儿童大叶性肺炎课件

儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎内容内容临床药物的选择临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺炎特点小儿肺炎及大叶性肺炎特点难治性支原体肺炎及病例分享难治性支原体肺炎及病例分享内容临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院What is lobar pneumoniaWhat is lobar pneumonia 大叶性肺炎是一类病大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。一个肺段或整个大叶。西安交通大学第二附属医院What is lobar pneu西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床特点临床特点 临床上起病急骤，常以临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多温骤降，症状消失。该病多发生于大龄儿童及青壮年男发生于大龄儿童及青壮年男性。性。常见诱因有受凉、劳累或常见诱因有受凉、劳累或淋雨等淋雨等。西安交通大学第二附属医院临床特点 临床临床特点临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋但近几年大叶性肺炎呈上升趋势势,其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。以往认为大叶性肺炎多见于以往认为大叶性肺炎多见于3 3岁以上的年长儿岁以上的年长儿,偶见于婴幼儿。偶见于婴幼儿。刑娜等报道年龄最小为刑娜等报道年龄最小为15 d,0115 d,01岁组和大于岁组和大于6 6岁组分别占大叶性肺岁组分别占大叶性肺炎的炎的19.1%(109/570)19.1%(109/570)和和60.5%(345/570)60.5%(345/570)。（。（20092009年）年）王美娟等报道王美娟等报道1 1个月个月33岁组和大于岁组和大于6 6岁组分别占大叶性肺炎的岁组分别占大叶性肺炎的26.0%26.0%(26/100)(26/100)和和53.0%(53/100),53.0%(53/100),发病年龄有下降趋势发病年龄有下降趋势,尤其是尤其是MPMP性大叶性大叶性肺炎。（性肺炎。（20102010年）年）临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生活方式而不同。生活方式而不同。西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国由于不同年西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对邱立等对296296例患者分析报道发病年龄以例患者分析报道发病年龄以1717岁为主岁为主,占占59.7%59.7%。细菌感染多发生于细菌感染多发生于4 4岁以内岁以内共共2828例例(占细菌感染的占细菌感染的75.7%),75.7%),尤其是尤其是1 1岁以内共岁以内共1515例例(占细菌感染的占细菌感染的40.5%),40.5%),支支原体感染多发生于原体感染多发生于410410岁岁共共4545例例(占支原体感染的占支原体感染的59.2%),59.2%),呼吸道合胞病毒多发生于呼吸道合胞病毒多发生于1 1岁以下岁以下共共6 6例例,衣原体感衣原体感染多在染多在1 1岁以内。岁以内。（邱立（邱立,孙红等孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究J/OL，中国临床医学，中国临床医学,2010年年17(2):182-184）西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对2小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄化，其中年龄最小者仅化，其中年龄最小者仅2 2月，月，1 11212月月1818例（例（19.6%19.6%），支原体阳性），支原体阳性例，血培养表皮葡萄球菌例，血培养表皮葡萄球菌1 1例；例；1 13 3岁岁1 12 2例（例（13.013.0），支原体阳性），支原体阳性6 6例，血培养金黄色葡萄球菌例，血培养金黄色葡萄球菌1 1例；例；4 47 7岁岁2828例（例（30.430.4），支原体阳），支原体阳性性2323例，血养表皮葡萄球菌例，血养表皮葡萄球菌1 1例，痰培养肺炎链球菌例，草绿色链例，痰培养肺炎链球菌例，草绿色链球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；8 81414岁岁3434例例（37.037.0），支原体阳性），支原体阳性3131例。例。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院（小儿大叶性肺炎例临床分析（小儿大叶性肺炎例临床分析.中外妇儿健康中外妇儿健康J，2011年年19（4）：）：97-98小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma西安交通大学第二附属医院LobarOthersVirusBa各类病原体比例各类病原体比例西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院数据来源数据来源:邱立邱立,孙红等孙红等.枣庄枣庄地区小儿大地区小儿大叶性肺炎流叶性肺炎流行病学调查行病学调查及病原学研及病原学研究究J/OL J/OL，中国临床医中国临床医学学,20102010年年17(2):182-17(2):182-184184各类病原体比例西安交通大学第二附属医院数据来源:不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析病原谱分析发病年龄以发病年龄以17岁为主岁为主,细菌感染多发生于细菌感染多发生于3岁以内，支岁以内，支原体感染多发生原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都岁以上，而病毒感染在所有年龄组都有较高的发生率。有较高的发生率。随着时代的变迁和广谱抗生素的应用随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流大叶性肺炎的流行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多。