肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件

肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗概述概述n肾小球疾病肾小球疾病 是由多种病因和发病机制引起的，是由多种病因和发病机制引起的，病理类型各异而临床表现又相互重叠的一组疾病。病理类型各异而临床表现又相互重叠的一组疾病。n肾小球疾病的分型肾小球疾病的分型 按临床表现分型、按功能改变分期、按病变的解按临床表现分型、按功能改变分期、按病变的解剖部位分型、按病变的病理形态分型、按发病机剖部位分型、按病变的病理形态分型、按发病机制分型、按病因分型制分型、按病因分型概述肾小球疾病概述肾小球疾病 是由多种病因和发病机制引起的，病理类型各异是由多种病因和发病机制引起的，病理类型各异肾小球疾病的临床特点肾小球疾病的临床特点n肾小球对蛋白及细胞通透性改变肾小球对蛋白及细胞通透性改变n肾小球对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍肾小球对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍n肾小球滤过功能损害早于肾小管功能障碍肾小球滤过功能损害早于肾小管功能障碍肾小球疾病的临床特点肾小球对蛋白及细胞通透性改变肾小球疾病的临床特点肾小球对蛋白及细胞通透性改变原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类n临床分类n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acuteglomerulonephritis,AGN)n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 (rapidlyprogressiveGN,RPGN)n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 (chronicGN,CGN)n隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 (latentGN,LGN)n肾病综合征肾病综合征 (nephroticsyndrome,NS)原发性肾小球疾病分类临床分类原发性肾小球疾病分类临床分类肾小球疾病的临床分型肾小球疾病的临床分型n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾炎急性肾炎综合症综合症n急骤进展性肾炎急骤进展性肾炎-急进性肾炎急进性肾炎综合症综合症n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-慢性肾炎慢性肾炎综合症综合症n隐匿性肾炎隐匿性肾炎-无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿综合症综合症n肾病肾病综合症综合症肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎急性肾炎综合症急性肾炎综合症病理分型病理分型n（一）轻微病变性肾小球肾炎（一）轻微病变性肾小球肾炎n（二）局灶性节段性病变（二）局灶性节段性病变n（三）弥漫性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎n 1 膜性肾病膜性肾病n 2 增生性肾炎增生性肾炎 n 3 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎n（四）未分类的肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎1)系膜增生性肾炎2)毛细血管内增生性肾炎3)系膜毛细血管性肾炎4)致密物沉积物性肾炎5)新月体肾炎病理分型（一）轻微病变性肾小球肾炎系膜增生性肾炎病理分型（一）轻微病变性肾小球肾炎系膜增生性肾炎不同肾小球疾病的临床表现不同肾小球疾病的临床表现不同肾小球疾病的临床表现不同肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的免疫学发病机制肾小球疾病的免疫学发病机制n多数肾小球疾病为多数肾小球疾病为免疫介导疾病疾病n细胞免疫细胞免疫 T T细胞、单核细胞、巨噬细胞细胞、单核细胞、巨噬细胞n体液免疫体液免疫抗体产生抗体产生n在正常免疫反应中，体液免疫和细胞免疫的组成成分均参在正常免疫反应中，体液免疫和细胞免疫的组成成分均参与针对大多数抗原的免疫反应，且二者相互依赖。发生组与针对大多数抗原的免疫反应，且二者相互依赖。发生组织损伤时，二者往往均参与发病机制织损伤时，二者往往均参与发病机制.肾小球疾病的免疫学发病机制多数肾小球疾病为免疫介导疾病肾小球疾病的免疫学发病机制多数肾小球疾病为免疫介导疾病(一一)、免疫反应、免疫反应1 1、体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物、体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物 循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）沉积）沉积:某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如天然某些成分）或内源性抗原（如天然DNADNA）可刺激机体产生抗体，在血循环中）可刺激机体产生抗体，在血循环中形成形成CICCIC，CICCIC沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾局部形成外源性抗原（或抗体）相结合，在肾局部形成IC,IC,并导致肾炎。并导致肾炎。肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件2 2、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无ICIC证据，证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。多的单核细胞。2、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患证据，但研究显示患n(二)炎症反应免疫反应引起炎症反应，导致肾小球损伤与临床症状。