急性脏器损伤及功能监测课件

急性脏器损伤及功能监测急性脏器损伤及功能监测山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 吕瑞娟吕瑞娟急性脏器损伤及功能监测山东大学齐鲁医院吕瑞娟提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲一、急性脏器损伤概述提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲一、急性脏器损伤概述急性脏器损伤概述急性脏器损伤概述急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤直接损伤：多与创伤、感染、缺血缺氧病因相关，由于组直接损伤：多与创伤、感染、缺血缺氧病因相关，由于组织器官受到外力作用导致挫裂伤或感染造成炎症渗出，或织器官受到外力作用导致挫裂伤或感染造成炎症渗出，或缺血缺氧造成损伤坏死，当病理影响因素达到一定严重程缺血缺氧造成损伤坏死，当病理影响因素达到一定严重程度，即可发生受损脏器原发性功能障碍甚至衰竭度，即可发生受损脏器原发性功能障碍甚至衰竭间接损伤：主要是机体对病理打击因素过度反应引起继发间接损伤：主要是机体对病理打击因素过度反应引起继发性损伤，出现远隔部位脏器功能障碍，病因多为创伤、休性损伤，出现远隔部位脏器功能障碍，病因多为创伤、休克、感染和中毒等克、感染和中毒等急性脏器损伤概述急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、二、急性心力衰竭急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲一、急性脏器损伤概述急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭（急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指急性心是指急性心脏病病变引起的心引起的心脏收收缩力明力明显降低或心室降低或心室负荷加重而荷加重而导致急致急性心排血量性心排血量显著、急著、急剧的的下降下降，体循，体循环或肺循或肺循环压力突然力突然增高，增高，导致致组织器官灌注不足和急性肺淤血的器官灌注不足和急性肺淤血的临床床综合征综合征急性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartf病因病因慢性心衰急性加重：慢性心衰急性加重：大大约80%AHF为该病因病因急性心肌坏死或急性心肌坏死或损伤：急性心肌梗死或不急性心肌梗死或不稳定性心定性心绞痛，急性心肌梗痛，急性心肌梗死伴机械性并死伴机械性并发症，右心室梗死，急性重症心肌炎，症，右心室梗死，急性重症心肌炎，围生期心肌病，生期心肌病，药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死如抗与坏死如抗肿瘤瘤药物和毒物等物和毒物等急性血流急性血流动力学障碍：力学障碍：急性瓣膜大量返流和（或）原有瓣膜返流加重急性瓣膜大量返流和（或）原有瓣膜返流加重如：感染性心内膜炎所致二尖瓣和（或）主如：感染性心内膜炎所致二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主性主动脉瓣撕裂）以及人工脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性瓣膜的急性损害等，高血害等，高血压危象，主危象，主动脉脉夹层，心包，心包压塞，急性舒塞，急性舒张性左心衰竭性左心衰竭等等病因慢性心衰急性加重：大约80%AHF为该病因诱因诱因慢性心衰患者药物治疗缺乏依从性，心脏容量负荷加重，感染（尤其慢性心衰患者药物治疗缺乏依从性，心脏容量负荷加重，感染（尤其肺炎），心肌缺血肺炎），心肌缺血急性快速性心律失常如室性心动过速、心房颤动或心房扑动伴快速心急性快速性心律失常如室性心动过速、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓脑血管疾病，大手术后，肾功能减退，支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾脑血管疾病，大手术后，肾功能减退，支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血，病，肺栓塞，高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血，应用负性肌力药物，应用非甾体类抗炎药等应用负性肌力药物，应用非甾体类抗炎药等诱因慢性心衰患者药物治疗缺乏依从性，心脏容量负荷加重，感染（发病机制发病机制急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死或急性重症心肌炎等急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少血流动力学障碍血流动力学障碍 急性心衰主要的血流动力学紊乱有心排急性心衰主要的血流动力学紊乱有心排血量下降、外周组织器官灌注不足，导致脏器功能障碍和血量下降、外周组织器官灌注不足，导致脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克末梢循环障碍，发生心源性休克神经内分泌激活神经内分泌激活 交感神经系统和肾素交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机酮系统过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，形成恶性循环制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，形成恶性循环心肾综合征心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临床上将此种状态称之为心肾综合征。初始受损的脏器可以床上将此种状态称之为心肾综合征。