临床技能--心脏检查--视触扣听诊课件

心脏检查心脏检查心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件1 1安静的环境安静的环境2 2适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧3 3患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧4 4适宜的听诊器适宜的听诊器5 5 内内 容容1 1视视 诊诊2 2触触 诊诊3 3叩叩 诊诊4 4听听 诊诊1.1.视视 诊诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察观察v视诊内容：视诊内容：v 心前区心前区v 心尖搏动心尖搏动v 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1 11.1.心前区隆起心前区隆起2.2.胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起3.3.见于：见于：4.4.法洛四联症法洛四联症5.5.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄6.6.风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄7.7.心包积液心包积液1.1.心前区隆起心前区隆起2.2.胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起，见于：肋间隆起，见于：3.3.主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤4.4.升主动脉扩张升主动脉扩张5.5.心前区扁平，见于：心前区扁平，见于：6.6.扁平胸扁平胸7.7.鸡胸漏斗胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷2 2心尖搏动心尖搏动11.1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动前胸壁使肋间软组织向外搏动2.2.正常心尖搏动正常心尖搏动:3.3.位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-0.5-1.0cm1.0cm4.4.搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm3.心尖搏动移位心尖搏动移位4.横膈位置的影响横膈位置的影响5.纵隔位置的影响纵隔位置的影响6.一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧7.一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心心尖搏动移向健侧尖搏动移向健侧8.心脏增大心脏增大9.体位体位10.呼吸呼吸心尖搏动心尖搏动2心尖搏动心尖搏动-3-34.心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化5.心尖搏动增强心尖搏动增强6.运动、激动运动、激动7.发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢8.左室肥大左室肥大9.心尖搏动减弱心尖搏动减弱10.扩心病、扩心病、AMI11.心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎12.肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸13.负性心尖搏动负性心尖搏动14.粘连性心包炎粘连性心包炎15.重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动2.2.右心室肥大右心室肥大3.3.剑突下搏动剑突下搏动4.4.肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大5.5.腹主动脉瘤腹主动脉瘤3.心底部搏动心底部搏动4.胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间5.肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压6.胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间7.主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张张心前区异常搏动心前区异常搏动2.2.触触 诊诊1触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证2触诊的手法触诊的手法3右手全手掌右手全手掌4手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤5示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容1心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动2心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：3左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征4震荡（震荡（shock）：一种短促的拍击感）：一种短促的拍击感5心音亢进或奔马律、开瓣音等心音亢进或奔马律、开瓣音等6震颤（震颤（thrill）7心包摩擦感心包摩擦感抬举性心尖搏动：是左室肥厚的可靠指征。抬举性心尖搏动：是左室肥厚的可靠指征。（二）震（二）震 颤（猫喘）颤（猫喘）1 1、概念：心前区用手触及的一种微细的震动感，、概念：心前区用手触及的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的可靠体征。性心血管病的可靠体征。2 2、检查方法：右手掌尺侧、检查方法：右手掌尺侧3 3、机制：血流经狭窄瓣膜或异常通道、机制：血流经狭窄瓣膜或异常通道湍流、湍流、漩涡漩涡使瓣膜、室壁、血管震动使瓣膜、室壁、血管震动触及触及震震 颤颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：与杂音相同机制：与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比度、血流速度和压力阶差成正比4.有震颤的部位，听诊常能听到杂音。有震颤的部位，听诊常能听到杂音。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS（主动脉狭窄）（主动脉狭窄）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PS PS（肺动脉狭窄）（肺动脉狭窄）胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间 VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）心尖区心尖区重度重度MRMR（单纯收缩（单纯收缩性高血压）性高血压）舒张期舒张期心尖区心尖区MS MS（二尖瓣狭窄）（二尖瓣狭窄）连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感1 1、概念：炎症、概念：炎症纤维素性渗出纤维素性渗出触知触知2 2、检查方法：右手掌尺侧，置于心前区肋间隙、检查方法：右手掌尺侧，置于心前区肋间隙3 3、特点、特点 1 1）胸骨左缘第）胸骨左缘第3 3、4 4 肋间清楚，粗糙摩擦感肋间清楚，粗糙摩擦感 2 2）屏气存在）屏气存在 3)3)触到摩擦感一定能听到摩擦音，听到摩擦触到摩擦感一定能听到摩擦音，听到摩擦音不一定能触到摩擦感音不一定能触到摩擦感三三 叩叩 诊诊叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 （一（一)叩诊方法：叩诊方法：1.1.板指方向板指方向2.2.由左由左右、下右、下上、外上、外内内3.3.叩左侧：由心尖搏动外叩左侧：由心尖搏动外2-3cm2-3cm开始开始,清清浊，标记，直至第浊，标记，直至第2 2 肋间肋间;不能触及心尖搏动，从不能触及心尖搏动，从6 6肋间锁中线外开始肋间锁中线外开始4.4.叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间肋间5.5.测量测量二、心脏间接叩诊（二、心脏间接叩诊（35分）分）1叩诊手法、姿势正确（叩诊手法、姿势正确（10分）分）以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。2心脏叩诊顺序正确（心脏叩诊顺序正确（5分）分）先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第肋间向上，直至第2肋间（肋间（5分）。分）。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋肋间（间（10分）。分）。3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（浊音界（15分）分）叩叩 诊诊4心浊音界心浊音界5正常心浊音界正常心浊音界6心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成1.右右（cm）1.肋间肋间1.