资源描述
?从来就不是从来就不是绝对绝对安全的安全的?历经历经30余年的探索和知余年的探索和知识识的的进进步，成功步，成功率高，并发症率低?我我们们有了更好的指引有了更好的指引导导管，指引管，指引导丝导丝，球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物?不不仅仅并并发发症的症的发发生生频频率，其率，其类类型都型都发发生生了改变概述（一）?从来就不是绝对安全的?历经30余年的探索和知识的进步，成功概述（二）?介入治介入治疗疗并并发发症往往是最受关注的症往往是最受关注的议题议题?我们称它为我们称它为“导管室里的噩梦导管室里的噩梦”?首先-如何认知（）？?进而-如何处理（）？?最终-如何预防（）？概述（二）?介入治疗并发症往往是最受关注的议题?我们称它为“并发症的类型?根据并根据并发发症的性症的性质质分分类类?冠状冠状动动脉并脉并发发症症?非冠状非冠状动动脉并脉并发发症症?根据并发症引起临床后果的严重程度分分类类?严重（缺血）并发症?轻轻度并度并发发症症并发症的类型?根据并发症的性质分类?冠状动脉并发症?非冠状动?急性冠脉急性冠脉闭闭塞（塞（）?夹层夹层撕裂（）撕裂（）?冠脉冠脉痉挛痉挛（）（）?支架内血栓形成（）支架内血栓形成（）?冠脉穿孔破裂（）冠脉穿孔破裂（）?边边支支闭闭塞（塞（）?远远端栓塞端栓塞()冠状动脉并发症（一）?急性冠脉闭塞（）?夹层撕裂（）?冠脉痉挛（）?支架内血栓形?慢血流慢血流()和无再流和无再流现现象象()?导管相关并发症?导管相关(造影导管/指引导管)?导丝相关(不能撤出及断裂，等)?球囊相关(破裂/不能撤出，等)?支架相关支架相关(脱载/膨胀不全/毁毁损损/晚期晚期贴贴壁不壁不良)冠状动脉并发症（二）?慢血流()和无再流现象()?导管相关并发症?导管相关(?再灌注损伤()?心律失常()?脑卒中()?低血压()?造影剂过敏()?肾功能损害()或造影剂肾病()非冠状动脉并发症（一）?再灌注损伤()?心律失常()?脑卒中()?低血压()?造?穿刺部位血管损伤?大出血()?大血肿()?假性动脉瘤()?动静脉瘘()?大动脉血管夹层撕裂()?外周血管血栓形成或栓塞()非冠状动脉并发症（二）?穿刺部位血管损伤?大出血()?大血肿()?假性动脉瘤()?死亡()?新发生的Q波性心肌梗死()?急诊冠脉搭桥术()?心包填塞()?神经系统并发症()?恶性心律失常-室颤（）严重(缺血)并发症?死亡()?新发生的Q波性心肌梗死()?急诊冠脉搭桥术(?边边支支闭闭塞（塞（）?非非Q波性心肌梗死（）波性心肌梗死（）?各种心律失常（）各种心律失常（）?房房颤颤（）（）?传导阻滞等（,）?低血压状态（）轻度并发症（一）?边支闭塞（）?非Q波性心肌梗死（）?各种心律失常（）?房颤轻度并发症（二）?穿刺部位血管损伤()?其他?穿刺不成功?腹股沟纤维化?骼动脉过于弯曲?鞘管或导管打折?鞘管周围漏血等轻度并发症（二）?穿刺部位血管损伤()?其他?穿并发症的发生率（一）P .J 1999;33:1756并发症的发生率（一）P .J 1999;2001*并发症的发生率（二）2001*并发症的发生率（二）并发症的发生率（三）,，2008并发症的发生率（三）,，2008并发症的预测因子（一）?发生严重并发症的独立危险因素包括患者因素和医生因素?患者因素?又包括临床因素?和解剖因素?医生因素：术者年完成介入治疗例数少并发症的预测因子（一）?发生严重并发症的独立危险因素包括患者并发症的预测因子（二）S 2005 2006;47(1)1-121并发症的预测因子（二）S 2005 2006;4并发症的预测因子（三）?临临床因素床因素?女性?高龄?糖尿病?不不稳稳定性心定性心绞绞痛痛(级级)?心功能不全(级，30%)?心源性休克?