甲状腺疾病实验室及辅助检查-内分泌科课件

甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查1血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定血清促甲状腺素血清促甲状腺素(TSH)(TSH)测定测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TGTG测定测定降钙素测定降钙素测定尿碘测定尿碘测定促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)(TRH)刺激实验刺激实验甲状腺细针穿刺和细胞甲状腺细针穿刺和细胞学学(FNAC)(FNAC)检查检查甲状腺超声检查甲状腺超声检查甲状腺核素检查甲状腺核素检查甲状腺正电子发射断层甲状腺正电子发射断层显像显像(PET)(PET)计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)(CT)和和核磁共振成像核磁共振成像(MRI)(MRI)检查检查血清甲状腺激素测定促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验2（一）血清甲状腺激素的测定（一）血清甲状腺激素的测定甲状腺素甲状腺素(T(T4 4)全部由甲状腺分泌。而三碘甲腺原全部由甲状腺分泌。而三碘甲腺原氨酸氨酸(T(T3 3)仅有仅有20%20%直接来自甲状腺，其余约直接来自甲状腺，其余约80%80%在外周组织中由在外周组织中由T T4 4经脱碘代谢转化而来，经脱碘代谢转化而来，T T3 3是甲是甲状腺激素在组织实现生物活性形式。状腺激素在组织实现生物活性形式。正常情况下，循环中正常情况下，循环中T T4 4约约98.98%98.98%与特异的血浆蛋与特异的血浆蛋白相结合，仅有白相结合，仅有0.02%0.02%为游离状态为游离状态(FT(FT4 4)，而循环，而循环中中T T3 3的的99.7%99.7%特异性与特异性与TBGTBG结合，约结合，约0.3%0.3%为游离为游离状态状态(FT(FT3 3)。结合型与游离型之和为总结合型与游离型之和为总T T4 4(TT(TT4 4),),总总T T3 3(TT(TT3 3)（一）血清甲状腺激素的测定甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌。3FT3，FT4测定测定目前大多数临床实验室测定的FT3 3和FT4 4所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为游离激素估计值。FT3，FT4测定目前大多数临床实验室测定的FT3和FT4所4FT3，FT4测定测定优点:不受TBG浓度的影响，有更好的敏感性和特异性缺点:血清中FT3 3，FT4 4含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3 3，TT4 4FT3，FT4测定优点:不受TBG浓度的影响，有更好的敏感性5TT3，TT4测定测定血清血清TTTT3 3,TT,TT4 4测定时反映甲状腺功能状态的最佳指测定时反映甲状腺功能状态的最佳指标，在甲亢时升高，在甲减时降低，一般两者呈标，在甲亢时升高，在甲减时降低，一般两者呈平行变化。平行变化。在甲亢时，血清在甲亢时，血清TTTT3 3增高常较增高常较TTTT4 4增高出现更早，增高出现更早，对轻型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断对轻型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。更为敏感。在甲减时，通常在甲减时，通常TTTT4 4降低更为明显，早期降低更为明显，早期TTTT3 3水平水平可以正常，而且许多严重的全身性疾病可有可以正常，而且许多严重的全身性疾病可有TTTT3 3降降低，所以低，所以TTTT4 4在甲减诊断中起关键作用。在甲减诊断中起关键作用。TT3，TT4测定血清TT3,TT4测定时反映甲状腺功能状态6TT3，TT4测定测定缺点缺点:影响测定结果的因素较多。凡是能引起血清影响测定结果的因素较多。凡是能引起血清TBGTBG水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TTTT3 3，TTTT4 4的测定结的测定结果，尤其是果，尤其是TTTT4 4。妊娠，病毒性肝炎，遗传性妊娠，病毒性肝炎，遗传性TBGTBG增多症和某些药增多症和某些药物物(雌激素，口服避孕药，三苯氧胺等雌激素，口服避孕药，三苯氧胺等)可使可使TBGTBG增高而导致增高而导致TTTT3 3，TTTT4 4测定结果假性增高测定结果假性增高低蛋白血症，遗传性低蛋白血症，遗传性TBGTBG缺乏症和多种药物缺乏症和多种药物(雄激雄激素，糖皮质激素，生长激素等素，糖皮质激素，生长激素等)则可降低则可降低TBGTBG，TTTT3 3，TTTT4 4测定结果会出现假性降低测定结果会出现假性降低TT3，TT4测定缺点:影响测定结果的因素较多。凡是能引起血7所以TT3 3，TT4 4仍然是判断甲状腺功能的主要指标所以TT3，TT4仍然是判断甲状腺功能的主要指标8（二）血清促甲状腺素（二）血清促甲状腺素(TSH)测定测定血清血清TSHTSH测定方法经历了测定方法经历了4 4个阶段的改进，目前我个阶段的改进，目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSHTSH测测定方法定方法TSHTSH测定的正常范围为测定的正常范围为0.3-5.0mIU/L0.3-5.0mIU/L。但是近年来。但是近年来发现，严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，发现，严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSHTSH正常参考范围在正常参考范围在0.4-2.5mIU/L,0.4-2.5mIU/L,故许多专家建议将故许多专家建议将血清血清TSHTSH上限降低到上限降低到2.5mIU/L2.5mIU/L。近年大样本，前瞻性研究发现。近年大样本，前瞻性研究发现。