连续性肾脏替代治疗课件

连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法1连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法法1 一、应该指征一、应该指征1、肾脏疾病：急性肾损伤（伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电、肾脏疾病：急性肾损伤（伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电解质紊乱、外科手术后严重感染等）；慢性肾衰竭（合并急性肺解质紊乱、外科手术后严重感染等）；慢性肾衰竭（合并急性肺水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等）水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等）2、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征（、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反）、全身炎症反应综合征（应综合征（SIRS)、急性呼吸窘迫综合征（、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、急性坏死性、急性坏死性胰腺炎、挤压综合征（横纹肌溶解综合征）、乳酸性酸中毒、药胰腺炎、挤压综合征（横纹肌溶解综合征）、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒等物或毒物中毒等 22二、常用技术及原理二、常用技术及原理1、连续性动脉、连续性动脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)2、连续性静脉、连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)3、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHD/CVVHD)4、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析过滤（静脉血液透析过滤（CAVHDF/CVVHDF)5、缓慢连续性超滤（、缓慢连续性超滤（SCUF)6、连续性高流量透析（、连续性高流量透析（CHFD)7、高容量血液滤过（、高容量血液滤过（HVHF)8、连续性血浆滤过吸附（、连续性血浆滤过吸附（CPFA)3二、常用技二、常用技术术及原理及原理3三、操作前准备 1、环境准备 应在一个相对独立的环境中进行治疗。2、操作前准备 着装，洗手、戴口罩、帽子。3、物品准备 （1）药品准备：抗凝剂，各类抢救药物，配置置所换液需的药物如生理盐水、10%的葡萄糖酸钙、硫酸镁等。（2）CRRT药物：CRRT机器、配套血路管、血滤器。（3）抢救器械：氧气装置、心电监护、吸引器，抢救车、人工呼吸机、必要时配备除颤仪等4、建立血管通路 常见于股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉留置导管4三、操作前准三、操作前准备备 4三、操作前准备 5、置换液准备与配置 病床上用的置换液主要分为乳酸盐置换液（商品）和碳酸氢盐置碳换液（临床自行配置）两种。置换液配置注意点：（1）在治疗室内进行配置，操作前室内紫外线照射30分钟，用含氯消毒液擦洗操作台面。（2）严格无菌操作，配置前应双人核对药物，配置时注意各种药物剂量的准确，配置后应在置换液袋外做好相应标识，双人核对并签名。（3）碳酸氢钠置换液应现冲现配。6、治疗前患者护理评估 了解各项生化指标、生命体征和并发症；了解治疗方案；了解患者监护设备的应用情况；评估血管通路、患者对治疗的耐受性、治疗过程安全性及并发症和危险因素，并做好护理干预。5三、操作前准三、操作前准备备 5四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理1 1、开机、开机2 2、安装和预冲、安装和预冲3 3、设置治疗参数、设置治疗参数 低血压患者暂时不设置超滤量，待患者上低血压患者暂时不设置超滤量，待患者上机平稳后再根据血压情况缓慢设置。机平稳后再根据血压情况缓慢设置。