上消化道出血的内镜治疗课件

急性上消化道出血的内镜治疗1 1 急性上消化道出血的内镜治疗 1 1 上消化道出血定义及解剖 上消化道出血系指 屈氏韧带以上的消 化道引起的出血，包括咽部、食管、胃、十二指肠、胰 管或胆管的出血和管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻 合口附近病变引起 的出血。上消化道出血定义及解剖 上消化道出血系指 屈氏韧带以上上消化出血分类及常见疾病：上消化出血分类及常见疾病：1、非曲张静脉出血：咽部病变（异物、肿瘤、损伤）食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）胃（溃疡、肿瘤、胃息肉、急性胃粘膜病变、Dieulafoy病）十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉）胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变）2、曲张静脉破裂出血：肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。上消化出血分类及常见疾病：1、非曲张静脉出血：咽部病变（4 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）（10%20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内）进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）确定治疗 急性上消化道出血病人的处理流程 4 消化性溃疡的消化性溃疡的Forrest分级分级 Forrest 分级 溃疡病变的内镜下表现 再出血概率（%）a 喷射样出血 55 b 活动性渗血 55 a 血管显露 43 b 附着血凝块 22 c 黑色基底 10 基底洁净 5 消化性溃疡的Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变内镜下治疗前准备内镜下治疗前准备?留置静脉通道最好深静脉置管，如无要留置至少 2处外周大血管通道。?快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因子等）。?持续心电、血压、氧饱和度监护。?良好的医患沟。?相关设备及耗材准备。内镜下治疗前准备?留置静脉通道最好深静脉置管，如无要留非静脉曲张出血常用方法?1、药物喷洒?2、粘膜下药物注射?3、钛夹止血法、钛夹+皮圈缝合?4、结扎器结扎止血?5、高频电?6、激光、微波、热凝等 非静脉曲张出血常用方法?1、药物喷洒?2、粘膜下药物注非静脉曲张出血常用器械?1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J）?2、注水泵?3、粘膜注射针、喷洒管?4、透明帽?5、钛夹、皮圈?6、高频电、氩气?7、激光、微波、热凝等 非静脉曲张出血常用器械?1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J局部药物注射局部药物注射?在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出?血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点?注射，每点0.51mL，注射深度不超过粘膜下层。?常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠肾上腺素、凝血?酶、5鱼肝油酸钠及1乙氧硬化醇。?高渗钠肾上腺素（HSE）：1/1000肾上腺素1ml+?10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。?内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。局部药物注射?在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注静脉曲张硬化剂注射治疗?注射方法：?1、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂310ml为宜，总量不超过40ml,每次14点。确保无活动出血退镜。?2、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.51ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。?3、联合注射?并发症：一般在30%左右。?1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。?2、食管糜烂和溃疡?3、食管穿孔?4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸 静脉曲张硬化剂注射治疗?注射方法：?1、曲张静脉内注射：用喷管直接喷洒到病灶处止血用喷管直接喷洒到病灶处止血 注射去甲肾止血 注射及喷洒止血 用喷管直接喷洒到病灶处止血 注射去甲肾止血 注射及喷洒止血高频电凝法高频电凝法?单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，并且高频电极与组织间隙的火花放电作用使组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。?主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。?我们没用过！高频电凝法?单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生钛夹止血（贲门撕裂）钛夹止血（贲门撕裂）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）静脉曲张出血内镜止血常用方法?1、食管静脉曲张硬化治疗?2、食管静脉曲张套扎治疗?3、食管静脉曲张组织胶治疗?静脉曲张出血内镜止血常用方法?1、食管静脉曲张硬化治疗 静脉曲张内镜下出血常用器械?1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J）?2、带副送水?3、结扎器?4、硬化剂?5、组织胶 静脉曲张内镜下出血常用器械?1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q26静脉曲张出血的镜下治疗目的 控制急性出血控制急性出血 EV 预防再次出血预防再次出血 如果药物治疗后 12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗 如果药物治疗无效，应在 12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗 国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）?