初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反是心脏，也可以是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相影响馈机制而互相影响发病机制急性心肌损伤和坏死急性心肌梗死或急性重症心肌炎等临床表现临床表现急性肺水肿急性肺水肿 起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达恐惧感，呼吸频率可达3050次次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快、心尖部常闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣沫样痰；听诊心率快、心尖部常闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音等音等心原性休克心原性休克 1.持续低血压持续低血压 收收缩压降至降至90mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收的患者收缩压降低降低40mmHg，且持，且持续30分分钟以上以上 2.组织低灌注状态组织低灌注状态 皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍白和紫白和紫绀，出，出现紫色条紫色条纹，心心动过速速110次次/分，分，尿量尿量显著减少（著减少（18mmHg，心，心脏排血指数（排血指数（cardiacindex,CI）90mmHg90mmHg扩张小小动脉脉药：常用酚妥拉明：常用酚妥拉明扩张小静脉小静脉药：常用硝酸：常用硝酸酯类药物物同同时扩张小小动脉和小静脉脉和小静脉药：常用硝普：常用硝普钠奈西利肽：奈西利肽：2g/kg负荷负荷,0.010.03g/(kgmin)急救措施（二）药物治疗急救措施急救措施 4.正性肌力正性肌力药:适用于需要增加心肌收适用于需要增加心肌收缩力的急性失代力的急性失代偿心力衰竭心力衰竭（1）洋地黄）洋地黄类毛花苷毛花苷C0.20.4mg缓慢静脉注射，慢静脉注射，24h重复重复（2）儿茶酚胺）儿茶酚胺类多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺（3）磷酸二）磷酸二酯酶酶抑制抑制剂米力米力农和氨力和氨力农（4）左西孟旦）左西孟旦为钙增敏增敏剂，用法：首用法：首剂1224g/kg静脉注射静脉注射（10min），），继以以0.1g/(kgmin)静脉滴注，可酌情减半或加倍静脉滴注，可酌情减半或加倍5.支气管扩张剂：支气管扩张剂：急救措施4.正性肌力药:适用于需要增加心肌收急救措施急救措施（三）非（三）非药物治物治疗对药物治物治疗效果不佳或无效的患者，可考效果不佳或无效的患者，可考虑非非药物治物治疗包括主包括主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump,IABP）、机械通气、）、机械通气、ECMO、血液、血液净化治化治疗、机械、机械辅助助循循环装置及心装置及心脏移植等移植等急救措施（三）非药物治疗心血管功能监测心血管功能监测维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵功能和维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵功能和血管张力，监测三要素的功能状态，可以了解心血管功能血管张力，监测三要素的功能状态，可以了解心血管功能及其代偿情况及其代偿情况心血管功能监测维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵血管内容量的监测血管内容量的监测监测指指标与方法与方法脉波指示脉波指示剂连续心排血量心排血量监测（Pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO）技）技术，是将肺，是将肺热稀稀释法与法与动脉脉搏波形（脉脉搏波形（pulsecontour）分析技）分析技术相相结合形合形成成PICCO系系统，具，具备了心了心输出量（出量（cardiacoutput，CO）连续监测和容量、血管阻力和容量、血管阻力监测功能。功能。PICCO引入胸内血引入胸内血容容积（ITBV）及血管外肺水（）及血管外肺水（EVLW）指）指标，能，能够更准更准确、及确、及时的反映体内液体的的反映体内液体的变化；化；PICCO全面反映血流全面反映血流动力学参数与心力学参数与心脏舒舒缩功能的功能的变化，可化，可实时测量量CO血管内容量的监测监测指标与方法心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测心排量是反映心脏泵功能的一个综合性指标，受如下心排量是反映心脏泵功能的一个综合性指标，受如下因素影响：前负荷、后负荷、心肌收缩性、心率、心律、因素影响：前负荷、后负荷、心肌收缩性、心率、心律、房室协调性等房室协调性等心脏泵功能的监测心排量是反映心脏泵功心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测 心脏前负荷：心脏前负荷：前前负荷是指心肌收荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或之前所遇到的阻力或负荷，即在荷，即在舒舒张末期，心室所承受的容量末期，心室所承受的容量负荷或荷或压力就是前力就是前负荷荷（1）右室前负荷：右室前负荷：CVP反映右心室前反映右心室前负荷，在右心衰竭或荷，在右心衰竭或输液液过多多过快，超快，超过心心脏容量容量负荷最大限度荷最大限度时升高升高（2）左室前负荷：左室前负荷：常用左室舒常用左室舒张末期末期压(LVEDP)作作为评价左心室前价左心室前负荷的指荷的指标，在没有二尖瓣病，在没有二尖瓣病变及肺血管病及肺血管病变的情况下，的情况下，LVEDP与左房与左房压、肺静脉、肺静脉压及肺及肺动脉楔脉楔压(毛毛细血管血血管血压PCWP)相一致相一致心脏泵功能的监测心脏前负荷：前负荷是指心肌收缩之前所心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测 心脏后负荷心脏后负荷（1）右室后）右室后负荷荷-肺肺动脉脉压经Swan-Ganz导管可以直接管可以直接测量肺量肺动脉脉压（pulmonaryarterypressure，PAP），正常），正常值：收：收缩压（sPAP）1525mmHg，舒，舒张压(dPAP)814mmHg，平均肺，平均肺动脉脉压(MPAP)1020mmHg（2）平均）平均动脉脉压（meanbloodpressure,MAP）即一个心）即一个心动周期中周期中动脉血脉血压的平均的平均值，反映左心室的后，反映左心室的后负荷，平均荷，平均动脉脉压=舒舒张压+1/3脉脉压，正常，正常值为70105mmHg心脏泵功能的监测心脏后负荷心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测心肌收心肌收缩力力（1）心）心输出量出量（CO）是指每分）是指每分钟左心室或右心室射入主左心室或右心室射入主动脉或肺脉或肺动脉的血量，左、右心室的脉的血量，左、右心室的输出量基本相等。