泌尿系结石的诊断及治疗课件

泌尿系结石的诊断与治疗泌尿系结石的诊断与治疗甘肃省人民医院西院区泌尿外科甘肃省人民医院西院区泌尿外科 王王 新新 平平 泌尿系结石的诊断与治疗甘肃省人民医院西院区泌尿外泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，510的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为10040010万人。我国泌尿系结石发病率为15，南方高达510；年新发病率约为15020010万人，其中25的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。尿石症概述尿石症概述泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首泌尿系统解剖与生理泌尿系统解剖与生理解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。泌尿系统解剖与生理解剖：肾肾 脏脏肾 脏输输 尿尿 管管 输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。输 尿 管 输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5膀膀 胱胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。膀 胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内尿尿 道道男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。尿 道男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。过饱和super saturation（SS）是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度。结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH蛋白，降钙素，尿桥蛋白和葡胺聚糖等。这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言。成石机制成石机制总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症，高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成份损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。成石学说成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学v损伤、梗阻、感染损伤、梗阻、感染是尿路结石引是尿路结石引起的三大病理损害。起的三大病理损害。v三者互为因果关系，结石引起梗三者互为因果关系，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结阻，梗阻促进感染，感染导致结石。石。尿路尿路结石的病理生理石的病理生理损伤、梗阻、感染是尿路结石引起的三大病理损害。尿路结石的病理（一）（一）病因分类病因分类 1.代谢性结石 2.感染性结石 3.药物性结石 4.特发性结石（二）（二）晶体成分分类晶体成分分类 1.含钙结石 2.非含钙结石（三）（三）部位分类部位分类 1.上尿路结石 2.下尿路结石（四）四）线分类线分类 1.阳性结石 2.阴性结石分类（一）病因分类 1.代谢性结石 2.感染性结石 主要成分分类 5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。前四种占15-20%。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。主要成分分类 5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸尿石症的临床分类尿石症的临床分类n上尿路结石上尿路结石 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石n下尿路结石下尿路结石 膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石尿石症的临床分类上尿路结石n草酸钙结石：草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色质硬，粗糙，不规则，棕褐色n磷酸盐结石：磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，色或棕色，X X线片中分层，形成线片中分层，形成 鹿角鹿角 形结石形结石n胱氨酸结石：胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观光滑，黄色，蜡样外观n尿酸结石：尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，质硬，光滑，黄至红棕色，X X光片光片 不显示不显示n碳酸盐结石碳酸盐结石尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色尿结石成分及其性质泌尿系结石的诊断及治疗课件上尿路（肾脏、输尿管）结石上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculiUpper urinary tract calculi上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary t上上 尿尿 路路 结结 石石诊诊 断：断：病病 史史:n与活动有关的血尿和疼痛与活动有关的血尿和疼痛n 血尿血尿n 恶心、呕吐恶心、呕吐n 膀胱刺激征膀胱刺激征n 并发症表现并发症表现 体体 检检:n 肾区叩击痛肾区叩击痛n 鉴别诊断鉴别诊断 上 尿 路 结 石诊 断：临床表现肾结石临床表现肾结石临床表现输尿管结石临床表现输尿管结石临床表现膀胱刺激症临床表现膀胱刺激症临床表现血尿临床表现血尿上上 尿尿 路路 结结 石石实验室检查实验室检查n尿常规：尿常规：血尿、脓尿、晶体尿血尿、脓尿、晶体尿n尿细菌培养尿细菌培养n血、尿生化：血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等酐、草酸等n肾功能检查肾功能检查上 尿 路 结 石实验室检查影影 像像 学学 检检 查查nB超：初诊或补充检查初诊或补充检查 优点：优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。局限：局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。n泌尿系平片（泌尿系平片（KUBKUB）：）：首选检查首选检查 优点：优点：简单、直观，95%为阳性结石，可显示。局限：局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化n静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVP）：）：决定治疗方案最根本检查决定治疗方案最根本检查 优点：优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。影 像 学 检 查B超：初诊或补充检查影影 像像 学学 检检 查查n逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：IVPIVP的补充的补充 优点：优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：局限：侵入性检查侵入性检查nCTCT平扫：平扫：发现小结石及输尿管中下段结石nMRUMRU：显示结石部位及积水情况n放射性核素肾扫描：放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复情况n内镜检查：内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜影 像 学 检 查逆行肾盂造影：IVP的补充泌尿系结石的诊断及治疗课件泌尿系结石的诊断及治疗课件泌尿系结石的诊断及治疗课件泌尿系结石的诊断及治疗课件治治 疗疗依据下列情况选择治疗方案依据下列情况选择治疗方案：n结石大小、数目、部位、成分结石大小、数目、部位、成分n肾功能和全身情况肾功能和全身情况n有无明确病因及代谢异常有无明确病因及代谢异常n有无梗阻、感染及其程度有无梗阻、感染及其程度n结石的复发趋势结石的复发趋势 尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法时需要综合各种治疗方法治 疗依据下列情况选择治疗方案：病因治疗病因治疗 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤切除腺瘤 尿路畸形尿路畸形 矫正畸形矫正畸形 尿路梗阻尿路梗阻 解除梗阻解除梗阻 保守治疗保守治疗 适应症：适应症：结石结石0.6cm0.6cm，光滑，无梗阻及感染，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石纯尿酸及胱氨酸结石 结石结石0.4cm,900.4cm,90能自行排石能自行排石治治 疗疗 病因治疗治 疗1 1 大量饮水：大量饮水：保持每天尿量保持每天尿量2.0-2.5L2.0-2.5L以上以上 强调睡前及半夜饮水强调睡前及半夜饮水2 2 饮食调节：饮食调节：限制高钙、高草酸食物限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏尿酸结石不宜食用动物内脏1 大量饮水：保持每天尿量2.0-2.5L以上3 3 控制感染：控制感染：敏感抗菌素敏感抗菌素4 4 调节尿调节尿pHpH值：值：枸橼酸钾、重碳酸钠枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液碱化尿液预预防和治疗尿酸和防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时胱氨酸结石（预防时 pHpH值：值：6.56.5；治疗时；治疗时pHpH值：值：7 7 7.57.5）氯化铵氯化铵酸化尿液酸化尿液防止感染性结石防止感染性结石3 控制感染：敏感抗菌素非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减 轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶解痉药：解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱其他药物：其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。