炎症介导系免疫反应引起炎症反应，导致肾小球损伤与临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞与炎症介质两大类，炎症细胞产生炎症介质，炎统可分为炎症细胞与炎症介质两大类，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又可趋化，激活炎症细胞，各种炎症介质间相互促进或制约，症介质又可趋化，激活炎症细胞，各种炎症介质间相互促进或制约，形成复杂的网络关系。形成复杂的网络关系。n(三)非免疫机制作用 肾小球疾病慢性进展过程中，存在非免疫机制参与。健存肾单肾小球疾病慢性进展过程中，存在非免疫机制参与。健存肾单位血流动力学改变，高血压、大量蛋白尿，高脂血症，可加重肾小位血流动力学改变，高血压、大量蛋白尿，高脂血症，可加重肾小球损伤。球损伤。(二二)炎症反应炎症反应炎症细胞炎症细胞(单核单核细胞、粒细胞、细胞、粒细胞、血小板及肾小球血小板及肾小球固有细胞固有细胞)炎症反应炎症反应非免疫非炎非免疫非炎症损伤机制症损伤机制循环免疫循环免疫复合物沉积复合物沉积 免疫反应免疫反应蛋白尿蛋白尿 高血压高血压糖尿糖尿 血脂血脂原位免疫原位免疫复合物形成复合物形成炎症炎症介质介质肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病发病机制图示肾小球疾病发病机制图示炎症细胞炎症细胞(单核细胞、粒细胞、血小板及肾小球固有细胞单核细胞、粒细胞、血小板及肾小球固有细胞)炎症反应炎症反应肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome)肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome)肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾病综合症的定义肾病综合症的定义n大量大量蛋白尿蛋白尿n低蛋白血症低蛋白血症n明显水肿明显水肿n高脂血症高脂血症肾病综合症的定义大量蛋白尿肾病综合症的定义大量蛋白尿肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因*NS*NS仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因*NS仅为综合征，并非独立的疾病仅为综合征，并非独立的疾病肾病综合症的常见病理类型肾病综合症的常见病理类型n微小病变肾病微小病变肾病n膜性肾病膜性肾病nIgA肾病肾病n肾小球局灶节段性硬化症肾小球局灶节段性硬化症n系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎肾病综合症的常见病理类型微小病变肾病肾病综合症的常见病理类型微小病变肾病肾病综合症的肾活检指针肾病综合症的肾活检指针n不能除外继发性肾病综合症不能除外继发性肾病综合症n伴血尿、高血压及肾功能损害伴血尿、高血压及肾功能损害n中、老年患者中、老年患者n单纯性肾病综合症的激素依赖和抵抗型单纯性肾病综合症的激素依赖和抵抗型n出现急性肾功能衰竭出现急性肾功能衰竭肾病综合症的肾活检指针不能除外继发性肾病综合症肾病综合症的肾活检指针不能除外继发性肾病综合症 诊诊 断断(五部曲五部曲)1 1、是否、是否NSNS 三高一低三高一低特殊情况下肾病综合症的诊断特殊情况下肾病综合症的诊断2 2、有无继发性因素、有无继发性因素：过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 肾淀粉样变肾淀粉样变 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 骨髓瘤样肾病骨髓瘤样肾病3 3、明确病理类型：、明确病理类型：肾活检肾活检4 4、肾脏功能情况、肾脏功能情况 CKDCKD分期分期5 5、有无并发症、有无并发症 诊诊 断断(五部曲五部曲)1、是否、是否NS 三高一低三高一低慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKDCKD）的定义）的定义l肾脏损害肾脏损害3 3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常病理异常 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常lGFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2 33个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKD）的定义肾脏损害）的定义肾脏损害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR鉴别诊断鉴别诊断（1)n过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 青少年，紫癜，关节痛，腹痛青少年，紫癜，关节痛，腹痛n系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 女性，多系统受累，多种自身抗体阳性女性，多系统受累，多种自身抗体阳性 血管炎血管炎 多系统、多器官受累积，老年男性常见，多系统、多器官受累积，老年男性常见，ANCAANCA阳性阳性n乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎 血清血清HBVHBV抗原阳性，排除其它原因的肾小球肾炎，肾抗原阳性，排除其它原因的肾小球肾炎，肾活检检出活检检出HBVHBV抗原抗原鉴别诊断（鉴别诊断（1)过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件 光过敏 光过敏光过敏鉴别诊断鉴别诊断(2)n糖尿病肾病中老年，糖尿病史，特征性眼底改变n肾淀粉样变性中老年，多器官受累，需要肾活检n骨髓瘤性肾病中老年男性，骨痛，M蛋白，骨髓浆细胞异常增生鉴别诊断鉴别诊断(2)糖尿病肾病糖尿病肾病肾病综合症的病理生理改变肾病综合症的病理生理改变n蛋白尿蛋白尿 正常时大于正常时大于70KD70KD血浆蛋白不能透过肾小球滤过膜。尿蛋血浆蛋白不能透过肾小球滤过膜。尿蛋白与肾小球滤过膜的损伤和肾小管重吸收功能减低有关。血白与肾小球滤过膜的损伤和肾小管重吸收功能减低有关。血浆白蛋白水平和肾小球滤过率水平也会影响蛋白尿的多少。浆白蛋白水平和肾小球滤过率水平也会影响蛋白尿的多少。尿蛋白的选择性及临床意义尿蛋白的选择性及临床意义 足细胞（足细胞（podocytepodocyte）病变）病变nephrin,podocinnephrin,podocin突变或基底突变或基底膜隔膜蛋白，膜面蛋白或结构蛋白异常致电荷异常或细胞引膜隔膜蛋白，膜面蛋白或结构蛋白异常致电荷异常或细胞引起的起的GBMGBM异常。