外科护理学课程-课件-12胸部损伤

胸胸部部损损伤伤chest trauma胸chest trauma1v掌握肋骨骨折掌握肋骨骨折临床表现、处理原则。临床表现、处理原则。v掌掌握握气气胸胸、血血胸胸的的病病因因病病理理、临临床床表表现现、处理原则。处理原则。v掌掌握握胸胸部部损损伤伤病病人人及及胸胸膜膜腔腔闭闭式式引引流流病病人的护理要点。人的护理要点。v了解了解肋骨骨折肋骨骨折的的病因病理病因病理。教学目标教学目标掌握肋骨骨折临床表现、处理原则。教学目标2外科护理学课程-课件-12胸部损伤3解剖生理概要解剖生理概要骨性胸廓骨性胸廓 由胸椎、胸骨及连在其由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成上的十二对肋骨构成解剖生理概要骨性胸廓4解剖生理概要解剖生理概要胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为膜间有潜在间隙称为胸膜腔胸膜腔。胸膜腔内为负压胸膜腔内为负压：吸气为吸气为 810cmH2O呼气为呼气为 3 5cmH2O解剖生理概要胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙5胸部创伤概述胸部创伤概述胸壁损伤胸壁损伤肋骨骨折肋骨骨折胸膜损伤胸膜损伤胸内脏器损伤胸内脏器损伤胸部创伤概述胸壁损伤6分类分类胸部损伤胸部损伤闭合性损伤闭合性损伤开放性损伤开放性损伤软组织挫伤、软组织挫伤、单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折气胸、气胸、血胸血胸胸内脏器损伤胸内脏器损伤钝性伤钝性伤利器伤利器伤分类胸部损伤闭合性损伤开放性损伤软组织挫伤、气胸、钝性伤利器7开放性损伤开放性损伤穿透性开放伤穿透性开放伤非穿透性开放伤非穿透性开放伤穿透胸膜或纵隔穿透胸膜或纵隔仅伤及胸壁仅伤及胸壁根据根据:是否穿破胸壁全层包括胸膜是否穿破胸壁全层包括胸膜,造成胸膜腔与外界相通造成胸膜腔与外界相通.开放性损伤穿透性开放伤非穿透性开放伤穿透胸膜或纵隔仅伤及胸壁8主要临床表现主要临床表现1、胸痛、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。2、呼吸困难、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。大都有不同程度的呼吸困难。3、咯血：、咯血：提示有肺和支气管损伤。提示有肺和支气管损伤。4、休克：、休克：主要临床表现1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨9其他表现其他表现5 5、伤口伤口:如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，说明伤口与胸腔相通。说明伤口与胸腔相通。6 6、皮下气肿皮下气肿:触之肿胀、有捻发音、触之肿胀、有捻发音、海绵样感觉海绵样感觉7 7、压痛压痛8 8、反常呼吸、反常呼吸9 9、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失其他表现5、伤口:如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，说10诊诊 断断1 1、体检：、体检：注意神志、注意神志、BPBP、P P、R R、有无其它部位损伤。、有无其它部位损伤。注意伤口是否与胸腔相通。注意伤口是否与胸腔相通。呼吸动度是否对称，胸廓有无挤压痛。呼吸动度是否对称，胸廓有无挤压痛。有无气管移位、血胸、气胸等。有无气管移位、血胸、气胸等。2 2、X X线检查：线检查：通过通过X X线检查可明确有无肋骨骨折、气胸、血胸，纵线检查可明确有无肋骨骨折、气胸、血胸，纵膈的位置、膈的位置、膈肌的动度。膈肌的动度。3、胸腔穿刺：、胸腔穿刺：诊 断1、体检：11救治原则VIPCO程序程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；苏；C(Control)指控制出血；指控制出血；O(Operation)指开胸手术。指开胸手术。救治原则VIPCO程序:12肋骨骨折肋骨骨折Rib facture肋骨骨折Rib facture13病因病因外来暴力：直接暴力、外来暴力：直接暴力、间接暴力间接暴力病理性骨折：肿瘤、营养不良病理性骨折：肿瘤、营养不良病因外来暴力：直接暴力、间接暴力14病理特点：病理特点：老年人比年轻人多见。老年人比年轻人多见。以闭合性骨折多见；以闭合性骨折多见；47肋骨骨折多见。肋骨骨折多见。骨折并发症骨折并发症:气胸、血胸气胸、血胸病理特点：老年人比年轻人多见。15分类分类肋骨骨折肋骨骨折单处单处多处多处单根单根多根多根分类肋骨骨折单处多处单根多根16单根及多根单处骨折临床表现及诊断单根及多根单处骨折临床表现及诊断表现：主要是表现：主要是疼痛疼痛及呼吸困难。及呼吸困难。诊断诊断：体查：体查：胸廓挤压试验而出现骨折处疼痛（间胸廓挤压试验而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度，很或可同时听到骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。