5 5 肾绞痛的药物治疗肾绞痛的药物治疗非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减 轻6 6 药药 物物 排排 石石n药物排石的适应证药物排石的适应证 结石直径小于06cm。结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗6 药 物 排 石药物排石的适应证排排 石石 药药 物物 一受体阻滞剂：一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂：降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平 糖皮质激素：糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与一一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。排 石 药 物 一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使排排 石石 药药 物物性激素：性激素：性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作用。黄体酮前列腺素合成酶抑制药：前列腺素合成酶抑制药：阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有利于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)中药：中药：以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散排 石 药 物性激素：性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作针对病因的药物治疗针对病因的药物治疗（溶（溶结石、防结石药物）结石、防结石药物）n尿酸结石：尿酸结石：大量液体摄入（每日尿量2000-3000ml）尿液碱化（枸橡酸钾）、低嘌呤饮食（避免动物内脏及海产品，菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒）抑制尿酸合成（别嘌呤醇）。针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）尿酸结石：针对病因的药物治疗针对病因的药物治疗（溶（溶结石、防结石药物）结石、防结石药物）n胱氨酸结石：胱氨酸结石：减少胱氨酸摄入。增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度：建议睡前和凌晨2时各饮水500ml。碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7580之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D青霉胺、一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）胱氨酸结石：l 磷酸镁铵结石：磷酸镁铵结石：彻底清除结石和根治尿路感染，纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）n含钙结石含钙结石 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药：唯一具有降低尿钙浓度的利尿药。主要作用于肾远端小管，促进钙的吸收。氢氯噻嗪 磷酸纤维素钠磷酸纤维素钠：非吸收性离子交换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸收使尿钙排泄降低 正磷酸盐正磷酸盐：抑制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙 枸橼酸钾枸橼酸钾：可明显降低尿钙，并增加尿枸橼酸盐的排泄针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）含钙结石(三）体外冲击波碎石三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)体外冲击波碎石体外冲击波碎石：安全有效安全有效，可用，可用x x线，线，B B超定位，将超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：适应症：肾结石肾结石2.0cm,2.0cm,输尿管结石输尿管结石1.0cm1.0cm。输。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：禁忌症：1 1.结石远端尿路梗阻。结石远端尿路梗阻。2 2.妊娠、出妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。血性疾病，严重心脏血管病。3 3.心脏安心脏安有起搏器，血有起搏器，血肌酐肌酐265umol/l265umol/l。4 4.急性尿路感染。急性尿路感染。5 5.过度肥胖，过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。6 6.育育龄妇女输尿管下段结石等。龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于隔时间应不短于7 7天。治疗次数不超过天。治疗次数不超过3 3次次(三）体外冲击波碎石（extracorporeal sho并并发发症症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治治疗疗后后处处理理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。体外冲击波碎石体外冲击波碎石 ESWLESWL并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围影影 响响 ESWL ESWL 疗疗 效效 的的 因因 素素结石的大小：结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大，直径20 mm的结石若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。结石的位置：结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。结石的成分结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。次数与间隔时间：次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的 时间以10-14 d为宜。影 响 ESWL 疗 效 的 因 素结石的大小：结石越大，ESWL（体外冲击波碎石）ESWL（体外冲击波碎石）（四）微创经皮肾镜取石（四）微创经皮肾镜取石 PCNLPCNL（mini-percutaneous nephrolithotomymini-percutaneous nephrolithotomy）n适应症：适应症：体积较大的结石（2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等n禁忌症：禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用n并发症：并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。n 术后处理：术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percu经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图（四）微创经皮肾镜取石（四）微创经皮肾镜取石 PCNLPCNL（mini-percutaneous nephrolithotomymini-percutaneous nephrolithotomy）n疗效：疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80一95。n进展：进展：MPCNL-MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。