肺结核合并糖尿病护理查房课件

肺结核合并糖尿病护理查房肺结核合并糖尿病护理查房查房目的1.使我们更加熟悉对该并疾病方面相关知识的了解与掌握，从而为病人提供更好的护理措施。2.掌握酮症酸的急救处理流程。3.肺结核合并糖尿病病人的饮食指导和健康宣教查房目的1.使我们更加熟查房内容病情介绍1肺结核概念、分型及临床表现2肺结核的治疗原则、结核药的作用及副作用3痰菌阳性的病人我们应如何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护4糖尿病酮症酸中毒的临床表现及处理原则56针对此病人我们应如何做好肺结核并糖尿病的健康教育，提升依高依从性查房内容病情介绍1肺结核概念、分型及临床表现病情介绍53床，女 54岁。住院号：20154998 主管医生医生：陈科帆。患者于2019-3-25日因发现血糖升高5年，咳嗽、咳痰3月由家扶入内分泌科。入院前3月，患者无明显诱因出现咳嗽咳痰，已夜间为甚，四肢麻木。于当地医院予以抗感染治疗，咳嗽咳痰好转后上述症状反复发作，每次当地医院予以治疗后好转。入院前9小时，患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物约四次、量不详，伴头晕、头痛、乏力、呕吐。查指尖血糖为Hingh，予补液及降血糖处理，上述症状无明显缓解，急诊于“2型糖尿病并酮症”收入内分泌科。患者入院后于3月26日行CT检查，报告示双上肺肺炎，多系继发性肺结核。于3月29号转入我科继续治疗。现患者神志清楚，精神及饮食良好，睡眠良好，大小便基本正常。患者入院时：T:36.5 P：80次/分 R:20次/分 BP：121/74mmHg BI指数80分 跌倒3分 压疮18分 VTE评分1分 疼痛评分0分 心情指数正常患者的诊断为：1：2型糖尿病 2：肺结核病情介绍53床，女54岁。住院号：20154998主管医治疗措施给予患者哌拉西林抗感染治疗、还原性谷胱甘肽保肝、泮托拉唑抑制胃酸分泌、复方氨基酸提供营养支持、及三餐和睡前胰岛素注射、沙丁胺醇雾化吸入以及抗结核治疗。并准确检测四点血糖。5.治疗措施给予患者哌拉西林抗感染治疗、还原性谷胱甘肽保肝、泮托阳性体征治疗前：PCT:0.195糖化血红蛋白：35葡萄糖:13.27mmol/L白蛋白：34.6g/LCT:双上肺肺炎，继发性肺结核，心包少许积液。阳性体征治疗前：阳性体征治疗后：PCT:0.092糖化血红蛋白：10.9葡糖糖：7.27mmol/L阳性体征治疗后：护理问题1、营养失调，低于机体需要量:与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质代谢异常有关3、清理呼吸道低效：与咳嗽无力有关4、潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖、咯血、窒息2、焦虑：担心血糖控制不理想于结核复发有关5、活动无耐力：与高血糖导致的身体不适有关6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理问题1、营养失调，低于机体需要量:与胰岛素分泌不足所致糖护理措施1.提供营养支持，肺结核是慢性消耗疾病，需要增加营养热量的供给。而糖尿病病人的基本治疗措施是饮食的控制。两者相互矛盾，因此适当放宽适当限盐、高纤维食物、低糖、中蛋白质、丰富的维生素。合理安排饮食才能控制好血糖又利于肺结核的康复。2.给予心里支持安慰，对患者进行心理护理，医护人员应安慰病人，在病人呼叫时及时出现在病人身边并给予心理支持已增加其安全感。3.保持室内空气流通，注意保暖。保持口腔清洁，保持食欲。鼓励病人多饮水，每日饮水量1500ml以上。监测血糖并指导患者有效咳嗽及合理饮食。4.小咯血病人应卧床休息为主，大咯血病人应禁食禁饮，绝对卧床休息。咯血窒息病人立即头偏一侧，观察咯血量并记录生命体征。低血糖患者嘱其进食监测血糖。酮症酸患者快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状，遵医嘱运用胰岛素。5.尽量减少不必要护理操作。可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动。6.强化化疗药与胰岛素使用的重要性，督促病人按医嘱服用，全程化疗。向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现。定期复查。护理措施1.提供营养支持，肺结核是慢性消耗疾病，需要增加营养观察重点观察重点观察患者生命体征以及血糖的准确性监测，有无出现酮症酸肺结核的概念，分型及临床表现 1 1：概念：概念：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。