咯血患者的溶栓治疗课件

VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS(DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE)浙江省台州医院呼吸科浙江省台州医院呼吸科吕冬青吕冬青VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)浙江1咯血患者的溶栓治疗课件2与肺栓塞有关的名词与肺栓塞有关的名词v肺栓塞肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)v肺血栓栓塞肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)v深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)v静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)v肺梗死肺梗死(pulmonary infarction)与肺栓塞有关的名词肺栓塞(pulmonary thrombo3TOPICS1.概念、流行病学、病理生理概念、流行病学、病理生理2.危险因素、临床表现、辅助检查危险因素、临床表现、辅助检查3.3.诊断策略诊断策略4.4.治疗方法治疗方法5.5.预防措施预防措施TOPICS概念、流行病学、病理生理4PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题不容忽视的国际性医疗保健问题Pulmonary embolism in USA(annual)Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418 or 0.24%）Death：9,000 Hospitalizations:90,000 Society statistics for Pulmonary embolism(NHLBI)(Patient Safety in American Hospitals,Health Grades 2004)Pulmonary embolism in England(annual)Prevalence：23,699(0.186%)91%required emergency hospital admissionDeath rate：6%-18%Hospital Episode Statistics,Department of Health,England,(2002-03)BTS guideline 2003PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题Pulmonar5PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题不容忽视的国际性医疗保健问题Country/Region Country/Region Extrapolated Extrapolated Incidence Incidence Population Population Estimated Used Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)ChinaChina3,103,8633,103,8631,298,847,6241,298,847,624IndiaIndia2,545,2052,545,2051,065,070,60721,065,070,6072JapanJapan304,288304,288127,333,0022127,333,0022Hong KongHong Kong16,38116,3816,855,1256,855,125Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)Belgium Belgium 24,729 24,729 10,348,27610,348,2762 2 France France 144,396 144,396 60,424,21360,424,2132 2 Germany Germany 196,970 196,970 82,424,60982,424,6092 2 http:/ embolism/stats-country.htmhttp:/ embolism/stats-country.htmPTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题Country/6诊断策略诊断策略根据根据临床情况疑床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测临床可能性预测危险因素（遗传危险因素（遗传/获得）、临床获得）、临床D-Dimer检测检测X线胸片、线胸片、ECG、ABG超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素核素V/Q；MRPA；PAA寻找寻找PTE病因（求因）病因（求因）诊断策略根据临床情况疑诊PTE7Virchows 三要素三要素&血栓形成血栓形成All aspects of this triad can be disrupted in:l 获得性危险因素获得性危险因素l 遗传性危险因素遗传性危险因素血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤Virchows 三要素&血栓形成All aspect8PTE-DVT原发性危险因素抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异 因子因子Leiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白C抵抗）抵抗）纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症PTE-DVT原发性危险因素抗凝血酶III、因子、蛋白S、9危险因素危险因素-获得性获得性手术手术骨折骨折创伤创伤制动制动肿瘤肿瘤外伤肥胖外伤肥胖偏瘫偏瘫 妊娠和口服避孕药妊娠和口服避孕药高龄高龄DVT加强识别和预防加强识别和预防DVT-PTE意识意识危险因素-获得性手术10VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等创伤创伤,手术手术,既往既往 DVT DVT等等VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜卧床,11血液高凝状态内源性途径组织因子途径激活系列酶原的凝血过程抗凝血酶和TM-PC系统被抑制激活的凝血状态凝血系统抗凝系统抗凝能力凝血酶原复合物血血栓栓Virchow理论的近代认识血液高凝状态内源性途径激活系列酶原的凝血过程抗凝血酶和TM-12静脉壁损伤静脉壁损伤静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱一系列分子水平的改变TF、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加，白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达Virchow理论的近代认识静脉壁损伤静脉组织结构直接损伤Virchow理论的近代认识13原发性危险因素 由遗传变异引起 -V因子突变，-蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。