有诊断价值。X X线胸片线胸片单根及多根单处骨折临床表现及诊断表现：主要是疼痛及呼吸困难。17治疗治疗固定，止痛，预防并发症。固定，止痛，预防并发症。具体方法：具体方法：包扎固定，包扎固定，神经阻滞，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，鼓励有效咳嗽，早期下床活动，早期下床活动，合理使用抗生素。合理使用抗生素。治疗固定，止痛，预防并发症。185 57cm7cm宽宽的的胶胶布布数数条条，在在呼呼气气末末自自后后而而前前、自自下下而而上上作作叠叠瓦瓦式式粘粘贴贴，重重叠叠2 23cm3cm，两两端端超超过过前前后后正正中中线线5cm5cm，范范围围包包括括骨骨折折肋肋骨骨上上、下下各各二二根根肋肋骨骨。但但有有止止痛痛不不理理想想、限限制制呼呼吸吸且且有有皮皮肤肤过过敏敏等等并发症。并发症。半环式胶布固定半环式胶布固定:57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘19多根多处肋骨骨折病理生理多根多处肋骨骨折病理生理病理病理连枷胸连枷胸(flail chest)：序序列列性性多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折造造成成胸胸壁壁软软化化，出出现现反反常常呼呼吸吸，直直接接导导致致患患者者呼呼吸吸困困难难，又又称称为为胸壁浮动伤。胸壁浮动伤。要记住要记住多根多处肋骨骨折病理生理病理连枷胸(flail chest)20反常呼吸运动反常呼吸运动 当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动反常呼吸运动”。要记住要记住反常呼吸运动 当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内21反常呼吸运动后果反常呼吸运动后果:引起呼吸和循环功能严重障碍：引起呼吸和循环功能严重障碍：1 1、气体交换障碍、气体交换障碍：氧气进入不充分氧气进入不充分,二氧化碳潴留二氧化碳潴留.2 2、纵膈摆动、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡因两侧胸腔内压力不平衡。3 3、呼吸道阻塞：、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。易产生肺不张和肺部感染。反常呼吸运动后果:引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交22“纵膈摆动纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。成胸膜肺休克。“纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平23临床表现临床表现症状症状:疼痛疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、气促、呼吸困难比较明显呼吸困难比较明显。咯血。咯血。休克、发绀。休克、发绀。体征体征:反常呼吸运动、纵隔摆动反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、皮下气肿。可伴有积气、积血体征、皮下气肿。临床表现症状:24多根多处肋骨骨折处理原则保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼，必要气插气切或呼吸机吸机止痛、防治休克止痛、防治休克尽快消除反常呼吸尽快消除反常呼吸防治感染。防治感染。多根多处肋骨骨折处理原则保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机25消除反常呼吸方法固定固定 加压包扎固定加压包扎固定巾钳牵引外固定巾钳牵引外固定开胸手术内固定开胸手术内固定消除反常呼吸方法固定 加压包扎固定26胸带加压包扎固定胸带加压包扎固定 胸带加压包扎固定 27在浮动胸壁的中央在浮动胸壁的中央选择选择1 12 2根能持力根能持力的肋骨，局麻后分的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，布钳将肋骨钳住，用牵引绳系于钳尾用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用部，通过滑车用2 23 3公斤重量牵引公斤重量牵引约约2 2周左右周左右在浮动胸壁的中央选择12根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、28外固定肋骨牵引架外固定肋骨牵引架 用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。于转送。外固定肋骨牵引架 用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替29开放性肋骨骨折尽早清创转换为闭合尽早清创转换为闭合穿破胸膜行胸膜腔闭式引流穿破胸膜行胸膜腔闭式引流抗生素防治感染抗生素防治感染开放性肋骨骨折尽早清创转换为闭合30肋骨骨折预后肋骨骨折多可在肋骨骨折多可在24周内自行愈合，周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。