小儿哮喘课件

支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘1 1 支气管哮喘是支气管高反应性状态下，由于变应原或其他因素引起的一种可逆性的气道梗阻，临床表现为发作性咳嗽和带有喘鸣音的呼气性呼吸困难，可自行或经治疗后缓解。任何年龄均可发病，但多数始于4-5岁以前。支气管哮喘是支气管高反应性状态下，由于变应原2 2病因和发病机制病因和发病机制 哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传因素密切相关，气道慢性炎症被认为是哮喘神、内分泌因素和遗传因素密切相关，气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。哮喘目前尚无满意的病因分类方法，传统分为外因性（过的本质。哮喘目前尚无满意的病因分类方法，传统分为外因性（过敏性）哮喘和内因性（隐原性）哮喘。敏性）哮喘和内因性（隐原性）哮喘。1.1.外源性哮喘：属外源性哮喘：属I I型过敏反应。外源性哮喘患者常有特异质，型过敏反应。外源性哮喘患者常有特异质，由环境中的过敏原引起。最常见过敏原为各类吸入性，如花粉、室由环境中的过敏原引起。最常见过敏原为各类吸入性，如花粉、室内灰尘、尘螨、动物皮毛及羽毛、烟尘、棉花籽和其他挥发性化学内灰尘、尘螨、动物皮毛及羽毛、烟尘、棉花籽和其他挥发性化学物质及牛奶、鸡蛋等食物。当机体首次接触过敏原后，体内产生特物质及牛奶、鸡蛋等食物。当机体首次接触过敏原后，体内产生特异性异性IgEIgE抗体和抗体和IgGIgG抗体，二者吸附于支气管壁肥大细胞和嗜碱性粒抗体，二者吸附于支气管壁肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面，当再次接触抗原时，细胞表面的细胞的表面，当再次接触抗原时，细胞表面的IgEIgE和和IgGIgG抗体与该抗抗体与该抗原结合，通过激活磷酸酶原结合，通过激活磷酸酶A A，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放生物活性物质，作用于支气管，引起支气管平滑肌收缩、痉挛、释放生物活性物质，作用于支气管，引起支气管平滑肌收缩、痉挛、粘膜充血、水肿、分泌物增多，造成广泛的小气道狭窄，终致哮喘粘膜充血、水肿、分泌物增多，造成广泛的小气道狭窄，终致哮喘发作。发作。病因和发病机制 哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清3 3 2.2.内源性哮喘：此型哮喘主要诱因为呼吸道感染，内源性哮喘：此型哮喘主要诱因为呼吸道感染，尤以病毒性感染为主。婴儿时期毛细支气管炎和尤以病毒性感染为主。婴儿时期毛细支气管炎和（或）哮喘性支气管炎反复发作，其中（或）哮喘性支气管炎反复发作，其中1/31/3的患的患儿最终发生此型哮喘。正常情况下，支气管平滑儿最终发生此型哮喘。正常情况下，支气管平滑肌和粘膜腺体的生物功能由细胞内环磷酸鸟苷和肌和粘膜腺体的生物功能由细胞内环磷酸鸟苷和环磷酸腺苷来调节，两者比例保持恒定。当以上环磷酸腺苷来调节，两者比例保持恒定。当以上所述诱因致使副交感神经兴奋性增高或交感神经所述诱因致使副交感神经兴奋性增高或交感神经 2 2受体兴奋性降低时，细胞内两者平衡失调，环受体兴奋性降低时，细胞内两者平衡失调，环磷酸鸟苷浓度异常升高，致支气管平滑肌收缩、磷酸鸟苷浓度异常升高，致支气管平滑肌收缩、腺体分泌增加，终致哮喘发作。腺体分泌增加，终致哮喘发作。2.内源性哮喘：此型哮喘主要诱因为呼吸道感染，尤以病毒性感4 4临床表现临床表现 （一）症状（一）症状（1 1）外源性哮喘：起病急骤，发作时多有鼻、眼）外源性哮喘：起病急骤，发作时多有鼻、眼痒，打喷嚏、流涕或干咳，继而出现呼气性呼吸痒，打喷嚏、流涕或干咳，继而出现呼气性呼吸困难伴哮鸣音。年长儿自述胸闷，不能平卧。困难伴哮鸣音。年长儿自述胸闷，不能平卧。（2 2）内源性哮喘：多见于婴幼儿，常见病毒性呼）内源性哮喘：多见于婴幼儿，常见病毒性呼吸道感染诱发，起病较缓，表现上呼吸道感染和吸道感染诱发，起病较缓，表现上呼吸道感染和支气管炎症状，咳嗽、咳痰继而出现哮喘。支气管炎症状，咳嗽、咳痰继而出现哮喘。临床表现 （一）症状5 5（3）咳嗽变异性哮喘：又称过敏性咳嗽，是小儿哮喘的一种类型，仅占儿童哮喘的1.4%。表现数月或更长时间发作1次哮喘，有的则表现每天都有轻微喘息的慢性哮喘，有的无哮喘症状，只表现夜间咳嗽或持续性和反复发作的刺激性干咳，有的肺部湿罗音用抗生素和其他方法治疗难于消失。（3）咳嗽变异性哮喘：又称过敏性咳嗽，是小儿哮喘的一种类型6 6（4）运动、精神性哮喘：见于较大儿童，表现剧烈运动后、情绪变化（生气、受批评）时出现哮喘发作。