2：分型：原发性肺结核原发性肺结核肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。血型播散型肺结核包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。继发型肺结核本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变，大片实变或球形病变(干酪性可见空洞)或钙化。慢性纤维空洞型肺结核多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。结核性胸膜炎病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。3：临床表现：（一）全身症状较局部症状出现的早，早期很轻微，不引起注意。严重的渗出性病灶，如干酪样肺炎或急性粟粒性结核，因其炎症反应较强、范围较广，中毒症状就非常显著。全身症状有：全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常。肺结核的概念，分型及临床表现1：概念：结核病是由长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39-40摄氏度。女性病人在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。、盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。（二）局部症状局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。咯血：约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的；高热则是病灶播散的表现。胸痛：部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。肺结核的概念，分型及临床表现长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适肺结核的治疗原则、结核药的作用及副作用治疗原则：治疗原则：即早期、规律、全程、联合、足量即早期、规律、全程、联合、足量 常见抗结核药物 异烟肼:是完全杀菌剂，具有杀菌力强、不良反应少 和价廉等优点。对A群菌的作用最强。口服吸收快，能渗入组织，透 过血-脑脊液屏障。本药常规剂量很少发生不良反应，偶见肝损害、周 围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制等。利福平:为广谱抗生素，对A、B、C群结核菌均有杀 菌作用。不良反应除消化道不适、流感综合征外，有肝功能损害及过敏 反应。用药时需注意:肝功能严重损害和怀孕3个月内孕妇禁用;体液 及分泌物呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色;监测肝脏毒性及过敏等。链霉素:对细胞内的结核菌作用较小，为半杀菌剂。主要不良反应是损害蜗神经，患者出现眩晕、耳鸣、耳聋和共济失调，严 重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。过敏反应较少见。用 药时需注意听力变化及有无平衡失调;了解尿常规及肾功能的变化。乙胺丁醇:为抑菌药。与其他抗结核药物联用，可 延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应少，偶有胃肠不适、球后视 神经炎，停药后多能恢复。用药时需注意用药前后每隔1 2个月检查 一次视觉灵敏度和颜色的鉴别力。吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌 与利福平、异烟肼联合应用有明显的协同作用。可有高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。肺结核的治疗原则、结核药的作用及副作用治疗原则：即早期痰菌阳性的病人我们应如何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护1消毒隔离指导：病区相对独立,不与其他病种混住,重病人与一般病人、排菌病人与非排菌病人分室安排居住。排菌病人尽量不准许探视,体弱者、婴幼儿禁止来院探视。