原发性危险因素 由遗传变异引起14继发性危险因素继发性危险因素创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高 继发性危险因素15继发性危险因素充血性心力衰竭因各种原因的制动、长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖继发性危险因素充血性心力衰竭长途航空或乘车旅行16病理生理学发展与演变病理生理学发展与演变血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理生理学发展与演变血栓来源17肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源见来源：髂外静脉、髂外静脉、股静脉、深股静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源见来源：右心、：右心、生殖腺静脉生殖腺静脉(卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉)、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后18CLINICAL FEATURES chameleon PTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（咳嗽（56.2）咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）晕厥（晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析symptoms:CLINICAL FEATURES chameleon 19CLINICAL FEATURES chameleon PTE呼吸急促呼吸急促（70）心动过速心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低）、呼吸音减低紫绀紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（发热（43）胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）signs:CLINICAL FEATURES chameleon 20可疑可疑DVT-PTE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性可疑DVT-PTE首先须进行临床可能性评估临床可能性评估：简21D-dimer具有重要的排除诊断价值具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。正常正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性能可靠地排除能可靠地排除能可靠地排除能可靠地排除PTEPTE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行22PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dime23Gereva 方法 PTE或DVT病史 +2;心率100次/分 +1近期外科手术史 +3;年龄6079岁 +1;80岁 +2PaCO2 36mmHg +2;36-38.9mmHg +1PaO2100次/分 +1.5近期手术或卧床 +1.5DVT临床体征 +3其他可能诊断 +3咯血 +1肿瘤 +1临床可能性 低度0-1；中度2-6；高度7；Wells方法PTE或DVT病史 +1.525动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低碳酸血症 PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全排除PTE动脉血气分析低氧血症26心电图心电图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析心电图SQT征27SIQIIITIII，V1V4导导T波倒置波倒置 III IIIV1V2V3V4SIQIIITIII，V1V4导T波倒置 III I28胸部胸部X线平片线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液胸部X线平片肺血管阻塞征29膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段心界扩大30超声心动图超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查31LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATIONPTE动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图 临床表现临床表现胸部胸部X线平片线平片 临床可能性评估临床可能性评估超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除诊断价值排除诊断价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 确定诊断价值确定诊断价值磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATI32螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT肺动脉造影肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全螺旋CT、电子束CT肺动脉造影敏感性70-100%，特异性733PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特异性96，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果：使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96，而对高度可能，阴性预计值仅60；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58。螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT肺动脉造影肺动脉造影CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除结果正常在临床可能性低患者中可排除PTE，对于临床可能性低、对于临床可能性低、CTA显示有孤立显示有孤立1个血栓的患者，诊断个血栓的患者，诊断PTE时须慎重时须慎重PIOPEDII前瞻性研究：螺旋CT、电子束CT肺动脉造影C34骑跨血栓骑跨血栓轨道征轨道征附壁充盈缺损附壁充盈缺损骑跨血栓轨道征附壁充盈缺损35马赛克征马赛克征36CTVCTV37核素肺通气核素肺通气/灌注灌注(V/Q)显像显像无创、安全、有价值典型表现:呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）核素肺通气/灌注(V/Q)显像无创、安全、有价值38放射性核素肺显象 1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损；2中度可疑 12个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或难于归入低度或高度可疑类；3低度可疑无肺段灌注缺损或任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或多发性小的肺灌注缺损但胸相正常；4正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。