（5）哮喘持续状态：严重的哮喘发作持续24小时以上，用肾上腺素治疗无效，表现张口端坐呼吸、大汗淋漓、发紫、说话无力，继而神志不清，可死于呼吸衰竭。（4）运动、精神性哮喘：见于较大儿童，表现剧烈运动后、情绪7 7（二）.体征：哮喘发作时可听到呼气性哮鸣音，严重者不能平卧，面色苍白，鼻翼扇动，口唇、指甲发绀。肺部叩诊呈鼓音，听诊布满哮鸣音；部分病人由于小气道通气明显减少，呼吸音减弱，哮鸣音则消失，需用力呼气时方可闻及哮鸣音。哮喘持续状态的患儿可出现血压下降、四肢冰凉。（二）.体征：哮喘发作时可听到呼气性哮鸣音，严重者不能平卧8 8哮喘急性发作期病情严重度分级哮喘急性发作期病情严重度分级 哮喘的严重度哮喘的严重度 临床表现特点临床表现特点 轻度轻度 走路时出现呼吸急促走路时出现呼吸急促 中度中度 稍活动即出现呼吸急促，时有焦虑、烦躁稍活动即出现呼吸急促，时有焦虑、烦躁 重度重度 休息时呼吸急促，焦虑、烦躁，多汗，活动受限休息时呼吸急促，焦虑、烦躁，多汗，活动受限 急性呼吸暂停急性呼吸暂停 难于说话，嗜睡，意识模糊，哮鸣音减弱或消失难于说话，嗜睡，意识模糊，哮鸣音减弱或消失 哮喘急性发作期病情严重度分级 哮喘的严重度 9 9哮喘慢性持续期病情严重度分级哮喘慢性持续期病情严重度分级级别 日间症状 夜间症状 一级（轻度间歇）一级（轻度间歇）1 1次次/周，发作间歇无周，发作间歇无 症状症状 2 2次次/月月 二级（轻度持续）二级（轻度持续）1 1次次/周，周，1 1次次/周，周，2 2次次/月月 发作时可能影响活动发作时可能影响活动 三级（中度持续）三级（中度持续）每日有症状，影响活动每日有症状，影响活动 1 1次次/周周 四级（重度持续）四级（重度持续）持续有症状，体力活动受限持续有症状，体力活动受限 频繁频繁哮喘慢性持续期病情严重度分级级别 1010实验室检查实验室检查1.1.周围血嗜酸细胞计数增高，红细胞、白细胞总周围血嗜酸细胞计数增高，红细胞、白细胞总数及中性粒细胞计数一般正常。血清数及中性粒细胞计数一般正常。血清IgEIgE、IgGIgG4 4增高，抗体特异性增高，抗体特异性IgEIgE和和IgGIgG4 4增高见于外源性哮增高见于外源性哮喘患儿喘患儿。2.2.肺功能检查：对估计哮喘严重程度及判断疗效肺功能检查：对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。哮喘的肺功能显示气道阻力增高，有重要意义。哮喘的肺功能显示气道阻力增高，流率（流率（PFPF）、潮气量（）、潮气量（TVTV）及呼气峰流速）及呼气峰流速（PEFPEF）均降低，功能残气量（）均降低，功能残气量（FRCFRC）和残气容）和残气容量（量（RVRV）均增加。发作间歇期只有残气容量增）均增加。发作间歇期只有残气容量增加，而其肺功能仍属正常。加，而其肺功能仍属正常。实验室检查1.周围血嗜酸细胞计数增高，红细胞、白细胞总数及中11113.血气分析：是监测哮喘病情的重要检查，可用来指导治疗。4.皮肤试验：将可疑的抗原如尘螨等注入皮内，可明确过敏原。5.X线检查：胸片显示双肺过渡充气，肺纹理增多。并发支气管肺炎或小片肺不张，大片肺不张常发生于右肺中叶。3.血气分析：是监测哮喘病情的重要检查，可用来指导治疗。1212诊断标准诊断标准 1.1.儿童哮喘诊断标准：儿童哮喘诊断标准：（1 1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，喘）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，喘 息呈反复发作并可能与某种变应原或刺激因素息呈反复发作并可能与某种变应原或刺激因素 有关。有关。（2 2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。（3 3）对支气管扩张剂有明显疗效。）对支气管扩张剂有明显疗效。（4 4）除外其他引起喘息和咳嗽的疾病。）除外其他引起喘息和咳嗽的疾病。（5 5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音，可进行）对于症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音，可进行以下试验：以下试验：1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射。最大量不超过皮下注射。最大量不超过0.3ml/0.3ml/次；或以沙丁胺醇气雾剂或水溶液雾化吸入次；或以沙丁胺醇气雾剂或水溶液雾化吸入1515分钟，观察有分钟，观察有无明显疗效。如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性，可诊无明显疗效。