性肺炎逐渐增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤尤其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免细胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少缺少SIgA有关有关;而学龄前期、学龄期的而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降病毒感染率降,表明病表明病毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。提示我们神马提示我们神马？西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季节为每年肺炎流行季节为每年11月至次年月至次年4月月,68月为另一高峰期月为另一高峰期,病毒和支原体病毒和支原体主要在寒冷季节流行主要在寒冷季节流行,病毒和细菌感染以病毒和细菌感染以58月为最高。月为最高。小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季节为每年11病原谱变迁原因分析病原谱变迁原因分析1.1.肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,不再以肺炎不再以肺炎球菌为主球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病原体病原体;2.2.由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素素,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势使流感嗜血杆菌感染有上升趋势;3.3.多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗,使培养的阳性率降低。使培养的阳性率降低。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院病原谱变迁原因分析肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床用药临床用药经验性用药经验性用药抗菌药物选择抗菌药物选择基于实验室基于实验室检测的选择检测的选择 大叶性肺炎既往多以大叶性肺炎既往多以-内酰胺类抗生素为首选治疗药物，内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。西安交通大学第二附属医院临床用药经验性用药抗菌药物选择基于实临床用药临床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括应做包括MPMP、细菌、细菌(含结核分支杆菌含结核分支杆菌)及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位,可根可根据流行情况及血常规和据流行情况及血常规和CRPCRP的结果予以判断的结果予以判断,当白细胞总数及当白细胞总数及CRPCRP不高不高或轻度升高或轻度升高,患儿曾应用患儿曾应用-内酰胺类抗生素又效果不佳时内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其患不典则其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。临床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括MP、细菌(含结临床用药临床用药MPMP感染性大叶性肺炎感染性大叶性肺炎,一旦确诊一旦确诊,应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于要足。由于MPMP在大于在大于5 5岁儿童中的感染率较高岁儿童中的感染率较高,国外学者已建议将大环国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物，内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物，而而随着随着MPMP已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到发热、咳嗽患临床上遇到发热、咳嗽患儿儿,胸片提示大叶性炎症胸片提示大叶性炎症,无论年龄大小无论年龄大小,在病原学检查结果未确定前在病原学检查结果未确定前,可可先予大环内酯类药物治疗先予大环内酯类药物治疗,不必等到病程不必等到病程7 d7 d以后以后、查、查MP-IgMMP-IgM阳性阳性,以以免延误病情免延误病情,错过治疗时机。错过治疗时机。临床用药MP感染性大叶性肺炎,一旦确诊,应首选大环内酯类抗生总结总结儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期和学学龄前期和学龄期以支原体感染或混合感染为主龄期以支原体感染或混合感染为主,3,3个年龄段均存在细菌感染。个年龄段均存在细菌感染。对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认为抑菌剂与杀菌剂同时应用时为抑菌剂与杀菌剂同时应用时,可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社区获得性肺炎的经验治疗中区获得性肺炎的经验治疗中,为了扩大抗菌谱为了扩大抗菌谱,这种联合治疗方案亦被这种联合治疗方案亦被抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则认可。但抗感染治疗应重视病原学认可。但抗感染治疗应重视病原学检查检查,避免长期经验性联用。避免长期经验性联用。总结儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享CAPCAP的第三位病原体的第三位病原体全球感染率全球感染率 9.6%66.7%9.6%66.7%20072007年年MPPMPP发生率是发生率是19991999年的年的1010倍倍难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPPRMPP）逐年增加）逐年增加CAP的第三位病原体CAPCAP患儿中患儿中MPMP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-53-5岁为岁为18.95%18.95%5-105-10岁为岁为28.13%28.13%大于大于1010岁为岁为30.27%(200730.27%(2007年陆权等年陆权等)CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高MPMP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。每隔每隔3-73-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。年可发生流行，人群密集处易暴发流行。MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。检出率(%)N=244N=244N=103N=103N=665N=6651231.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在非典型病原体在CAPCAP中占重要地位中占重要地位31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国北京北京上海上海检出率(%)N=244N=103N=665123刘又宁等。中非典型病原体儿童CAP主要病原1999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院名住院CARTIsCARTIs儿童儿童2 2月龄月龄-17-17岁岁病原检出率：病原检出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学美国多病原学研究研究1:意大利研究意大利研究意大利研究意大利研究2 2：亚洲各国亚洲各国亚洲各国亚洲各国1212所所所所医学中心研究医学中心研究医学中心研究医学中心研究4 41998,05-1999,041998,05-1999,042121个中心个中心2-142-14岁岁613613名名ACARITsACARITs儿童中：儿童中：MPMP阳性率占阳性率占34.334.3，CPCP阳性率占阳性率占14.114.14 On publication Oct.2004 1 Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-7072 Principi N,et al.Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4个城市个城市8851名儿童名儿童1981-1982年发生年发生CAP 201例例:血清学诊断：血清学诊断：CP感染率感染率14 MP感染率感染率22 芬兰研究芬兰研究芬兰研究芬兰研究3 3:3 Pediatr Infect Dis J.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体非典型病原体儿童CAP主要病原1999,01-2000,0难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎=重症支原体肺炎重症支原体肺炎 难治性支原体肺炎大环内酯类抗生素治疗效大环内酯类抗生素治疗效果不佳果不佳合并肺外系统并发症合并肺外系统并发症病程较长病程较长 迁延不愈迁延不愈应用大环内酯类抗生素应用大环内酯类抗生素1 1周周或以上，患儿仍有发热，或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继临床症状和影象学表现继续加重。续加重。（日本（日本 20082008年）年）大环内酯类抗生素治疗效果不佳应用大环内酯类抗生素1周或以上，总结重症支原体肺炎可有以下表现（总结重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改变（）坏死性肺炎改变（2）肺大叶实）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液（变伴中至大量胸腔积液（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍（）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍（4）合并闭塞性支气管炎（合并闭塞性支气管炎（5）合并全身炎症反应综合征（）合并全身炎症反应综合征（6）起病急、症状起病急、症状重、肺大叶实变，重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。总结重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改变（儿童大叶性肺炎课件一般情况：一般情况：男孩 8岁主诉：发热伴咳嗽两周 一般情况：男孩 8岁现病史：现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热现病史：现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，儿童大叶性肺炎课件体格检查：体格检查：HR118hpm，RR32bpm T39.6，Spo2 96%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音体格检查：HR118hpm，RR32bpm影像学检查：影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 初步诊断：初步诊断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹初步诊断：重症支原体肺炎治疗经过治疗经过治疗经过D1D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致D3D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口D3：热峰下降，咳仍剧D5D5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效D5热平出院后：出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bid po(3d)1#bid po(3d)出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程D14D14（门诊复查）（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体1:160支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copiesD14（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙头孢曲松头孢曲松希舒美静脉希舒美静脉希舒美口服希舒美口服出院后灌洗治疗灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治疗总结治疗总结头孢曲松希舒美静脉希舒美口服出院后灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐半年后随访：半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张即时诊断：即时诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症即时诊断：重症支原体肺炎儿童大叶性肺炎课件CD4+T/CD8+TCD4+T/CD8+T下降下降T T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱细胞因子紊乱:IL:IL2 sIL 2R恢复缓慢恢复缓慢 IL IL5、6、8、12，INF，TNF。