放射性核素肺显象 1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺39磁共振成像（磁共振成像（MRI）敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值优待评价磁共振成像（MRI）敏感性为75-100%，特异性为95-140肺动脉造影肺动脉造影经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影经典的“金标准”41右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象42CLINICAL FEATURESiceberg疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征DVT症状和体征症状和体征患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVTCLINICAL FEATURESiceberg疑诊PTE43DVT临床可能性评估恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分 预测可能性分级：低度可能性2分 (临床比例：12.8%）DVT临床可能性评估恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已44LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATIONDVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查 有症状的近端有症状的近端DVTDVT，敏感性，敏感性95%95%，特异性，特异性98%98%CTV放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）X-线静脉造影线静脉造影 “金标准金标准”，适用于无创检查不能确定诊断，适用于无创检查不能确定诊断LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATI45DIFFERENT DIAGNOSIS冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压DIFFERENT DIAGNOSIS冠状动脉粥样硬化性心脏46DIFFERENT DIAGNOSIS肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征DIFFERENT DIAGNOSIS肺炎47急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE48体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于100000/mm3100000/mm3妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等PTE的溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证（2）61PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓PTE的溶栓治疗62急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：20000IU/kg静滴静滴2h或或4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；。；。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，溶栓疗效的评价，溶栓疗效的评价急性PTE的治疗溶栓具体溶栓方法63对于明确诊断的大面积对于明确诊断的大面积PTEPTE应尽早去栓应尽早去栓治疗治疗紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗越早越好越早越好外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败 可应用介入治疗技术可应用介入治疗技术对于明确诊断的大面积PTE应尽早去栓治疗紧急溶栓或介入治疗解64急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓关于猝死病例的关于猝死病例的“盲溶盲溶”问题问题 非创伤性猝死中有非创伤性猝死中有10%因因PTE所致所致低血压、酸中毒或心脏骤停低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭伴有右心衰竭ECG显示电机械分离型心跳停止者显示电机械分离型心跳停止者院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释，应疑及无其他原因可以解释，应疑及PTE可能可能 立即静脉注射立即静脉注射50mg负荷量负荷量 rt-PA急性PTE的治疗溶栓关于猝死病例的“盲溶”问题65溶栓治疗有效的主要指标溶栓治疗有效的主要指标症状减轻症状减轻，特别是呼吸困难好转，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽，血压升高，脉压增宽动脉动脉血气分析血气分析，PaOPaO2 2 上升上升超超声声心心动动图图和和/或或心心电电图图显显示示右右心心室室扩扩张张的的表表现减轻，肺动脉压下降现减轻，肺动脉压下降V/QV/Q显显像像，CTPACTPA和和下下肢肢深深静静脉脉等等检检查查原原血血栓栓明明显显溶溶解解。为为避避免免再再栓栓塞塞，溶溶栓栓后后应应继继以以序序贯贯抗抗凝治疗。凝治疗。溶栓治疗有效的主要指标症状减轻，特别是呼吸困难好转66溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症平均出血发生率平均出血发生率5-7%5-7%，致死性出血发生，致死性出血发生率为率为1%1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、肌痛、头痛。过敏反应可见于用头痛。过敏反应可见于用SKSK者。者。溶栓治疗并发症平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%67溶栓最佳时间窗溶栓最佳时间窗溶栓越早越好，一天内好转率为溶栓越早越好，一天内好转率为86%86%，6-6-1414天为天为69%69%，每延迟一天疗效评分下降，每延迟一天疗效评分下降0.8%.0.8%.投药时间窗为发病投药时间窗为发病1414天内，症状天内，症状2 2周以上周以上溶栓也有一定疗效。溶栓也有一定疗效。溶栓最佳时间窗68DVTDVT溶栓治疗溶栓治疗不推荐常规应用静脉溶栓不推荐常规应用静脉溶栓严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞肢近端急性大块静脉栓塞 发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治疗不推荐常规应用静脉溶栓69DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法DVT溶栓治疗周围静脉给药法70特殊情况下的溶栓治疗特殊情况下的溶栓治疗71肺栓塞二次溶栓问题肺栓塞二次溶栓问题首首次次溶溶栓栓后后（通通常常在在第第二二天天）如如原原正正常常肺肺组组织织新新出出现现较较大大面面积积PTEPTE，或或溶溶栓栓效效果果不不满满意意，PTEPTE发发病病时时间间较较短短、无无出出血血并并发发症症时时，可可行行二二次次溶溶栓栓。剂剂量量通通常常小小于于首首次剂量，可与首次同药，但次剂量，可与首次同药，但SKSK例外。例外。对对发发病病时时间间较较长长的的PTEPTE如如一一次次溶溶栓栓治治疗疗无无效效无无需需进进行行二二次次，否否则则不不仅仅可可加加重重病病情情，还可能引起出血的危险。还可能引起出血的危险。