如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性，可诊断为哮喘。断为哮喘。诊断标准1.儿童哮喘诊断标准：1313 2.2.咳嗽变异性哮喘的诊断标准：咳嗽变异性哮喘的诊断标准：（1 1）咳嗽持续或反复发作）咳嗽持续或反复发作1 1个月，常在夜间个月，常在夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。（2 2）临床无感染症状，或经较长时间抗生素治）临床无感染症状，或经较长时间抗生素治疗无效。疗无效。（3 3）用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊）用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊断本症的基本条件。断本症的基本条件。（4 4）个人或家庭过敏史，变应原检测及气道反）个人或家庭过敏史，变应原检测及气道反应性测定可作辅助诊断。应性测定可作辅助诊断。（5 5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。）除外其他原因引起的慢性咳嗽。2.咳嗽变异性哮喘的诊断标准：1414治疗治疗 哮喘治疗目标：哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；状；防止症状加重或反复；防止症状加重或反复；尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；平；防止发生不可逆的气流受限；防止发生不可逆的气流受限；保持正常活动（包括运动）能力；保持正常活动（包括运动）能力；避免药物不良反应；避免药物不良反应；防止因哮喘死亡。防止因哮喘死亡。治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗。治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗。治疗药物包括：治疗药物包括：1.1.缓解药物即急性发作期药物（快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症缓解药物即急性发作期药物（快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期）。包括：状，用于哮喘急性发作期）。包括：吸入型速效吸入型速效 2 2受体激动剂：沙丁胺受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）；醇（万托林）；全身性糖皮质激素：泼尼松、甲基泼尼松龙、氢化可的全身性糖皮质激素：泼尼松、甲基泼尼松龙、氢化可的松等；松等；抗胆碱能药物：溴化异丙托品；抗胆碱能药物：溴化异丙托品；口服短效口服短效 2 2受体激动剂：沙丁受体激动剂：沙丁胺醇片和特布他林片等；胺醇片和特布他林片等；短效茶碱类。短效茶碱类。2.2.控制药物即哮喘慢性持续期药物（抑制气道炎症需长期使用的药物，用控制药物即哮喘慢性持续期药物（抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期）。包括：于哮喘慢性持续期）。包括：吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）：布地奈德、丙）：布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松；酸氟替卡松和丙酸倍氯米松；白三烯调节剂（分白三烯合成酶抑制剂和白三烯调节剂（分白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂）：孟鲁司特、扎鲁司特；白三烯受体拮抗剂）：孟鲁司特、扎鲁司特；缓释茶碱：舒弗美；缓释茶碱：舒弗美；长长效效 2 2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗、丙卡特罗等；受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗、丙卡特罗等；肥大肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠；细胞膜稳定剂：色甘酸钠；全身性糖皮质激素等。全身性糖皮质激素等。治疗哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，1515 联合治疗：对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情不能控制的中度持续哮喘提倡长期联合治疗，如ICS+吸入型长效2受体激动剂、ICS+白三烯调节剂、ICS+缓释茶碱。