左左（cm）1.231.1.231.231.1.3.54.51.341.1.561.1.79(二二)正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界左锁中线距前正中线距离：左锁中线距前正中线距离：8-10cm心浊音界改变心浊音界改变n心脏移位心脏移位n横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等腹水等n一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界移向心界移向患侧患侧n一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸心界移向心界移向健侧健侧n心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素1 1n左心室增大左心室增大n 表现：心界向左下增大，心腰加深，表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 n 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病病n右心室增大右心室增大n 表现：心界向两侧增大，心尖左上表现：心界向两侧增大，心尖左上翘翘n 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病n左、右心室增大左、右心室增大n 表现：心界向两侧增大，称普大心表现：心界向两侧增大，称普大心n 见于：扩张型心肌病、克山病见于：扩张型心肌病、克山病n左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大n 表现：心界在胸骨左缘表现：心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间肋间增大增大n 心腰丰满或膨出，梨形心心腰丰满或膨出，梨形心 n 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心包积液心包积液n 表现：坐位时呈烧瓶样表现：坐位时呈烧瓶样n 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽n升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张n 表现：心界在胸骨右缘表现：心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间肋间增宽增宽心脏本身因素心脏本身因素2 2心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图叩诊叩诊附附图图1二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回返回返回听听 诊诊1听诊体位听诊体位2平卧位平卧位3左侧卧位左侧卧位4坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊1心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区2听诊内容听诊内容3心率心率4心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤5心音心音6心音改变心音改变7额外心音额外心音8杂音杂音9心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区（二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区又称心尖区 2.肺动脉瓣区（肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第）：在胸骨左缘第2肋间肋间 3.主动脉瓣区（主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第）：位于胸骨右缘第2肋肋间间 4.主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左）：在胸骨左缘第缘第3肋间，又称肋间，又称Erb区区 5.三尖瓣区（三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间 心脏听诊部位及顺序1.由二尖瓣区开始沿逆钟向由二尖瓣区开始沿逆钟向 二二尖尖瓣瓣区区肺肺动动脉脉瓣瓣区区主主动动脉脉瓣瓣区区主主动脉瓣第二听诊区动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区2.按病变好发部位的次序按病变好发部位的次序 二二尖尖瓣瓣区区主主动动脉脉瓣瓣区区主主动动脉脉瓣瓣第第二二听听诊区诊区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区心心 音音1 1S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别2 2S3S3：健康儿童及青少年可及：健康儿童及青少年可及3 3S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病：病理性，高血压、肥厚性心肌病4 4心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S1S1低低较较S1S1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S2S2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S1S1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧杂杂 音音1正常心音以外在收缩期和或舒张期出现正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音的一种持续时间较长的异常声音2可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音3机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致4血液流速增快血液流速增快5瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄6瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全7心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道8心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物9血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理11血液流速增快血液流速增快2血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮3剧烈运动剧烈运动4严重贫血严重贫血5发热甲亢发热甲亢6瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄7血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音8二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄9肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄10肾动脉狭窄肾动脉狭窄11瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理23瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全4器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致5心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病型心肌病6心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道7VSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）8PDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）9动静脉瘘动静脉瘘10ASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理35心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物6心室内假腱索心室内假腱索7乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端8血管腔扩大血管腔扩大9动脉瘤动脉瘤10动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理1 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1最响的部位最响的部位2 2传导方向传导方向3 3杂音发生的时间杂音发生的时间4 4杂音的性质杂音的性质5 5强度与形态强度与形态6 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系7 7 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 11 1最响的部位最响的部位2 2往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位3 3心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变4 4主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变5 5肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变6 6胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点22 2传导方向传导方向3 3MR-MR-左腋下左腋下4 4AS-AS-颈部颈部5 5MS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点33 3杂音发生的时间杂音发生的时间4 4首先识别首先识别S1S1与与S2S25 5此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义6 6收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性7 7舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性8 8连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性9 9双期杂音：双期杂音：1010早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：1111MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MR MR：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点44 4杂音的性质杂音的性质5 5主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调6 6（声波的频率）（声波的频率）7 7音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）8 8功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和9 9器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙1010音色音色1111吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样1212喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点515.5.强度与形态强度与形态6.6.杂音的强度杂音的强度7.7.即杂音的响度与其在心动周期中即杂音的响度与其在心动周期中的变化的变化8.8.强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期9.9.舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规是指在心动周期中杂音强度的变化规律律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递增型：递增型：MSMSn递减型：递减型：ARARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 AS ASn连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消前消失失n一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形态杂音的形态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点66杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系7体位体位8左侧卧位左侧卧位-MS 9坐位前倾坐位前倾-AR 10由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：11 MR、TR、AR、PS、PR、HOCM12呼吸呼吸13深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR14Valsava 动作：动作：HOCM15运动运动16 使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义1有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件2功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音3功能性杂音功能性杂音4生理性杂音生理性杂音5无害性杂音无害性杂音6相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义7（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）8器质性杂音器质性杂音9收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义11二尖瓣区二尖瓣区2功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢亢3特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局级、局限限4相对性：左室扩大引起相对关闭不全相对性：左室扩大引起相对关闭不全5高心病高心病6冠心病冠心病7贫血性心脏病贫血性心脏病8扩心病扩心病9器质性：器质性：10风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂11特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调12全收缩期、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义22 2主动脉瓣区主动脉瓣区3 3器质性：主动脉瓣狭窄器质性：主动脉瓣狭窄4 4特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙5 5常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导6 6相对性：相对性：7 7升主动脉扩张升主动脉扩张8 8高血压高血压9 9动脉粥样硬化动脉粥样硬化1010特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义33肺动脉瓣区肺动脉瓣区4生理性：尤多见于儿童及青少年生理性：尤多见于儿童及青少年5特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以级以下下6相对性：肺血增多或肺动脉高压相对性：肺血增多或肺动脉高压7 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张8 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄9见于：见于：ASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄10器质性：肺动脉瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄11特点特点:P2减弱、喷射性减弱、喷射性12 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义44三尖瓣区三尖瓣区5相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全全6柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/6级以下级以下7吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖8器质性：极少见器质性：极少见9 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动10胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间11室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）12肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义11二尖瓣区二尖瓣区2器质性：二尖瓣狭窄器质性：二尖瓣狭窄3S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音4递增型、震颤递增型、震颤5相对性：相对性：6重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂杂音音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义2主动脉瓣区主动脉瓣区3各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全4风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全5先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全6特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂7梅毒性、梅毒性、Marfan 综合征综合征8坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区9舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义3肺动脉瓣区肺动脉瓣区4相对性：肺动脉扩张相对性：肺动脉扩张5P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和6Graham Steell 杂音杂音7见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压8器质性：极少器质性：极少9三尖瓣区三尖瓣区10胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样11三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义1 1动脉导管未闭动脉导管未闭2 2胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间3 3机器样伴震颤，试听机器样伴震颤，试听4 4与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广心包摩擦音心包摩擦音1 1心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生2 2音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关3 3见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等