心室每次搏出量基本相等。心室每次搏动输出的血量出的血量称称为每搏每搏输出量（出量（strokevolume，SV），成人静息），成人静息时约为70毫升。毫升。为了便于在不同个体之了便于在不同个体之间比比较，一般多采用空腹和静息，一般多采用空腹和静息时每平方米体每平方米体表面表面积计算每分心算每分心输出量即心出量即心脏指数（指数（cardiacindex，CI）。成人心）。成人心脏指数指数约为3.03.5升升/分分/平方米平方米（2）心）心脏射血分数射血分数心心脏射血分数（射血分数（ejectionfraction，EF）是指每搏）是指每搏心排血量与心室舒心排血量与心室舒张末期容末期容积比比值，是是反映心室收反映心室收缩功能的常用指功能的常用指标心脏泵功能的监测心肌收缩力心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测心率和心律心率和心律（1）在一定范）在一定范围内，心率的加快伴有搏出量和心内，心率的加快伴有搏出量和心输出量出量的增加，但超的增加，但超过临界水平，反而使搏出量和心界水平，反而使搏出量和心输出量减少出量减少（2）正常心率：平均在）正常心率：平均在75次次/分左右（分左右（60100次次/分）分）（3）异常心率：心）异常心率：心动过缓，心，心动过速速（4）异常心律：非）异常心律：非窦性心律性心律心脏泵功能的监测心率和心律血管张力监测血管张力监测（1）全身血管阻力）全身血管阻力(systemicvescularresistance，SVR)反映体循反映体循环血管阻力和左心室后血管阻力和左心室后负荷大小；体循荷大小；体循环中小中小动脉病脉病变，或因神，或因神经体液等体液等因素致血管收因素致血管收缩舒舒张状状态，均可影响，均可影响结果。表示果。表示为：SVR60(MAP-CVP)/CO。正常。正常值8001500dynescm-5。经体表面体表面积化后，全身血管阻力指数化后，全身血管阻力指数(SVRI)较SVR更准确更准确地反映左心室后地反映左心室后负荷大小。荷大小。（2）肺血管阻力）肺血管阻力(pulmonaryvescularreisistance，PVR)反映肺循反映肺循环血管阻力和右心室后血管阻力和右心室后负荷大小，肺血管及肺荷大小，肺血管及肺实质病病变时可影响可影响结果。表果。表示示为：PVR60(MPAP-PAOP)/CO。正常。正常值100250dynescm-5。经体表面体表面积化后，化后，肺血管阻力指数肺血管阻力指数(PVRI)较PVR更准确地反映右心室后更准确地反映右心室后负荷。表示荷。表示为：PVRIPVRBSA。正常。正常值220320dynesm2cm-5血管张力监测提纲提纲一、急性脏器损伤概述急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲一、急性脏器损伤概述急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性肺急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）和急性呼吸窘迫）和急性呼吸窘迫综合征合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在）是在严重感染、休克、重感染、休克、创伤及及烧伤等非心源性疾病等非心源性疾病过程中，肺毛程中，肺毛细血管内皮血管内皮细胞和肺泡上皮胞和肺泡上皮细胞胞损伤造成造成弥漫性肺弥漫性肺间质及肺泡水及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容不全或衰竭。以肺容积减少、肺减少、肺顺应性降低、性降低、严重的通气重的通气/血流比例失血流比例失调为病理生理特征病理生理特征，临床上表床上表现为呼吸窘迫和呼吸窘迫和进行性低氧血症，肺部行性低氧血症，肺部影像学上表影像学上表现为非均一性的渗出性病非均一性的渗出性病变急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤（acutelungi病因与发病机制病因与发病机制多种危险因素可诱发ALI/ARDS，包括直接肺损伤因素和间接肺损伤因素ARDS发病的危险因素发病的危险因素直接肺损伤因素 间接肺损伤因素严重肺部感染 严重感染误吸 严重的非胸部创伤肺挫伤 急性重症胰腺炎吸入有害气体 大量输血淹溺 体外循环氧中毒 弥漫性血管内凝血 病理：弥漫性肺泡损伤DAD病因与发病机制多种危险因素可诱发ALI/ARDS，包临床表现临床表现急性起病，在直接或急性起病，在直接或间接肺接肺损伤后后1周周内内发病病常常规吸氧低氧血症吸氧低氧血症难以以纠正正气促发绀，烦躁不安气促发绀，烦躁不安肺部体征无特异性，急性期双肺可肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿及湿啰音，或呼吸音音，或呼吸音减低减低无心功能不全无心功能不全证据据临床表现急性起病，在直接或间接肺损伤后1周内发病辅助检查辅助检查胸部胸部X线：线：早期病早期病变以以间质性性为主，胸部主，胸部X线片常无明片常无明显改改变。病情。病情进展后，展后，可出可出现肺内肺内实变，表，表现为双肺普遍密度增高，散在斑片状密度增高影，即弥双肺普遍密度增高，散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸漫性肺浸润影影。常常较临床症状延床症状延迟424h或更或更长，而且受治，而且受治疗干干预的影响很大的影响很大胸部胸部CT：CT更准确地反映病更准确地反映病变肺区域的大小。通肺区域的大小。