联合治疗：对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情不能控1616 （一）除去病因（一）除去病因 避免接触过敏原，治疗和清除感染灶及各种诱发因素（如吸烟、漆味、水避免接触过敏原，治疗和清除感染灶及各种诱发因素（如吸烟、漆味、水冷饮料、气候突变等）。冷饮料、气候突变等）。（二）控制发作（二）控制发作 1.1.支气管扩张剂支气管扩张剂 1.1 1.1 2 2受体激动剂：是目前最常用的支气管扩张剂。根据起作用快慢分为受体激动剂：是目前最常用的支气管扩张剂。根据起作用快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间长短分为短效和长效量大类。速效和缓慢起效两大类，根据维持时间长短分为短效和长效量大类。1.1.1 1.1.1 雾化吸入法：通过雾化器吸入雾化吸入法：通过雾化器吸入5%5%沙丁胺醇雾化溶液沙丁胺醇雾化溶液0.01-0.03ml/(kg.0.01-0.03ml/(kg.次次)，最大量，最大量1ml1ml加入加入2-3ml0.9%2-3ml0.9%氯化钠溶液稀释，每氯化钠溶液稀释，每4-64-6小时一次吸入。小时一次吸入。3-5 3-5岁雾化吸入，可用带有活力的储雾罐，手持定量雾化吸入器，如沙岁雾化吸入，可用带有活力的储雾罐，手持定量雾化吸入器，如沙丁胺醇丁胺醇100g/100g/喷、特布他林喷、特布他林125 g/125 g/喷，喷，1-21-2喷喷/次，次，3-43-4次次/d/d，亦可用螺旋，亦可用螺旋碟式吸入器、涡流式吸入器或喷雾吸入器吸入干粉，喘宁碟干粉碟式吸入器、涡流式吸入器或喷雾吸入器吸入干粉，喘宁碟干粉200g/200g/次，次，3-43-4次次/d/d。6 6岁以上的能用辅助手持定量气雾剂，剂量及方法同上。岁以上的能用辅助手持定量气雾剂，剂量及方法同上。（一）除去病因1717 1.1.2 1.1.2 口服法：常用药物及剂量：口服法：常用药物及剂量：2 2受体激动剂（受体激动剂（特布他林）特布他林）（2 2）茶碱类：氨茶碱、茶碱缓释片）茶碱类：氨茶碱、茶碱缓释片(舒弗美舒弗美)（3 3）抗胆碱药物：溴化异丙托品）抗胆碱药物：溴化异丙托品 2.2.抗炎药抗炎药（1 1）皮质激素是当前防治哮喘最有效的药，尤其吸入疗法安全有）皮质激素是当前防治哮喘最有效的药，尤其吸入疗法安全有效。效。1 1）必可酮、辅舒酮、布地奈德等。）必可酮、辅舒酮、布地奈德等。2)2)泼尼松每天泼尼松每天1-2mg/kg1-2mg/kg，每天，每天3 3次，口服次，口服3-53-5天。天。（2 2）肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，外国多用，国内少用。）肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，外国多用，国内少用。3.3.其他药物：酮替芬其他药物：酮替芬1mg/1mg/片，片，3 3岁岁0.5mg/0.5mg/次，每天次，每天1-21-2次，次，3 3岁岁1mg/1mg/次，每天次，每天1-21-2次；必要时可用环孢霉素，甲胺碟呤，金制剂等次；必要时可用环孢霉素，甲胺碟呤，金制剂等免疫抑制剂口服，可减少患儿对激素的依赖性。免疫抑制剂口服，可减少患儿对激素的依赖性。1.1.2 口服法：常用药物及剂量：2受体激动剂（特1818哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理 1.1.吸氧：给予密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧，初始吸氧浓度吸氧：给予密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧，初始吸氧浓度40%40%为宜，流量为宜，流量4-54-5升升/min/min。2.2.支气管扩张剂：支气管扩张剂：（1 1）使用吸入型）使用吸入型22受体激动剂，沙丁胺醇雾化吸入，每受体激动剂，沙丁胺醇雾化吸入，每1-21-2小时吸入小时吸入1 1次。次。（2 2）氨茶碱静脉滴入，每次）氨茶碱静脉滴入，每次4-5mg/kg4-5mg/kg，20-3020-30分钟内滴完。分钟内滴完。（3 3）上述治疗无效时可予沙丁胺醇静脉注射，剂量为学龄儿童每次）上述治疗无效时可予沙丁胺醇静脉注射，剂量为学龄儿童每次5g/kg,5g/kg,学龄前小儿剂量减半，速度为学龄前小儿剂量减半，速度为8g/min8g/min，起效时间，起效时间20-3020-30分钟，维持分钟，维持4-64-6小时。小时。