CD4+T/CD8+T下降儿童大叶性肺炎课件儿童大叶性肺炎课件儿童大叶性肺炎课件感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表儿童大叶性肺炎课件稽留热稽留热病情进展迅速：肺部大面病情进展迅速：肺部大面积受累、中积受累、中 大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。气管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官肺外损害发生率2550%血液系统（50%）皮肤（皮肤（25%25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系统（18.5%）（2007年）稽留热肺外损害发生率2550%儿童大叶性肺炎课件重症支原体肺炎诊断标准 在确诊在确诊MPPMPP基础上，将符合下列标准中前基础上，将符合下列标准中前3 3条中的任意条中的任意2 2条和（或）后条和（或）后2 2条中任意条中任意1 1条作为重症条作为重症MPPMPP的诊断标准：的诊断标准：明显气促或心动过速（明显气促或心动过速（1 1岁，岁，R R5050次次/min,HR 150/min,HR 150次次/min;1-5/min;1-5岁，岁，R R4040次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min;/min;5 5 岁，岁，R R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg75mmHg）、三凹征及发绀等；）、三凹征及发绀等；有效应用大环内酯类抗生素有效应用大环内酯类抗生素1 1周以上无效（持续腋温周以上无效（持续腋温 38.538.5或肺部影像或肺部影像学无好转甚至进展学无好转甚至进展），或持续发热时间超过），或持续发热时间超过1010天以上；天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（出现严重低氧血症（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊酸碱平衡紊乱等）乱等）重症支原体肺炎诊断标准 在确诊MPP基础上，将符合下列标MPMP培养（金标准），临床受限。培养（金标准），临床受限。MPIgM MPIgM 710d 710d产生，第产生，第3434周达高峰，周达高峰，2424个月消失。个月消失。MP IgA MP IgA 较前者晚，特异性强，持续时间长。较前者晚，特异性强，持续时间长。MP培养（金标准），临床受限。肺部肺部X X线异常率高于肺部体征阳性率。线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。性。中到大量胸腔积液。中到大量胸腔积液。RMPPRMPP：大病灶肺炎：大病灶肺炎+单单/双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。儿童大叶性肺炎课件首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）的支持）联合抗菌、抗病毒药物一起应用。联合抗菌、抗病毒药物一起应用。首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）RMPPRMPP中因出现全身皮疹而考虑药物过中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的的我们必须认识到患儿体内的高炎性反我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在应的存在RMPP中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素非典型非典型病原体病原体希舒美希舒美首选非典型希舒美首选大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA希舒美在吞噬细胞中浓集AAAA在感染部位释放出希舒美吞噬细胞携带希舒美并向感染部位运送.A=希舒美感染的组织病原菌代谢不需要细胞色素代谢不需要细胞色素P450的参的参与，对肝脏更安全；由于有较与，对肝脏更安全；由于有较长的半衰期（长的半衰期（3548小时），小时），阿奇霉素在用药后阿奇霉素在用药后72h血浆浓度血浆浓度仍高于它对肺炎支原体的最小仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌浓度，所以阿奇霉素最大抑菌浓度，所以阿奇霉素最大的优点是具有抗生素的后效应，的优点是具有抗生素的后效应，只需每天只需每天1次给药。次给药。希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA 希RMPPRMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。有肺外并发症时应用。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。甲强龙甲强龙 12mg/kgd 35d12mg/kgd 35d一疗程一疗程RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时6 6例例RMPP RMPP 甲强龙甲强龙30mg/kgd30mg/kgd静滴静滴*3d3d用药后用药后1414小时内体温降至正常小时内体温降至正常肺部体征及影像学表现改善肺部体征及影像学表现改善未发现激素不良反应未发现激素不良反应6例RMPP 对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后起积极作用。对改善预后起积极作用。可以挽救可以挽救RMPPRMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。注意早期应用。注意早期应用。对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后认识认识RMPPRMPP激素正确剂量剂型及减量时机的选择激素正确剂量剂型及减量时机的选择早期纤支镜的应用早期纤支镜的应用积极控制混合感染积极控制混合感染认识RMPP我的心得：我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。（三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支气管炎”的出现。我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广儿童大叶性肺炎课件