异常。肾病综合症的病理生理改变蛋白尿肾病综合症的病理生理改变蛋白尿 低血浆白蛋白血症低血浆白蛋白血症 尿中蛋白的丢失与分解超过蛋白质合成增加的速度。尿中蛋白的丢失与分解超过蛋白质合成增加的速度。n其他血浆成分的丢失其他血浆成分的丢失n球蛋白及补体成分的变化球蛋白及补体成分的变化 凝血及纤溶有关的蛋白质变化凝血及纤溶有关的蛋白质变化 纤维蛋白原、血管内纤维蛋白原、血管内纤维蛋白形成、巨球蛋白及组织纤溶酶原活性增加纤维蛋白形成、巨球蛋白及组织纤溶酶原活性增加肝代肝代偿性合成增加及抗凝血酶偿性合成增加及抗凝血酶IIIIII水平下降（丢失所致）水平下降（丢失所致）n结合蛋白水平下降结合蛋白水平下降低血浆白蛋白血症低血浆白蛋白血症 高脂血症和脂质尿高脂血症和脂质尿 肝脏代偿合成增加肝脏代偿合成增加 脂蛋白的脱脂和分解减缓脂蛋白的脱脂和分解减缓 血管内脂蛋白脂酶含量下降血管内脂蛋白脂酶含量下降 是是NSNS患者动脉粥样硬化高发的原因。与血患者动脉粥样硬化高发的原因。与血栓形成、进行性肾小球硬化有关。栓形成、进行性肾小球硬化有关。高脂血症和脂质尿高脂血症和脂质尿肾病综合症的治疗肾病综合症的治疗1 1、针对蛋白尿的治疗、针对蛋白尿的治疗 激素与免疫抑制剂的应用激素与免疫抑制剂的应用2 2、针对并发症的治疗、针对并发症的治疗 感染、深静脉血栓形成、感染、深静脉血栓形成、AKIAKI3 3、对症治疗、对症治疗肾病综合症的治疗肾病综合症的治疗1、针对蛋白尿的治疗、针对蛋白尿的治疗激素和免疫抑制剂治疗激素和免疫抑制剂治疗激素和免疫抑制剂治疗激素和免疫抑制剂治疗肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量n小剂量激素小剂量激素 10mg/dn中剂量激素中剂量激素 0.50.75mg/Kg.dn诱导剂量激素诱导剂量激素1mg/Kg.d n大剂量冲击大剂量冲击 5001000mg/d肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量小剂量激素肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量小剂量激素 10mg/d起始足量起始足量 强的松强的松 1mg/kg/d(不小于不小于40-60mg/d)8-12周周缓慢减量缓慢减量 足量治疗后每足量治疗后每2周减原用量的周减原用量的10长期维持长期维持 减至减至 20mg/d 时维持时维持2-4周周 最小有效剂量最小有效剂量(10mg/d)维持维持6-12月月(甚至终生甚至终生)规范性治疗规范性治疗肾病综合症时肾病综合症时糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则起始足量起始足量 强的松强的松 1mg/kg/d(不小于不小于40-60mg/d口服用药口服用药n成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（最大剂量不超过80mg/d）建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA的抑制作用n逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服口服用药成人口服剂量一般不超过口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（最大剂量不泼尼松（最大剂量不静脉用药静脉用药 n严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药n病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程静脉用药静脉用药 严重水肿严重水肿 n首次发作的治疗首次发作的治疗 强的松强的松60mg/m2/d，或，或1mg/kg/d 最大量最大量60mg/d，46周周 40 mg/m2，qd或或qod，46周周 (greda A)n不经常复发的治疗不经常复发的治疗 强的松强的松 60mg/m2/d，最大剂量，最大剂量60mg/d 蛋白尿消失蛋白尿消失3天天 40 mg/m2，qd或或qod，1个月个月 (grade A)1 1、轻微病变肾病循证治疗、轻微病变肾病循证治疗(MCD(MCD）首次发作的治疗首次发作的治疗1、轻微病变肾病循证治疗、轻微病变肾病循证治疗(MCD）n 频繁复发的治疗频繁复发的治疗 环磷酰胺环磷酰胺 8周周 (grade A)长期隔日强的松治疗长期隔日强的松治疗 (grade D)左旋咪唑左旋咪唑 2.5mg/kg，qd或或qod，3次次/wn 激素依赖激素依赖 环磷酰胺环磷酰胺200mg/d 812周周 (grade D)n激素抵抗（激素抵抗（5%5%儿童）儿童）环孢素环孢素A6个月个月 有时可诱导缓解，恢复激素的反应有时可诱导缓解，恢复激素的反应 (grade D)频繁复发的治疗频繁复发的治疗 复发及难治复发及难治MCDMCD的原因及对策的原因及对策 n患者顺应性不够，实际服药量不足患者顺应性不够，实际服药量不足n严重水肿患者口服吸收减少，改为静脉用药可能有效严重水肿患者口服吸收减少，改为静脉用药可能有效n成人患者激素反应较儿童慢，约成人患者激素反应较儿童慢，约1/41/4于治疗于治疗1515周缓解周缓解nCTXCTX和和CsACsA均可选择，非随机对照研究显示停药后复发均可选择，非随机对照研究显示停药后复发率率CsACsA稍高。稍高。MMFMMF和和FK506FK506也是选择之一也是选择之一 复发及难治复发及难治MCD的原因及对策的原因及对策 患者顺应性不够，实际服药量不患者顺应性不够，实际服药量不2 2、局灶节段肾小球硬化治疗、局灶节段肾小球硬化治疗(FSGS)(FSGS)Ponticelli，AJKD 1999FSGS激素治疗的反应激素治疗的反应2、局灶节段肾小球硬化治疗、局灶节段肾小球硬化治疗(FSGS)Ponticelli，激素治疗激素治疗FSGSFSGSn方案可参照方案可参照MCDMCDn足量激素治疗时间可延长到足量激素治疗时间可延长到16w16wn完全缓解的中位时间为完全缓解的中位时间为3-4m3-4mn缓解率缓解率15%-61%15%-61%n判断激素治疗判断激素治疗FSGSFSGS敏感性的时间为敏感性的时间为16w16wn对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗 激素治疗激素治疗FSGS方案可参照方案可参照MCDFSGSFSGS的免疫抑制剂治疗的免疫抑制剂治疗n免疫抑制剂：免疫抑制剂：n环孢素降蛋白尿有效，环孢素降蛋白尿有效，1.5-31.5-3mg/kg/dmg/kg/d，减少剂量或停药，减少剂量或停药，75%75%复发复发(grade B)(grade B)。