气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗?方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗?一般要求一般要求PLT50 x106/ml，PT20s (在没有更好止血方法下，条件可放宽)静脉曲张出血的镜下治疗目的 控制急性出血EV 预防再次出血如（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方 2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂315ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次14点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.51ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化治疗术 （1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出食管静脉曲张结扎术 食管静脉曲张结扎术 食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗 食管静脉曲张 食管静脉曲张硬化剂治疗过程 硬化剂治疗中 治疗后曲张静脉消失 治疗原理 食管静脉曲张硬化剂治疗 食管静脉曲张 食管静脉曲张肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血 肝硬化胃底静脉曲张出血止血 GV镜下治疗后处理及并发症 1、术后1周左右因局部溃疡造成大出血。2、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。?术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。?并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。?操作过程中针口出血。GV镜下治疗后处理及并发症 1、术后1周左右因局部溃疡造 一、学科基本情况 一、学科基本情况编制床位-32 张开放床位-48 张医护人员-27 人业务用房面积-1660M2年门诊人次-2.68 万年住院人次-2400 人医疗设备价值-706 万元27 学科基本情况 编制床位-32张 开放床位-消化内科?消化内科现设住院病区、消化专科门诊、内窥镜室，其中以内镜下微创治疗为特色，业务用房1660平方米，实际开放床位48张，病区环境舒适、标识规范.消化内科?消化内科现设住院病区、消化专科门诊、内窥镜室消化门诊?消化门诊包括：消化专科门诊、消化专病门诊、消化专家门诊、门诊环境舒适、标识规范.消化门诊?消化门诊包括：消化专科门诊、消化专病门诊、消内窥镜室?内窥镜室位于内窥镜室位于2 2号楼2 2楼，常年开展无痛胃肠镜，楼，常年开展无痛胃肠镜，EPCP、十二指肠镜、十二指肠镜下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适、标识规范.内窥镜室?内窥镜室位于2号楼2楼，常年开展无痛胃肠镜内窥镜室 内窥镜室 内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）内窥镜室主要设备?奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）内窥镜室主要设备?奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）内窥镜室主要设备（十二指肠镜）?奥林巴斯十二指肠镜 内窥镜室主要设备（十二指肠镜）?奥林巴斯十二指肠镜 内窥镜室主要设备?ERBE 消化氩气刀系统（带送水泵）内窥镜室主要设备?ERBE 消化氩气刀系统（带送水泵）内窥镜室主要设备?内镜清洗工作站 内窥镜室主要设备?内镜清洗工作站 二、学科发展史二、学科发展史 学科发展史 2005.01-消化内分泌血液科 2009.06-消化内科 2009.10-内窥镜室 2010.04-垫江县重点学科 2011.08-重庆市特色专科创建单位 2014.12-重庆市医疗特色专科 学科发展史 2005.01-消化内分泌血液 二、学科方向二、学科方向 学科方向 1、上消化道出血的急诊胃镜检查及内镜下治疗 2、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗 3、消化系统疾病的介入治疗 学科方向 1、上消化道出血的急诊胃镜检查及内镜下治疗 2、消 三、学科带头人 学科带头人学科带头人 徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会委员，重医附一院消化内科硕士研究生导师 科研项目：1、市卫生局科研项目（三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门螺旋杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价），已结题。2、重庆市科委科研项目（筛选DC-CIK细胞免疫疗法联合静脉化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物），在研。学科带头人 徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委 四、学科队伍 学科队伍学科队伍 姓 名 年 龄 学 历 职 称 专业 技术专长 专科工作 年限 徐海燕 45岁 本科 主任医师 消化 消化道临床疑难疾病的诊断 16年 谭克文 50岁 本科 主任医师 消化 消化临床，食道静脉曲张套扎术 20年 周天贤 66岁 专科 主任医师 消化 胃镜检查 32年 宋 仁 34岁 硕士研究生 副主任医师 消化 超声内镜、ESD 8年 刘锫 33岁 本科 主治医师 消化 胶囊内镜 7年 代高举 45岁 本科 主治医师 消化 ERCP 16年 彭 燕 35岁 硕士研究生 主治医师 消化 中医医结合治疗消化道疾病 7年 陈奇 28岁 硕士研究生 医师 消化 临床诊治消化道疾病 4年 罗敏 30岁 本科 医师 消化 临床诊治消化道疾病 5年 胡刚 29岁 本科 医师 消化 临床诊治消化道疾病 5年 学科队伍 姓 名 年 龄 学 历 职 称 