4 4、连接患者、连接患者 颈内或锁骨下静脉留置导管，建议协助患者戴颈内或锁骨下静脉留置导管，建议协助患者戴口罩；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护；严密监测口罩；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护；严密监测患者生命体征后，逐渐调整血流量（根据患者心脏功能及治患者生命体征后，逐渐调整血流量（根据患者心脏功能及治疗方式制定血液流量，疗方式制定血液流量，150150300ml/300ml/分），机器进入治疗状分），机器进入治疗状态，记录血液净化治疗记录单。态，记录血液净化治疗记录单。6四、操作方法与四、操作方法与护护理理1、开机、开机6四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理5 5、治疗过程的监测及护理、治疗过程的监测及护理 (1)(1)严密观察体温、心率、血压、呼吸、严密观察体温、心率、血压、呼吸、SPO2SPO2、中心静脉压、中心静脉压、每小时尿量等；严密观察患者的神志的意识，当患者出现神每小时尿量等；严密观察患者的神志的意识，当患者出现神志改变、烦躁等症时，应做好安全性约束；严密观察血液净志改变、烦躁等症时，应做好安全性约束；严密观察血液净化技术的并发症，如首次使用综合征等。化技术的并发症，如首次使用综合征等。（2）、根据患者病情随时监测、记录各治疗参数。）、根据患者病情随时监测、记录各治疗参数。（3）、在）、在CRRT治疗过程中，出血是最常见的并发症之一，治疗过程中，出血是最常见的并发症之一，应用抗凝剂应严格按照医嘱，剂量准确；应用无抗凝剂治疗应用抗凝剂应严格按照医嘱，剂量准确；应用无抗凝剂治疗时可采用前稀释法，必要时使用生理盐水冲洗管路和滤器，时可采用前稀释法，必要时使用生理盐水冲洗管路和滤器，以防止管路和滤器凝血的发生。以防止管路和滤器凝血的发生。7四、操作方法与四、操作方法与护护理理7（4）、患者安全管理及设备运转的监测：及时排除故障，保）、患者安全管理及设备运转的监测：及时排除故障，保持管路的通畅。持管路的通畅。（5）、患者液体平衡的管路：保证进出平衡，根据情况正确）、患者液体平衡的管路：保证进出平衡，根据情况正确设定及时调整超滤量。设定及时调整超滤量。（6）、血管通路的管路：维持血管通路的通畅是保证）、血管通路的管路：维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。当动脉端血流有微细气泡现象时，有效运转的最基本要求。当动脉端血流有微细气泡现象时，可能是静脉导管内口紧贴血管壁所致，这时应调整患者体位可能是静脉导管内口紧贴血管壁所致，这时应调整患者体位或导管位置。或导管位置。四、操作方法与护理四、操作方法与护理8四、操作方法与四、操作方法与护护理理8四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理（7）、置换液补充方法：）、置换液补充方法：前稀释法：血流阻力小、滤过前稀释法：血流阻力小、滤过率稳定，残余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血率稳定，残余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血压粘稠度，减少滤器内凝血。压粘稠度，减少滤器内凝血。后稀释法：清除率较高，后稀释法：清除率较高，但容易发生凝血。但容易发生凝血。（8）、置换液的温度设置：根据实际情况进行设置一般为）、置换液的温度设置：根据实际情况进行设置一般为36.537.5。CRRT设备通畅都有加温装置，但加温速设备通畅都有加温装置，但加温速度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。9四、操作方法与四、操作方法与护护理（理（7）、置）、置换换液液补补充方法：充方法：前稀前稀释释法：血流阻法：血流阻五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理l1、低血压、低血压l（1）对低血压患者，上机时从动脉端缓慢引血，血流）对低血压患者，上机时从动脉端缓慢引血，血流速度为速度为5080ml/分，预冲液不放。分，预冲液不放。l（2）上机成功、血压稳定后逐渐增加血流量，增加超）上机成功、血压稳定后逐渐增加血流量，增加超滤量。术中通过调整脱水量及升压药的速度，使血压滤量。术中通过调整脱水量及升压药的速度，使血压保持在安全范围。