急性心梗急性心梗?肾功能不全?解剖因素解剖因素?复复杂杂病病变变(B2、C型型病变)?左主干病变?多支病多支病变变?桥静脉病变?手手术术因素因素?高度狭窄高度狭窄?小血管?残余狭窄并发症的预测因子（三）?临床因素?女性?高龄?糖尿病?不稳定,.J 2003;42:1722,.J 2003;42:1722:.J 2005;45(9):1397-1405:.J 2005;45(9):1397-1405术后死亡率逐渐减少S 2005 2006;47(1)1-121术后死亡率逐渐减少S 2005 2006;47(1979-2003J 2005;46:20041979-2003J 2005;46:2004常见冠脉并发症的认知、预防及处理常见冠脉并发症的认知、预防及处理冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉并发症?随着的随着的稳稳定定发发展，并展，并发发症的症的类类型和特点型和特点已已经发经发生了一定的改生了一定的改变变?以下所以下所罗罗列的并列的并发发症症类类型，型，虽虽然表然表现现不不同，但你中有我，我中有你，具有很大同，但你中有我，我中有你，具有很大的相关性的相关性?有有时时需要需要认认真真鉴别鉴别，处处理千差万理千差万别别，也，也有有时时互相交叉相似互相交叉相似冠状动脉并发症?随着的稳定发展，并发症的类型和特点已经发生了急性闭塞?支架支架时时代的到来有效遏制了急性代的到来有效遏制了急性闭闭塞的塞的不良后果不良后果?单纯时单纯时代急性代急性闭闭塞塞发发生率生率约约1.87.0%?急性支架内血栓（45/严重钙化病变/暴力操作夹层撕裂（）?即便是时代，夹层撕裂依然是不可忽视的问题?冠脉夹层撕裂的分型根据夹层的影像学特点分为下述六型：A型：冠脉局限条状透光区B型：与冠脉平行的细条状透光通道C型：冠脉外造影剂滞留D型：螺旋状夹层E型：明显充盈缺损，血流缓慢F型：完全闭塞、E、D、F型夹层的急性闭塞发生率高达26.337%，应立即行有效的干预性处理夹层撕裂的分型根据夹层的影像学特点分为下述六型：A型：冠脉局各种器械引起的冠脉内膜撕裂指引导管致夹指引导管致夹层层指引导丝致近端夹层层球囊扩张致远端夹层夹层各种器械引起的冠脉内膜撕裂指引导管致夹层指引导丝致近端夹层球主动脉撕裂并发症造影导管致及主动脉窦造影导管致及主动脉窦巨大夹层巨大夹层左指引导管致及主动脉左指引导管致及主动脉窦夹层窦夹层主动脉撕裂并发症造影导管致及主动脉窦巨大夹层左指引导管致及主支架边缘夹层撕裂（一）?严重时可导致血流受阻?多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为10 20%(，,.327，.150 )?多数需要支架处理，并不增加住院期间和6个月的事件率?6个月时证实夹层均可愈合支架边缘夹层撕裂（一）?严重时可导致血流受阻?多项研究证实支支架边缘夹层撕裂（二）支架边缘夹层撕裂（二）夹层撕裂的识别、处理和预防?注意鉴别各种假象-造影剂充盈不良/导管过深刺激迂曲部位?轻度夹层无需特殊处理，术后可使用肝素?可暂时使用球囊低压扩张一段时间?自远端至近端放置支架?无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急?操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性夹层撕裂的识别、处理和预防?注意鉴别各种假象-造影剂充盈不良冠脉痉挛冠脉痉挛?冠状动脉痉挛发生率15%(平均4.2%)冠脉痉挛?冠状动脉痉挛发生率15%(平均4.2%)处理措施?常常规规冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油200-300，可反，可反复使用复使用?