肝病患者的营养状况及策略课件

l孟庆华孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科科主任，教授 博士生导师。l中华医学会感染性疾病学会常务委员兼秘书；中华医学会感染性疾病学会北京分会副主委；中国医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副会长；中华医学会北京分会肠外内营养专业委员会常委；中央保健局保健专家；2010年度首都健康卫士。在国内率先开展了肝病营养方面的研究并获北京市科技一等奖和中华医学会科技进步二等奖；另获市级、区级科技成果5项。参与传染病学等多部教材的编写，主编新发传染病的防治、专家谈肝病 营养 保健。已发表相关研究论著50余篇。现为肝脏、北京医学、中华感染与临床杂志、世界华人消化杂志、中华传染病杂志、临床肝胆病杂志等编委。2024/5/171孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科科主任，教授 肝病患者的营养状况及策略肝病患者的营养状况及策略孟庆华孟庆华首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院Meng_肝病患者的营养状况及策略孟庆华帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）健康健康 衡量的指标衡量的指标能力状况能力状况无疾病无疾病你在体力上和你在体力上和智力上的表现智力上的表现如何？如何？没有疾病的表没有疾病的表现和症状现和症状长而健康的寿长而健康的寿命命长寿长寿帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）健康肝病患者是否存在营养不良肝病患者是否存在营养不良?如何评价如何评价?l住院病人营养风险筛查住院病人营养风险筛查l膳食摄入调查膳食摄入调查l能量代谢测定能量代谢测定l公式计算能量代谢需求公式计算能量代谢需求肝病患者是否存在营养不良?如何评价?住院病人营养风险筛查什么样的患者需进行营养支持什么样的患者需进行营养支持uNRS2002(Nutritional Risk Screening)u 营养风险营养风险-现有或潜在的营养有关因素影响患者现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险不利结局的风险u 营养风险营养风险-与患者与患者“结局结局”有关的风险，不是有关的风险，不是发生营养不良的风险发生营养不良的风险u 营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）（包括潜在的手术、疾病等影响）Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.Nutrition,2003,22(4):415-421.什么样的患者需进行营养支持NRS2002(Nutriti62024/5/1762023/8/372024/5/17营养不良（营养不足）发生率营养不良（营养不足）发生率 （n n15098)15098)lNRS3NRS3分分:53675367例（例（35.5%)35.5%)中国东、中、西部三甲医院中国东、中、西部三甲医院lUndernutriton:1434Undernutriton:1434例（例（9.5%)9.5%)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.72023/8/3营养不良（营养不足）发生率 肝病肝病对营养的影响对营养的影响l慢性肝病慢性肝病40%-70%营养营养不良不良l肝硬化肝硬化80%-100%营养营养不良不良l严严重重患者几患者几乎都乎都营养营养不良不良l饥饿饥饿的加速的加速l隔夜的禁食隔夜的禁食后后l热热量的量的来来源源大部分来大部分来自身自身体脂肪、蛋白体脂肪、蛋白l相相对对的正常人只的正常人只35%l多次多次间断间断性的性的进进食是有效保留瘦食是有效保留瘦肉组织肉组织的方式的方式肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营养不良身体组成评价法身体组成评价法(body composition assessment，BCA)常用的营养评价法常用的营养评价法主观全面评价法主观全面评价法(subjective global assessment，SGA)微型营养评价法微型营养评价法(mini-nutritional assessment，MNA)身体组成评价法常用的营养评价法主观全面评价法微型营养评价法膳食调查情况膳食调查情况慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 膳食调查情况慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与膳食调查情况膳食调查情况肝硬化肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 膳食调查情况肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准膳食调查情况膳食调查情况慢重肝慢重肝健康对照(n=20)慢重肝(n=60)总热量1667.44372.931107.66384.41蛋白59.9916.1037.0614.08 脂肪62.3319.3824.8215.44 碳水化合物216.6580.39184.0074.96 硒(微克)44.0217.5127.7116.14 锌(毫克)10.553.195.522.13 铁(毫克)21.608.8511.426.27 铜(毫克)1.380.451.270.76镁(毫克)255.0267.28186.9384.42 锰(毫克)4.582.923.562.46磷(毫克)818.65164.04592.82216.48 钙(毫克)431.02216.19295.87207.39 与对照组比较P0.05，与对照组比较P0.01膳食调查情况慢重肝健康对照(n=20)慢重肝(n=6膳食调查情况膳食调查情况慢重肝慢重肝膳食调查情况慢重肝慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 1313项缺乏项缺乏2024/5/1714慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 13项缺乏2023/8/3静息能量测定（静息能量测定（REEREE）l基础能量消耗基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。食物及精神紧张等影响时的能量消耗。lREE定义为中性温度下，禁食定义为中性温度下，禁食2小时及以上，小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。量消耗值。l通常通常REE比比BEE大约高大约高10%，是，是TEE的最大的最大部分，约占部分，约占65%-70%静息能量测定（REE）基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而呼吸商（呼吸商（RQRQ）l营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的化时产生的CO2量与量与O2的消耗量的比值的消耗量的比值定义为定义为RQ。lRQ1 碳水化合物营养素氧化供能碳水化合物营养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪营养素供能脂肪营养素供能 RQ 0.80 蛋白质营养素供能蛋白质营养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物正常人，混合食物呼吸商（RQ）营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一慢性肝病患者的代谢状态慢性肝病患者的代谢状态l国外国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化l多数学者认为肝硬化患者多数学者认为肝硬化患者lREE偏高，处于高代谢状态偏高，处于高代谢状态l氧化底物以脂肪为主氧化底物以脂肪为主lRQ值偏低值偏低l类似于饥饿状态类似于饥饿状态l部分研究认为：部分研究认为：58%能量代谢正常能量代谢正常 l 12%低能量代谢状态低能量代谢状态 Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 慢性肝病患者的代谢状态国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化慢性肝病患者的代谢状态慢性肝病患者的代谢状态l国内国内观点观点l肝硬化以低代谢为主，肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO氧化增加氧化增加l慢性重型肝炎为低或正常代谢，慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降氧化降低，低，FAT氧化增加氧化增加范春蕾范春蕾,吴燕京吴燕京,丁惠国丁惠国,等等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，20062006，14:111-414:111-4孟庆华孟庆华,于红卫于红卫,冯岩梅冯岩梅,等等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究点及相关性研究.