是呼吸衰竭和休克。肋骨骨折预后肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像31外科护理学课程-课件-12胸部损伤32案例1 患者男性，患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰岁，慢性咳嗽、咳痰15年，年，伴活动后气促伴活动后气促4年，因在家提液化气罐时突年，因在家提液化气罐时突然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难而立即入院。而立即入院。查：呈急性病容，查：呈急性病容，T37，P118次次/分，分，R37次次/分，分，BP160/95mmHg，气管向左侧，气管向左侧移位，右侧呼吸音减弱，余（移位，右侧呼吸音减弱，余（-）。）。医疗诊断为右侧自发性气胸。医疗诊断为右侧自发性气胸。案例1 患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活动33案例1男性，男性，2727岁，岁，1010分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健体健.查体：查体：Bp 80/50mmHgBp 80/50mmHg，脉搏，脉搏148148次次/分，分，R R4040次次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4 4，5 5，6 6肋）肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率界叩诊不清，心律整，心率148148次次/分，心音较弱，分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。出病理反射。医疗诊断为右侧外伤性气胸。医疗诊断为右侧外伤性气胸。案例1男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.34定义定义气胸（气胸（pneumothorax）系指各种原因引起）系指各种原因引起气体在壁层胸膜与脏层胸膜之间积聚气体在壁层胸膜与脏层胸膜之间积聚,造造成肺萎陷成肺萎陷,从而产生一系列临床表现。临从而产生一系列临床表现。临床特点是床特点是:胸膜腔完整性和密闭性被破坏胸膜腔完整性和密闭性被破坏,气体进入并蓄积在胸膜腔内。气体进入并蓄积在胸膜腔内。定义气胸（pneumothorax）系指各种原因引起气体在壁35分类分类 人工气胸人工气胸人工气胸人工气胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在膜腔，以便在膜腔，以便在膜腔，以便在X X X X线下识别胸内疾病，称为人工线下识别胸内疾病，称为人工线下识别胸内疾病，称为人工线下识别胸内疾病，称为人工气胸。气胸。气胸。气胸。外伤性气胸外伤性气胸外伤性气胸外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。称为外伤性气胸。称为外伤性气胸。称为外伤性气胸。自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。为自发性气胸。为自发性气胸。为自发性气胸。分类人工气胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线36外伤性气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸 三、张力性气胸三、张力性气胸 外伤性气胸一、闭合性气胸37闭合性气胸闭合性气胸（Close Pnrumothorax）气胸发生后破损的气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，脏层胸膜自行封闭，胸膜腔内压力仍低于胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压大气压，即仍为负压.呼气与吸气时均无气呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。后压力下降而不复升。多来源于肺破裂。多来源于肺破裂。诱因：咳嗽、胸壁诱因：咳嗽、胸壁锐器伤、剧烈活动等锐器伤、剧烈活动等闭合性气胸（Close Pnrumothorax）38 （1 1）症状）症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难刺激性干咳刺激性干咳突发突发尖锐尖锐 临床表现（1）症状胸痛突发尖锐39（2）体征）体征患侧胸廓患侧胸廓 饱满饱满叩诊鼓音叩诊鼓音呼吸音减弱呼吸音减弱（2）体征患侧胸廓 饱满临床表现40分类小量气胸小量气胸:肺萎陷肺萎陷30以下，多无明显症以下，多无明显症状。状。中量气胸中量气胸:肺萎陷在肺萎陷在3050；大量气胸：大量气胸：肺萎陷在肺萎陷在50以上，均可出以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。