严格分区管理,并告知病人注意相互隔离,勿串病房。工作人员接触病人时戴N95口罩,并做到每天更换,潮湿或污染后随时更换。接触病人的分泌物或血液时,或者进行可能有分泌物或血液飞溅及可能产生气溶胶的操作(如为病人实施吸痰、气管插管等)时,必须穿隔离衣、戴眼罩和手套,必要时戴全面型呼吸器面罩、穿鞋套。严格手卫生制度,医务人员接触病人前后、接触不同病人之间、做各种操作前后以及处理病人的分泌物或血液后,必须立即洗手或手消毒。体温表使用后,用含氯消毒液浸泡30分钟后,用清水冲净晾干备用。血压计、听诊器、监护仪等设备表面用含氯消毒液擦拭消毒,血压计袖带被分泌物等污染后,用含氯消毒液浸泡30分钟,洗净晒干。体温表使用后,用含氯消毒液浸泡30分钟后,用清水冲净晾干备用。血压计、听诊器、监护仪等设备表面用含氯消毒液擦拭消毒,血压计袖带被分泌物等污染后,用含氯消毒液浸泡30分钟,洗净晒干。排痰的病人将痰液吐在专用密闭的容器内。病人的痰液、胸水及引流液均用2000mg/L含氯消毒液浸泡6小时倒入医院的污水处理系统。病人出院时,其专用咳痰容器经消毒后按感染性废物处理。病人的生活垃圾按感染性废物处理。病区产生的医疗废物分类包装,感染性废物用医疗废物专用标识的双层黄色塑料袋盛装,损伤性废物用专用利器盒盛装,容量不得超过3/4,每天由保洁人员统一收集到用垃圾暂存处,集中处理。痰菌阳性的病人我们应如何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护痰菌阳性的病人我们作何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护空气消毒:清洁区、半污染区用紫外线消毒,每天2次、每次60分钟。病房为负压病房,新鲜空气由外面送入病房,病房内污染的空气由专用通道经高效过滤、消毒后排放。病区每日用消毒2次,定时开窗通风。地面、物体表面清洁消毒:地面用1000mg/L含氯消毒液湿式清洁和消毒,拖把严格分区、分室使用,并做好标记。拖把用后用消毒液浸泡30分钟,用清水洗净,悬挂晾干备用。物体表面每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭2次。地面物体表面、墙壁等被污染时立即采取喷雾消毒。作用3060min后,清洗处理。终末消毒:病人出院或死亡后,床单位及病人的衣物、物品等使用床单位进行擦拭消毒痰菌阳性的病人我们作何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护痰菌阳性的病人我们应如何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护如何做好职业防护：结核病患者佩戴外科口罩合适的口罩能阻止病原微生物通过佩戴者口鼻扩散到他人，但不能防止佩戴者吸入传染性飞沫。肺结核病可疑症状者或肺结核患者，特别是有传染性肺结核的患者，在就诊时，应尽可能戴口罩。疑似或已知传染性肺结核患者在离开隔离室进行必要的医学检查或转诊时，也应当佩戴合适的口罩。医务人员要佩戴防护性口罩防护性口罩是一种特殊类型的面罩（如N95口罩）一般接触传染性肺结核患者，特别是接触耐多药肺结核患者以及一些高风险操作如：做支气管镜、气管插管、呼吸道分泌物、尸体解剖等需要佩戴防护性口罩。结核病患者家属传染期结核病患者家庭成员应该尽量与患者分居，陪同患者到医院复查等尽量佩戴口罩。公众要养成良好的习惯，不要随地吐痰，咳嗽时不要对着人群，要掩住口鼻。尽量缩短在结核病传染风险高的地方的停留时间。严格执行环境卫生及消毒隔离制度，注意环境通风。对于被结核分枝杆菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及医疗废物，应当按照医疗废物管理的相关规定进行分类收集、暂存及处置。肺结核可疑症状者或者肺结核患者采取必要的防护措施，避免交叉感染发生。严格手卫生制度,医务人员接触病人前后、接触不同病人之间、做各种操作前后以及处理病人的分泌物或血液后,必须立即洗手或手消毒。痰菌阳性的病人我们应如何做好消毒隔离指导，从而做好职业防护处理原则：去除诱因：及时抗感染治疗一般措施：抽取血标本收集尿标本记录尿量，对于昏迷病人进行气管插管安置胃管持续胃肠减压小剂量胰岛素治疗是，酮症酸中毒的发生是因为胰岛素缺乏，因此首要的是迅速补充胰岛素。方法：首次冲击量时永普通胰岛素10-20U静脉注射，然后4-6U/h一般不超过10U/h补液：酮症酸来说补液尤为重要，不光有利于脱水的纠正，还有利于血糖的下降和酮症的消除。补液总量：安病人体重的10%估算，一般酮症酸中毒失水4-6L。