专业科学科研（科研项目）科学科研（科研项目）年度 负责人 课题来源 金额 项目名称 2012 徐海燕 市卫生局 1.5 三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门螺杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价 2013 谭克文 市卫生局 1.5 二级医院针对不明消化道出血的胶囊内镜检查诊断价值初步探讨 2014 宋仁 市卫生局 1.5 伊托必利对胶囊内镜检查临床价值初步探讨 2015 陈奇 市卫生局 1.2 内镜下治疗十二指肠球后病变出血临床价值探讨 2016 徐海燕 市科委 20 筛选DC-CIK细胞免疫疗法联合静脉化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物 科学科研（科研项目）年度 负责人 课题来源 金额 项目名称科学科研（科研获奖项目）科学科研（科研获奖项目）年度 负责人 获奖来源 奖励等级 奖励类别 成果名称 2015 徐海燕 垫江县科委 三等奖 科技进步奖 食管静脉曲张 套扎术的临床推广应用 2016 谭克文 垫江县科委 二等奖 科技进步奖 幽门螺杆菌感染 补救治疗方案临床推广应用 科学科研（科研获奖项目）年度 负责人 获奖来源 奖励等级 科学科研（论文发表）日期作者发表期刊论文题目2012.02宋仁国际消化病杂志 2012，02第32卷第1期:37-39食管静脉曲张内镜治疗进展 2012.02谭克文基层医学论坛 2012 年2月第305期:554-555内镜下密集多点结扎治疗食管静脉曲张出血疗效分析 2012.06谭克文中国临床医学 2012 年6月第19卷第3期:262-26314C呼气试验与快速尿素酶试验诊断幽门螺杆菌的对比研究 2013.04宋仁 中华消化杂志第33卷 第4期274-275 高危食管静脉曲张内镜下结扎疗效分析 2014.10 谭克文 河 北 医 药 第 36卷 第21期3241-3244 消化 性溃 疡 并Hp感染初治失败患者血浆Omentin-1 水平改变及中西医结合干预治疗 2014.11谭克文 重庆医学2014年11月第43卷第32期4351-4353 连续血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床分析 2014.12代高举 重庆医学2014年12月第43卷增刊363-364 乳头旁憩室内异物误诊为胆总管结石1例 2015.01代高举 重庆医学2015年1月第44卷第1期144-144 抢救胰性脑病为首发症状的急性危重胰腺炎合并 妊娠 科学科研（论文发表）日 期 作者 发表期刊 论文科学科研（论文发表）科学科研（论文发表）日期作者发表期刊论文题目2015.2谭克文 检验医学与临床 2015年21月第12卷第4期545-547 钩虫病致消化道出血的临床和胶囊内镜分析分析 2015.4宋仁 中华胃肠外科杂志 2015 年04期 404-404 页 胃巨大溃疡型胃肠间质瘤一例 2015.4宋仁 实用临床医学 2015 年08期 20,21,23 页 异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗 2015.4宋仁 实用临床医学 2015 年08期 20,21,23 页 异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗 2015.6徐海燕 现代消化及介入诊断2015年4月第3期 两种方案对幽门螺杆菌根除失败后补救治疗疗效观察 2015.9谭克文 重庆医学 2015年9月第44卷第26期3688-3690 胶囊内镜在不明原因消化道出血中的诊断价值研究 2016.7宋仁 胃肠病学2016 年21 卷07期 433-435 页 伊托必利在胶囊内镜检查中的应用价值 科学科研（论文发表）日 期 作者 发表期刊 论文 五、学术交流 学术交流 主办会议 2014.03-重庆消化暨内镜专委会 2014消化学术会 2015.05-重庆地区早癌诊疗学术交流会暨新桥医院消化内镜博士团手术巡演 2015.12-2015 年重庆市消化暨消化内镜学术年会 学术交流 主办会议 2014.03-重庆消 六、学科特色 食管静脉曲张结扎术 食管静脉曲张结扎术 肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血 肝硬化胃底静脉曲张出血止血 食管支架植入术 食管支架植入术 食管平滑肌瘤ESD 食管平滑肌瘤ESD 胃底间质瘤ESD 胃底间质瘤ESD 直肠腺瘤ESD 直肠腺瘤ESD 皮圈缝合治疗出血 皮圈缝合治疗出血 逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开取石术 逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开取石术 胶囊内镜诊断小肠病变?小肠平滑肌瘤 新鲜空肠出血 钩虫 回肠溃疡 蛔虫 胶囊内镜诊断小肠病变?小肠平滑肌瘤 新鲜空教学指导、查房 教学指导、查房 发展思路发展思路 充分利用现有条件谋发展，突出消化专业及亚专业特色，使每位医护人员有特色有专长有方向，紧抓6条主线：1、强化并完善消化专科、专家、专病门诊 2、消化系统疾病的规范化诊断及治疗 3、加强危急疑难重症患者的管理 4、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗 5、消化疾病的血管及非血管介入治疗 6、消化道出血的急诊胃镜肠镜检查及内镜下止血治疗 7、开展以临床为中心的科学研究 8、创重庆市区域医学重点学科。发展思路 充分利用现有条件谋发展，突出消化建设措施建设措施 1、恳请医院在人才、设备方面的支持2、选派技术骨干进修专科技术3、按指南规范消化专科疾病的诊断及治疗方案4、严格执行核心医疗制度5、强化科室质控管理6、规范内镜诊断治疗流程7、内镜专业（内镜检查组、内镜治疗组）、介入专业（肝胆介入组）。主要开展：1、消化性溃疡、消化道出血、重症胰腺炎、肝硬化及并发症、炎症性肠病等消化疾病的规范化治疗2、胃肠镜、十二指肠镜、胶囊镜等检查 3、消化道早癌诊断（15年发现早癌19例，16年44例）及消化内镜微创治疗。重点技术项目（内镜下止血，食管静脉曲张的套扎及硬化治疗，胃静脉曲张组织胶，食管狭窄的扩张及支架植入，十二指肠镜下逆行胰胆管造影及乳头切开取石、胆道支架，胃肠穿、出血钛夹皮圈缝合术、EMR/ESD，隧道技术等。建设措施 1、恳请医院在人才、设备方面的支持2、选目前消化内科医护团队 感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持及帮助！谢谢大家！目前消化内科医护团队 感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持