讲课——抗菌药物的合理使用

抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的开展史抗菌药物的开展史抗菌药物的管理抗菌药物的管理抗菌药物根底知识抗菌药物根底知识抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用我院抗菌药物应用情况案例分析我院抗菌药物应用情况案例分析Outline第一局部：抗菌药物的开展史第一局部：抗菌药物的开展史19281928年弗莱明发现青霉素，年弗莱明发现青霉素，19411941年上市，标志着年上市，标志着人类进入人类进入抗生素时代抗生素时代1945青霉素在二战硝烟中神奇的疗青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！效使所有人都为之欢呼！青霉素使外科手术死亡率青霉素使外科手术死亡率60%15%较上个世纪人类平均寿命增加了近较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，岁，其中其中10岁归功于抗生素岁归功于抗生素v1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。v1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新开展；v6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发。目前投入市场超过200种。抗菌药物抗菌药物“大爆发大爆发抗生素：万用灵药？抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，种以上抗菌药，而根而根据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占1414 。西方兴旺国家医院抗菌药物的使用率为西方兴旺国家医院抗菌药物的使用率为30%美国是美国是20%、英国是、英国是22%?医院感染管理标准医院感染管理标准?规定为抗生规定为抗生素使用率应控制在素使用率应控制在50以下以下 事实上，在我国：事实上，在我国：三级医院三级医院70%；二级医院二级医院80%；一级医院一级医院90%。我国医院抗菌药物的使用率我国医院抗菌药物的使用率我国与国际药品销售比较v抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额v 我国：超过总量的我国：超过总量的1/41/4v 其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。v 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数v 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 v销售额前销售额前1010位药物位药物v 我国：有我国：有4 4种抗生素多为头孢类抗生素种抗生素多为头孢类抗生素v 且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位v 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药 住院患者的大处方79含有抗菌药医疗资料浪费，加重患者负担。全国细菌耐药监测网耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌MRSAMRSA别离率高达别离率高达6060，欧洲为，欧洲为1%1%4545。诱导细菌耐药产生诱导细菌耐药产生 大肠埃希菌耐药趋势大肠埃希菌耐药趋势全国细菌耐药监测网产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶ESBLESBL大肠杆菌占大肠杆菌占3535以上，以上，欧洲在欧洲在2020以下。以下。头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性缺乏过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性缺乏过去的2020头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2020 80%;80%;三代头孢降低了三代头孢降低了4040以上，在世界范围颇为罕见以上，在世界范围颇为罕见导致抗菌药物失效导致抗菌药物失效 喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%16耐药性耐药性Result 滥用滥用二重感染二重感染过敏反响过敏反响感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。第二局部：抗菌药物的管理第二局部：抗菌药物的管理为了进一步加强抗菌药物的合理使用和监视管理，标准医务人员的用药行为，卫生部出台了相关文件：卫生部于2004年10月发布了?抗菌药物临床应用指导原那么?卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知?卫办医发2021130号?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?卫办医政发202138号关于印发?全国抗菌药物联合整治工作方案?的通知卫医政发2021111号关于印发?四川省抗菌药物联合整治工作实施方案?的通知川卫办发2021183号医疗机构药事管理规定三级综合医院医疗质量管理的目标与控制指标抗菌药物临床应用分级管理目标2021?抗菌药物临床应用管理方法?卫生部令第84号抗菌药物分级管理原那么 经临床长期应用证明平经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低影响较小，价格相对较低的抗菌药物。的抗菌药物。与非限制使用级抗菌与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药药物相比较，该类药物在疗效、平安性、物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存药品价格等某方面存在局限性，不宜作为在局限性，不宜作为非限制级抗菌药物使非限制级抗菌药物使用。用。1、具有明显或严重不良反响、具有明显或严重不良反响 2、需要加以保护以免细菌过、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物抗菌药物 3、新上市缺乏五年的抗菌药、新上市缺乏五年的抗菌药物，其疗效或平安性任何一方物，其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；优于现用药物的；4、药品价格昂贵的抗菌药物、药品价格昂贵的抗菌药物 限制使用限制使用特殊使用特殊使用非限制使用非限制使用抗菌药物分级管理措施 由临床医师由临床医师含各级职称的含各级职称的代管医师处代管医师处方医嘱签方医嘱签名。名。应由主治医应由主治医师以上专业师以上专业技术任职资技术任职资格的医师处格的医师处方医嘱方医嘱前方可使用。前方可使用。应由医疗机构药应由医疗机构药事管理委员会认事管理委员会认定、具有抗感染定、具有抗感染临床经历的感染临床经历的感染或相关专业专家或相关专业专家会诊同意，副主会诊同意，副主任以上任职资格任以上任职资格的医师处方医的医师处方医嘱前方可使用。