通过病病变范范围可可较准确地判准确地判定气体交定气体交换和肺和肺顺应性病性病变的程度的程度辅助检查胸部X线：早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改辅助检查辅助检查动脉血气分析脉血气分析：ARDS早期至急性呼吸衰竭期早期至急性呼吸衰竭期，常表常表现为呼吸性碱中呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症，肺泡毒和不同程度的低氧血症，肺泡动脉氧分脉氧分压差升高，高于差升高，高于3545mmHg。换气功能障碍气功能障碍还表表现为死腔通气增加，在死腔通气增加，在ARDS后期往后期往往表往表现为PaCO2升高升高肺功能肺功能检测：肺容量和肺活量、功能残气量和残气容肺容量和肺活量、功能残气量和残气容积均减少，呼吸均减少，呼吸死腔增加，死腔量死腔增加，死腔量/潮气量潮气量0.5，肺，肺动-静脉分流量增加静脉分流量增加血管外肺水血管外肺水：对评价肺价肺损伤程度具有重要意程度具有重要意义，血管外肺水增加是肺，血管外肺水增加是肺泡毛泡毛细血管屏障受血管屏障受损的表的表现辅助检查动脉血气分析：ARDS早期至急性呼吸衰竭期，常表现2012年年ARDS柏林标准柏林标准2012年ARDS柏林标准ARDS分级治疗策略ARDS分级治疗策略急救措施急救措施（一）原（一）原发病治病治疗全身性感染、全身性感染、创伤、休克、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是、急性重症胰腺炎等是导致致ALI/ARDS的常的常见病因。病因。严重感染患者有重感染患者有25%50%发生生ALI/ARDS，而且在感染、而且在感染、创伤等等导致的多器官功能障碍致的多器官功能障碍综合征（合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），肺往往也是最早），肺往往也是最早发生衰竭的器官生衰竭的器官控制原控制原发病，遏制其病，遏制其诱导的全身失控性炎症反的全身失控性炎症反应，是，是预防和治防和治疗ALI/ARDS的必要措施的必要措施急救措施（一）原发病治疗急救措施急救措施（二）呼吸支持治疗（二）呼吸支持治疗 1.氧氧疗首先使用鼻首先使用鼻导管，当需要管，当需要较高吸氧高吸氧浓度度时，采用文丘里面罩或，采用文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩氧袋的非重吸式氧气面罩2.无无创机械通气机械通气可以避免气管插管和气管切开的并可以避免气管插管和气管切开的并发症，免疫功能低症，免疫功能低下的患者下的患者发生生ALI/ARDS，早期可首先，早期可首先试用用NIV。一般。一般认为，在以下，在以下情况情况时不宜不宜应用用NIV：神志不清；神志不清；血流血流动力学不力学不稳定；定；气道分气道分泌物明泌物明显增加而且气道自增加而且气道自洁能力不足；能力不足；因因脸部畸形、部畸形、创伤或手或手术等等不能佩戴鼻面罩；不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、上消化道出血、剧烈呕吐、烈呕吐、肠梗阻和近期食管及梗阻和近期食管及上腹部手上腹部手术；危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症急救措施（二）呼吸支持治疗急救措施急救措施 3.有有创机械通气机械通气时机机选择ARDS患者高患者高浓度吸氧仍不能改善低氧血症度吸氧仍不能改善低氧血症时，应进行有行有创机械通气。早期气管插管机械通气更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，机械通气。早期气管插管机械通气更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，改善全身缺氧，防止肺外器官功能解呼吸窘迫，改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害害肺保肺保护性通气性通气限制气道平台限制气道平台压比限制潮气量更加重要。比限制潮气量更加重要。应使平台使平台压7.20急救措施3.有创机械通气急救措施急救措施3.有有创机械通气机械通气肺复肺复张充分复充分复张ARDS塌陷肺泡是塌陷肺泡是纠正低氧血症和保正低氧血症和保证PEEP效效应的的重要手段。重要手段。实施控制性肺膨施控制性肺膨胀常采用恒常采用恒压通气方式，常用吸气通气方式，常用吸气压为3045cmH20、持、持续时间3040sPEEP的的选择充分复充分复张塌陷肺泡后塌陷肺泡后应用适当水平用适当水平PEEP防止呼气末肺防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因。因此，此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。若有条件，。若有条件，应根据静根据静态P-V曲曲线低位低位转折点折点压力力+2cmH2O来确定来确定PEEP急救措施3.有创机械通气急救措施急救措施 3.有有创机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸在循在循环功能功能稳定、人机定、人机协调性性较好的情况下，好的情况下，ARDS患者患者机械通气机械通气时有必要保留自主呼吸有必要保留自主呼吸体位体位半卧位，半卧位，预防呼吸机相关性肺炎的防呼吸机相关性肺炎的发生；生；对于常于常规机械通气治机械通气治疗无效的重度无效的重度ARDS患者，可考患者，可考虑采用俯卧位通气采用俯卧位通气镇静静镇痛与肌松痛与肌松机械通气患者机械通气患者应考考虑使用使用镇静静镇痛痛剂，以，以缓解焦解焦虑、躁躁动、疼痛，减少、疼痛，减少过度的氧耗度的氧耗;不常不常规使用肌松使用肌松药物物急救措施3.有创机械通气急救措施急救措施（三）（三）体外膜肺氧合技体外膜肺氧合技术（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）理理论上建立体外循上建立体外循环后可减后可减轻肺肺负担、有利于担、有利于肺功能恢复。目前也有肺功能恢复。目前也有临床研究支持床研究支持应用用ECMO治治疗ARDS（四）液体管理（四）液体管理高通透性肺水高通透性肺水肿是是ALI/ARDS的病理生理特征，的病理生理特征，限制性液体管理限制性液体管理（五）（五）药物治物治疗早期早期ARDS可短期可短期应用糖皮用糖皮质激素，不常激素，不常规推荐推荐急救措施（三）体外膜肺氧合技术（extracorpore呼吸功能监测呼吸功能监测（一）临床观察（一）临床观察临床观察不仅可以发现呼吸频率及节律的变化，还可以直临床观察不仅可以发现呼吸频率及节律的变化，还可以直接观察辅助呼吸肌是否参与呼吸运动接观察辅助呼吸肌是否参与呼吸运动在观察呼吸频率及节律时必须结合心率及血压的变化在观察呼吸频率及节律时必须结合心率及血压的变化呼吸功能监测（一）临床观察呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测1.