PCNLPCNL联合软镜：联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜 肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率，（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percu(五五)输输 尿尿 管管 镜镜 取取 石石 lithotripsy under uretersocope URLn适应症：适应症：适用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难，ESWL所致石街n禁忌症：禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不宜用n并发症：并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热(五)输 尿 管 镜 取 石 lithotripsy 微创手术治疗微创手术治疗输输 尿尿 管管 镜镜 取取 石石n疗效：疗效：结石取净率达到8l一94，尤其适用于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86和94，n进展及未来：进展及未来：新型输尿管镜的开发 输尿管软镜：可拥有双向270弯曲能力，主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。（逆行肾盂内手术RIRS），尤适用于ESWL无效的肾结石。结石取净率最高可达到80，最适合工具是钬激光。超细输尿管镜：，Gupta报道了使用前端为4.9 Fr、工作通道为3 Fr输尿管镜的经验。所有病例均无需扩张输尿管口(目前大多前端直径为6.98.0 Fr，操作通道大小为F4.05.0)输 尿 管 镜 取 石疗效：结石取净率达到8l一94，尤输输 尿尿 管管 镜镜 取取 石石n进展及未来：进展及未来：新型输尿管镜的开发 数字化输尿管镜：更为精细的数字镜头开始应用于硬性或软性输尿管镜具有显著提高镜头光学特性、改善成像质量，使术者视觉直观、视野更加清晰、操作更加便利。机器人软输尿管镜系统：Desai于2008年首次报道18例应用Hansen Medical公司新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石。结石平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后，肾内碎石操作均在控制台上远程完成，粉碎至直径小于12 mm。输 尿 管 镜 取 石进展及未来：新型输尿管镜的开发(六六)腹腹 腔腔 镜镜 取取 石石 laparoscopic lithotomy LULlaparoscopic lithotomy LULn适应症：适应症：各种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大、较硬或嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显的输尿管结石n禁忌症：禁忌症：腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小n疗疗 效：效：可获得类似开放手术的疗效，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点，可取代部分开放手术，代表了微创泌尿外科发展的方向。(六)腹 腔 镜 取 石 laparoscopic 根据情况选用，应用越来越少。根据情况选用，应用越来越少。1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术（七）开放手术治疗（七）开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。（七）开放手术治疗：双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧上尿路结石手术治疗原则：n双双侧侧输输尿尿管管结结石石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石n一一侧侧输输尿尿管管结结石石，对对侧侧肾肾结结石石：先处理输尿管结石。n双肾结石：双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。n双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻 无尿时，应及时施行手术，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧上尿路结石的预防上尿路结石的预防：n 一般性预防方法一般性预防方法 应进行适当的体育锻炼，保持合适的体质指数，大量饮水，增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，每夜加饮水一次。成人24h尿量保持在225L以上。上尿路结石的预防：一般性预防方法上尿路结石的预防上尿路结石的预防：n调节饮食调节饮食n 吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食，n 草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者应避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、红茶和可可粉等富含草酸的食物。n 限制钠盐摄入，每日不超过2g。保持营养均衡，增加粗粮、水果及蔬菜，减少高蛋白饮食。n 多饮橙汁和柠檬水，维持稀释的碱性尿是预防和溶解尿酸、胱氨酸结石的基础。当尿pH接近7.0时，不仅可溶解结石，而且可防止结石复发。n 高尿酸患者应避免高嘌呤食物，如动物内脏。上尿路结石的预防：调节饮食l l 含钙结石：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂及别嘌呤醇l l 草酸盐结石：口服vitB6，氧化镁，减 少尿中草酸含量。l l 尿酸结石：可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。l l 伴有甲旁亢：应手术摘除腺瘤。l l 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。特殊性预防方法特殊性预防方法 含钙结石：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂及别嘌呤醇特殊性预防方上尿路结石治疗的未来上尿路结石治疗的未来n基础研究和基因治疗：基础研究和基因治疗：特发性结石病是一类复杂的、多病因疾病，是遗传因素与环境共同作用的结果。明确的危险因子包括高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石抑制物的缺乏。未来将侧重于易感基因及主导基因的研究。也是今后基因治疗的靶点。n生物药物治疗：生物药物治疗：人类肠道中部分常驻菌群，如肠道产甲酸草酸杆菌、乳酸菌、粪肠球菌等具有分解草酸的能力，设想通过食用分解草酸的活菌制剂，减少肠道草酸的吸收，从而预防草酸钙结石的形成。上尿路结石治疗的未来基础研究和基因治疗：特发性结石病是一类复上尿路结石治疗的未来上尿路结石治疗的未来n手术无创性和自动化：手术无创性和自动化：输尿管结石手术已开始尝试机器人辅助操作，用于胃肠道诊断的胶囊技术和血管内清除血栓和斑块的纳米机器人技术都有可能用于泌尿系腔内结石的清除。未来可根据流行病学和基础研究成果，通过改变易感人群的生活、饮食方式或改变致病基因降低结石发生率。通过泌尿系统自然通道由微小的腔内机器人自动完成碎石和取石操作将成为必然。上尿路结石治疗的未来手术无创性和自动化：输尿管结石手术已开治疗5（展望）泌尿外科机器人（2015版）治疗5（展望）泌尿外科机器人（2015版）治疗6（展望）蚁人机器人治疗6（展望）蚁人机器人治疗治疗7 7（展望）（展望）纳米机器人纳米机器人治疗7（展望）纳米机器人膀 胱 结 石治疗治疗:n经膀胱镜取石或碎石：机械、超声、经膀胱镜取石或碎石：机械、超声、液电、气压弹道或激光碎石。液电、气压弹道或激光碎石。n膀胱切开取石术。膀胱切开取石术。n病因治疗。病因治疗。膀 胱 结 石治疗:临床表现膀胱结石临床表现膀胱结石膀膀胱胱碎碎石石钳钳膀胱碎石钳尿尿 道道 结结 石石治疗原则：治疗原则：n前尿道结石应尽可能避免尿道切开取石 挤出，钩出，钳出，腔内碎石n后尿道结石将其推入膀胱后再按膀胱结石处理尿 道 结 石治疗原则：临床表现尿闭临床表现尿闭输尿管硬尿管硬镜输尿管硬镜输尿管硬尿管硬镜输尿管硬镜输尿管尿管软镜输尿管软镜钬激光激光发生器及生器及传导光光纤钬激光发生器及传导光纤谢谢PPT制作思路及技巧73PPT制作思路及技巧73调研后，发现大家在调研后，发现大家在PPTPPT制作过程中的主要问题有如下几类：制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题逻辑结构问题制作技巧问题制作技巧问题辅助呈现问题辅助呈现问题74调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现75学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPTPPT内容逻辑化原理内容逻辑化原理 PPTPPT内容逻辑化基本格式内容逻辑化基本格式76PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理76PPT的逻PPT应用场景产品展示产品展示内部培训内部培训工作汇报工作汇报销售提案销售提案77PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案77PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。78PPT的逻辑性讨论：小要求：78PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？79PPT的逻辑性PPT：79PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发首先，从目的出发其次，分角度去拆解其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考最后，从各角度去思考80PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122381PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况82PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴83PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词提炼关键词时间工具时间工具地点工具地点工具三角工具三角工具84PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三时间工具时间工具举举 例例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！