胫腓骨骨折患者的个案护理课件

胫腓骨骨折患者的护理胫腓骨骨折患者的护理 胫腓骨骨折患者的护理胫腓骨骨折患者的护理 1病因与分型病因与分型病因与分型病因与分型相关知识介绍相关知识介绍相关知识介绍相关知识介绍概述概述概述概述应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖1 12 23 34 45临床表现临床表现临床表现临床表现治疗原则治疗原则病因与分型相关知识介绍概述应用解剖病因与分型相关知识介绍概述应用解剖12345临床表现治疗原则临床表现治疗原则2 一、概述一、概述一、概述一、概述定义：指自胫骨平台以下定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，至踝以上部位发生的骨折，占全身骨折的占全身骨折的13%17%13%17%，以以青壮年和儿童居多。青壮年和儿童居多。胫骨是小腿部支撑体重的胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，腓骨主要供小主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约腿肌肉附着，承担约1/61/6体体重，两者通过上下胫腓关重，两者通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。节和骨间膜成一体。一、概述定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，占一、概述定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，占3二、应用解剖二、应用解剖二、应用解剖二、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/31/3处处横截面呈四方形。中下横截面呈四方形。中下1/31/3交界处比较细，交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。生理弧度。此此PPT下载可编辑下载可编辑二、应用解剖二、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截处横截4胫骨正面及侧面骨折骨折好发好发部位部位上上1/3中中1/3下下1/3胫骨正面及侧面骨折好发部位上胫骨正面及侧面骨折好发部位上1/3中中1/3下下1/35 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖小腿中段横断面解剖胫骨胫骨腓骨腓骨皮肤皮肤 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮6 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经腓总神经行走示意图腓总神经行走示意图 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤7 正常人踝、膝关节正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。创伤性关节炎。正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后8三、病因与分型三、病因与分型三、病因与分型三、病因与分型病因：病因：1、直接暴力（多见）：多为打击、撞击、车、直接暴力（多见）：多为打击、撞击、车轮碾压等，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折轮碾压等，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。间接暴力：多由高处坠落、滑倒等所致，多间接暴力：多由高处坠落、滑倒等所致，多为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻高，软组织损伤较轻。三、病因与分型三、病因与分型病因：病因：9骨折分型骨折分型骨折分型骨折分型骨折分型骨折分型10四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现（1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。）局部疼痛、肿胀、功能障碍。（2）患肢短缩或成角畸形，异常活动。）患肢短缩或成角畸形，异常活动。（3）局部压痛明显，易触及骨折端。）局部压痛明显，易触及骨折端。（4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合 症，有相应表现。症，有相应表现。四、临床表现四、临床表现（1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。）局部疼痛、肿胀、功能障碍。11胫骨上胫骨上13骨折时，由于远骨折时，由于远骨折段向上移位，腘动脉分骨折段向上移位，腘动脉分叉处受压，易造成小腿下段叉处受压，易造成小腿下段的严重缺血或坏死的严重缺血或坏死胫骨中胫骨中13骨折时，可导致骨折时，可导致骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症胫骨下胫骨下13骨折时，营养动骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合愈合或不愈合 胫腓骨骨折患者的个案护理课件胫腓骨骨折患者的个案护理课件12概念：概念：即由骨，骨间膜，肌即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。列症状和体征。形成机制：形成机制：骨筋膜室内压力骨筋膜室内压力增高增高 使供应肌肉的小动使供应肌肉的小动脉关闭脉关闭 形成缺血形成缺血-水肿水肿-缺血的恶性循环缺血的恶性循环 根据缺血的不同根据缺血的不同程度程度而导致而导致坏疽坏疽缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛濒临缺血性肌挛缩缩概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神13骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症临床表现临床表现 ：5P5P征征1.1.由疼痛（由疼痛（painpain）转为无痛）转为无痛 2.2.