血氧血氧饱和度的和度的监测SpO298时，患者基本无缺氧，患者基本无缺氧，PaO270mmHgSpO2为9197时，患者，患者轻度缺氧，度缺氧，PaO2为5570mmHgSpO290时，患者明，患者明显缺氧，缺氧，PaO255mmHg呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测2.动脉血氧分脉血氧分压(PaO2)PaO2是物理溶解在是物理溶解在动脉血中的氧气所脉血中的氧气所产生的生的压力，正常力，正常值为75100mmHg。PaO2主要作主要作为监测肺肺换气与通气功气与通气功能的重要指能的重要指标，可了解有无低氧血症存在，亦可用来指，可了解有无低氧血症存在，亦可用来指导氧氧疗。PaO2主要受吸入氧主要受吸入氧浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随着年响，并随着年龄的增的增长而略有降低。通常治而略有降低。通常治疗中宜使用中宜使用较低吸氧低吸氧浓度，度，保持保持PaO260mmHg，但当，但当PaO260mmHg，可逐步提高吸氧，可逐步提高吸氧浓度度或加用呼气末正或加用呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）以保）以保证氧供，包括使用氧供，包括使用纯氧氧呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测3.动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压(PaCO2)PaCO2是物理溶解在是物理溶解在动脉血中二氧化脉血中二氧化碳所碳所产生的生的压力，正常力，正常值为3545mmHg。由于二氧化碳的弥散能力。由于二氧化碳的弥散能力远大于氧的弥散能力，大于氧的弥散能力，单纯换气障碍通常不引起气障碍通常不引起PaCO2的明的明显改改变，所以所以PaCO2主要作主要作为肺通气功能的肺通气功能的监测指指标。PaCO250mmHg常作常作为开始机械通气的指开始机械通气的指标之一之一呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测4.呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分压(PetCO2)PetCO2可反映肺泡中二氧化碳分可反映肺泡中二氧化碳分压且与且与PaCO2相关性相关性较好。因而亦可根据好。因而亦可根据PetCO2来来调整机械通气的参整机械通气的参数，减少数，减少动脉血气分析次数，机械通气患者脉血气分析次数，机械通气患者应用用PEEP时，如果，如果PetCO2与与PaCO2差差值缩小，小，说明明PEEP使有效肺泡通气增加，死腔减使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量也减少，从而帮助判断所少，肺内分流量也减少，从而帮助判断所调节的的PEEP值是否恰当。是否恰当。另外，也可通另外，也可通过该参数的参数的动态变化判断气管插管位置是否正确化判断气管插管位置是否正确呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测5.潮气量潮气量(tidalvolume,VT)VT为平静呼吸平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。每次吸入或呼出的气量。VT过大可大可导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压增加，回心血量减少。增加，回心血量减少。VT过低低则导致通气不足，二氧化碳蓄致通气不足，二氧化碳蓄积。潮气量正常。潮气量正常值为712ml/kg在在监测中中应与呼吸与呼吸频率相率相结合合呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测6.分分钟通气量（通气量（minuteventilation,MV）潮气量与呼吸潮气量与呼吸频率的乘率的乘积，正常人正常人为610L/min。MV10L/min，提示通气，提示通气过度度；MV4L/min，提示通气不足，可造成低氧血症和二氧化碳潴留，提示通气不足，可造成低氧血症和二氧化碳潴留呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测7.呼气末正呼气末正压(PEEP)PEEP指呼气末在气道保持一定正指呼气末在气道保持一定正压，其作用，其作用是增加功能残气、避免肺泡萎陷、提高是增加功能残气、避免肺泡萎陷、提高动脉血氧分脉血氧分压。在机械通气。在机械通气过程中，若吸入氧程中，若吸入氧浓度大于度大于60%，而，而PaO2仍低于仍低于60mmHg时，就可，就可应用用PEEP。在。在应用用时，PEEP一般不超一般不超过15cmH2O呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测8.内源性呼气末正内源性呼气末正压（PEEPi）其其产生的原因有呼气阻力增加、呼气生的原因有呼气阻力增加、呼气时间不足，呼气气流受限等不足，呼气气流受限等。由于呼气阻力增加、由于呼气阻力增加、顺应性增加及肺性增加及肺实质的破坏，在用力呼气的破坏，在用力呼气时等等压点上移，在呼气早期小气道便点上移，在呼气早期小气道便发生生动态闭陷从而使呼气阻力陷从而使呼气阻力进一步增加及呼气流速一步增加及呼气流速进一步降低，从而一步降低，从而发生气生气流受限。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内流受限。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气高于大气压，导致致PEEPi的的产生生呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测9.