需要长期用药，维持缓解。需要长期用药，维持缓解(grade D)(grade D)n环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗 (grade D)(grade D)n其他：其他：n肾移植病人肾移植病人FSGSFSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附复发，可用血浆置换或蛋白吸附(grade D)(grade D)nACEIACEI和和ARAR可降低蛋白尿延缓肾衰发展。可降低蛋白尿延缓肾衰发展。FSGS的免疫抑制剂治疗免疫抑制剂：的免疫抑制剂治疗免疫抑制剂：3 3、膜性肾病（、膜性肾病（MNMN）治疗）治疗单用激素无效，需联合免疫抑制剂治疗单用激素无效，需联合免疫抑制剂治疗n下述情况予激素免疫抑制剂联合治疗：下述情况予激素免疫抑制剂联合治疗：n肾功能受损者，肾功能受损者，n初发时尿蛋白定量初发时尿蛋白定量5g/24h5g/24h，n尿蛋白尿蛋白3.5g/24h3.5g/24h持续时间超过持续时间超过6 6个月，个月，n血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L者者n血肌酐血肌酐3.0 mg/dl3.0 mg/dl或肾萎缩的患者，不主张使用任何或肾萎缩的患者，不主张使用任何形式的免疫抑制剂；形式的免疫抑制剂；n蛋白尿蛋白尿3g/24h3g/24h，肾功能正常者，予以减少蛋白尿、，肾功能正常者，予以减少蛋白尿、控制血压和血脂为主的非特异性治疗控制血压和血脂为主的非特异性治疗3、膜性肾病（、膜性肾病（MN）治疗）治疗单用激素无效，需联合免疫抑制剂治疗单用激素无效，需联合免疫抑制剂治疗Penticelli c,Kidney Int,1995,48,1600-1604Penticelli c,Kidney Int,1995,48,1600-1604MNMN联合治疗联合治疗激素苯丁酸氮芥激素苯丁酸氮芥（CHCH）n意大利方案（意大利方案（Penticelli Penticelli 等）等）n该方案为第该方案为第1 1、3 3、5 5个月先静脉滴注甲强龙个月先静脉滴注甲强龙（MPMP）1g/d31g/d3天，接着口服泼尼松天，接着口服泼尼松0.4 mg/(kg0.4 mg/(kgd)d)2727天；第天；第2 2、4 4、6 6个月则停用激素，改为口服个月则停用激素，改为口服CH CH 0.2 mg/(kg0.2 mg/(kgd)d)，整个疗程为，整个疗程为6 6个月。个月。n研究结果均证实研究结果均证实MP+CH MP+CH 方案对方案对IMNIMN肾病综合征患者具肾病综合征患者具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。Penticelli c,Kidney Int,1995,MP+CTXMP+CTX与与MP+CHMP+CH疗效和副作用比较疗效和副作用比较n3 3年内两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为年内两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为9393和和8282n两组患者肾功能都稳定在正常范围，但后组两组患者肾功能都稳定在正常范围，但后组有有1414不能完成全程治疗，而前组仅有不能完成全程治疗，而前组仅有5 5n提示提示MP+CTXMP+CTX优于优于MP+CHMP+CH联合治疗，副作用相联合治疗，副作用相对较少对较少MNMN联合治疗联合治疗(改良意大利方案改良意大利方案)激素环磷酰胺激素环磷酰胺（CTXCTX）MP+CTX与与MP+CH疗效和副作用比较疗效和副作用比较MN联合治疗联合治疗(改良意改良意荷兰方案（荷兰方案（Du Buf-Vereijken PW等）等）n第第1、3、5个月首先静脉滴注甲强龙个月首先静脉滴注甲强龙（MP）1g/d3天，随后隔日口服泼尼松天，随后隔日口服泼尼松0.5mg/kg，共，共6月。月。CTX剂量为剂量为1.52.0mg/(kgd)，口服治疗，口服治疗12月。月。n该组资料肾脏该组资料肾脏5年存活率为年存活率为94，7年为年为74Du Buf-Vereijken P.W.G Q J Med 2004;97:353-360MNMN联合治疗联合治疗激素环磷酰胺激素环磷酰胺（CTXCTX）荷兰方案（荷兰方案（Du Buf-Vereijken PW等）等）Du B加拿大方案（加拿大方案（Cattran等）等）n使用使用CsA51例例MN，平均用剂量为，平均用剂量为3.7 mg/(kgd)，共治，共治疗疗6月月n治疗组缓解率为治疗组缓解率为75%，而对照组为，而对照组为22Cattran DC Kidney Int,2001MNMN联合治疗联合治疗-激素环孢霉素激素环孢霉素A A（CsACsA）加拿大方案（加拿大方案（Cattran等）等）Cattran DC Kid特发性膜增殖性肾炎特发性膜增殖性肾炎24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定尿蛋白尿蛋白3.0g/d肾功能正常肾功能正常肾功能异常肾功能异常*肾功能正常肾功能正常*肾功能异常肾功能异常*(grade C)儿童：强的松儿童：强的松3月月(1mg/kg，qd或或qod)成人：不需治疗，每成人：不需治疗，每3月随访月随访 Bp和血脂和血脂(A级级)(B级级)儿童：试用强的松儿童：试用强的松(40mg/m2，qd/qod)612个月个月成人：试用阿斯匹林成人：试用阿斯匹林(325mg/d),612个月个月定期随访定期随访定期随访定期随访无改变无改变肾功能改变肾功能改变蛋白尿增加蛋白尿增加进入进入“*”继续随访继续随访减少频率减少频率4 4、膜增殖性肾炎的治疗和随访、膜增殖性肾炎的治疗和随访特发性膜增殖性肾炎特发性膜增殖性肾炎24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定尿蛋小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定尿蛋肾病综合症的肾病综合症的并发症治疗并发症治疗肾病综合症的肾病综合症的并发症并发症n急性肾衰竭急性肾衰竭 容量不足致肾前性氮质血症容量不足致肾前性氮质血症 肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管。塞肾小管。