经食道超声(TEE)在心血管手术中的应用课件

经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用赵晓琴MD北京阜外心血管病医院，麻醉科E-mail:经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用1大陆心血管手术围术期循环监测心电图有创动脉压中心静脉压肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、心排血量等）大陆心血管手术围术期循环监测心电图2大陆外的心血管手术围术期循环监测心电图有创动脉压中心静脉压肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、心排血量等）TEE（25年历史）大陆外的心血管手术围术期循环监测心电图3TEE正在成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具TEE正在成为4TEE在心血管术中的应用明确和纠正术前诊断手术及治疗方案选择判断手术效果有创监测的放置和定位指导杂交技术手术(如ASD封堵)TEE在心血管术中的应用明确和纠正术前诊断5TEE在心血管术中的作用诊断心肌缺血预测心肌存活率诊断血液动力学不稳定的原因诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变TEE在心血管术中的作用诊断心肌缺血6围手术期运用TEE指针术中I类适应症：1.术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰血液动力学扰乱乱而心室功能不明确且治疗无效。ICUI类适应症：1.血液动力学不稳定血液动力学不稳定患者。在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使用TEE后63%病人的治疗发生了改变。HeidenreichPA,JAmCollCardiol1995;26:152-158围手术期运用TEE指针术中I类适应症：7TEE诊断血液动力学不稳定原因TEE诊断血液动力学不稳定原因8血液动力学不稳定的因素前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常心肌缺血心脏瓣膜异常左室流出道梗阻心脏结构改变左房粘液瘤阻塞二尖瓣口心包积液与填塞肺栓塞与其它栓塞源血液动力学不稳定的因素前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常9估计前负荷实时观察各心腔大小，测定LVEDA即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法CheungAT,Anesthesiology1994,81:376-87测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应（SV和CO增高）TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355SwensonJ,AnesthAnalg1996;83:1149-1153估计前负荷实时观察各心腔大小，测定LVEDA10PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小ThysDM,Anesthesiology1987;67:630-634CVP和PCWP与各自的心室容量或LVSV无关KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应MichardF,Chest2002;121:2000-2008PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小 11评估心脏整体收缩功能EF，FS，FAC，SV，CO，Descent of base (0.8cm)实时肉眼评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确RichS,AmHeartJ1982;104:603-604LVEF=FAC100与核素血管造影及闪烁显像的EF密切相关ChementsFM,BrJAnarsth1990;64;331-336UrbnowiczJH,Anesth1990;72:607-612LVEF=8.2（averagepeakmitralannularvelocity）+3%FS=(LVEDLVES)/LVEDFAC=(LVEDALVESA)/LVEDASV=CSATVI；CO=SVHR评估心脏整体收缩功能EF，FS，FAC，SV，CO，Des12评估心室舒张功能左室充盈多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E与A波。(IVRT，DT）。受前负荷影响组织多普勒（TDI）分析二尖瓣环流速：E与A波区别三种舒张功能损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型图LV充盈压=E/E+4彩色M-mode跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能（图）:三种形式的舒张功能损害，Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。LVEDP=DBP-4(VAIend)评估心室舒张功能左室充盈多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：13评估心室舒张功能左房充盈评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和A波。计算左房压：LAP=SBP4(VMR)评估心室舒张功能左房充盈评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和14TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是一种可靠的、重复性好的无创方法NishimuraRA,TajikJA.JAmCollCardiol1997;30:8-18TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠15评估局部心功能左室局部心功能：将左室分16个段面按5分制评估局部心肌收缩功能诊断心肌缺血心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。评估局部心功能左室局部心功能：1650例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。SmithJS,Circulation1985;72:1015-102198例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mmHg提示心肌缺血的敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。VanDaeleME,Circulation1990;81:865-87150例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅617诊断心肌缺血心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。诊断心肌缺血 心肌缺血可造成血液动18了解后负荷SVR=(MAP-CVP)/CO)80PASP=4(VTR)+CVPPADP=4(VlatePI)+CVPPAPmean=4(VearlyPI)+CVP了解后负荷SVR=(MAP-CVP)/CO)80 19心房粘液瘤阻塞瓣膜口麻醉诱导期间和诱导后导致血压下降的主要原因TEE是术中唯一的诊断手段心房粘液瘤阻塞瓣膜口 麻醉诱导期间和诱导后导致20左室流出道梗阻高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。左室流出道梗阻 高血压可导致左室肥厚，室21心脏结构改变先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意)VSD修补导致主动脉瓣损害，出现AILVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSDLVOT梗阻手术SAM征未消除MVP后出现SAM征心脏结构改变先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意)22肺栓塞和气栓等冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。KlineJA,AnnEmergMed2000;35:18-180ThePIOPEDInvestigators.JAMA1990;260:2753-2759肺栓塞和气栓等冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀23心脏瓣膜异常卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的常见瓣膜原因由于呼吸机和引流管的影响，胸前超声诊断受限，TEE成为最好的诊断方法，尤其伴有左心耳血栓时。心脏瓣膜异常 卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的24心包填塞术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一TEE明确诊断心包填塞术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一25主动脉夹层是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见原因之一TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段主动脉夹层 是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见26并发症很少严重吞咽痛气管插管异位上消化道出血牙损伤食道穿孔并发症 很少27TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择 TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使28总结TEE无创监测方法、安全、放入快速能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息得到PAC无法了解的其它信息更全面地评估血液动力学评估心脏结构总结TEE29