1.0-1.9mIU/L1.0-1.9mIU/L是是TSHTSH最安全的范围。最安全的范围。（二）血清促甲状腺素(TSH)测定血清TSH测定方法经历了49TSH测定的临床应用测定的临床应用诊断甲亢和甲减诊断甲亢和甲减诊断亚临床甲状腺功能异常诊断亚临床甲状腺功能异常监测原发性甲减左甲状腺素监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)(L-T4)替代治疗替代治疗监测分化型甲状腺癌监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4(DTC)L-T4抑制治疗抑制治疗对对ESSESS，建议采用较宽的，建议采用较宽的TSHTSH参考范围参考范围(0.02-(0.02-10mIU/L)10mIU/L)，并联合，并联合FTFT3 3，FTFT4 4测定测定中枢性中枢性(包括垂体性和下丘脑性包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断甲减的诊断不适当不适当TSHTSH分泌综合征分泌综合征(垂体垂体TSHTSH瘤和甲状腺激素瘤和甲状腺激素抵抗综合征抵抗综合征)的诊断的诊断TSH测定的临床应用诊断甲亢和甲减10（三）甲状腺自身抗体测定（三）甲状腺自身抗体测定临床常用的是TPOAbTPOAbTgAbTgAbTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)（三）甲状腺自身抗体测定临床常用的是11TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分。主要是诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下TPOAb测定的阳性切点值变化很大，由于各实验室使用的方法不同，试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主12TPOAb测定的临床应用测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病(自身免疫性甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎，GravesGraves等等)TPOAbTPOAb阳性是干扰素阳性是干扰素，白，白细细胞介素胞介素-2-2或或锂锂治治疗疗期期间间出出现现甲减的危甲减的危险险因素因素TPOAbTPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素常的危险因素TPOAbTPOAb阳性是阳性是DownDown综合征患者出现甲减的危险因综合征患者出现甲减的危险因素素TPOAbTPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素状腺炎的危险因素TPOAbTPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素阳性是流产和体外授精失败的危险因素TPOAb测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病(自身免疫性13TgAb一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb的临床应用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的诊断其意义与其意义与TPOAbTPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性基本相同，抗体滴度变化也具有一致性分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(DTC)(DTC)血清血清TgAbTgAb测定主要作为血清测定主要作为血清TgTg测定的辅助检查测定的辅助检查TgAb一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用14TRAbTRAb包括3个类别：TSHTSH受体抗体受体抗体TRAbTRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSHTSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，什么功能，GravesGraves病患者存在病患者存在TRAbTRAb一般视为甲状腺刺激抗体一般视为甲状腺刺激抗体TSAbTSAb是是TRAbTRAb的一个类型，具有刺激的一个类型，具有刺激TSHTSH受体，引起甲亢的功能，是受体，引起甲亢的功能，是GravesGraves病病的致病性抗体的致病性抗体甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)(TSBAb)具有占据具有占据TSHTSH受体，阻断受体，阻断TSHTSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化TRAbTRAb包括3个类别：15TRAb临床应用临床应用目前目前TRAbTRAb检测方法的敏感性，特异性均不够理想，检测方法的敏感性，特异性均不够理想，对预测对预测GravesGraves病缓解的敏感性特异性均不高病缓解的敏感性特异性均不高TRAbTRAb临床应用：临床应用：初发初发GravesGraves病病60%-90%60%-90%阳性，甲状腺功能正常的阳性，甲状腺功能正常的GravesGraves眼眼病可以阳性病可以阳性 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为性者预测复发的特异性和敏感性约为50%50%。但抗体阴性的。