n 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症急性肾衰竭并发症急性肾衰竭肾病综合症并发症的治疗肾病综合症并发症的治疗n感染感染 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素使用蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素使用 IgGIgG水平下降水平下降 丢失、合成减少、全身营养状况下降、先天性低丢失、合成减少、全身营养状况下降、先天性低IgGIgG血症血症 补体水平低下补体水平低下 B B因子、因子、D D因子下降影响补体旁路激活。因子下降影响补体旁路激活。白细胞功能下降白细胞功能下降 T T细胞活性受抑制。血浆内抑制因子？细胞活性受抑制。血浆内抑制因子？低转铁蛋白及低锌血症低转铁蛋白及低锌血症 影响淋巴细胞功能影响淋巴细胞功能 激素及免疫抑制剂的使用激素及免疫抑制剂的使用 增加对病原微生物的敏感性增加对病原微生物的敏感性肾病综合症并发症的治疗感染肾病综合症并发症的治疗感染 n营养不良营养不良n急性肾损伤急性肾损伤 肾前性少尿肾前性少尿 特发性急性肾衰竭特发性急性肾衰竭 弥漫性间质水肿、肾小管上皮细弥漫性间质水肿、肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落伴再生。胞变性、坏死、脱落伴再生。肾小管功能损伤肾小管功能损伤 糖尿、氨基酸尿糖尿、氨基酸尿-范可尼综合症范可尼综合症 视黄醇结合蛋白与视黄醇结合蛋白与2 2微球蛋白增多微球蛋白增多-近曲小管损伤近曲小管损伤营养不良营养不良n血栓，栓塞血栓，栓塞 严重的低白蛋白血症严重的低白蛋白血症 高脂血症高脂血症 凝血、抗凝和纤溶系统失衡凝血、抗凝和纤溶系统失衡 血小板功能亢进等均导致高凝状态血小板功能亢进等均导致高凝状态n国外报道，血栓形成率，国外报道，血栓形成率，40-60%40-60%n国内报道，血栓形成占国内报道，血栓形成占40%40%。n以肾静脉为最高发，占以肾静脉为最高发，占35%35%。下肢深静脉占。下肢深静脉占25%25%，肺，肺动脉栓塞占动脉栓塞占20%20%。血栓，栓塞血栓，栓塞典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛；剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛；突然尿蛋白加重；突然尿蛋白加重；出现肉眼血尿；出现肉眼血尿；肾功能急剧减退；而大多数可能仅有轻微症状，如肾肾功能急剧减退；而大多数可能仅有轻微症状，如肾区隐痛、肿胀。区隐痛、肿胀。确诊可行选择性血管造影，确诊可行选择性血管造影，CTCT、DopplerDoppler超声血流图、静脉肾盂造影。超声血流图、静脉肾盂造影。典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n肺栓塞常缺乏典型的症状，不超过肺栓塞常缺乏典型的症状，不超过1/31/3出现临床症状，如：出现临床症状，如：胸痛；胸痛；咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；呼吸困难；呼吸困难；大面积栓塞时猝死。大面积栓塞时猝死。确诊可通过肺闪烁扫描、确诊可通过肺闪烁扫描、HRCTHRCT等检查等检查。肺栓塞的临床表现肺栓塞常缺乏典型的症状，不超过肺栓塞的临床表现肺栓塞常缺乏典型的症状，不超过1/3出现临床出现临床肾病综合征高凝状态的治疗肾病综合征高凝状态的治疗n一般治疗一般治疗低脂饮食，戒烟，控制体重，适当活动、防止长期卧低脂饮食，戒烟，控制体重，适当活动、防止长期卧床。床。n对症治疗对症治疗控制血压，使舒张压控制血压，使舒张压90mmHg90mmHg，使用降血脂药物，如使用降血脂药物，如HMG CoAHMG CoA还原酶抑制剂；还原酶抑制剂；纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和白蛋白制剂；白蛋白制剂；适当应用利尿剂。适当应用利尿剂。肾病综合征高凝状态的治疗一般治疗肾病综合征高凝状态的治疗一般治疗低脂饮食，戒烟，控制体重，低脂饮食，戒烟，控制体重，普通肝素普通肝素(UFH)(UFH)分子量为分子量为3000-300003000-30000，为带阴电荷的酸性粘多糖，有，为带阴电荷的酸性粘多糖，有降低血液粘滞度作用；其抗凝作用，可阻止血栓的形降低血液粘滞度作用；其抗凝作用，可阻止血栓的形成（特别是肾小球损伤时肾内微血栓的形成，从而减成（特别是肾小球损伤时肾内微血栓的形成，从而减轻肾小球病理损伤的过程），对肾小球系膜细胞的增轻肾小球病理损伤的过程），对肾小球系膜细胞的增殖以及肾内炎性介质的释放均有抑制作用。殖以及肾内炎性介质的释放均有抑制作用。可减少胶原、纤维连结蛋白等的产生，阻止肾小可减少胶原、纤维连结蛋白等的产生，阻止肾小球病变的慢性进展。球病变的慢性进展。抗凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素(UFH)分子量为分子量为3000-30000，为带阴电，为带阴电(2)(2)低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)n普通肝素经化学或酶促解聚后，分解成一些由较短的多糖链构成的、分子量在40006500道尔顿之间的化合物。n半衰期为普通肝素的24倍。n引起血小板减少，自发性出血较普通肝素少。(2)低分子肝素低分子肝素(LMWH)普通肝素经化学或酶促解聚后，分解普通肝素经化学或酶促解聚后，分解低分子肝素治疗肾脏疾病的机理低分子肝素治疗肾脏疾病的机理n n抗栓、抗凝作用抗栓、抗凝作用抗栓、抗凝作用抗栓、抗凝作用：选择性抗：选择性抗：选择性抗：选择性抗XaXaXaXa活性，增加血管内活性，增加血管内活性，增加血管内活性，增加血管内皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血径抑制物防治肾小球内凝血径抑制物防治肾小球内凝血径抑制物防治肾小球内凝血n n纤溶作用纤溶作用纤溶作用纤溶作用：主要通过刺激血管内皮释放：主要通过刺激血管内皮释放：主要通过刺激血管内皮释放：主要通过刺激血管内皮释放t-PA t-PA t-PA t-PA n n利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 抑制醛固酮合成抑制醛固酮合成抑制醛固酮合成抑制醛固酮合成 促进心钠素释放促进心钠素释放促进心钠素释放促进心钠素释放 刺激肾内多巴胺的合成刺激肾内多巴胺的合成刺激肾内多巴胺的合成刺激肾内多巴胺的合成低分子肝素治疗肾脏疾病的机理抗栓、抗凝作用：选择性抗低分子肝素治疗肾脏疾病的机理抗栓、抗凝作用：选择性抗Xa活性活性n 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂:华法令华法令mg/d,mg/d,口服，每日次，维持口服，每日次，维持月需监测月需监测INRINR。