保持在安全范围。l（3）治疗过程出现低血压，可采取头低位，停止超滤，）治疗过程出现低血压，可采取头低位，停止超滤，补充生理盐水，血压好转，则逐渐恢复超滤。补充生理盐水，血压好转，则逐渐恢复超滤。10五、常五、常见见并并发发症及症及护护理理1、低血、低血压压10五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理l2、凝血、凝血 由于治疗时间长，容易发生体外凝血。由于治疗时间长，容易发生体外凝血。l（1）充分预冲滤器的循环管路，可减少凝血的发生。）充分预冲滤器的循环管路，可减少凝血的发生。l（2）采用）采用“肝素吸附法肝素吸附法”预冲滤器及管路，这样可有效抗凝。预冲滤器及管路，这样可有效抗凝。l（3）置换液采用前稀释可有效抗凝，或间隔）置换液采用前稀释可有效抗凝，或间隔1530分钟从动脉端分钟从动脉端 输入生理盐水输入生理盐水100200ml.(4)(4)无抗凝剂治疗要保持充足的血流量，在患者血流动力稳定、无抗凝剂治疗要保持充足的血流量，在患者血流动力稳定、心功能允许的情况下可加大血流量。心功能允许的情况下可加大血流量。l（5 5）严密监测静脉压、跨膜压、滤器前压及波动范围）严密监测静脉压、跨膜压、滤器前压及波动范围11五、常五、常见见并并发发症及症及护护理理11五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理3 3、感染、感染（1 1）环境的管理）环境的管理（2 2）做好留置导管的护理）做好留置导管的护理（3 3）置换液要做到现冲现配）置换液要做到现冲现配（4 4）及时合理应用抗生素）及时合理应用抗生素（5 5）做好患者的基础护理）做好患者的基础护理12五、常五、常见见并并发发症及症及护护理理12五五、常见并发症及护理常见并发症及护理4 4、出血、出血（1 1）注意观察创口、牙龈等出血，皮肤黏膜的颜色，有否）注意观察创口、牙龈等出血，皮肤黏膜的颜色，有否淤斑及出血点。淤斑及出血点。（2 2）注意引流液、痰液、大小便颜色，并做好记录。）注意引流液、痰液、大小便颜色，并做好记录。（3 3）注意血压及神志的变化，注意颅内出血的危险。）注意血压及神志的变化，注意颅内出血的危险。（4 4）严格抗凝剂的应用。）严格抗凝剂的应用。5.5.心律失常心律失常 13五、常五、常见见并并发发症及症及护护理理4、出血、出血13六、下机操作及护理六、下机操作及护理1.1.物品准备物品准备2.2.患者准备：患者准备：颈内、锁骨下静脉留置导管患者戴口罩或头侧颈内、锁骨下静脉留置导管患者戴口罩或头侧向一边；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护向一边；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护3.3.工作人员准备：洗手，戴口罩、帽子。工作人员准备：洗手，戴口罩、帽子。4.4.下机前评估：确认治疗参数已达到医嘱要求，测量生命体下机前评估：确认治疗参数已达到医嘱要求，测量生命体征。征。5.5.下机操作：调整血流量至下机操作：调整血流量至5050100ml/100ml/分分6.6.下机护理：下机过程中必须监测患者各项生命体征和神志。下机护理：下机过程中必须监测患者各项生命体征和神志。14六、下机操作及六、下机操作及护护理理1.物品准物品准备备14七、常见报警及处理七、常见报警及处理 15七、常七、常见报见报警及警及处处理理15七、常见报警及处理七、常见报警及处理 16七、常七、常见报见报警及警及处处理理16 传统的肾脏替代方式主要包括血液透析（传统的肾脏替代方式主要包括血液透析（HD）、）、CRRT和和腹膜透析腹膜透析(PD)。CRRT作为一种较新的技术，在抢救急危重症患作为一种较新的技术，在抢救急危重症患者中已经发挥其独特优势。者中已经发挥其独特优势。CRRT与血液透析相比，主要优势是与血液透析相比，主要优势是改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水电解质和酸碱平衡、为营养支持创造条件。重症急性肾损伤伴有电解质和酸碱平衡、为营养支持创造条件。重症急性肾损伤伴有血流动力学不稳定、脑水肿、高分解代谢和严重液体负荷者，应血流动力学不稳定、脑水肿、高分解代谢和严重液体负荷者，应选选CRRT.八、八、CRRT的展望的展望17 传统传统的的肾脏肾脏替代方式主要包括血液透替代方式主要包括血液透谢谢谢谢 谢谢谢谢18谢谢 谢谢1819192020