不同进食状态下误吸的危险因素与干预课件

不同进食状态下误吸的不同进食状态下误吸的危险因素与干预危险因素与干预道门口-ICU 黄卫15年9月14日目录误吸的概念及不良后果胃造瘘患者误吸的预防1354 经口进食状态误吸的干预经口进食状态误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预6人工气道患者误吸的干预2吞咽功能的评估病历病历魏，男，80岁，于2015年3月3日13时18分因“摔伤致左髋剧痛，活动障碍1天”平车收入院，生命体征正常，骨盆X线：左股骨粗隆间粉碎性骨折，3月6日在硬膜下行左股骨粗隆间粉碎性骨折折合复位、PFNA内固定术，3月7日7:40，患者不遵医嘱进食稀饭后Spo2下降至50%，P110次/分，BP111/80mmHg，吸痰洗出稀饭，患者烦躁，呕吐出10ml胃内容物，经过吸痰、吸氧、麻醉科气管插管后呼吸机辅助呼吸，PH7.52，Po2：247mmHg，Pco2:32mmHg,3月8日拔出气管插管后家属要求转回病房，术后第7天，患者出现体温、血象升高，肺部感染加重后二次转入二次转入ICU，经过治疗护理后于3月16日22点27分死亡。误吸的危害误吸的危害美国60岁以上一般状况正常的老年人中，约50%有不同程度的吞咽障碍，每年因吞咽障碍噎呛致死者超过1万人。我国有报道称，有口腔内容物或胃管食道返流所致老年人吸入性肺炎病死率40%-60%误吸的概念误吸的概念误吸：是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可以包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道，而不是像通常一样的全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。吞咽的解剖吞咽的解剖误吸隐性误吸：不伴有咳嗽反应误吸量小于1ml显性误吸老年患者肺炎70%是由隐性误吸引起的轻者：呛咳 重者：肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭直接窒息死亡*研究表明：胃内容物误吸是导致急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫症（ARDS）的主要原因之一 分类不良后果吞咽功能评估吞咽功能评估1、反复唾液吞咽试验取坐位或抬高床头将四指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。30s内完成3次吞咽动作则试验通过，小于 30s则提示患者有吞咽障碍风险，须进一 步评估吞咽功能评估吞咽功能评估2、快速饮水试验意思清醒，有吞咽动作，取直立坐位水杯1个，5ml汤匙1把，杯中盛冷开水50ml用5ml汤匙喝，连续5次;最后将25ml喝完 评定标准1min后无呛咳、误吸、呼吸困难等，表示通过 如出现清喉咙、咳嗽、声音嘶、吞咽延迟 等症状，Spo2下降2-4%，未通过。吞咽功能评估吞咽功能评估3、洼田饮水试验体位：端坐或抬高床头30度要求：将30ml温开水嘱如往常一样喝下观察：所需时间和呛咳情况1级级能能1次并在次并在5s内饮完，无呛咳、停顿内饮完，无呛咳、停顿1级为正常级为正常2级1次饮完，但超过5s，或分2次饮完，但无咳嗽、停顿可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位3级能1次咽下，但有呛咳须行糊餐测试4级分2次以上咽下，但有呛咳须留置胃管，行吞咽功能训练5级频繁呛咳，不能全部咽下 标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallwing Assessment,SSA)标准吞咽功能评定量表标准吞咽功能评定量表 第一步第一步1分2分3分4分意识水平清楚嗜睡，但能唤醒呼唤有反应，但无睁眼和言语仅对疼痛有反应头和躯干的控制正常坐稳不能持久坐稳不能坐稳，只能维持头部平衡不能控制头部平衡呼吸模式正常异常唇的闭合正常异常软腭运动对称不对称减弱或消失喉功能正常减弱缺乏咽反射存在缺乏自主咳嗽正常减弱缺乏合计 分标准吞咽功能评定量表标准吞咽功能评定量表 第二步：饮第二步：饮1匙水（量约匙水（量约5ml），重复），重复3次次1分2分3分口角流水无或1次大于1次有效喉运动有无重复吞咽无或1次大于1次吞咽时喘鸣有无吞咽后喉功能正常减弱或声音嘶哑发音不能合计：分标准吞咽功能评定量表标准吞咽功能评定量表第三步：若第二步正常（重复第三步：若第二步正常（重复3次，完成次，完成2次以上为正常），再吞咽次以上为正常），再吞咽60ml水水1分2分3分能否全部饮完无或1次大于1次吞咽中或后咳嗽无有吞咽中或后喘鸣无有吞咽后喉功能正常减弱或声音嘶哑发音不能误咽是否存在无可能有合计：分标准吞咽功能评定量表标准吞咽功能评定量表根据SSA评定结果进行误吸风险等级划分：18分：误吸风险级 19-25分：误吸风险级 26-31分：误吸风险级 32-46分：误吸风险级 量表最低18分，最高46分，分数越 高，说明吞咽功能越差。