（。（1.5-21.5-2）.抗凝血酶抗凝血酶：肾病综合征病人约肾病综合征病人约30%30%出现出现AT-AT-明明显降低，应酌情补充一定量的显降低，应酌情补充一定量的AT-AT-制剂。制剂。降低纤维蛋白原：降低纤维蛋白原：应用降低纤维蛋白原制剂可应用降低纤维蛋白原制剂可降低高脂血症病人血中纤维蛋白原约降低高脂血症病人血中纤维蛋白原约20%20%40%40%。维生素维生素K拮抗剂拮抗剂:n 抑制血小板聚集和活化：抑制血小板聚集和活化：可用潘生丁及阿斯匹林。可用潘生丁及阿斯匹林。潘生丁具有抑制血小板聚集的作用，也能抑制血小板对胶潘生丁具有抑制血小板聚集的作用，也能抑制血小板对胶原、肾上腺素及凝血酶的释放反应，剂量原、肾上腺素及凝血酶的释放反应，剂量-mg/kg/dmg/kg/d，时间，时间宜长，可使用到激素减到维持量时停用。宜长，可使用到激素减到维持量时停用。阿斯匹林有较持久的抗粘附和抗凝聚作用，口服阿斯匹林有较持久的抗粘附和抗凝聚作用，口服0.3g0.3g天。天。抑制血小板聚集和活化：抑制血小板聚集和活化：n休息与活动的安排休息与活动的安排 饮食治疗饮食治疗 盐、蛋白质、脂肪的摄入盐、蛋白质、脂肪的摄入 降压治疗降压治疗 降脂治疗降脂治疗 HMC CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂肾病综合症的对症治疗肾病综合症的对症治疗休息与活动的安排肾病综合症的对症治疗休息与活动的安排肾病综合症的对症治疗 原发性肾病综合症的临床诊治流程原发性肾病综合症的临床诊治流程 原发性肾病综合症的临床诊治流原发性肾病综合症的临床诊治流急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomernlonephritis）n指在肾炎综合症的基础上短期内出现少尿、无指在肾炎综合症的基础上短期内出现少尿、无尿、肾功能急骤进展的一组临床尿、肾功能急骤进展的一组临床综合症综合症。n是一种是一种预后恶劣预后恶劣的肾小球肾炎。的肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n肾功能急剧恶化肾功能急剧恶化n少尿性急性肾衰竭少尿性急性肾衰竭n新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎n预后差预后差急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急性肾炎综合征急进性肾小球肾炎急性肾炎综合征急进性肾小球肾炎n5 5年存活率约年存活率约25%25%n男性发病率较高男性发病率较高 男女之比为男女之比为1.5-3.01.5-3.0：1 1n以成人为多见以成人为多见 5年存活率约年存活率约25%病病 理理n大体：肾脏体积常大体：肾脏体积常长大长大（或正常）（或正常）n类型：类型：新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎 50%50%以上小球有新月体形成以上小球有新月体形成 新月体占肾小球囊腔的新月体占肾小球囊腔的50%50%以上以上 细胞性新月体细胞性新月体 细胞纤维性新月体细胞纤维性新月体 纤维性新月体纤维性新月体病病 理大体：肾脏体积常长大（或正常）理大体：肾脏体积常长大（或正常）肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件原发性急进性肾小球肾炎的分类原发性急进性肾小球肾炎的分类I 抗抗GBM型型II 免疫复合物型免疫复合物型III 非免疫复合物型非免疫复合物型 原发性急进性肾小球肾炎的分类原发性急进性肾小球肾炎的分类I 抗抗GBM型型 n约占急进性肾炎的约占急进性肾炎的20%20%n患者年轻，青中年多见患者年轻，青中年多见n血清中可测得抗肾小球基膜抗体血清中可测得抗肾小球基膜抗体n免疫荧光检查在肾小球基底膜上可见线样状均匀一致免疫荧光检查在肾小球基底膜上可见线样状均匀一致的沉积的沉积n肾功能损害发展快，少尿或无尿发生率高肾功能损害发展快，少尿或无尿发生率高n合并肺出血，合并肺出血，Goodpasture综合征综合征n治疗效果差治疗效果差I I 型急进性肾炎型急进性肾炎约占急进性肾炎的约占急进性肾炎的20%I 型急进性肾炎型急进性肾炎肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件n免疫荧光检查在系膜区有免疫复合物颗粒状沉积免疫荧光检查在系膜区有免疫复合物颗粒状沉积n本型预后严重，但较本型预后严重，但较I I型好型好n常见的常见的IIII型型RPGNRPGN多继发于：多继发于：nLN(lupus nephritis)nIgANnHSPN(henoch-schonlein purpura过敏性紫癜)II型急进性肾炎免疫荧光检查在系膜区有免疫复合物颗粒状沉积免疫荧光检查在系膜区有免疫复合物颗粒状沉积II 型急进性肾炎型急进性肾炎n血清抗中性粒细胞胞浆抗体（血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）阳性）阳性n肾脏免疫荧光常阴性肾脏免疫荧光常阴性n此型预后较此型预后较I I、IIII型好，临床上更常见型好，临床上更常见n多见于老年病人，男性常见多见于老年病人，男性常见III型急进性肾炎血清抗中性粒细胞胞浆抗体（血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性）阳性III 型急进性肾炎型急进性肾炎免疫复合物性新月体肾炎的病因构成免疫复合物性新月体肾炎的病因构成免疫复合物性新月体肾炎的病因构成免疫复合物性新月体肾炎的病因构成RPGNRPGN比较比较RPGN比较比较不同免疫病理类型的新月体肾炎的特点不同免疫病理类型的新月体肾炎的特点不同免疫病理类型的新月体肾炎的特点不同免疫病理类型的新月体肾炎的特点临床表现临床表现n前驱感染：呼吸道前驱感染：呼吸道n起病急，进展快起病急，进展快n急性肾炎综合征急性肾炎综合征:血尿、蛋白尿、高血压血尿、蛋白尿、高血压n进行性少尿、无尿进行性少尿、无尿n腰痛；发热、乏力、关节痛、咯血腰痛；发热、乏力、关节痛、咯血临床表现前驱感染：呼吸道临床表现前驱感染：呼吸道实验室检查实验室检查n尿异常：血尿、蛋白尿、管形尿异常：血尿、蛋白尿、管形n尿素氮、肌酐迅速上升尿素氮、肌酐迅速上升n贫血贫血n抗抗GBM抗体（抗体（I）nANCA（III）nCIC升高、升高、C3降低降低nB超：双肾长大超：双肾长大实验室检查尿异常：血尿、蛋白尿、管形实验室检查尿异常：血尿、蛋白尿、管形诊诊 断断n急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化n新月体肾炎（病理）新月体肾炎（病理）诊诊 