效不佳效不佳时时可冠脉内注射可冠脉内注射维维拉帕米拉帕米(100 1.0-1.5)或地或地尔尔硫卓硫卓(0.5-2.5 5-10)?上述仍无效者可上述仍无效者可应应用乙用乙酰酰胆碱胆碱类药类药物物(0.55,总总量量2.0)?注意指引注意指引导导管或管或导丝导导丝导致的冠脉激惹性致的冠脉激惹性痉痉挛挛处理措施?常规冠脉内注射硝酸甘油200-300，可反复使用?支架内血栓形成?支架内血栓一旦支架内血栓一旦发发生生-灾灾难难性并性并发发症症?一度成一度成为风为风靡世界的靡世界的话题话题?曾几何时，随着越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担担忧忧?随着对支架的高压释放和充分长期抗血小板治板治疗疗，支架内血栓已不再是困，支架内血栓已不再是困扰扰介入医介入医师选择师选择的恐惧的恐惧支架内血栓形成?支架内血栓一旦发生-灾难性并发症?一度成为风支架内血栓的概念?急性：支架内血栓急性：支架内血栓发发生于生于术术后后24小小时时内内?亚急性：发生于术后130天内?晚期：发生于术后30天1年以内?迟发性：发生于术后1年以上一旦发生支架内血栓-心肌梗死 6090%死亡率2048%支架内血栓的概念?急性：支架内血栓发生于术后24小时内?亚急?较少见，易见于或患者，或肝素化不完全者?多发于内膜夹层、痉挛或支架术后?冠脉造影可见扩张或支架部位充盈缺损、血栓染色、或造影剂分布不均匀而呈花斑样?但血栓形成的影像学改变有时常常缺乏特异性，确诊有赖于冠脉内超声或血管镜术中血栓形成?较少见，易见于或患者，或肝素化不完全者?多发于内膜夹层、痉支架后突发急性血栓，支架后突发急性血栓，导致回旋支、对角支导致回旋支、对角支急性闭塞急性闭塞支架后突发急性血栓，导致回旋支、对角支急性闭塞?术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时间，检查?同时替罗非班 受体拮抗剂?发现明确血栓，使用抽吸导管抽吸血栓?如疑为急性血栓，又受条件限制，可冠脉内注射溶栓剂如、进行溶栓?用球囊低压扩张试图恢复血流?尽量避免直接植入支架?注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗发现血栓处理措施?术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时间，检查?同时替罗非冠脉穿孔与破裂?冠状冠状动动脉穿孔的脉穿孔的发发生率生率为为0.12.5?是术中术后少见但非常重要和严重的并发症之一?可引起急性心包填塞、或需紧急等?若发现不及时或处理不当可危及患者生命冠脉穿孔与破裂?冠状动脉穿孔的发生率为0.12.5?是术冠状动脉穿孔分为三型（分型）?型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起?型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中?型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此类穿孔的主要原因。?型又可以进一步分为A和B两型?A型：指造影剂流向心包?B型：指造影剂流向心室腔或其它部位冠状动脉穿孔分为三型（分型）?型：较为常见，造影剂渗漏仅限处理措施（一）?导丝导丝操作不当引起的冠脉穿孔操作不当引起的冠脉穿孔较较少引起心包少引起心包填塞，一般使用球囊在穿孔近端填塞，一般使用球囊在穿孔近端扩张扩张 35分分钟钟，并注射，并注射鱼鱼精蛋白中和肝素即可精蛋白中和肝素即可?如果多次短如果多次短时时球囊球囊扩张扩张仍不能封仍不能封闭闭破口，可破口，可使用弹簧栓，或使用微导管注射凝血酶?