经口进食状态误吸的干预经口进食状态误吸的干预观察的内容（以下症状提示可能为误吸的发生）：&进食过程中，嗓音改变&吞咽中或吞咽后咳嗽&呼吸时发出痰鸣音或咕咕声&胸部和颈部听诊有异常的呼吸音&进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀体位体位床上半坐卧位：躯干大于床上半坐卧位：躯干大于30的仰卧位，头、的仰卧位，头、颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲90度度 躯干挺直，双上肢自然放于桌面躯干挺直，双上肢自然放于桌面 能坐起来不要躺着，能 在餐桌边不要躺在床上。经口进食状态误吸的干预 经口进食状态误吸的干预餐具匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约510ml。碗：边缘倾斜，加防滑垫。杯：杯口不要接触鼻部。经口进食状态误吸的干预经口进食状态误吸的干预食物密度均匀。避免过于发粘的食物，如软面包、糯米团不易松散、稠厚食物，这样通过咽和食管时易变形而且很少在黏膜上残留，如米糊加肉汁、鱼丸等。避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免 窒息。稠厚较稀薄安全 经口进食状态误吸的干预经口进食状态误吸的干预食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。一口量：果酱或布丁57ml，浓稠泥状食物35ml。进食的速度：前一口吞咽完成后再进食下一口。环境的要求：安静，减少干扰。文献报道：长期鼻饲者约24%有误吸症，往往伴发吸入性肺炎胃管鼻饲患者误吸的危险因素胃管鼻饲患者误吸的危险因素返流：是指胃肠内容物返流至食管、咽喉 部、口腔等留置胃管：&异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加&胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流&胃管的留置减弱了咽反射胃管鼻饲患者误吸的危险因素胃管鼻饲患者误吸的危险因素胃管的移位：患者躁动误拔、翻身不妥等胃管的管径：管径越粗对食管下端括约肌 的扩张作用越大操作不当：推注或输注速度过快，量过多 病人因素：胃排空障碍 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预1、胃管的选择硅胶：每月更换 管径8mm聚氨酯：3-6个月更换 管径3.3mm 有学者对17例危重患者选择大小两种不同管径的胃管对比研究发现：后者返流和微量误吸的发生率低于前者 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预2、延长胃管长度：鼻尖耳垂剑突最末侧孔距尖端的长度（5570cm）。从解剖学：食管长25-30cm咽部长12cm鼻部长8cm总长 45-50cm胃高度（喷门-胃体部-幽门）25-30cm置入胃管45-55cm，胃管下到哪了？胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预3、合适体位 抬高床头30-45，注食后维持 30-60min 不能抬高床头的：应左侧卧位 重力作用利于胃管向幽门处，减少返流的发生 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预4、常用饮食及温度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等。有条件者可用肠内营养制剂：佳维体等。温度：38-40度 目前主张45度左右。