断急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化断急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化鉴别诊断鉴别诊断n慢性肾脏疾病急性加重慢性肾脏疾病急性加重n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n急性间质性肾炎急性间质性肾炎n血栓性微血管病血栓性微血管病鉴别诊断慢性肾脏疾病急性加重鉴别诊断慢性肾脏疾病急性加重治疗治疗n强调早期发现和确诊，及时治疗强调早期发现和确诊，及时治疗n治疗窗口期治疗窗口期n强化治疗强化治疗n大剂量糖皮质激素冲击治疗大剂量糖皮质激素冲击治疗n细胞毒药物：细胞毒药物：CTXCTXn血浆置换：血浆置换：nI I 型；型；IIII型；型；IIIIII型型n替代治疗替代治疗治疗强调早期发现和确诊，及时治疗治疗强调早期发现和确诊，及时治疗治治 疗疗强化治疗强化治疗支持治疗支持治疗治治 疗强化治疗疗强化治疗强化治疗（强化治疗（1 1）1、甲泼尼龙冲击和环磷酰胺、骁息治疗、甲泼尼龙冲击和环磷酰胺、骁息治疗 甲泼尼龙甲泼尼龙 0.5-1.0g静滴静滴 QD或或QOD 共共3次次 以后以后 1 mg/(kg.d)每日顿服每日顿服 CTX 口服口服2-3mg/(kg.d)累积累积 II型型 I型型n青年青年老年老年预预 后早诊断、早强化治疗后早诊断、早强化治疗Chronic Glomerulonephritis慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis慢性肾慢性肾慢性肾小球肾炎概述慢性肾小球肾炎概述n流行病学：国内外流行病学：国内外n起病隐匿，病情迁延起病隐匿，病情迁延n多样性：蛋白尿、血尿、高血压、水多样性：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有肾功能减退肿，可有肾功能减退n最终发展为肾功能衰竭最终发展为肾功能衰竭慢性肾小球肾炎概述流行病学：国内外慢性肾小球肾炎概述流行病学：国内外n多种病理改变，一般可有如下几种类型：n病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎病病 理理系膜增生性肾炎IgA非IgA膜增殖性肾炎局灶增生性肾炎膜性肾病局灶或节段性肾小球硬化多种病理改变，一般可有如下几种类型：病多种病理改变，一般可有如下几种类型：病 理理系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 n慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见n多数起病缓慢，隐匿n临床表现多样性，个体差异大n以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，可有不同程度肾功能减退，渐进发展为慢性肾衰竭n肾功能进展快慢主要与病理类型相关临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见 临临慢性肾小球肾炎的诊断慢性肾小球肾炎的诊断n凡尿化验异常（蛋白尿血尿管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾损害均应考虑此病。n除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。慢性肾小球肾炎的诊断凡尿化验异常（蛋白尿慢性肾小球肾炎的诊断凡尿化验异常（蛋白尿血尿血尿管型尿），水管型尿），水慢性肾小球肾炎的鉴别诊断慢性肾小球肾炎的鉴别诊断n1.1.继发性肾损害继发性肾损害 n2.Alport2.Alport综合征综合征n3.3.原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 n4.4.隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎的鉴别诊断慢性肾小球肾炎的鉴别诊断1.继发性肾损害继发性肾损害 慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点 慢性肾炎高血压肾损害年龄多45岁以下多45岁以上临床表现尿的改变在前高血压在前先有小球功能受损先有小管功能受损靶器官受损相对较少、轻较多、重尿蛋白量可+以上或+贫血程度相对较重相对轻病理特点不同病理类型肾小动脉及小球硬化慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点慢性肾小球肾炎的治疗慢性肾小球肾炎的治疗治疗目的治疗目的 n防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化n缓解临床症状缓解临床症状n防治严重合并症防治严重合并症n一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗慢性肾小球肾炎的治疗治疗目的慢性肾小球肾炎的治疗治疗目的 1.1.积极控制高血压积极控制高血压蛋白尿蛋白尿1g/d，血压应控制在，血压应控制在125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋白尿1g/d，血压可控制在，血压可控制在130/80mmHg以下以下 高血压时应限盐（高血压时应限盐（3g/d）有钠水储留时应用利尿剂有钠水储留时应用利尿剂 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化抑应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用制剂和钙离子拮抗剂。也可选用受体阻滞剂。受体阻滞剂。治治 疗疗1.1.积极控制高血压积极控制高血压2.2.低蛋白饮食低蛋白饮食 3.3.抗血小板药物抗血小板药物 4.4.避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素 1.积极控制高血压治积极控制高血压治 疗疗1.积极控制高血压积极控制高血压2.2.低蛋白饮食低蛋白饮食 肾功能不全时应限制蛋白及磷的入量肾功能不全时应限制蛋白及磷的入量 3.3.抗血小板药物抗血小板药物 大剂量大剂量双嘧达莫双嘧达莫(300400mg/d)(300400mg/d)，小剂量，小剂量阿司匹林阿司匹林(40300mg/d)(40300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效 2.