分类小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。41开放性气胸开放性气胸（Open Pneuthorax）由火器伤或锐器由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创伤造成胸壁缺损创口口,胸膜腔与外界大胸膜腔与外界大气直接相交通，空气直接相交通，空气可随呼吸自由进气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压腔压力等于大气压.开放性气胸（Open Pneuthorax）由火器伤42病理生理：病理生理：伤伤侧侧胸胸膜膜腔腔负负压压消消失失 肺肺萎萎陷陷 纵纵隔隔移移位位 健健侧侧肺扩张受限肺扩张受限吸气时吸气时纵隔健侧移位纵隔健侧移位 静脉回流静脉回流循环障碍循环障碍 纵膈扑动纵膈扑动呼气时呼气时纵隔伤侧移位纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换呼吸气体重复交换 严重缺氧严重缺氧病理生理：伤侧胸膜腔负压消失 肺萎陷 纵隔移位 健43“纵膈摆动纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。成胸膜肺休克。“纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平44（1 1）症状）症状气急、呼吸困难气急、呼吸困难(dyspnea)紫绀紫绀(cyanosis)面色苍白面色苍白(facies pallor)休克休克(shork)（2）体征）体征胸壁可见胸壁可见伤口伤口气管向气管向健侧移位健侧移位叩诊叩诊 鼓音鼓音呼吸音呼吸音 消失消失临床表现（1）症状气急、呼吸困难(dyspnea)（2）体45 胸壁、肺、支气管或胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈食管上的创口呈单向活单向活瓣瓣，与胸膜腔相交通，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致不断增高，以致超过大超过大气压气压，形成张力性气胸，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣又称压力性气胸或活瓣性气胸。性气胸。张力性气胸张力性气胸(Tension Pneumothorax)胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交46病理生理：病理生理：伤侧肺组织高度受压缩伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少，引起严重减少，引起严重呼吸功能不全和低氧血症呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高胸腔压力增高,造成回心静脉血流受阻，心造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至循环功能障碍甚至休克休克。病理生理：伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健47（1）症状症状极度呼吸困难极度呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea)紫绀紫绀烦躁、昏迷烦躁、昏迷(coma)、休克、休克临床表现（1）症状极度呼吸困难48（2 2）体征体征伤侧胸廓伤侧胸廓膨隆膨隆 气管气管 向健侧向健侧移位移位叩诊叩诊 高度高度鼓音鼓音 呼吸音呼吸音 消失消失皮下气肿皮下气肿（2）体征伤侧胸廓膨隆 气管 向健侧移位叩诊 高度鼓音 49闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现闭合闭合 开放开放单向活瓣单向活瓣轻度升高轻度升高抽气后负压抽气后负压接近大气压接近大气压抽气后不能维持大气压抽气后不能维持大气压显著升高显著升高抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻重，可呼衰重，可呼衰严重，呼衰、严重，呼衰、循环衰竭循环衰竭闭合性：裂口特点 胸腔压力 临床表50外科护理学课程-课件-12胸部损伤51 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1X X线：诊断气胸的重要方法线：诊断气胸的重要方法 肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见 实验室及其他检查 1X线：诊断气胸的重要522 2 肺功能：肺功能：急性气胸肺萎陷面积大于急性气胸肺萎陷面积大于20%20%时肺时肺活量、肺容量下降和限制性通气障碍活量、肺容量下降和限制性通气障碍 3 3 血气分析：血气分析：低氧血症低氧血症 4.4.胸腔穿刺胸腔穿刺:可有助于诊断，也是治疗可有助于诊断，也是治疗手段。手段。