皮肤苍白（皮肤苍白（pallorpallor）或发绀）或发绀3.3.感觉异常（感觉异常（paresthesiaparesthesia）4.4.麻痹（麻痹（paralysisparalysis）5.5.无脉（无脉（pulselessnesspulselessness）骨筋膜室综合症临床表现骨筋膜室综合症临床表现：5P征征14骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症治疗：治疗：1.1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。发生缺血性坏死的唯一有效方法。2.2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。骨筋膜室综合症治疗：骨筋膜室综合症治疗：1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋15五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定 不稳性骨折不稳性骨折 行骨牵引或手术治疗行骨牵引或手术治疗 或用外固定支架固定治疗或用外固定支架固定治疗开放性骨折开放性骨折 五、治疗原则稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定五、治疗原则稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定 164747床：陈兰英床：陈兰英 性别：女性别：女年龄：年龄：5858岁岁 文化：初中文化：初中体重：体重：60 kg 60 kg 身高：身高：155cm155cm住院号：住院号：03000285460300028546入院时间：入院时间：2016-05-252016-05-25主诉：外伤后双侧小腿疼痛活动受限主诉：外伤后双侧小腿疼痛活动受限2 2小时小时入院诊断：左侧胫腓骨骨折入院诊断：左侧胫腓骨骨折 右内踝骨折右内踝骨折 病史病史汇报47床：陈兰英床：陈兰英 性别：女性别：女 病史汇报病史汇报17T:36.5T:36.50 0C P72C P72次次/分分 R20R20次次/分分 BP120/70mmHg BP120/70mmHg 神志清神志清 痛尺评分痛尺评分 2 2分分BradenBraden评分评分 1818分分跌倒评分跌倒评分 3 3分分ADLADL评分评分 4545分分AutarAutar评分评分 1212分分心理状态：对疾病治疗预后焦虑心理状态：对疾病治疗预后焦虑入院评估入院评估T:36.50C P72次次/分分 R20次次/分分 BP12018既往史：无既往史：无家族史：无家族史：无专科：左小腿肿胀明显，压痛阳性，叩专科：左小腿肿胀明显，压痛阳性，叩击痛阳性，右踝肿胀，压痛明显，双侧击痛阳性，右踝肿胀，压痛明显，双侧足背动脉搏动可，双下肢末梢循环可足背动脉搏动可，双下肢末梢循环可病史介绍病史介绍既往史：无病史介绍既往史：无病史介绍19辅助辅助：05-26 CT示胫腓骨下段骨折，断端稍示胫腓骨下段骨折，断端稍分离，周围软组织肿胀分离，周围软组织肿胀05-30 CT示两肺炎性病变、肺水肿待示两肺炎性病变、肺水肿待排，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增排，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚厚辅助：辅助：20中性粒细胞中性粒细胞%白细胞总数白细胞总数*10*109 9/L/L血小板计数血小板计数*10*109 9/L/LD-D-二聚体二聚体Ug/L血红蛋白血红蛋白g/L05-2605-2688.188.117.5717.5717717705-2805-283324.005-2905-2981.481.411.2111.21929272总蛋白总蛋白g/L白蛋白白蛋白g/L前白蛋白前白蛋白g/L05-26正常正常正常正常正常正常05-2957.62976中性粒细胞白细胞总数中性粒细胞白细胞总数*109/L血小板计数血小板计数D-二聚体血红蛋白二聚体血红蛋白21术前治疗术前治疗术前治疗术前治疗一级护理一级护理 普食普食静脉滴注静脉滴注 ：奥西康、汉光、苏灵、翔通：奥西康、汉光、苏灵、翔通双下肢抬高，冰袋间断冷敷双下肢抬高，冰袋间断冷敷术前治疗一级护理术前治疗一级护理 普食普食22术后治疗术后治疗术后治疗术后治疗05-2705-27联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术一级护理一级护理 术后术后6 6小时流质，术后第一天改为普食小时流质，术后第一天改为普食心电监测心电监测管道：镇痛泵、尿管、管道：镇痛泵、尿管、2 2根切口引流管根切口引流管静脉滴注：汉光、甘露醇、奥西康、尼松、济克停、静脉滴注：汉光、甘露醇、奥西康、尼松、济克停、羟乙基羟乙基确诊胸腔积液，控制输液总量、输液滴速确诊胸腔积液，控制输液总量、输液滴速30d/min30d/min输注输注A A型少白细胞红细胞型少白细胞红细胞1.5u1.5u输注白蛋白输注白蛋白10g qd10g qd术后治疗术后治疗05-27联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术23护理问题护理问题护理问题护理问题1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量3.3.疼痛疼痛4.4.自理能力缺陷自理能力缺陷5.5.有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能6.6.潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓护理问题护理问题1.气体交换受损气体交换受损24护理措施护理措施护理措施护理措施1.1.环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，定期开窗通风定期开窗通风2.2.体位：患者头胸部抬高体位：患者头胸部抬高3030呈半卧位，双下肢呈半卧位，双下肢予以抬高枕抬高，卧海绵床，定时抬臀予以抬高枕抬高，卧海绵床，定时抬臀q2hq2h3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：1 1）吸氧）吸氧3-5L/min,3-5L/min,必要时更换为面罩式，如有异必要时更换为面罩式，如有异常及时汇报常及时汇报2 2）鼓励行有效咳嗽，）鼓励行有效咳嗽，3-43-4次次/日日3 3）雾化吸入，）雾化吸入，2 2次次/日日护理措施护理措施1.