肺栓塞二次溶栓问题首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织72咯血患者的溶栓治疗咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：大面积大面积PTE伴血流动力学改变伴血流动力学改变原有心肺疾病的原有心肺疾病的次大面积次大面积PTE伴右心功能不全者伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者或潜在出血性疾病者咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可大73右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达74心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负75抗凝治疗抗凝治疗 -VTE的基本治疗的基本治疗抗凝治疗 -VTE的基本治疗76急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80 IU/kg静注，静注，继以继以18 IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求急性PTE的治疗抗凝77普通肝素用药原则普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝量为够肝素抗凝量为10002000u/h使最初使最初24h内的内的APTT延长至正常值的延长至正常值的1.5 2.5倍，维持倍，维持57天后过渡到口服抗凝天后过渡到口服抗凝药药复发性复发性PTE或或DVT的急性期，肝素抗凝的急性期，肝素抗凝疗程应疗程应710天甚至延长到天甚至延长到21天或更长天或更长普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝78急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT（肝素诱导血小板减（肝素诱导血小板减少症）少症）急性PTE的治疗抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝79急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素推荐用法：低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法Dalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，(0.1ml/10kg)1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗80急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2-3后停用肝素后停用肝素监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月急性PTE的治疗抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂81急诊急诊PTEPTE抗凝干预治疗策略抗凝干预治疗策略临临床床上上PTEPTE可可疑疑患患者者在在影影像像学学检检查查前前即即给给予予肝肝素治疗素治疗疑诊大面积疑诊大面积PTE患者患者 如希望达到快速扭转病情的效果如希望达到快速扭转病情的效果 应考虑使用应考虑使用UFH作为初始负荷量作为初始负荷量LMWH与与UFH效果相当、同样安全效果相当、同样安全口服抗凝药只有在口服抗凝药只有在PTE被明确证实后方可开始被明确证实后方可开始使用使用急诊PTE抗凝干预治疗策略82肝素过量处理肝素过量处理硫酸鱼精蛋白：硫酸鱼精蛋白：1mg1mg中和肝素不少于中和肝素不少于100U,100U,实际使用时通常大约只需要半实际使用时通常大约只需要半量量,浓度浓度10mg/ml,10mg/ml,缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。5 51515分钟后化验激活的凝血时间分钟后化验激活的凝血时间(ACT)(ACT)、凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)或或APTTAPTT来判断效果。来判断效果。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。抗凝作用。肝素过量处理硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际83低分子肝素过量处理低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。通常不会出现用药过量情况。LMWHLMWH血浆半衰期约为血浆半衰期约为6 6小时，只要停小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。药后凝血功能就能较快恢复。LMWHLMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每每0.6ml0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU)0.1ml(1025 anti-Xa IU)低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。84华法林过量处理华法林过量处理血浆半衰期约血浆半衰期约4242小时，停药小时，停药2 2天后凝天后凝血功能可恢复。血功能可恢复。补充维生素补充维生素K K1 1(1(15mg,5mg,口服或静注口服或静注)能在能在2424小时内终止抗凝作用。小时内终止抗凝作用。紧急情况下紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素凝血因子补充维生素K K依赖性的凝血依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用因子能迅速终止华法林的作用。华法林过量处理血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复85特殊情况下的抗凝治疗肿瘤：与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍.充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：a.使INR值在3.33.5之间 b.选用长效的LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）特殊情况下的抗凝治疗肿瘤：867th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation:建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月7th ACCP Consensus Conference 877th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyRecommendation:建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益7th ACCP Consensus Conference 88新型抗凝药优点：作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性；非动物源性，无携带病原危险；可口服或皮下给药，无需检测；疗效、安全性更优化；缺点：ximelagatran可引起肝酶升高，发生率约67。戊聚糖钠半衰期长（17h），一旦发生大出血时，不能被硫酸鱼精蛋白中和，目前尚无方便有效的拮抗剂。新型抗凝药优点：89PE的其它疗法的其它疗法:肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术大多数大多数PE患者患者,不推荐使用不推荐使用.适用适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者,或病或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者介入治疗介入治疗 大多数大多数PE 患者患者,不推荐使用不推荐使用 适用适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者PE的其它疗法:肺动脉血栓切除术90下腔静脉滤器(IVC)随机试验显示；IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.