球囊球囊扩张扩张引起的血管破裂可引起心包填塞及引起的血管破裂可引起心包填塞及致命性心律紊乱、低血压，多需立即处理?立即用立即用带带膜的冠脉内支架放置于穿孔膜的冠脉内支架放置于穿孔处处，封，封住破口住破口处理措施（一）?导丝操作不当引起的冠脉穿孔较少引起心包填塞，?如无如无带带膜支架，膜支架，应应立即静注立即静注1/41/2量量鱼鱼精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端低压扩张，间断阻断血流10分钟，观察是否有效是否有效闭闭合破口合破口?发发生心包填塞生心包填塞应应及及时时行心包穿刺或切开行心包穿刺或切开引流引流?经经上述上述处处理，理，90%以上患者出血停止，以上患者出血停止，5%患者需行急诊处理措施（二）?如无带膜支架，应立即静注1/41/2量鱼精蛋白中和肝素，冠脉穿孔的预防?操作操作时时注意注意观观察指引察指引导丝导丝的的头头端表端表现现?特特别别是加硬是加硬导丝导丝和超滑和超滑导丝导丝?病病变变需确需确认认球囊等是否在真腔球囊等是否在真腔?不要使用不要使用过过大尺寸的球囊或支架大尺寸的球囊或支架?严严重重钙钙化病化病变变如果如果扩张扩张不不满满意，避免使意，避免使用大半号用大半号-一号一号顺应顺应性球囊性球囊进进行后行后扩张扩张冠脉穿孔的预防?操作时注意观察指引导丝的头端表现?特别是加硬边支闭塞?较较常常见见，发发生率生率约为约为14%41%?多与术后非Q波性心肌梗死相关?小分支小分支闭闭塞可无缺血症状塞可无缺血症状?大分支闭塞则可引起严重后果?胸痛发生率约13%，1433%，急诊11%，死亡1%3%边支闭塞?较常见，发生率约为14%41%?多与术后非Q波边支闭塞的类型?闭塞 指介入治指介入治疗疗后分支前向血流后分支前向血流0级级?濒临闭塞 指介入治指介入治疗疗后分支前向后分支前向血流12级级?延延迟迟性分支性分支闭闭塞塞 指介入治指介入治疗疗后分后分支血流从1级变为级变为 0级级边支闭塞的类型?闭塞指介入治疗后分支前向血流0级?濒临闭塞指处理和预防?分支分支闭闭塞塞应应以以预预防防为为主主?原则上根据分支大小、分支和主支角度以及分支开口本身有无病变来确定方案?决定是否使用双决定是否使用双钢丝钢丝技技术术保保护护分支分支?仅预扩张边支?支架后对吻球囊技术扩张分支?必要性支架必要性支架术术?双支架技术-分支很大，闭塞可能性较大?分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤骤处理和预防?分支闭塞应以预防为主?原则上根据分支大小、分支和冠状动脉远端栓塞?发发生率生率为为15?血管病变中的粥样斑块、斑块中的脂质碎片或附壁血栓不慎脱落到正在进行的冠状动脉的的远远端端?不慎将上述碎片或血栓拖出掉进其他非的冠状状动动脉里脉里?其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠状其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠状动脉中?不慎将气泡推入冠状动脉?支架脱落或其他介入性器材脱落入冠脉冠状动脉远端栓塞?发生率为15?血管病变中的粥样斑块、斑块临床表现?轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略?是无复流发生的主要机制之一?伴有或不伴有胸痛或心电图变化?冠状动脉内气体栓塞易于识别，经造影图象或透视可见气泡，严重者可阻断血流?时如将碎片或血栓拖出掉入非梗死相关动脉，后果极其凶险，多数出现血液动力学不稳定，甚至死亡临床表现?轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略?