嘱前方可使用。非限制级使用非限制级使用 限制级使用限制级使用 特殊使用特殊使用 我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录v卫生部卫生部精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药，急诊患者抗菌药物处方比例不超过物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天百人天5DDDs以下。以下。v我院指标：我院指标：v1.医院住院患者抗菌药物使用率：医院住院患者抗菌药物使用率：v精神科不超过精神科不超过5%；v综合科不超过综合科不超过20%；v外科治疗性使用不超过外科治疗性使用不超过60%。v2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；v急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。v3.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天：抗菌药物使用强度力争控制在每百人天：v精神科精神科5DDDs以下以下v综合科综合科20DDDs以下以下v外科外科40DDDs以下。以下。v4.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟分钟至至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原那么上不联，原那么上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术包括补片修合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原那么上不预防使用抗菌药物；术患者原那么上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原那么上不超过防使用抗菌药物时间原那么上不超过24小时。小时。卫生厅网报：医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表。卫生部抗菌药物临床应用监测网：每月16号100张门诊处方，20份内科病例，20份外科病例。每年抽查省、市院内：常规化开展处方点评、考核工作及抗菌药物应用情况分析并定期全院通报。监管：第三局部：抗菌药物的根底知识第三局部：抗菌药物的根底知识概念概念v抗生素抗生素v抗菌素抗菌素v抗菌药物抗菌药物v抗微生物制剂抗微生物制剂 抗生素抗生素抗生素抗生素抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物抗微抗微抗微抗微生物生物生物生物制剂制剂制剂制剂抗感染抗感染抗炎抗炎抗生素抗生素消炎药消炎药抗菌药物的分类抗菌药物的分类v按作用机制按作用机制抗菌药物的分类抗菌药物的分类v杀菌剂杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素v抑菌剂抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类v按抗菌谱按抗菌谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物的分类抗菌药物的分类v按化学构造按化学构造vb-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类烯类、单环类v氨基糖苷类氨基糖苷类v大环内酯类大环内酯类v喹诺酮类喹诺酮类v四环素类四环素类v林可酰胺类林可酰胺类v糖肽类糖肽类v噁唑烷酮类噁唑烷酮类v硝基咪唑类硝基咪唑类v 抗真菌药物抗真菌药物v吡咯类三唑类、咪唑类吡咯类三唑类、咪唑类v烯丙胺类特比萘芬烯丙胺类特比萘芬v多烯类两性霉素多烯类两性霉素Bv棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净青霉素类青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 对本类药物耐药 青霉素类青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对局部肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反响青霉素脑病头孢菌素类头孢菌素类u第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染 u第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对局部G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等头孢菌素类头孢菌素类u第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用u第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等头孢菌素类头孢菌素类特别注意：特别注意：所有头孢菌素类对所有头孢菌素类对MRSAMRSA和肠球菌属均无效和肠球菌属均无效,且对且对ESBLESBL和和AmpcAmpc酶均不稳定酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性肾毒性 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素生素K K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反响。可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反响。用药期间及治疗完毕后用药期间及治疗完毕后72h72h内应防止摄入酒精内应防止摄入酒精头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素头霉素是一类是一类甲氧基头孢霉素。头霉素的特征甲氧基头孢霉素。头霉素的特征之一是对之一是对厌氧菌厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是是抗厌氧菌的头孢菌素抗厌氧菌的头孢菌素7头霉素和氧头孢烯类抗生素分代头霉素和氧头孢烯类抗生素分代碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-包括铜绿假单胞菌和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经历治疗 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有穿插耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂F本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染F临床常用的药物有阿莫西林-克拉维酸；替卡西林-克拉维酸；氨苄西林-舒巴坦；头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦。F本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂F阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 F头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等耐药菌所致的各种严重感染 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素u氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效u链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用u庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性耳蜗、前庭和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一非首选 氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素v第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染v第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染克林霉素克林霉素u克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用u克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染克林霉素克林霉素 特别注意：特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药如有可疑应及时停药 该药有神经肌肉阻滞作用，应防止与其他神经肌肉该药有神经肌肉阻滞作用，应防止与其他神经肌肉阻滞剂合用阻滞剂合用的明、琥珀、局麻、磷霉素磷霉素 F磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G包括铜绿假单胞菌均具有杀菌作用F磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗F磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 硝基咪唑类抗厌氧菌药物硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于困难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等糖肽类抗生素糖肽类抗生素B第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星B万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、PRSP及肠球菌属所致感染B去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的困难梭菌所致假膜性肠炎患者B本类药物具一定肾、耳毒性，应防止与各种肾、耳毒性药物合用 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物u本类药物抗菌谱广，对多数G+、G包括铜绿假单胞菌、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，局部药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本卷须知本卷须知u本类药禁用于18岁以下未成年患者 u本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反响；可引起皮肤光敏反响；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察u丙磺舒可减少喹诺酮类自肾小管分泌，合用时可使喹诺酮类血药浓度升高而产生毒性。u与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，因竞争P450酶，使这些药物的血药浓度升高，以依诺沙星和环丙沙星较为明显。u本类药物可与多价金属离子螯合而减少吸收，因此口服给药时不宜与含铝、镁药物如抗酸药及钙、铁、锌剂合用，应间隔2h以上。u本类药物大剂量应用或尿pH值在7以上时，可发生结晶尿，宜多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。喹诺酮类药物的不良反响第四局部：抗菌药物的合理应用第四局部：抗菌药物的合理应用滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可到达药效的却用23种口服抗菌药物可到达效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么1.指征指征发热的原因发热的原因感染感染(细菌细菌/病毒等病毒等)炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收(手术手术)中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.明确感染明确感染方有指征方有指征治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么1.指征指征详细病史详细病史详细病史详细病史病症体征病症体征病症体征病症体征体温体温体温体温咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰腹痛腹痛腹痛腹痛尿急尿频尿急尿频尿急尿频尿急尿频血尿血尿血尿血尿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 CTCT PETPET 超声超声超声超声实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 尿常规尿常规尿常规尿常规 CRPCRP 涂片、培养涂片、培养涂片、培养涂片、培养 GG、GMGM试验试验试验试验感染综合分析判定综合分析判定存在感染存在感染治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v理想状态理想状态v必须在开场抗菌药物治疗前必须在开场抗菌药物治疗前v留取相应标本送培养留取相应标本送培养v根据培养和药敏结果选择根据培养和药敏结果选择v很难实现很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学明确病原学明确病原学选药有依据选药有依据 感染存在感染存在医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染 住院住院住院住院4848小时后小时后小时后小时后 出院出院出院出院4848小时内小时内小时内小时内 细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主 