下腔静脉滤器(IVC)随机试验显示；91DVT-PTE的预防的预防DVT-PTE的预防92预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比 未预防（未预防（%）预防（预防（%）危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔腹部或盆腔 癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病内科制动病 人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1预防与未预防VTE的结果对比 93临床对临床对DVT预防不足预防不足其主要原因其主要原因 DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意掩盖，故不被患者和临床医生所注意 许多临床医生过度担心抗凝引起的出许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。血并发症。临床对DVT预防不足其主要原因94DVT的预防措施的预防措施从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括：1、一般措施、一般措施 2、机械方法、机械方法 3、药物预防、药物预防DVT的预防措施从干预三大危险因素入手，主要包括：95一般措施：一般措施：长长时时间间垂垂腿腿静静坐坐如如乘乘长长途途车车、乘乘飞飞机机也也应应经经常常活活动动下下肢肢，或或离离开开坐坐位位走走动动，减减轻下肢血液淤滞，促进回流。轻下肢血液淤滞，促进回流。手手术术尤尤其其肢肢体体手手术术：尽尽量量避避免免损损伤伤静静脉脉内内膜膜；卧卧床床时时应应抬抬高高患患肢肢；术术后后鼓鼓励励病病人人多多做做踝踝关关节节、腓腓肠肠肌肌和和股股四四头头肌肌活活动动或或被被动动运运动动；多多做做深深呼呼吸吸及及咳咳嗽嗽动动作作，尽早下床活动。尽早下床活动。一般措施：长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，96机械方法机械方法医用分级长筒弹力袜医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES)活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC）机械方法医用分级长筒弹力袜(elastic stocking97预防措施：对年龄小于40岁、无其他危险因素进行外科小手术的低危患者，推荐早期活动，不需特殊预防措施；对有危险因素的小手术，年龄4060岁或有危险因素的非大型手术的中危患者，推荐使用UFH5000IU，2次/d或LMWH3400IU/日；对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术，年龄大于40岁或有危险因素需大型手术的高危患者，推荐使用UFH，5000IU 3次/d或LMWH，3400IU/日 预防措施：对年龄小于40岁、无其他危险因素进行外科小手术的低98预防措施：对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形术或髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的极高危人群，推荐选用戊聚糖钠、LMWH或维生素K拮抗剂；大型妇科手术或开放性泌尿外科大手术，推荐UFH 5000IU2次/d或3次/d；对充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、有1项或以上危险因素需要卧床的内科疾病急性期的住院患者，推荐使用LDUH或LMWH。预防措施：对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形术或髋部骨99长途旅行血栓栓塞预防飞行时间超过6h,无论有无VTE危险,应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩.有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用LMWH或fondapar inux.不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防.7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy长途旅行血栓栓塞预防飞行时间超过6h,无论有无VTE危险,应100病例一病例一女性，女性，25岁岁既往体健，不吸烟，曾口服第二代避孕药既往体健，不吸烟，曾口服第二代避孕药胸骨后疼痛伴呼吸困难胸骨后疼痛伴呼吸困难3小时小时体征：中等肥胖，呼吸急促，心率体征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次次/分分12导联心电图导联心电图SQ QT T征征初步检查后患者洗漱，突然摔倒，意识丧失初步检查后患者洗漱，突然摔倒，意识丧失病例一女性，25岁101病例一病例一血压测不到血压测不到心电图：电机械分离心电图：电机械分离常规心肺复苏：常规心肺复苏：胸外心脏按压、肾上腺素等胸外心脏按压、肾上腺素等15分钟分钟心电不能恢复心电不能恢复 何种原因？如何处理？何种原因？如何处理？病例一血压测不到102病例一病例一继续心肺复苏，保持有继续心肺复苏，保持有效心搏效心搏急诊心脏超声检查急诊心脏超声检查 右室显著扩张右室显著扩张 室间隔运动异常室间隔运动异常 左室腔显著缩小左室腔显著缩小 左室收缩无力左室收缩无力下肢静脉超声检查：右下肢静脉超声检查：右侧股静脉栓子阻塞侧股静脉栓子阻塞 高度疑诊肺血高度疑诊肺血栓栓塞症栓栓塞症病例一继续心肺复苏，保持有效心搏103病例一病例一10mg rt-PA 静脉推注静脉推注 90mg 持续静脉滴持续静脉滴注注继续心肺复苏继续心肺复苏45分钟后，恢复心电，血压分钟后，恢复心电，血压110/70mmHg 心率心率 140bpm，心电图：，心电图：RBBB 转入重症监护病房转入重症监护病房 病例一10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉104病例一病例一生命体征逐渐稳定生命体征逐渐稳定溶栓后溶栓后12小时静脉输注普通肝素小时静脉输注普通肝素第二天加华法林第二天加华法林4mg肝素与华法林重叠肝素与华法林重叠5天，天，PT-INR 2.3停用肝素，单独应用华法林停用肝素，单独应用华法林9天后，复查心脏超声恢复正常，患者出天后，复查心脏超声恢复正常，患者出院院病例一生命体征逐渐稳定105 病例二患者，男性，53岁，农民。左小腿外伤后出血，畸形2小时广泛2003年4月19日入院。诊断：左胫腓骨开放性骨折，当天行骨折内固定术4月29日突发全身紫绀，呼吸困难，神志不清，考虑肺栓塞，予气管擦管，呼吸机维持，静脉溶栓等治疗无效于当天死亡。病例二患者，男性，53岁106病例三患者，女性，52岁。既往有高血压病史，近2年口服阿斯匹林，术前停用2周，术后常规止血治疗。术后次日上厕所时突发胸闷，继而出现呼吸困难，心跳停搏，立即行心肺复苏，约一小时后心跳恢复转ICU继续治疗。查体：紫绀明显，自主呼吸微弱，脉搏120次/分，血压85/52毫米汞柱。B超：心脏右室扩大，肺动脉高压，（二月前心超正常），双下肢肌层间血栓形成。D-二聚体增高，血气分析示低氧血症，严重代谢性酸中毒 考虑肺血栓栓塞症，经治疗后于一周后死亡。病例三患者，女性，52岁。107病例四患者，女性，61岁。既往有SLE病史5年，长期激素治疗，近一年患腰椎间盘突出症，近二月因腰痛不能平卧，只能坐着睡觉。因突发胸闷，呼吸困难三天入院查体：不能平卧，紫绀明显，呼吸30次/分，脉搏120次/分，血压正常，颈静脉充盈明显，肝肋缘下2指。脉搏氧饱和度85%。B超：右室扩大，肺动脉高压，双下肢未见血栓形成。CTPA：右下肺动脉干血栓形成病例四患者，女性，61岁。108thanks109