中华医学杂志中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,2007,87(42):2982-5慢性肝病患者的代谢状态国内观点范春蕾,吴燕京,丁惠国,代谢状况代谢状况慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎REE(kcal/day)1396.77384.80REE H-B(kcal/day)1530.67227.13REE/REE H-B(%)90.8324.33RQ0.890.07代谢状况慢性肝炎慢性肝炎REE(kcal/day)139代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80REE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CHOE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64PROE（%）32.8119.89l 低代谢低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高l 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良代谢状况肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/da代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.4385.9517.0182.6719.840.141RQ 0.860.050.870.070.850.070.660不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01代谢状况肝硬化Child-pugh AChild-pug代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 代谢状况肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化酒精酒精组(n=30)乙肝乙肝组(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P0.01 代谢状况肝硬化酒精组(n=30)乙肝组(n=30)t值P代谢状况代谢状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢重肝慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05480.07REE H-B(kcal/day)1537.74228.88REE/REE H-B(%)89.5521.46RQ0.830.07CHOE（%）39.2520.39FATE（%）36.1718.26PROE（%）24.5817.57l 偏低代谢偏低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 脂肪氧化率升高脂肪氧化率升高l RQ降低降低代谢状况慢性重型肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal代谢状况代谢状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎存活存活组（n=43）死亡死亡组（n=57）PREE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953REE H-B(kcal/day)1548.22235.441531.59226.610.728REE/REE H-B(%)90.3518.7789.0823.030.776RQ0.860.040.810.070.000CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009慢重肝患者慢重肝患者存活存活与与死亡死亡组组REE及三大营养素氧化率及三大营养素氧化率 代谢状况慢性重型肝炎存活组（n=43）死亡组（n=57）262024/5/17Harris-Benedict (H-B)(H-B)公式公式（1919）lMale REE(kcal/24hrs)=66.473+(13.752W)+(5.003H)-(6.755A)lFemale REE(kcal/24hr)=655.096+(9.563W)+(1.85H)-(4.676A)A 年龄 W 体重 H 身高 262023/8/3Harris-Benedict(H-B如何干预如何干预?干预剂量干预剂量?l膳食指导l睡前加餐l药物干预如何干预?干预剂量?膳食指导营养干预营养干预美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以肠内营养为主以肠内营养为主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：患者改变饮食模式：少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐l肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 营养干预美国ASPENLES以肠内营养为主睡前加餐（late慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服营养干预口服营养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化级肝硬化 LES（200kcal米饭）米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-72慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化16例肝硬化 慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者例肝硬化患者13例健康对照例健康对照210kcal BCAA复方制剂复方制剂RQ改善改善基线基线RQ值越低，值越低，代谢改善越明显代谢改善越明显 Nakaya Y,Harada N,Kakui S,et al.Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients:effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture.J Gastroenterol.2002;37(7):531-6慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者RQ改善 慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导 3个月的随访研究个月的随访研究比较两种不同比较两种不同LES类型类型 210kcal BCAA复方制剂复方制剂 普通加餐普通加餐BCAA更有利于更有利于白蛋白升高及白蛋白升高及 RQ值改善值改善 Yutaka Nakaya,Kiwamu Okita,Kazuyuki Suzuki,et al.BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis.Nutrition.2007 Feb;23(2):113-20慢性肝病营养干预的现状及报导 3个月的随访研究BC肠功能的重要性肠功能的重要性l肠道是免疫器官肠道是免疫器官l肠道粘膜屏障的重要性肠道粘膜屏障的重要性l保护的措施宜早不宜晚保护的措施宜早不宜晚肠功能的重要性肠道是免疫器官适当增加糖的入量适当增加糖的入量150-200g/d150-200g/d180018002200kcal/d2200kcal/d(个体化个体化)11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鲜血浆白蛋白或新鲜血浆氨基酸制剂氨基酸制剂谷氨酰胺谷氨酰胺15%20%1g/(kgd)中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂Vit Vit、Vit 1、2、6、12适当增加糖的入量11%-15%15%20%Vit 8月月16-17日北京重肝营养学术交流欢迎大家日北京重肝营养学术交流欢迎大家8月16-17日北京重肝营养学术交流欢迎大家