致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱 耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强社区医院外感染社区医院外感染社区医院外感染社区医院外感染细菌细菌细菌细菌/病毒病毒病毒病毒/支原体支原体支原体支原体致病力强致病力强致病力强致病力强通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学 感染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v皮肤软组织感染皮肤软组织感染v疖疖/痈痈/丹毒丹毒:金葡菌金葡菌/化脓链球菌化脓链球菌v坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属单胞菌属联合用药；联合用药；v气性坏疽气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌vI类切口手术后类切口手术后:G+球菌葡萄球菌、链球菌球菌葡萄球菌、链球菌vII、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染感染(结肠结肠/胆道胆道/阴道等阴道等)治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v泌尿道感染泌尿道感染v社区非复杂性：大肠杆菌社区非复杂性：大肠杆菌(90%)v院内复杂性：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠院内复杂性：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌球菌、克雷伯杆菌、念珠菌v脓肿：金葡菌、大肠杆菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v中枢神经系统感染中枢神经系统感染治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v循循环环系系统统心心内内膜膜炎炎、败败血血症症v医医院院外外的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎：草草绿绿色色链链球球菌菌/葡葡萄萄球球菌菌/肠肠球球菌菌v人人工工瓣瓣膜膜的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎：肠肠杆杆菌菌科科/肠肠球球菌菌/金金葡葡球球菌菌MRSA/CNS/念念珠珠菌菌v化化脓脓性性心心包包炎炎：金金葡葡菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、化化脓脓性性链链球球菌菌、肠肠杆杆菌菌v风风湿湿热热：A族族链链球球菌菌v败败血血症症：血血培培养养结结果果金金标标准准治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学v腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、GG-杆菌杆菌杆菌杆菌和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么2.病原学病原学有有的的放放矢矢治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么3.药物选择药物选择v根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择v经历性治疗病原体、部位经历性治疗病原体、部位v注意体外试验的局限性注意体外试验的局限性v根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点v靶向性局部器官组织浓度靶向性局部器官组织浓度v根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择v肝功异常肝功异常v肾功异常肾功异常v老年人老年人v儿童儿童v妊娠妊娠v哺乳期哺乳期治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么4.方案选择方案选择v给药途径给药途径病情严重程度生物利用度v单次剂量和次数单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理v疗程的选择疗程的选择注意评估疗效权衡利弊v联合用药联合用药治疗应用的根本原那么治疗应用的根本原那么4.方案选择方案选择v联合用药指征联合用药指征v病因未明的严重感染感染性休克、重症肺炎病因未明的严重感染感染性休克、重症肺炎v单一抗菌药物难以控制的混合感染需氧和厌氧单一抗菌药物难以控制的混合感染需氧和厌氧v单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染IEv联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌铜绿、隐球菌)v感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)v较长期用药细菌易产生耐药结核较长期用药细菌易产生耐药结核常用抗菌药物的常用抗菌药物的有效有效联合应用联合应用 针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类糖肽类氨基糖苷类抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例v治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染u氟喹诺酮类氨基糖苷类氟喹诺酮类氨基糖苷类u广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类三四代头孢菌素类氨基糖苷类u广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类三四代头孢菌素类氟喹诺酮类 血药浓度血药浓度突变选择窗突变选择窗(MSW)抗菌药物的血药浓度抗菌药物的血药浓度常用抗菌药物用法用量明细表特殊病生理患者应用的根本原那么特殊病生理患者应用的根本原那么v肝功减退患者肝功减退患者v肾功减退患者肾功减退患者v老年人老年人v新生儿、儿童新生儿、儿童v妊娠妇女妊娠妇女v哺乳期妇女哺乳期妇女 肝功能减退患者应用肝功能减退患者应用 肾功能减退患者应用肾功能减退患者应用肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透去除的程度肾功能损害的程度肾功能损害的程度vCockcroft公式公式 v男性男性CrCL=v女性女性CrCL=0.85男性结果男性结果v注意是标准体重身高换算；注意注意是标准体重身高换算；注意Scr单位单位v5090ml/min；1050ml/min；1500 ml，可手术中给予第可手术中给予第2剂剂v术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术完毕后术完毕后4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别小时，个别情况可延长至情况可延长至48小时。小时。外科手术预防用药药物选择外科手术预防用药药物选择v类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。