环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，定期开窗环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，定期开窗254.4.病情观察：病情观察：1 1）床边心电监护，监测生命体征变化，尤其是血压、心率、）床边心电监护，监测生命体征变化，尤其是血压、心率、呼吸、氧饱、尿量、皮肤温度、末梢情况、血气分析呼吸、氧饱、尿量、皮肤温度、末梢情况、血气分析2 2）切口敷料情况，有无渗血渗液，引流管引出颜色、量、）切口敷料情况，有无渗血渗液，引流管引出颜色、量、性状，并保持引流管通畅不折叠扭曲，及时记录拔管情况性状，并保持引流管通畅不折叠扭曲，及时记录拔管情况3 3）观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏）观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感，防止深静脉血栓，怀动、毛细血管充盈度、有无麻木感，防止深静脉血栓，怀疑时及时行下肢血管疑时及时行下肢血管B B超超4 4）疼痛情况，观察记录镇痛泵运行情况，运用痛尺评分进）疼痛情况，观察记录镇痛泵运行情况，运用痛尺评分进行评分记录行评分记录5 5）记录出入量，控制输液总量及输液滴速）记录出入量，控制输液总量及输液滴速30d/min30d/min，限制水、限制水、钠摄人。钠摄人。4.病情观察：病情观察：265.5.定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重指数、白蛋白及血红蛋白指标，及时补充所需物质指数、白蛋白及血红蛋白指标，及时补充所需物质6.6.进食高维生素、高蛋白、高能量等营养丰富的清淡进食高维生素、高蛋白、高能量等营养丰富的清淡易消化饮食，食用补血类食物如猪肝猪血、紫菜、易消化饮食，食用补血类食物如猪肝猪血、紫菜、木耳等，适量增加粗纤维饮食，遵医嘱支持治疗：木耳等，适量增加粗纤维饮食，遵医嘱支持治疗：输注浓缩红细胞、白蛋白输注浓缩红细胞、白蛋白7.7.做好基础护理：口腔护理、会阴护理、皮肤清洁做好基础护理：口腔护理、会阴护理、皮肤清洁5.定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重指数、白蛋白定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重指数、白蛋白278.8.功能锻炼功能锻炼：病情平稳后即开始股四头肌、腓肠肌的等长收缩病情平稳后即开始股四头肌、腓肠肌的等长收缩锻炼、踝泵运动、髌骨的被动、主动运动，内固锻炼、踝泵运动、髌骨的被动、主动运动，内固定术后三天可做膝关节的屈曲活动，禁止患肢做定术后三天可做膝关节的屈曲活动，禁止患肢做旋转运动，循序渐进旋转运动，循序渐进8.功能锻炼：功能锻炼：28概念概念概念概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。管阻断。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)为来自静脉系统或右心的为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死(PI)(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死概念概念肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的29肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影30术中取出的血栓术中取出的血栓术中取出的血栓术中取出的血栓术中取出的血栓术中取出的血栓31临床意义临床意义临床意义临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压和高血压易漏诊及误诊易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不国内对肺栓塞的警惕率不 高，高，正确诊断率低，漏诊率达正确诊断率低，漏诊率达80%以上以上不经治疗死亡率高不经治疗死亡率高 可高达可高达20%-30%仅次于仅次于肿瘤及心肌梗死肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显死亡率可明显下降，可下降至下降，可下降至2%-8%临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压32胫腓骨骨折患者的个案护理课件胫腓骨骨折患者的个案护理课件33病因：病因：病因：病因：1.1.血栓性因素血栓性因素血栓性因素血栓性因素1.1.血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的完成的2.2.血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成血栓形成病因：病因：1.血栓性因素血栓性因素1.血液的正常状态是通过血管内皮系统、血血液的正常状态是通过血管内皮系统、血342.2.深静脉血栓脱落深静脉血栓脱落深静脉血栓脱落深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉脉2.深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发353.3.高危人群高危人群高危人群高危人群 1.1.近期的关节固定术或大手术；近期的关节固定术或大手术；2.2.近期下肢外伤和近期下肢外伤和/或手术；或手术；3.3.深静脉血栓或深静脉血栓或PEPE病史；病史；4.4.怀孕期或产后、手术后；怀孕期或产后、手术后；5.5.严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 6.6.其它：长期卧床、动静脉置管等其它：长期卧床、动静脉置管等3.高危人群高危人群 1.近期的关节固定术或大手术；近期的关节固定术或大手术；36分类分类分类分类1.1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞肺栓塞、慢性肺栓塞2.2.按可诊断范围分类：按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞性肺栓塞3.3.