通过提高液温 促进蛋白质的分解吸收，保证病人 的营养需求 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预5、营养供给方法分次注入:开始100ml/次，每次增加50-70ml 2-4次后 250-400ml/次,4-6 次/天 1000ml/天2000-2500 ml/天 意识障碍患者：200-300 ml/次 30min/餐 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预 推注器注食 30ml/min推注过快：大量残留和肠动力下降，胃排空延迟而致误吸间断滴注：4-6次/天 400-500ml/次 30-60min/次连续滴注：起步速度为20-40ml/h，每小时 增加5-20ml 最终速度80-100ml/h 最大速度不超过 120ml/h 总量:第一天500ml 第二天 1000ml 3-4天 1500-2000ml 推荐使用营养泵控制滴速持续输注 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预 6、确保胃管的位置传统方法：听诊、观察、回抽pH法:肺7.73，肠7.3，胃3.9X线:最有效的方法胃蛋白酶测定：代价高 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预7、减少胃残余量p监测胃残余量：持续喂养：48小时/次 间断喂养：每次喂食前胃潴留的提示：间隔2小时：100ml 间隔1小时：50u 发现有胃潴留：延长输注间隔或暂停鼻饲 或抽净后减半量 加胃肠动力药辅助 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预观察：痰液的性状是否与鼻饲内容物有关 呕吐p促进胃蠕动：多潘立酮p逐渐增加管饲量 胃管鼻饲患者误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预8、妥善固定患者体位改变时会造成胃管在胃内移动导致恶心和呕吐等症状9、口腔护理 及时清除口腔分泌物，比仅减少口腔病 原菌，而且刺激口腔黏膜P物质释放，改善吞咽反 射 胃造瘘患者误吸的预防胃造瘘患者误吸的预防食物的量 300ml/次、输注的速度、温度胃残留量 50ml，排空延迟，管饲退后 胃残留量 100ml，不耐受，报告医生合适的体位注食前听诊肠鸣音合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰 管饲后1小时不吸痰人工气道患者误吸的干预人工气道患者误吸的干预气管插管气管切开机械通气的患者 人工气道患者误吸的干预人工气道患者误吸的干预1、气囊压力的正常值：25-30cmH2O 30cmH2O，器官血流开始减少，器官血流开始减少 =40cmH2O，导致气管黏膜的缺血，导致气管黏膜的缺血 性损伤性损伤 50cmH2O，导致柱状上皮的坏死，导致柱状上皮的坏死2、气囊压力的监测方法：手捏气囊法：“比鼻尖软，比鼻尖硬”最小闭合技术和最小漏气技术：气囊测压表：最小闭合技术最小闭合技术：即气囊充气后，呼吸时恰好无气体从气管导管旁漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注入小于0.5ml气体，直到呼吸时听不到漏气声为止。减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量不影响潮气量最小漏气技术最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。预防气囊对气管壁的损伤，但易发生误吸，增加肺预防气囊对气管壁的损伤，但易发生误吸，增加肺 内感染的机会，对潮气量有一定的影响内感染的机会，对潮气量有一定的影响 人工气道患者误吸的干预人工气道患者误吸的干预3、气囊压力监测的时机:每4h监测一次鼻饲前应监测压力，防止胃内容物返流误吸反复抽吸气道分泌物后交接班时4、开放气囊的时间 传统方法传统方法：每4-6小时放气囊一次，每次3-5分钟。新主张新主张：气囊不放气，定时补充气。维持压力在25-30cmH2O即可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。注意事项注意事项a、定时监测气囊压力，严禁在患者咳嗽时测量b、避免过多、过快地抽出和充入气囊气体c、患者出现烦躁不安、心率加快、血样饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应当从新检查气囊压力d、呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知医生进行处理小结小结吞咽功能的评估方法胃管的选择、胃管置入长度、体位、胃残余量等均是鼻饲患者误吸的影响因素建立人工气道的患者，气囊的压力应保持在25-30cmH2O最小漏气技术和最小闭合技术的应用谢谢观看谢谢聆听！