v类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢；头孢拉定拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑。v对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。v耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进展人工材料植入手术耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进展人工材料植入手术如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。外科手术预防用药药物选择外科手术预防用药药物选择抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么 制订治疗方案时应遵循以下原那么：制订治疗方案时应遵循以下原那么：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：给药途径：轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药病情好转及早转口服给药 尽量防止局部应用尽量防止局部应用抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么F抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第五局部：我院抗菌药物应用情况案例分析第五局部：我院抗菌药物应用情况案例分析 各项指标情况各项指标情况抗菌药物排名分析抗菌药物排名分析临床应用合理性临床应用合理性我院抗菌药物临床应用存在问题我院抗菌药物临床应用存在问题 抗菌药物品种选择不适宜：抗菌药物品种选择不适宜：抗菌药物品种选择仍然存在起点高、价格较贵现象，未根据患者感染部位、病症、体征来经历性选择品种；未根据相关抗菌药物品种选择仍然存在起点高、价格较贵现象，未根据患者感染部位、病症、体征来经历性选择品种；未根据相关指南及文件要求等选择抗菌药物；指南及文件要求等选择抗菌药物；个别科室存在集中使用某一种抗菌药物的现象。个别科室存在集中使用某一种抗菌药物的现象。用法用量不适宜；用法用量不适宜；仍存在无指针用药现象；仍存在无指针用药现象；外科围手术期用药：外科围手术期用药：品种选择未参考品种选择未参考38号文件。号文件。、类切口预防用药欠标准。类切口预防用药欠标准。选药不合理。选药不合理。外伤部位？性感外伤部位？性感染，多为革兰氏阳性染，多为革兰氏阳性菌如金葡菌、链球菌。菌如金葡菌、链球菌。无溶媒。无溶媒。头孢西丁具有强头孢西丁具有强的抗厌氧菌作用。的抗厌氧菌作用。重复用药。重复用药。1.1.溶媒未注明。溶媒未注明。2.2.用法：半衰期短，用法：半衰期短，一日两次达不适宜，一日两次达不适宜，用药频次：用药频次：q6-8hq6-8h。头霉素、碳青霉烯类、林可霉素头孢呋辛酯无抗头孢呋辛酯无抗HPHP作用。作用。抗抗HP治疗治疗原那么？原那么？C14呼气试验/胃镜；阿/甲/克/左有无指征？有无指征？日剂量达日剂量达12g12g，舒，舒巴坦达巴坦达6g6g，超说，超说明书用药。明书用药。无溶媒无溶媒治疗滴虫病，一次，一治疗滴虫病，一次，一日日4次，疗程次，疗程7日；可同日；可同时用栓剂，每晚置入阴时用栓剂，每晚置入阴道内，连用道内，连用710日。日。诊断名称？无具体部诊断名称？无具体部位那么无法准确选药。位那么无法准确选药。头孢西丁半衰期头孢西丁半衰期6464分分钟，需要钟，需要6-86-8小时用药小时用药一次。用药频次不够。一次。用药频次不够。无溶媒。无溶媒。急性肾炎假设为细菌感染多为急性肾炎假设为细菌感染多为A A组组溶血性链球菌感染，选溶血性链球菌感染，选择青霉素更有效，肾毒性更小。择青霉素更有效，肾毒性更小。用药目用药目的？的？头孢克肟半衰期短，每日头孢克肟半衰期短，每日一次用药达不到有效血药一次用药达不到有效血药浓度。用药频次不够。浓度。用药频次不够。可引起急性肾功能不可引起急性肾功能不全等严重肾功能障碍全等严重肾功能障碍的可能性，因的可能性，因此应密切观察。此应密切观察。日用剂量不够。日用剂量不够。罗国宏罗国宏医嘱点评医嘱点评病例病例1 1住院时间一般情况患者，男，66岁查 体辅助检查左下肢踝关节红肿，脚背部皮左下肢踝关节红肿，脚背部皮肤擦伤伴有水泡。肤擦伤伴有水泡。无明显异常无明显异常医嘱点评医嘱点评0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液+头孢曲松钠头孢曲松钠 2.0g ivgtt bid 2.0g ivgtt bid3.18 093.18 09：00-00-出院出院左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 0.2g ivgtt bid 0.2g ivgtt bid3.18 093.18 09：00-3.24 09:0000-3.24 09:00诊断：复发性躁狂症，高血压病，左脚背皮肤感染。用药用药点评：点评：抗菌药物联用不合理，抗菌药物品种选择不适宜。本患者首选青霉素类或一、二代头孢菌素口服。医嘱点评医嘱点评病例病例2 2住院时间一般情况患者，女，患者，女，4343岁岁辅助检查血常规：血常规：wbc2.1*109，GR%79%；CT、心电图、脑电图未见异常。临床病症咳嗽咳嗽医嘱点评医嘱点评0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt q12h 2.0g ivgtt q12h4.20 19:30-4.24 11:004.20 19:30-4.24 11:00诊断：脑器质性精神障碍、脑动脉供血缺乏、诊断：脑器质性精神障碍、脑动脉供血缺乏、上呼吸道感染、血脂异常、血小板减少上呼吸道感染、血脂异常、血小板减少用药用药点评：抗菌药物品种选择不适宜。上呼吸道点评：抗菌药物品种选择不适宜。上呼吸道感染一般为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺感染一般为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等炎球菌、葡萄球菌等 感染，选用青霉素类、感染，选用青霉素类、头孢一、二代，大环内酯类口服即可。头孢一、二代，大环内酯类口服即可。医嘱点评医嘱点评病例病例3 3住院时间一般情况患者，男，患者，男，7373岁岁诊 断左侧腹股沟斜疝、胆囊结左侧腹股沟斜疝、胆囊结石、双肺陈旧性肺结核石、双肺陈旧性肺结核医嘱点评医嘱点评0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml+100ml+头孢西丁头孢西丁 2.0g ivgtt q8h 2.0g ivgtt q8h4.17 174.17 17：30-4.22 09:0030-4.22 09:00手术：左斜疝无张力修补术，胆囊摘除术。手术时间：7月17日 15:4017:00用药用药点评：点评：1.围手术期预防用药时机不适宜；围手术期预防用药时机不适宜；2.术后预防用药时间偏长。术后预防用药时间偏长。3.未优先选用未优先选用“卫生部卫生部38号号 文件推荐品种。文件推荐品种。谢谢欣赏