按血栓大小分类：按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有大面积肺栓塞：有休克休克/低血压；低血压；非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞分类分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞37临床表现临床表现临床表现临床表现无症状无症状 （5%5%）大约大约 50%50%的的 DVT DVT 伴伴 PEPE的患者的患者 无症状性无症状性70-90%70-90%的术后伴的术后伴 PE PE 的患者的患者 无症状无症状1/2 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTEVTE病人无症状病人无症状通常不典型，症状轻微通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难通常为呼吸困难肺梗塞症状肺梗塞症状 （65%65%）咯血和咯血和/或胸膜炎性胸痛或胸膜炎性胸痛循环衰竭循环衰竭 （8%8%）临床表现临床表现无症状无症状（5%）38肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。数分钟至数小时内突然死亡。肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少39临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短呼吸困难及气短呼吸困难及气短为为PTE最重要最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者反复发生小栓塞，可多次发生突发分患者反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率呼吸频率4050次分钟。大约有次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状的病人出现呼吸困难症状临床症状：临床症状：1.呼吸困难及气短为呼吸困难及气短为PTE最重要的临床症状，可伴发最重要的临床症状，可伴发402.2.胸痛胸痛胸痛胸痛常为常为钝痛钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会的病人会有胸痛有胸痛2.胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性413.3.晕厥晕厥晕厥晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足脑供血不足 4.4.咯血咯血咯血咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血的病人出现咳血3.晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足 4.425.5.休克休克休克休克约约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。严重者可猝死。5.休克约休克约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射436.6.其他其他其他其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等过度通气等6.其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢44体征体征体征体征1 1、呼吸系统体征：呼吸急促（呼吸系统体征：呼吸急促（20/20/分）；紫分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；擦音；喘息；2 2、循环系统体征：心动过速（、循环系统体征：心动过速（100/100/分）；分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举；第二心音亢进；第三心音；右室抬举；3 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀胀,(,(比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm，下，下10cm10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。4 4、其它：发热、其它：发热,大汗大汗体征体征1、呼吸系统体征：呼吸急促（、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀；肺部哮鸣分）；紫绀；肺部哮鸣45实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1、D-二聚体（二聚体（D-Dimer）检查）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高二聚体不高则可排除肺栓塞。则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气、放射核素肺通气/灌注扫描灌注扫描通常有以下三种类型：通常有以下三种类型：通气和灌注均通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；如临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的它是肺栓塞诊断的“金标准金标准”，是一项有创伤的检查。但检是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查、心电图检查主要用途为排除其它诊断。轻者无异常，大多数患者主要表主要用途为排除其它诊断。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性现为窦性心动过速、肺性P波。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。波。