的两个导联出现。2020/11/1447病理性病理性Q波的波的诊诊断断标标准准传统传统的病理性的病理性Q波的心波的心电图电图V1V13 3呈呈“QS”“QS”型型2020/11/1448V13呈呈“QS”型型2020/11/1448常见的非梗死性常见的非梗死性Q波波 （1）病理性Q波标准不适合用在、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。（2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6导联其宽度0.03秒，深度1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。2020/11/1449常常见见的非梗死性的非梗死性Q波波（1）病理性）病理性Q波波标标准不准不急性心肌梗死心电图定位诊断急性心肌梗死心电图定位诊断1、传统定位诊断依据 多年来急性心肌梗死的定位主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联做诊断。如前间壁心肌梗死出现在V1、V2、（V3）导联，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）导联，前侧壁：V5、V6、aVL）导联，高侧壁、aVLV5、V6导联，下壁：、aVF导联，后壁：V7V9导联，右室：V3RV5R导联等。2020/11/1450急性心肌梗死心急性心肌梗死心电图电图定位定位诊诊断断1、传统传统定位定位诊诊断依据断依据2020/11 定位诊断依据的演进定位诊断依据的演进l 坏死性坏死性Q Q波：随着急性心肌梗死早期波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使使40%40%的的STST段抬高型急性心肌梗死不出现坏段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性死性Q Q波；坏死性波；坏死性Q Q波平均要在波平均要在9 9小时才出现，小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。依据。2020/11/1451定位定位诊诊断依据的演断依据的演进进坏死性坏死性Q波：随着急性心肌梗波：随着急性心肌梗损伤性损伤性ST段抬高段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天，在再灌注治疗广泛应用的今天，2 2个个或或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段异常抬高不仅是段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。依据。2020/11/1452损伤损伤性性ST段抬高段抬高在再灌注治在再灌注治疗疗广泛广泛应应用的今用的今急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率率12%12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。纯右室梗死较少见。急性右心室肌梗死的特点急性右心室肌梗死的特点2020/11/1453急性右心室肌梗死，急性右心室肌梗死，约约占心肌梗死的占心肌梗死的发发生率生率12%左右，左右，1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性状动脉近段阻塞的敏感性82100%82100%，特异性，特异性6877%6877%。但。但STST段抬高持续时间短暂，约一半患段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断2020/11/14541、右胸、右胸导联导联ST段抬高的意段抬高的意义义：右胸：右胸导联导联ST抬高抬高、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。急性右心室肌梗死的心电图诊断2020/11/1455、右胸、右胸导联导联出出现现病理性波的意病理性波的意义义：右胸：右胸导联导联出出现现新的病理新的病理 综上所述综上所述 ，心电图心电图是诊断右心室心肌是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做次心电图检查做1818导联心电图，有助于提高心导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。心室心肌梗死的诊断率。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断2020/11/1456综综上所述上所述，心，心电图电图是是诊诊断右心室心肌梗死的一种无断右心室心肌梗死的一种无创创STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5R2020/11/1457STV3R、V4R、V5R弓背抬高，弓背抬高，V3R、V4R、V5R的的STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回2020/11/1458STV3R、V4R、V5R弓背抬高，弓背抬高，V3R、V4R、V5R的的STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回2020/11/1459STV3R、V4R、V5R弓背抬高，弓背抬高，V3R、V4R、V5R的的STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回2020/11/1460STV3R、V4R、V5R弓背抬高，弓背抬高，V3R、V4R、V5R的的再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为为STST段、段、T T波及波及Q Q波的改变。波的改变。STST段改变是评价心段改变是评价心肌微循环血流再通的肌微循环血流再通的“金标准金标准”。早期心肌再灌注有效的心电图表现早期心肌再灌注有效的心电图表现2020/11/1461再灌注治再灌注治疗疗（溶栓和冠脉介入治（溶栓和冠脉介入治疗疗）是急性心梗治）是急性心梗治疗疗ST段改变段改变再再灌灌注注治治疗疗开开始始后后2 2小小时时内内或或相相隔隔30min,30min,抬抬高高的的STST段段回回降降50%50%或或再再灌灌注注治治疗疗3h3h内内STST段段回回降降25%25%都都属属于于STST段段迅迅速速回回降降。是是观观察察心心肌肌组组织再灌注的有效客观指标。织再灌注的有效客观指标。2020/11/1462ST段改段改变变2020/11/1462T波改变波改变 再再灌灌注注治治疗疗后后121224h24h在在STST段段抬抬高高的的导导联联出出现现T T波波倒倒置置（1mm1mm）是是心心肌肌组组织织水水平平成成功功再再再再灌灌的的心心电电图图表表现现；提提示示冠冠脉脉血血流流、左左室室功功能能恢恢复复较较好好，预预后后佳佳。T T波波倒倒置置还还可可出出现现第第二二次次加加深深的的演演变变，以以后后转转为为直直立立。直直立立越越早早，左室心功能恢复越好。左室心功能恢复越好。2020/11/1463T波改波改变变2020/11/1463病理性病理性Q波波 早早期期成成功功的的再再灌灌注注治治疗疗可可缩缩小小梗梗死死面面积积：（1 1）降降低低坏坏死死性性Q Q波波的的发发生生率率，使使40%ST40%ST段段抬抬高高者者可可演演变变为为非非Q Q波波心心梗梗，（2 2）已已出出现现的的病病理理性性Q Q波波可可有有部部分分消消失失或或变变小小。这这种种情情况况出出现现在在AWIAWI急急性期，可能与顿抑心肌获救有关性期，可能与顿抑心肌获救有关。2020/11/1464病理性病理性Q波波2020/11/1464谢 谢!2020/11/1465谢谢谢谢!2020/11/1465谢谢大家！谢谢谢谢大家！大家！