但抗体阴性的预测意义不大预测意义不大 对于有对于有GravesGraves病或者病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或病或者病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺新生儿甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素TRAb临床应用目前TRAb检测方法的敏感性，特异性均不够理16（四）（四）Tg测定测定Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤甲状腺组织炎症和损伤TSHTSH，人绒毛膜促性腺激素，人绒毛膜促性腺激素(hCG)(hCG)或或TRAbTRAb对甲状对甲状腺刺激腺刺激（四）Tg测定Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成17血清血清Tg测定的临床应用测定的临床应用1 非肿瘤性疾病，血清Tg测定可用于：评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期间血清评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期间血清TgTg水平升高水平升高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清血清TgTg不增高不增高2 DTC 血清血清TgTg主要作为主要作为DTCDTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，但是前提是很高的敏感性和特异性，但是前提是TgAbTgAb阴性，因为阴性，因为TgAbTgAb干扰干扰TgTg的测定结果的测定结果血清Tg测定的临床应用1 非肿瘤性疾病，血清Tg测定可用于18DTCDTC患者中约有患者中约有2/32/3在手术前有在手术前有TgTg水平升高，但由水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有于许多甲状腺良性疾病时均可伴有TgTg水平升高，水平升高，故不能作为故不能作为DTCDTC的诊断指标的诊断指标DTCDTC患者接受甲状腺近全部切除和患者接受甲状腺近全部切除和131131I I治疗后，血治疗后，血清清TgTg应当不能测到。如果在随访中应当不能测到。如果在随访中TgTg增高，说明增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤治疗不彻底或者复发说明肿瘤治疗不彻底或者复发 1 1 在基础状态下可测到在基础状态下可测到TgTg，或原为阴性变为阳性，或原为阴性变为阳性 2 2 停用甲状腺激素抑制治疗停用甲状腺激素抑制治疗3-43-4周，周，TgTg增高达增高达2 2g/Lg/L以上以上 3 3 外源性外源性TSHTSH刺激后，刺激后，TgTg增高达增高达2 2g/Lg/L以上以上DTC患者中约有2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状19（五）降钙素测定（五）降钙素测定甲状腺滤泡细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关（五）降钙素测定甲状腺滤泡细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主20激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于：当基础降钙素仅轻度升高当基础降钙素仅轻度升高(100ng/L)(100ng/L)时，手术前时，手术前证实证实MTCMTC的诊断的诊断在在RETRET重排突变体阳性携带者发现重排突变体阳性携带者发现C C细胞病细胞病手术前监测手术前监测RETRET阳性儿童阳性儿童手术后监测肿瘤复发手术后监测肿瘤复发无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验试验或钙激发试验激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于：21血清降钙素测定的临床应用血清降钙素测定的临床应用主要作为主要作为MTCMTC的肿瘤标志物，诊断的肿瘤标志物，诊断MTCMTC及进行及进行MTCMTC术后随访监测术后随访监测鉴于多发性内分泌腺瘤病鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)2(MEN)2型型90%90%以上合并以上合并MTCMTC，而且是死亡的主要原因，故主张所有嗜鉻，而且是死亡的主要原因，故主张所有嗜鉻细胞瘤患者监测血清降钙素，以排除细胞瘤患者监测血清降钙素，以排除MTCMTC和和MEN2MEN2型的可能性型的可能性MTCMTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括(1)(1)小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤瘤(2)(2)良性良性C C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲桥本甲状腺炎或状腺炎或GravesGraves病病)及分化型甲状腺癌及分化型甲状腺癌(3)(3)其他疾病：肾病其他疾病：肾病(严重肾功能不全严重肾功能不全)，高胃酸血症，高，高胃酸血症，高钙血症，急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等钙血症，急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等血清降钙素测定的临床应用主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MT22（六）尿碘测定（六）尿碘测定甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达有机碘高达8-10mg8-10mg，细胞外液池碘离子总量为，细胞外液池碘离子总量为150150gg。碘代谢始终保持动态平衡。碘代谢始终保持动态平衡甲状腺每天从甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子细胞外液碘池摄取碘离子120120gg，其，其中中60 g60 g用于合成甲状腺激素，其余返回细胞外液用于合成甲状腺激素，其余返回细胞外液碘池碘池每天甲状腺释放每天甲状腺释放60 g60 g激素碘，经脱碘酶作用在外激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，周组织脱碘，60 g 60 g碘返回细胞外液池。碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量（六）尿碘测定甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机23（七）促甲状腺激素释放激素（七）促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验刺激实验目前主要用于中枢性甲减病变位置目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或者垂体下丘脑或者垂体)的确定的确定甲亢时，甲亢时，TSHTSH无分泌，呈现一条低平曲线无分泌，呈现一条低平曲线原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线线中枢性甲减时有两种情况中枢性甲减时有两种情况:下丘脑甲减，下丘脑甲减，TSHTSH分泌分泌曲线呈现高峰延缓出现，垂体性甲减，曲线呈现高峰延缓出现，垂体性甲减，TSHTSH反应反应迟钝，呈现一条低平曲线迟钝，呈现一条低平曲线垂体垂体TSHTSH肿瘤时，肿瘤时，TSHTSH分泌不增加分泌不增加（糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲状腺药物，甲状腺激素等药物对本实验结果又影响，需要状腺药物，甲状腺激素等药物对本实验结果又影响，需要停药一个月停药一个月）（七）促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验目前主要用于中枢24（八）甲状腺细针穿刺和细胞学（八）甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查检查主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也很高特异性FNAC检查结果 良性病变良性病变(占占70%)70%)恶性病变恶性病变(占占5%-10%)5%-10%)疑似恶性病变疑似恶性病变 因为标本取材不满意而不能诊断因为标本取材不满意而不能诊断(占占5%-15%)5%-15%)（八）甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查主要用于甲状腺结25（九）甲状腺超声检查（九）甲状腺超声检查B超检查可以测量甲状腺体积，组织的回声特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助实体性结节有微小钙化，低回声和血管丰富，则可能是恶性结节在甲状腺癌患者术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其他病程发展（九）甲状腺超声检查B超检查可以测量甲状腺体积，组织的回声特26（十）甲状腺核素检查（十）甲状腺核素检查甲状腺摄131131I I功能试验摄摄131131I I率高峰在率高峰在24h24h出现，食盐加碘以前正常参考值出现，食盐加碘以前正常参考值（25%-50%25%-50%），食盐加碘以后全国各地的值均有），食盐加碘以后全国各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地区差异较大不同程度下降，下降幅度不同地区差异较大甲亢时甲状腺摄入能力增强，峰值提前，该检查甲亢时甲状腺摄入能力增强，峰值提前，该检查已经不作为甲亢诊断的首选指标本检查的使用范已经不作为甲亢诊断的首选指标本检查的使用范围围:(1)(1)计算计算131131I I治疗甲亢时需要的活度治疗甲亢时需要的活度(2)(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(3)(3)非毒性甲状腺肿与非毒性甲状腺肿与GravesGraves病鉴别病鉴别（十）甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能试验27甲状腺核素静态显像甲状腺可以摄取和浓聚甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4 4或放射性碘或放射性碘(131I或132I)，通过显像可以显示甲状腺位置，大小，通过显像可以显示甲状腺位置，大小，形态以及放射性分布状况。儿童甲状腺显像宜用形态以及放射性分布状况。儿童甲状腺显像宜用99TcmO4 4，以减少甲状腺所受辐射量，妊娠，哺以减少甲状腺所受辐射量，妊娠，哺乳期妇女禁用乳期妇女禁用131I显像，慎用显像，慎用99TcmO4 4显像显像鉴别甲状腺结节功能，异位甲状腺组织诊断，常鉴别甲状腺结节功能，异位甲状腺组织诊断，常用于亚急性甲状腺炎显像，甲状腺缺如或发育不用于亚急性甲状腺炎显像，甲状腺缺如或发育不良的诊断，估算甲状腺重量良的诊断，估算甲状腺重量甲状腺亲肿瘤核素显像甲状腺核素静态显像28（十一）甲状腺正电子发射断层显（十一）甲状腺正电子发射断层显像像(PET)18F脱氢葡萄糖(18FDG)为葡萄糖类似物，18F可发射正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。通过观察18FDG-6-P在细胞内浓聚的多少，判断肿瘤的良恶性质18FDG PET对低分化，高度恶性肿瘤敏感性高（十一）甲状腺正电子发射断层显像(PET)18F脱氢葡萄糖(29（十二）（十二）CT和和MRI检查检查甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。CT和MRI可以了解病变的范围，对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等，还可以了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵膈肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称突眼有助于排除眶后肿瘤（十二）CT和MRI检查甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和30