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部、胸部X线表现线表现常规胸片常不能确定常规胸片常不能确定PE的诊断，大约的诊断，大约10肺栓塞的患者肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。有阳性表现，但缺乏特异性。7 螺旋螺旋CT是诊断肺栓塞（是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断，能方便准确地诊断PE 8 磁共振磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。实验室检查实验室检查1、D-二聚体（二聚体（D-Dimer）检查）检查D-二聚体是交二聚体是交46正常肺动脉正常肺动脉肺动脉造肺动脉造影影正常肺动脉肺动脉造影正常肺动脉肺动脉造影47急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗急救措施急救措施l.l.一般处理：宜卧床一般处理：宜卧床1-2 1-2 周，剧烈胸痛者周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂给止痛剂、镇静剂2.2.纠正急性右心衰竭纠正急性右心衰竭3.3.防治休克防治休克4.4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗急救措施急性肺栓塞的治疗急救措施48溶栓治疗溶栓治疗1 1、溶栓指征：大面积、溶栓指征：大面积PTEPTE在在2 2周内周内2 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血性颅内出血3.3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等病、细菌性心内膜炎、严重高血压等4.4.常用溶栓药物：尿激酶、链激酶常用溶栓药物：尿激酶、链激酶溶栓治疗溶栓治疗49抗凝治疗抗凝治疗溶栓结束后，溶栓结束后，2424小时测小时测APTTAPTT，当其恢复至，当其恢复至正常对照值的正常对照值的2 2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠使用肝素或低分子肝素钠使用肝素或低分子肝素钠1-31-3天后加服华法天后加服华法林林3-5mg3-5mg，qdqd抗凝治疗抗凝治疗50护护理理理理体位：卧床休息，减少耗氧量体位：卧床休息，减少耗氧量吸氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺吸氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高浓度进行给氧治疗，以提高PaO2PaO2病情观察：病情观察：1.1.监测病人的呼吸、监测病人的呼吸、SPO2SPO2、动脉血气、心、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速，率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。提示呼吸功能受损、机体缺氧。护理体位：卧床休息，减少耗氧量护理体位：卧床休息，减少耗氧量51护护理理理理2.监测病人意识状态，观察有无烦躁不安、监测病人意识状态，观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。表现。3.3.监测血压和心率的改变监测血压和心率的改变4.4.监测病人的心电改变：严重缺氧的病人监测病人的心电改变：严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常可导致心动过速和心律失常护理护理2.监测病人意识状态，观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊监测病人意识状态，观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊52护护理理理理保护皮肤完整性保护皮肤完整性,定时改变体位，并增加舒定时改变体位，并增加舒适度适度.若合并下肢静脉栓塞若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软可将患肢用软枕抬高枕抬高202030,30,膝关节屈曲膝关节屈曲15,15,禁止按禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷摩患肢及对患肢行冷热敷.消除再栓塞的危险因素：消除再栓塞的危险因素：1.1.戒烟戒烟2.2.保持排便通肠、避免用力咳嗽防止腹压保持排便通肠、避免用力咳嗽防止腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞的栓塞护理保护皮肤完整性护理保护皮肤完整性,定时改变体位，并增加舒适度定时改变体位，并增加舒适度.若合并下肢静若合并下肢静53护护理理理理3.预防下肢血栓形成，行适当的活动或被预防下肢血栓形成，行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍碍4.4.观察下肢深静脉血栓形成的征象：测量观察下肢深静脉血栓形成的征象：测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变肤颜色的改变护理护理3.预防下肢血栓形成，行适当的活动或被动关节活动，穿抗预防下肢血栓形成，行适当的活动或被动关节活动，穿抗54护护理理理理心理护理：予以安全感、增加恢复健康的心理护理：予以安全感、增加恢复健康的信心信心用药护理：观察疗效及不良反应用药护理：观察疗效及不良反应护理心理护理：予以安全感、增加恢复健康的信心护理心理护理：予以安全感、增加恢复健康的信心55认识认识认识认识DVTDVTDVTDVT和和和和PTEPTEPTEPTE的表现的表现的表现的表现长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意肿胀，应注意DVTDVT发生的可能；在存在相关发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意困难、咯血痰等表现时应注意PTEPTE的可能性的可能性认识认识DVT和和PTE的表现长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、的表现长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、56Thank You!57