2 肺功能：3 血气分析：低氧血症 53 呼吸困难呼吸困难 患侧叩诊鼓音患侧叩诊鼓音 呼吸音减弱呼吸音减弱 结合结合X X线检查线检查 突发胸痛突发胸痛（诱因（诱因 致伤原因）致伤原因）诊断要点诊断要点 呼吸困难 患侧叩诊鼓音 呼吸音减54治疗治疗目的：目的：促进患侧肺复张促进患侧肺复张 消除病因消除病因 减少复发减少复发 治疗目的：551 1、一般治疗与对症处理、一般治疗与对症处理 （1 1）休息）休息（2 2）吸氧）吸氧（3 3）祛除病因）祛除病因（4 4）对症处理：止痛、镇咳）对症处理：止痛、镇咳1、一般治疗与对症处理（1）休息562 2排气减压排气减压 肺受压缩面积超过肺受压缩面积超过20%20%、症状明显或、症状明显或张力性气胸者，应立即抽气减压。张力性气胸者，应立即抽气减压。2排气减压 肺受压缩面积超过20%、57闭合性气胸闭合性气胸小量气胸：小量气胸：不需治疗，可于不需治疗，可于12周自行吸收；周自行吸收；大量气胸：大量气胸：胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽气气或或闭闭式式引引流流，抗抗生生素素预预防感染。防感染。闭合性气胸小量气胸：58开放性气胸开放性气胸急救急救:立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸治疗治疗:胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。清创、缝闭伤口、闭式引流等。对对疑疑有有胸胸腔腔内内脏脏损损伤伤或或活活动动性性出出血血者者，应应剖剖胸胸探探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术术后后常常规规闭闭式式引引流流、抗抗感感染染、鼓鼓励励咳咳嗽嗽排排痰痰和和早早期活动。期活动。开放性气胸急救:59张力性气胸张力性气胸 立即排气、降低压力立即排气、降低压力方法：方法：急急救救用用粗粗针针头头患患侧侧锁锁骨骨中中线线外外侧侧第第2肋肋间间或或患患侧侧腋腋前前线第线第45肋间肋间穿刺排气减压。穿刺排气减压。转转运运针针头头处处缚缚扎扎活活瓣瓣橡橡胶胶指指套套排排气气、或或连连胶胶管管接接水水封瓶。封瓶。处理处理胸膜腔闭式引流。胸膜腔闭式引流。张力性气胸 立即排气、降低压力60护 理 61 1.1.低效性低效性呼呼吸形态吸形态 (ineffective breathing pattern)(ineffective breathing pattern)2.2.疼痛疼痛(pain)(pain)3.3.焦虑焦虑(anxiety)(anxiety)4.4.潜在并发症潜在并发症(potential complication)(potential complication)1.低效性呼吸形态2.疼痛(pain)3.焦虑(62外科护理学课程-课件-12胸部损伤631、休息、吸氧、休息、吸氧2、严密观察病情、严密观察病情3、心理支持、心理支持4、疼痛护理（胸痛）、疼痛护理（胸痛）5、排气疗法护理、排气疗法护理1、休息、吸氧64 胸腔闭式引流胸腔闭式引流各类气胸、液气胸及血气胸。各类气胸、液气胸及血气胸。单瓶水封瓶单瓶水封瓶双瓶引流双瓶引流负压引流负压引流 胸腔闭式引流各类气胸、液气胸及血气65目的目的排除胸膜腔内的积气、积液。排除胸膜腔内的积气、积液。恢复胸膜腔负压，使肺复张。恢复胸膜腔负压，使肺复张。预防、治疗胸膜腔感染。预防、治疗胸膜腔感染。目的排除胸膜腔内的积气、积液。66（1）胸腔闭式引流术的适应证胸腔闭式引流术的适应证（2）胸腔闭式引流位置胸腔闭式引流位置（3）胸腔闭式引流装置胸腔闭式引流装置（4）胸腔闭式引流病人的护理胸腔闭式引流病人的护理（1）胸腔闭式引流术的适应证（2）胸腔闭式引流位置（3）胸腔67胸腔闭式引流操作胸腔闭式引流操作胸腔闭式引流位置胸腔闭式引流位置液体液体腋中线或腋后线第腋中线或腋后线第68肋间；肋间；气体气体锁骨中线第锁骨中线第2肋间。肋间。胸腔闭式引流操作胸腔闭式引流位置68胸腔闭式引流病人的护理胸腔闭式引流病人的护理物品准备物品准备物品准备物品准备胸腔闭式引流病人的护理物品准备69检查引流装置检查引流装置检查引流装置70管道连接，固定导管管道连接，固定导管长玻璃管插入水面长玻璃管插入水面3-4厘米。厘米。管道连接，固定导管长玻璃管插入水面3-4厘米。71患者卧位患者卧位病人取低半卧位病人取低半卧位患者卧位病人取低半卧位72观察波动观察波动排气排液不要过快，水柱波动排气排液不要过快，水柱波动4-6厘米。厘米。每日观察记录引流物的性状和量。每日观察记录引流物的性状和量。观察波动排气排液不要过快，水柱波动4-6厘米。73保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。74搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。胸腔引流管后，再行操作。引流瓶低于病人胸腔引流瓶低于病人胸腔60cm以上以上搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作75拔管拔管临床症状消失，临床症状消失，24小时无气体溢出，或引小时无气体溢出，或引流液少于流液少于50ml，X线肺已复张，可拔管：深线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防止气胸。