气道峰气道峰压（peakinspiratorypressure,PIP）气道峰气道峰压的高低取决于的高低取决于肺肺顺应性、气道通性、气道通畅度及潮气量的大小等。气道峰度及潮气量的大小等。气道峰压过高最常高最常见的原的原因是咳嗽、呼吸道分泌物堵塞、支气管因是咳嗽、呼吸道分泌物堵塞、支气管痉挛等，但也偶等，但也偶见于于PEEP的的长期及期及过高的高的应用。气道峰用。气道峰压过高，尤其是大于高，尤其是大于50cmH2O时易易导致气致气压伤及循及循环不不稳定，气道峰定，气道峰压过低，表示管道漏气或脱落，分低，表示管道漏气或脱落，分钟通气通气量亦随之下降。机械通气量亦随之下降。机械通气时应保持气道峰保持气道峰压40cmH2O呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测10.平台平台压（plateauairwaypressure,Pplat）平台平台压是吸气末屏气是吸气末屏气（吸气（吸气阀和呼气和呼气阀均关均关闭，气流，气流为零）零）时的气道的气道压力，与潮气量、气力，与潮气量、气道阻力、肺道阻力、肺顺应性和呼气末性和呼气末压力有关。若吸入气体在体内有足力有关。若吸入气体在体内有足够的平的平衡衡时间，可代表肺泡，可代表肺泡压。机械通气。机械通气时，平台，平台压超超过3035cmH2O，气，气压伤的可能性增加，同的可能性增加，同时，过高的平台高的平台压会使循会使循环受到影响受到影响呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测11.最大吸气最大吸气压(maximalinspiratorypressure,MIP)MIP是指深呼气后是指深呼气后用力吸气用力吸气时阻塞气道阻塞气道20秒所秒所产生的最大生的最大负压。它是反映吸气肌肌力的。它是反映吸气肌肌力的指指标呼吸功能监测（二）指标监测呼吸功能监测呼吸功能监测（三）影像学（三）影像学检查1.胸部胸部X线、CT目前胸部目前胸部X线、CT检查是是绝大多数胸部疾病主要的大多数胸部疾病主要的诊断、断、评价手段，危重患者如果不宜到固定的价手段，危重患者如果不宜到固定的检查区域做区域做检查则可以可以做床旁胸片，甚至床旁做床旁胸片，甚至床旁CT检查呼吸功能监测（三）影像学检查呼吸功能监测呼吸功能监测（三）影像学（三）影像学检查2.床旁超声床旁超声床旁超声可以快速准确床旁超声可以快速准确诊断多种呼吸系断多种呼吸系统疾病，如气胸、疾病，如气胸、胸腔胸腔积液、肺液、肺实变、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及肺炎等。目、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及肺炎等。目前已被前已被应用于急性呼吸困用于急性呼吸困难的的鉴别诊断，以及机械通气中可断，以及机械通气中可视化肺复化肺复张。患者脱机、拔管的。患者脱机、拔管的预后与呼吸肌的耐受性直接相关，其中膈肌功后与呼吸肌的耐受性直接相关，其中膈肌功能起到了重要的作用，膈肌以及肝能起到了重要的作用，膈肌以及肝脏、脾、脾脏随呼吸运随呼吸运动的移的移动距离、距离、收收缩速度与呼吸肌速度与呼吸肌强强度密切相关，度密切相关，这些也可以利用超声些也可以利用超声评估估呼吸功能监测（三）影像学检查提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲一、急性脏器损伤概述急性肝损伤急性肝损伤 急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病理打击因急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病理打击因素影响，直接或间接造成肝细胞损伤或坏死，引起肝脏功素影响，直接或间接造成肝细胞损伤或坏死，引起肝脏功能障碍甚至衰竭，伴随精神异常和凝血障碍的综合征。包能障碍甚至衰竭，伴随精神异常和凝血障碍的综合征。包括患者发病前存在慢性乙型肝炎基础的活动性肝炎或合并括患者发病前存在慢性乙型肝炎基础的活动性肝炎或合并其他类型肝炎病毒感染导致急性肝功能障碍或衰竭其他类型肝炎病毒感染导致急性肝功能障碍或衰竭急性肝损伤急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病因病因感染因素感染因素（1）病毒感染：）病毒感染：我国我国乙型、丙型和丁型肝炎占主要比例，而甲型和戊乙型、丙型和丁型肝炎占主要比例，而甲型和戊型肝炎相型肝炎相对较少。其他病毒感染性肝炎包括巨少。其他病毒感染性肝炎包括巨细胞病毒、胞病毒、EB病毒和病毒和单纯疱疹病毒性肝炎疱疹病毒性肝炎较常常见，而腺病毒、流行性出血，而腺病毒、流行性出血热病毒性肝炎等少病毒性肝炎等少见（2）严重重细菌感染：大量菌感染：大量细菌毒素入血，或血流感染菌毒素入血，或血流感染细菌直接影响，菌直接影响，肝肝脏功能往往功能往往较早早发生生损害，成害，成为序序贯性性脏器功能衰竭的上游器功能衰竭的上游脏器器病因感染因素病因病因非感染因素非感染因素（1）药物及毒物：解物及毒物：解热镇痛痛剂、抗感染、抗感染药物、降脂物、降脂类药物和抗物和抗癫痫药物物等占比例等占比例较高，中草高，中草药及其提取物造成肝及其提取物造成肝损害亦不少害亦不少见。毒物中有。毒物中有许多可造成肝多可造成肝损害，如毒蘑菇、有机溶害，如毒蘑菇、有机溶剂等等（2）缺血缺氧性肝）缺血缺氧性肝损害：各种害：各种类型休克、型休克、严重低氧血症均可造成肝重低氧血症均可造成肝损害害多数多数仅引起一引起一过性肝性肝酶酶升高和升高和轻度黄疸，当病因去除后恢复度黄疸，当病因去除后恢复较快快（3）代）代谢异常：肝豆状核异常：肝豆状核变性（性（Wilson病）病）、急性妊娠脂肪肝、急性妊娠脂肪肝、Reye综合征所致的脂肪代合征所致的脂肪代谢紊乱均可造成肝衰竭紊乱均可造成肝衰竭（4）其他：成人）其他：成人Still病、肝移植后移植物抗宿主疾病、酒精性肝炎等病、肝移植后移植物抗宿主疾病、酒精性肝炎等病因非感染因素发病机制发病机制原原发性肝性肝损伤主要主要为直接或直接或间接作用造成肝接作用造成肝细胞大量坏死胞大量坏死所致功能障碍，并由于毒素及有害物所致功能障碍，并由于毒素及有害物质直接作用加速肝功直接作用加速肝功能衰竭能衰竭继发性肝性肝损伤主要主要为病理打病理打击因素作用于机体所因素作用于机体所产生炎症生炎症和代和代谢反反应，超出肝，超出肝脏代代偿能力而出能力而出现的的损伤结果果