补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不适严重升高或治疗后血糖降至13.9mmol/L，应输入5%葡萄糖或者糖盐水，以消除酮症。补液速度：先快后慢原则，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2，在前12h内输入4000ml左右，其余部分与24-48h补足纠正电解质紊乱，酮症酸中毒患者钾丢失严重，由于胰岛素的利用和酮症酸的纠正，PH升高，从而利尿排钾，加重缺钾。补钾总量：24h6-10g，每小时输入量不宜超过1.5g纠正酸中毒：轻度酸中毒不必输入碱性药物。严重酸中毒PH值7.1或者HCO3-10mmol/L才给予补碱，常用5%碳酸氢钠。输入碱液时应避免和胰岛素使用同一条通路。临床表现为：胃肠道症状：患者表现为原有的糖尿病症状加重，如明显极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、意识障碍。酸中毒大呼吸和酮臭味：表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致。当血pH7.2时可出现；当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度酮症酸中毒，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。脱水和（或）休克:中、重度酮症酸中毒者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥、缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。意识障碍：早期表现为精神不振、头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。严重脱水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响。糖尿病酮症酸中毒的临床表现及处理原则处理原则：去除诱因：及时抗感染治疗一般措施：抽取血标本收针对此病人，我们应如何做好肺结核并糖尿病的健康教育，提升依从性1解除患者的心理障碍：首先要让患者认识到糖尿病是一终身性疾病,目前不能根治,必须终身治疗;其次让患者意识到糖尿病合并肺结核,具有一定的传染性,又是呼吸道传染,需经住院抗结核化疗,病情控制后,疾病的传染性才会逐渐缩小;最后让患者从心理上战胜自己.2加强饮食指导：糖尿病合并肺结核的指导具有相对矛盾性。糖尿病需控制饮食,而肺结核需加强营养,需耐心细致阐明两者关系，只有糖尿病得到控制，肺结核才能保证治疗。三餐分配1/5、2/5、2/5,且三餐均有蛋白质、脂肪、碳水化合物。出院后还需继续控制饮食,既可控制病情又可减少降糖药的作用。在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，以维持热量的均衡分配。3胰岛素治疗的相关知识：胰岛素治疗出现头昏、心悸、多汗、饥饿感甚至昏迷时，时低血糖反应，由于胰岛素注射过量或注射后未进食造成的。应立即口服含糖食物或者饮料。因此外出时应随时携带糖果和病情卡已应急需。胰岛素存放的温度不可30,避免剧烈振荡和晃动,宜放在冰箱冷藏,这是为确保胰岛素有效。教会患者自我注射胰岛素的方法，普通胰岛素于饭前半小时注射，长效短小胰岛素混合使用时，应先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素混匀，不可反向操作。以免影响速效性。注射部位经常更换。宜选择上臂三角肌，臀大肌，大腿前侧及腹部等部位。注射部位应交替使用以免引起局部硬结和脂肪萎缩，影响药物吸收。应避免在同一部位多次注射。4尿糖定性测定：胰岛素治疗期间应于每天早餐餐前及晚上睡前进行尿糖，留尿前半小时排空膀胱。针对此病人，我们应如何做好肺结核并糖尿病的健康教育，提升依从针对此病人，我们应如何做好肺结核并糖尿病的健康教育，提升依从性5抗结核药治疗的注意要点：抗结核药的治疗原则即早期、规律、全程、联合、足量，由于服用时间长达（6-12月），应坚持服用服用结核药期间应定期检查尿常规和肝肾功。了解肺结核合并糖尿病治疗控制要求。空腹血糖在7mmol/L,餐后两小时血糖10mmol/L、痰菌(-)/、无咯血、咳嗽、咳痰全胸片示病灶吸收良好，定期随访，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。针对此病人，我们应如何做好肺结核并糖尿病的健康教育，提升依从谢谢感谢聆听！谢谢感谢聆听！