低蛋白饮食低蛋白饮食 n激素与免疫抑制剂治疗？激素与免疫抑制剂治疗？激素与免疫抑制剂治疗？肾活检病种构成肾活检病种构成 肾活检病种构成肾活检病种构成IgAIgA肾病肾病（Berger氏病，氏病，1969年）年）n免疫病理学诊断名称免疫病理学诊断名称,典型的免疫病理表现：肾小典型的免疫病理表现：肾小球系膜区颗粒性球系膜区颗粒性IgAIgA沉积为主沉积为主n诊断：靠肾活检诊断：靠肾活检n流行病学流行病学n典型临床表现典型临床表现n预后：良性预后：良性？恶性？恶性？IgA肾病（肾病（Berger氏病，氏病，1969年）免疫病理学诊断名称年）免疫病理学诊断名称IgA肾病肾病临床表现：临床表现：1、年龄：青少年多见、年龄：青少年多见2、性别：男性多、性别：男性多3、咽炎同步血尿，感染、咽炎同步血尿，感染13天之内天之内4、血、血IgAIgA肾病临床表现：肾病临床表现：IgAIgA肾病临床分型肾病临床分型n隐匿性性肾炎型隐匿性性肾炎型.无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型n反复发作肉眼血尿型反复发作肉眼血尿型.不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿n肾病综合症型肾病综合症型n慢性肾炎型；慢性肾炎型；n恶性高血压型恶性高血压型.高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型；高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型；n急进性肾炎型；急进性肾炎型；IgA肾病临床分型隐匿性性肾炎型肾病临床分型隐匿性性肾炎型.无症状性蛋白尿伴或不伴镜下无症状性蛋白尿伴或不伴镜下IgAIgA肾肾病的临床诊断线索病的临床诊断线索（）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现（）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；（）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；（）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；（）血清（）血清IgAIgA值增高值增高IgA肾病的临床诊断线索（）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时肾病的临床诊断线索（）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时IgAIgA 肾病的病理诊断要点肾病的病理诊断要点（）免疫病理：（）免疫病理：IgA IgA 肾病是病理诊断，主要表现为以肾病是病理诊断，主要表现为以IgAIgA为主的免疫球蛋白在肾为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgGIgG和和IgMIgM的沉积。绝的沉积。绝大多数病例合并大多数病例合并C3C3沉积，并与沉积，并与IgAIgA 分布一致。分布一致。出现出现C4C4、C1C1 沉积要注意除外继发性因素。沉积要注意除外继发性因素。继发性肾小球继发性肾小球IgAIgA沉积包括：狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙肝肾炎沉积包括：狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙肝肾炎等继发性肾小球疾病，同时需要与肝硬化、腹部疾病和人类免疫缺陷等继发性肾小球疾病，同时需要与肝硬化、腹部疾病和人类免疫缺陷病毒（病毒（HIVHIV）感染等引起的肾小球）感染等引起的肾小球IgAIgA 沉积相鉴别。沉积相鉴别。IgA 肾病的病理诊断要点肾病的病理诊断要点（）免疫病理：（）免疫病理：少见的情况下IgA 肾病与其他疾病相关，包括疱疹样皮炎、血清阴性关节炎（特别是强直性脊柱炎）、小细胞癌、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿）、播散性结核、阻塞性细支气管炎和炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）。KDIGOKDIGO指南指出对所有经肾活检证实为指南指出对所有经肾活检证实为IgAIgA肾病的患者肾病的患者均应进行继发病因鉴别均应进行继发病因鉴别 少见的情况下少见的情况下IgA 肾病与其他肾病与其他根据光镜表现将根据光镜表现将IgANIgAN按轻到重分按轻到重分5 5级级：（LEELEE标准）标准）级：级：轻微损伤（光镜表现正常）；轻微损伤（光镜表现正常）；级：级：轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过3 3个；个；级：级：局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球肾炎，50%50%以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质病变；其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质病变；级：级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新月体，小显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新月体，小管间质改变明显；管间质改变明显；级：级：弥漫硬化性肾小球肾炎，弥漫硬化性肾小球肾炎，75%75%以上肾小球有不同程度硬化，可见严重的间质以上肾小球有不同程度硬化，可见严重的间质纤维化。纤维化。IgAIgA肾病病理分级：肾病病理分级：根据光镜表现将根据光镜表现将IgAN按轻到重分按轻到重分5级：级：IgA肾病病理分级：肾病病理分级：20092009年牛津年牛津IgAIgA肾病分类肾病分类n重点关注系膜细胞增殖（）、节段性肾小球硬化（）、毛细血管内细胞增生（）、小管萎缩间质纤维化（）的程度。n牛津分型研究组认为：肾组织、和 病变与肾活检时患者24小时尿蛋白定量、血压水平以及肾小球滤过率（GFR）等临床指标密切相关，可被用于评价IgA 肾病患者的肾脏预后。而且，牛津病理分型系统制定严密，充分考虑了可重复性，是目前最严谨科学的分型方法。2009年牛津年牛津IgA肾病分类重点关注系膜细胞增殖（）、节段肾病分类重点关注系膜细胞增殖（）、节段治疗方案治疗方案n年龄、婚育状况年龄、婚育状况n肾功能肾功能 血压血压n根据根据2424小时尿蛋白小时尿蛋