是无复流发生处理措施（一）?硝普硝普钠钠-100200g，缓缓慢，效果好，可重慢，效果好，可重复复?钙拮抗剂-维拉帕米100200g，可重复，尼克地，尼克地尔尔可改善循可改善循环环，但少用，但少用?拮抗剂静脉内使用，常常可改善血栓性栓塞?气栓发生时，往往情况危急，在尽可能维持血液动力学稳定的情况下，可向冠脉内反复推注血液，尽快将气泡挤碎冲走处理措施（一）?硝普钠-100200g，缓慢，效果好，可?对较大的血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管将血栓尽可能抽出体外?脱落的脱落的导丝导丝一般不引起栓塞一般不引起栓塞?脱落的支架引起的栓塞，只要未引起严重的后果，不必强行取出?如以上措施不能奏效时，应放置，尽快送外科科?对存在不稳定斑块的病变使用远端保护装置处理措施（二）?对较大的血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管将血栓尽可能抽出体外?慢血流和无再流现象?术中及术后无再流现象发生率高达 1330.9?无再流现象是指后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,但血流明显减慢(0 I级)的现象?若血流减慢为 级时称为慢血流()现象慢血流和无再流现象?术中及术后无再流现象发生率高达133临床表现?与冠状动脉急性闭塞相同?发生无血流现象时死亡率增高10倍?多见于粗大的功能不良的冠脉（居多）?血栓性病变(如)?退行性大隐静脉旁路移植血管病变()?弥漫长病变?使用斑块旋磨、旋切吸引导管?人为误推入空气时临床表现?与冠状动脉急性闭塞相同?发生无血流现象时死亡率增高认知和鉴别诊断?具有一定的具有一定的难难度度?需要与需要与夹层夹层撕裂、撕裂、远远端栓塞、端栓塞、痉挛痉挛、不、不明了的空气栓塞以及低血明了的空气栓塞以及低血压压状状态鉴别态鉴别?而且以上因素与慢血流和无再流也存在而且以上因素与慢血流和无再流也存在密不可分的联系?伴随血液伴随血液动动力学紊乱力学紊乱时时更没有更没有时间进时间进行行多方判断认知和鉴别诊断?具有一定的难度?需要与夹层撕裂、远端栓塞、痉处理措施?冠脉内推注硝普冠脉内推注硝普钠钠100200，可反复使用?如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远端进行缓慢推注?钙拮抗剂(异搏定0.1-0.2，总量1.0-1.5；或地尔硫卓0.5-2.5，总量5-10)或腺苷?循循环环支持支持(包括多巴胺升压、)维维持血流持血流动动力学力学稳定?若为气栓可通过引导管加压注入动脉血，清除微循微循环环内气栓子内气栓子处理措施?冠脉内推注硝普钠100200，可反复使用?如果血慢血流获无再流的预防?对对、病、病变变或富含血栓的病或富含血栓的病变变要尽量减少要尽量减少不必要的任何不必要的任何动动作作?减少不必要的减少不必要的预扩张预扩张?对已知可能对已知可能“掉渣掉渣”的病变预先使用受的病变预先使用受体拮抗体拮抗剂剂（不包括）和（不包括）和钙钙拮抗拮抗剂剂慢血流获无再流的预防?对、病变或富含血栓的病变要尽量减少不必支架脱载?发发生率生率约为约为0.8-1.2%?病病变变未充分未充分预扩张预扩张、近端血管、近端血管过过于迂曲及于迂曲及钙钙化化严严重是主要原因重是主要原因?用用1.5球囊穿入支架，球囊穿入支架，轻轻轻轻打起一点打起一点压压力，力，将支架尽可能推至病变处释放?就地就地释释放放?如果不能将其展开，可将其推至血管远端?必要必要时时可用抓取器将其取出可用抓取器将其取出支架脱载?发生率约为0.8-1.2%?病变未充分预扩张、近端非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症脑血管意外?