发病机制原发性肝损伤主要为直接或间接作用造成肝细胞大量坏死所发病机制发病机制肝肝细胞胞损伤病理可表病理可表现为两种两种类型型型以型以细胞胞肿胀、细胞内胞内线粒体等胞器粒体等胞器严重受重受损，肝，肝细胞胞结构破坏、坏死构破坏、坏死为特征；肝小叶区特征；肝小叶区结构破坏、网状支架塌构破坏、网状支架塌陷，坏死区及陷，坏死区及汇管区炎症管区炎症细胞浸胞浸润型以肝型以肝细胞微泡脂肪浸胞微泡脂肪浸润、细胞胞肿胀为特征，而肝特征，而肝细胞胞坏死不明坏死不明显肝肝脏直接直接损伤或炎症反或炎症反应造成的造成的间接接损伤主要主要为型，型，型型表表现多由于代多由于代谢性疾病引起性疾病引起发病机制肝细胞损伤病理可表现为两种类型临床表现临床表现（一）消化系统表现（一）消化系统表现一般症状和体征：患者精神状态差，纳减、乏力，病情进一般症状和体征：患者精神状态差，纳减、乏力，病情进行性加重行性加重消化系统症状和体征：恶心、呕吐，上腹部胀痛、腹胀、消化系统症状和体征：恶心、呕吐，上腹部胀痛、腹胀、胃肠动力下降；可有消化道出血，腹水，进行性加重的黄胃肠动力下降；可有消化道出血，腹水，进行性加重的黄疸；呼吸和呃逆时可闻及肝臭味疸；呼吸和呃逆时可闻及肝臭味临床表现（一）消化系统表现临床表现临床表现（二）其他系统（二）其他系统中枢神中枢神经系系统：肝性：肝性脑病表病表现血液系血液系统：全身表：全身表现有出血和出血有出血和出血倾向，向，泌尿系泌尿系统：肝：肝肾综合征表合征表现代代谢系系统：肝：肝脏是能量代是能量代谢“加工厂加工厂”，可引起，可引起严重低蛋白及全身水重低蛋白及全身水肿出出现低血糖昏迷等内分泌功能紊乱低血糖昏迷等内分泌功能紊乱急性肝功能障碍或衰竭可造成低急性肝功能障碍或衰竭可造成低钠、低、低钾、低、低钙和低和低镁血症，血症，严重的重的酸碱失衡也十分常酸碱失衡也十分常见。此外。此外还可引起循可引起循环和呼吸功能影响，出和呼吸功能影响，出现心律心律失常、低血失常、低血压及及较难纠正的低氧血症正的低氧血症临床表现（二）其他系统辅助检查辅助检查（一）肝功能生化（一）肝功能生化检查酶酶学指学指标：AST/ALT比比值有助于判断有助于判断预后。肝后。肝损伤严重重时，ALT可下可下降或不升高，与持降或不升高，与持续升高的胆升高的胆红素呈素呈现“胆胆酶酶分离分离”现象，提示大量肝象，提示大量肝细胞死亡，胞死亡，预后不良后不良胆汁分泌与排泄指胆汁分泌与排泄指标：包括：包括总胆胆红素、直接胆素、直接胆红素、素、间接胆接胆红素、素、总胆汁酸、碱性磷酸胆汁酸、碱性磷酸酶酶（ALP）、）、-谷氨谷氨酰转肽酶酶（-GT）等。肝）等。肝细胞胞破坏可表破坏可表现为以以间接胆接胆红素升高素升高为主的黄疸主的黄疸辅助检查（一）肝功能生化检查辅助检查辅助检查（一）肝功能生化（一）肝功能生化检查合成能力指合成能力指标：包括蛋白和凝血因子合成能力，主要有前白蛋白、：包括蛋白和凝血因子合成能力，主要有前白蛋白、白蛋白，凝血白蛋白，凝血酶酶原原时间、胆碱、胆碱酯酶酶、胆固醇等。、胆固醇等。其他生化指其他生化指标：包括血氨升高、血糖波：包括血氨升高、血糖波动大、血气分析可大、血气分析可评价酸碱价酸碱状况、血乳酸升高表明状况、血乳酸升高表明组织灌注不良及肝灌注不良及肝脏清除能力下降清除能力下降辅助检查（一）肝功能生化检查辅助检查辅助检查（二）影像学（二）影像学检查上腹部上腹部CT、MRI有助于了解肝有助于了解肝脏结构改构改变，肝，肝脏动态超声超声监测已成已成为常常规。（三）其他常（三）其他常规检查包括血、尿、包括血、尿、粪常常规检查，动态血小板血小板监测有助于判断肝功能衰竭是有助于判断肝功能衰竭是DIC所致凝血功能障碍；所致凝血功能障碍；电解解质监测、感染病原学、感染病原学监测、血、血药浓度度监测等等辅助检查（二）影像学检查诊断标准诊断标准目前国目前国际上将上将诊断名称断名称统一一为“急性肝衰竭急性肝衰竭”，是指排除慢，是指排除慢性肝病，起病性肝病，起病时间在在2周内出周内出现肝性肝性脑病，伴有胆病，伴有胆红素升素升高、高、PT明明显延延长、凝血、凝血酶酶原活原活动度小于度小于40%，即可，即可诊断断为急性肝衰竭急性肝衰竭MODS诊断中，血清断中，血清总胆胆红素素34.0mol/L，转氨氨酶酶升高升高超超过2倍以上表明存在肝倍以上表明存在肝损伤，肝功能障碍，肝功能障碍排除肝原排除肝原发性、胆道疾病所引起的指性、胆道疾病所引起的指标改改变诊断标准目前国际上将诊断名称统一为“急性肝衰竭”，是指排除急救措施急救措施（一）病因治（一）病因治疗病毒性肝炎：病毒性肝炎：对乙型、戊型肝炎乙型、戊型肝炎应重重视初初发阶段的治段的治疗，防止病情反，防止病情反复及复及转为慢性活慢性活动性病程，可性病程，可给予核苷予核苷类似物抗病毒治似物抗病毒治疗；对其他病其他病毒可毒可给予阿昔洛予阿昔洛韦等抗病毒治等抗病毒治疗。抗病毒同。抗病毒同时可可给予予肾上腺皮上腺皮质激素、激素、胸腺胸腺肽和干和干扰素等治素等治疗药物、毒物性肝物、毒物性肝损伤伤：及：及时洗胃并洗胃并选择相相应的拮抗的拮抗剂和解毒和解毒剂，已吸，已吸收入血的可早期收入血的可早期应用血液灌流和血液用血液灌流和血液滤过治治疗。对服用乙服用乙酰氨基酚患氨基酚患者者给予予N-乙乙酰半胱氨酸，异烟半胱氨酸，异烟肼中毒可予中毒可予维生素生素B6对抗抗急救措施（一）病因治疗急救措施急救措施（一）病因治（一）病因治疗低灌注、低氧血症：各种原因低灌注、低氧血症：各种原因导致的低容量、致的低容量、组织灌注不足，灌注不足，严重低重低氧血症，氧血症，应积极极进行液体复行液体复苏，改善微循，改善微循环灌注，尽快灌注，尽快纠正高乳酸血正高乳酸血症；症；积极极纠正正贫血，血，给予机械通气以改善氧合；予机械通气以改善氧合；严重重脓毒症及感染性毒症及感染性休克，休克，应加加强强针对性抗感染治性抗感染治疗急性妊娠脂肪肝：急性妊娠脂肪肝：应积极极创造手造手术条件，条件，终止妊娠；止妊娠；对毒覃毒覃类中毒、中毒、Wilson病所致的急性肝衰竭，病所致的急性肝衰竭，应尽早争取肝移植治尽早争取肝移植治疗急救措施（一）病因治疗急救措施急救措施（二）（二）维护生命体征和内生命体征和内环境境稳定定生命体征支持：生命体征支持：维持血流持血流动力学力学稳定，定，纠正低氧血症。正低氧血症。