（4 4）抗胆碱能药物：）抗胆碱能药物：654-2654-2，溴化异丙托品等。，溴化异丙托品等。（5 5）肾上腺素皮下注射：每次皮下注射）肾上腺素皮下注射：每次皮下注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg，儿童，儿童最大不超过最大不超过0.3ml0.3ml，必要时可每，必要时可每2020分钟使用分钟使用1 1次，不能超过次，不能超过3 3次。次。3.3.皮质激素：及时应用氢化可的松每次皮质激素：及时应用氢化可的松每次5-10mg/kg5-10mg/kg，每，每6 6小时一次，地塞米小时一次，地塞米松每次松每次0.25-0.75mg/kg0.25-0.75mg/kg，部分病人皮质激素难于撤离的，可口服泼尼松每，部分病人皮质激素难于撤离的，可口服泼尼松每天天1-2mg/kg1-2mg/kg，每，每3 3天减天减5mg5mg直至最小量维持。直至最小量维持。4.4.镇静剂：可用水合氯醛灌肠，插管条件下可用地西泮镇静剂：可用水合氯醛灌肠，插管条件下可用地西泮0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg镇静。镇静。不宜使用麻醉剂和巴比妥类，因可引起呼吸中枢抑制。不宜使用麻醉剂和巴比妥类，因可引起呼吸中枢抑制。哮喘持续状态的处理1.吸氧：给予密闭面罩或双鼻导管提供高浓度1919 5.5.机械通气：其指征为；机械通气：其指征为；（1 1）严重的持续性呼吸困难。）严重的持续性呼吸困难。（2 2）呼吸音减弱或几乎听不到哮鸣音及呼吸音。）呼吸音减弱或几乎听不到哮鸣音及呼吸音。（3 3）呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。）呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。（4 4）意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。）意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。（5 5）吸入）吸入40%40%氧气而发绀仍无改善。氧气而发绀仍无改善。（6 6）PaCO265mmHgPaCO265mmHg。6.6.补液和纠酸：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊补液和纠酸：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。补液可用乱。补液可用1/51/5张含钠液纠正脱水，用张含钠液纠正脱水，用5%5%碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液液4ml/kg4ml/kg滴注纠正酸中毒。滴注纠正酸中毒。7.7.抗生素使用。抗生素使用。5.机械通气：其指征为；2020预防复发预防复发 1.1.避免危险因素：应避免接触过敏原，积极治疗和清除避免危险因素：应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（呼吸道感染、气候变化等）感染灶，去除各种诱发因素（呼吸道感染、气候变化等）。2.2.特异性免疫治疗特异性免疫治疗（1 1）脱敏疗法：对不可避免的过敏原，根据皮肤试验结）脱敏疗法：对不可避免的过敏原，根据皮肤试验结果，将引起阳性的过敏原液作皮下注射，浓度由低到高，果，将引起阳性的过敏原液作皮下注射，浓度由低到高，剂量递增，每周一次，持续剂量递增，每周一次，持续2 2年。年。（2 2）免疫调节治疗：可采用中医中药或胸腺肽、免疫球）免疫调节治疗：可采用中医中药或胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节剂提高机体免疫水平。蛋白等免疫调节剂提高机体免疫水平。3.3.色甘酸钠（肥大细胞膜稳定剂）、酮替芬均有抑制肥色甘酸钠（肥大细胞膜稳定剂）、酮替芬均有抑制肥大细胞脱颗粒、降低气道高反应性的作用，故在好发季大细胞脱颗粒、降低气道高反应性的作用，故在好发季节前的节前的1 1个月开始应用，而达到预防作用。个月开始应用，而达到预防作用。预防复发1.避免危险因素：应避免接触过敏原，积极治疗和清除感2121预后预后 哮喘的预后因人而异，往往与起病年龄、病情轻重、病程长短及是否有家族遗传史有关。国外资料统计，80%的患儿到青春期治愈，70%在10岁以后停止发作，但仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性，30%-60%的患儿可完全治愈。预后 哮喘的预后因人而异，往往与起病年龄、病情轻2222 谢 谢 2323