介入治疗相关脑血管意外的发生率大约为0.040.1%?其中一半十分轻微，或仅影响小范围?难以判断与抗栓治疗的相关性?发生原因?可能与使用抗凝剂存在不对等关系?造影术者技术生疏，用时长，刮蹭主动脉斑块所致脑血管意外?介入治疗相关脑血管意外的发生率大约为0.040缺血性与出血性脑卒中?与属相关与属相关脑脑卒中多卒中多为为缺血性缺血性脑脑卒中卒中?出血性出血性脑脑卒中在卒中在2008年中国指南中已不年中国指南中已不包括在并包括在并发发症中症中?可能相关患者各种抗栓治疗的必要性远远大于其他治于其他治疗疗，甚至不可或缺，甚至不可或缺?加之考虑诸多无法控制的因素对出血性脑卒中的中的发发生生发发展展结结局影响局影响过过于复于复杂杂，而，而对对其影其影响响则则微乎其微微乎其微缺血性与出血性脑卒中?与属相关脑卒中多为缺血性脑卒中?出血性过敏反应?主要对造影剂、鱼精蛋白过敏?罕见有局部麻醉剂过敏者?罕罕见见免疫特异性免疫特异性过过敏反敏反应应（无）（无）?既往有特异性既往有特异性过过敏症、海敏症、海鲜过鲜过敏史敏史(?)、造影、造影剂剂过敏史者存在较高发生率?每位患者每位患者进进行行过过敏敏试验试验?提前13以上给予皮质醇类药物，组织胺H1H2受体拮抗剂，术前给药亦有效过敏反应?主要对造影剂、鱼精蛋白过敏?罕见有局部麻醉剂过敏者对比剂肾病?血管内注射对比剂后23天内出天内出现现的无其他原的无其他原因可以解因可以解释释的急性的急性肾肾功能减退功能减退?伴随远期不良事件()的增加?1954 由由 等首次等首次报报道道?一般人群发生率为0.62.3%?相关人群相关人群发发生率生率为为1.513%?高危人群发生率则为4050%?继手术和低血压之后医源性急性肾功能衰竭的第三位原因?占医源性急性占医源性急性肾肾功能衰竭功能衰竭发发病率的病率的10%对比剂肾病?血管内注射对比剂后23天内出现的无其他原因可以?对对所有病人，在所有病人，在应应用用对对比比剂剂前仔前仔细询问细询问病史病史?了解有无了解有无肾肾功能障碍、糖尿病等危功能障碍、糖尿病等危险险因素因素?在注射在注射对对比比剂剂前前应对应对所有病人所有病人进进行适当的水行适当的水化治化治疗疗?应应提前停止提前停止肾肾毒性毒性药药物的使用物的使用?尽可能使用最低尽可能使用最低剂剂量的低或等渗性量的低或等渗性单单聚体聚体对对比比剂剂?尽量避免在尽量避免在72 h内重复多次注射内重复多次注射对对比比剂剂预防和治疗?对所有病人，在应用对比剂前仔细询问病史?了解有无肾功能障碍穿刺部位血管损伤?包括以下各类情况?大血大血肿肿-穿刺部位-腹膜后血腹膜后血肿肿(具有致死性性)?假性动脉瘤-穿刺部位?动动静脉瘘静脉瘘-穿刺部位穿刺部位?大动脉血管夹层撕裂-穿刺部位-髂动脉多见见?外周血管外周血管闭闭塞、血栓形成或栓塞塞、血栓形成或栓塞?经桡动脉途径后，以上并发症明显减少?前臂筋膜腔综合征穿刺部位血管损伤?包括以下各类情况?大血肿-穿刺部位-腹膜后结语?冠心病介入治疗的并发症随着介入器械的改进、技术的成熟、支架和其他相关器械的发展和广泛应用，已经在逐渐减少?而死亡、和急诊是最严重的并发症，目前已减少到分别为1%、12%和12%?应加强对这些并发症的认识，积极预防，积极处理，以期达到降低并发症严重后果的目的结语?冠心病介入治疗的并发症随着介入器械的改进、技术的成熟、?国内第一部关于所有心血管系统介入治疗相关并发症的书籍?侯应龙、郭文怡、李新明主编侯应龙、郭文怡、李新明主编?由国内心脏介入中坚人物集体撰写（2007年版）?国内第一部关于所有心血管系统介入治疗相关并发症的书籍?侯应谢谢！谢谢！
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