止气胸。拔管临床症状消失，24小时无气体溢出，或引流液少于50ml，76损伤性血胸损伤性血胸 TraumaticHemothorax 损伤性血胸77定义定义胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。胸同时存在，称为血气胸。出血的来源出血的来源:肋骨骨折、肺组织裂伤。肋骨骨折、肺组织裂伤。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。心脏或大血管破裂出血。心脏或大血管破裂出血。定义胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血78病理生理变化病理生理变化 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 呼吸衰竭呼吸衰竭 积血压迫积血压迫肺萎陷肺萎陷+纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位血胸血胸 大量出血大量出血 失血性休克失血性休克 循环功能衰竭循环功能衰竭 血液凝固血液凝固 凝固性血胸凝固性血胸 机化性血胸机化性血胸 细菌繁殖细菌繁殖 脓胸脓胸 病理生理变化 79临床表现：临床表现：小小量量血血胸胸（500ml以以下下）：无无明明显显症症状状，X线线示示肋膈角变钝或消失；肋膈角变钝或消失；中量血胸（中量血胸（0.51L）和大量血胸（）和大量血胸（1L以上）：以上）：失血征：失血征：脉快、气促、血压脉快、气促、血压等休克征；等休克征；积积液液征征：肋肋间间隙隙饱饱满满、气气管管健健移移、伤伤侧侧叩叩诊诊浊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线线：伤伤侧侧胸胸膜膜腔腔积积液液阴阴影影、纵纵隔隔健健侧侧移移位位；并并气胸者可见液平面。气胸者可见液平面。胸穿胸穿：抽出血液可确诊。抽出血液可确诊。临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈80 进行性血胸进行性血胸脉脉搏搏逐逐渐渐加加快快、血血压压持持续续下下降降；经经输输血血补补液后，血压不升或升高后又迅速下降。液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸胸穿穿抽抽出出的的血血液液迅迅速速凝凝固固或或抽抽出出大大量量积积血血后，胸腔内积血又迅速增加。后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量闭式引流血量 200ml/h 连续连续3小时。小时。重复测定重复测定HB、RBC和和RBC比容持续降低。比容持续降低。进行性血胸81诊断诊断 受伤史受伤史内出血症状内出血症状胸腔积液体征、胸腔积液体征、X X线胸片线胸片胸穿抽血确诊。胸穿抽血确诊。诊断 受伤史82治疗治疗原原则则:防防治治休休克克；清清除除积积血血；使使肺肺复复张张、防防治感染。治感染。非非进进行行性性血血胸胸:观观察察、胸胸穿穿。早早期期胸胸腔腔闭闭式式引流。引流。进进行行性性血血胸胸：输输血血、补补液液、抗抗休休克克，开开胸胸探查；处理合并伤和并发症探查；处理合并伤和并发症凝凝固固性性血血胸胸:伤伤后后7 7日日内内手手术术清清除除血血凝凝块块，并行纤维组织剥脱术。并行纤维组织剥脱术。治疗原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染。83胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤84胸部损伤合并腹腔内脏器损伤胸部损伤合并腹腔内脏器损伤常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔膈肌破裂，可出现膈疝膈肌破裂，可出现膈疝治疗治疗:手术为主。先剖胸后探腹。手术为主。先剖胸后探腹。胸部损伤合并腹腔内脏器损伤8586作业病例摘要病例摘要:男性，男性，2828岁。施工时不慎从岁。施工时不慎从4 4米高处跌下，米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检半小时后被送入急诊室。体检:血压血压4/2Kpa4/2Kpa神清，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一一22.5cm22.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。音消失，右侧呼吸音减低。可做出那些诊断可做出那些诊断?最紧急的处理应该有那些最紧急的处理应该有那些?体格检查，还应重点了解哪些情况体格检查，还应重点了解哪些情况?你认为急诊应优先申请那些辅助检查你认为急诊应优先申请那些辅助检查?反常呼吸的胸廓改变是什么反常呼吸的胸廓改变是什么?开放性气胸时纵膈的位置变化是什么开放性气胸时纵膈的位置变化是什么?作业病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时87THE END