给予予积极的液极的液体复体复苏和容量管理，和容量管理，纠正低蛋白血症，根据血正低蛋白血症，根据血红蛋白水平蛋白水平输注注浓缩红细胞，必要胞，必要时给予血管活性予血管活性药物，如多巴胺、去甲物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，上腺素等，维持持有效灌注有效灌注压和灌注容量；尽早和灌注容量；尽早给予机械通气以予机械通气以维持有效氧合持有效氧合维持内持内环境境稳定：急性肝定：急性肝损伤及功能衰竭容易造成复及功能衰竭容易造成复杂的水的水电解解质和和酸碱失衡，酸碱失衡，应根据根据监测结果果对症症处置。置。对于有腹水及全身水于有腹水及全身水肿患者，患者，可予白蛋白提升胶体渗透可予白蛋白提升胶体渗透压，使血管外水能向血管内，使血管外水能向血管内转移，减移，减轻水水肿急救措施（二）维护生命体征和内环境稳定急救措施急救措施（二）（二）维护生命体征和内生命体征和内环境境稳定定心心脏功能支持：可予能量合功能支持：可予能量合剂、FDP、左旋卡尼丁等；存在低心排情、左旋卡尼丁等；存在低心排情况，可予多巴酚丁胺、多巴胺，必要况，可予多巴酚丁胺、多巴胺，必要时予西地予西地兰强强心心呼吸功能支持：肺是敏感靶器官，常呼吸功能支持：肺是敏感靶器官，常继发引起肺引起肺损伤，肺，肺间质渗出增渗出增加；另外肺部感染也是常加；另外肺部感染也是常见并并发症症急救措施（二）维护生命体征和内环境稳定急救措施急救措施（二）（二）维护生命体征和内生命体征和内环境境稳定定凝血功能凝血功能调节：肝功能衰竭患者均存在凝血功能障碍，可出：肝功能衰竭患者均存在凝血功能障碍，可出现皮肤粘皮肤粘膜出血、消化道出血，膜出血、消化道出血，严重者出重者出现颅内出血。由于凝血因子、内出血。由于凝血因子、纤维蛋蛋白原白原产生障碍生障碍导致致PT延延长。应及及时补充新充新鲜血血浆、冷沉淀、重、冷沉淀、重组因子、因子、因子，如因子，如纤维蛋白原低于蛋白原低于1.0g/L，还必必须补充充纤维蛋白原蛋白原及凝血及凝血酶酶原复合物；常原复合物；常规补充充维生素生素K；如出；如出现消化道出血，可予止消化道出血，可予止血血剂、制酸、制酸剂，局部予去甲，局部予去甲肾上腺素冰上腺素冰盐水反复冲洗，再予凝血水反复冲洗，再予凝血酶酶、云南白云南白药等；上述措施无效可考等；上述措施无效可考虑三腔二囊管三腔二囊管压迫或胃迫或胃镜下局部止血下局部止血急救措施（二）维护生命体征和内环境稳定急救措施急救措施（二）（二）维护生命体征和内生命体征和内环境境稳定定胃胃肠功能支持：改善胃功能支持：改善胃肠动力及力及肠内内环境、保境、保护粘膜屏障，可予生大粘膜屏障，可予生大黄灌黄灌肠或胃管或胃管给药，或乳果糖及微生，或乳果糖及微生态制制剂；肠道抗生素可予新霉素道抗生素可予新霉素等口服。目的是增加胃等口服。目的是增加胃肠蠕蠕动，减少，减少肠道道细菌和毒素易位；菌和毒素易位；预防和减防和减轻肝性肝性脑病的病的发生生神神经功能支持：防治肝性功能支持：防治肝性脑病的关病的关键是消除各种是消除各种诱因，减少因，减少肠源性毒源性毒素的素的产生、吸收，并促生、吸收，并促进排泄。出排泄。出现脑功能异常功能异常时可予精氨酸可予精氨酸20g；支支链氨基酸氨基酸纠正氨基酸代正氨基酸代谢失衡；失衡；维持血糖持血糖稳定，定，纠正低正低钠血症，减血症，减轻脑水水肿，必要，必要时予甘露醇脱水治予甘露醇脱水治疗；给予醒予醒脑静注射液静注射液2040ml静静滴；滴；预防防Wernike脑病可病可补充充B族族维生素生素急救措施（二）维护生命体征和内环境稳定急救措施急救措施 （三）肝功能保护和促进肝细胞再生（三）肝功能保护和促进肝细胞再生甘草酸制剂：主要成分为甘草酸、半胱氨酸和甘氨酸，具有降低胆红甘草酸制剂：主要成分为甘草酸、半胱氨酸和甘氨酸，具有降低胆红素和转氨酶的作用素和转氨酶的作用门冬氨酸钾镁：天门冬氨酸在体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸和鸟门冬氨酸钾镁：天门冬氨酸在体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸和鸟氨酸循环中起重要作用，并具有去氨作用；钾、镁离子均是生物合成氨酸循环中起重要作用，并具有去氨作用；钾、镁离子均是生物合成与分解代谢过程中的催化剂与分解代谢过程中的催化剂中中药制制剂：中：中药是保肝治是保肝治疗的重要措施，常用的有苦黄、茵的重要措施，常用的有苦黄、茵栀黄和丹黄和丹参注射液等。苦黄、茵参注射液等。苦黄、茵栀黄具有利湿退黄、清黄具有利湿退黄、清热解毒作用；丹参活血解毒作用；丹参活血化瘀功能可改善肝内微循化瘀功能可改善肝内微循环、促、促进肝肝细胞再生等作用胞再生等作用急救措施（三）肝功能保护和促进肝细胞再生急救措施急救措施（三）肝功能保护和促进肝细胞再生（三）肝功能保护和促进肝细胞再生肝肝细胞生胞生长因子：因子：为猪肝猪肝细胞内提胞内提纯的多的多肽，具有促，具有促进DNA合成和肝合成和肝细胞生胞生长，稳定肝定肝细胞膜，抑制胞膜，抑制肿瘤坏死因子，增瘤坏死因子，增强强库普弗普弗细胞功能胞功能支支链氨基酸氨基酸：可改善支可改善支链氨基酸与芳香族氨基酸比氨基酸与芳香族氨基酸比值，减少肝昏迷的，减少肝昏迷的发生；谷氨酸酸生；谷氨酸酸钠和精氨酸也有助于降低血氨水平和精氨酸也有助于降低血氨水平其他其他药物：可物：可选择肝泰肝泰乐、泰特、谷胱甘、泰特、谷胱甘肽制制剂和乙和乙酰半胱氨酸等半胱氨酸等急救措施（三）肝功能保护和促进肝细胞再生急救措施急救措施 （四）肝功能支持与肝移植治疗（四）肝功能支持与肝移植治疗肝功能支持：采取人工肝支持系统，暂时或部分替肝功能支持：采取人工肝支持系统，暂时或部分替代肝脏功能，包括非生物型人工肝、生物型人工肝代肝脏功能，包括非生物型人工肝、生物型人工肝和组合型生物人工肝，通过血液透析、血液滤过、和组合型生物人工肝，通过血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流和吸附组成非生物人工肝支持血浆置换、血液灌流和吸附组成非生物人工肝支持系统；以人工培养的肝细胞为基础构成体外生物反系统；以人工培养的肝细胞为基础构成体外生物反应系统，更接近肝脏解毒、能量代谢的生物功能应系统，更接近肝脏解毒、能量代谢的生物功能肝移植：不可逆转的肝损害导致的肝功能衰竭，需肝移植：不可逆转的肝损害导致的肝功能衰竭，需要通过肝脏移植治疗来解决要通过肝脏移植治疗来解决急救措施（四）肝功能支持与肝移植治疗肝脏功能监测肝脏功能监测 肝肝脏的功能主要包括解毒、代的功能主要包括解毒、代谢、分泌胆汁、造血、分泌胆汁、造血储血和血和调节循循环血量、免疫防御及再生功能。在急性肝血量、免疫防御及再生功能。在急性肝损伤及急性肝衰竭患者中，密切及急性肝衰竭患者中，密切监测肝肝脏功能是有指功能是有指导意意义的