试试看！85PPT的逻辑性时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！试试看！86举举 例例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！86举三角工具三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！试试看！87举举 例例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！87举PPT内容完整的基本格式总分总88PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总88PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲89PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8PPT内容版面如何更美观？关键页的设计关键页的设计如何排版如何排版90PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计90PPT的美观性关键页设计关键页设计封面目录页过渡页正文页封底91PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底91PPT的美观性关键页设计关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫92PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。93关键页设计关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；93关键简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123494关键页设计关键页设计封面PPT的美观性简单图文型123494关键页设计封面PPT的美观性95关键页设计关键页设计封面PPT的美观性95关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息96关键页设计关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息96关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。97关键页设计关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；97关键页设4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12398关键页设计关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型12398关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录99关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录99关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录100关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录100关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。101关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。101关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。102关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。102关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。103关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。103关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。104关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。104关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。105关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。106关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。106关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。107关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。107关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。108关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1092章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性1092章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过110一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性110一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过111123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性111123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1121一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1121一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标113标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性113标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1141传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1141传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页115关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性115关键页设计标题栏PPT的美观性116请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏封面封底目录页过渡页标题栏116请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页117如何排版如何排版幻灯片母版PPTPPT母版的作用母版的作用美观的排版排版的要素排版的要素PPT的美观性117如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素118如何排版如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性118如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；119边距1行距2段距3如何排版如何排版 排版要素距离PPT的美观性119边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性120模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版如何排版 排版要素对齐PPT的美观性120模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素 121左右对称上下对称如何排版如何排版 排版要素对称PPT的美观性121左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP122PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计简单动画的个性设计 单个对象的组合设计单个对象的组合设计 多个对象的组合设计多个对象的组合设计122PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过132请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。132请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大133要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少