临床路径及单病种质量管理及持续改进课件

临床路径管理原理及应用临床路径管理原理及应用 德阳市人民医院20152015年年8 8月月临床路径管理原理及应用 德阳市人民医院2015年德阳市人民医院 http:/ 2024/5/1722023/8/德阳市人民医院 http:/ 定义v临床路径（Clinical Pathway CP）是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计划。具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可测量等特点。2024/5/173定义临床路径（Clinical Pathway CP）德阳市人民医院 http:/ 关键要素 由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。对象是针对一组特定诊断或处置（如某种手术）路径的制定是综合多学科医学知识的过程（如临床、护理、药剂、检验、影像以及医院管理甚至法律、伦理等）；路径设计要依据住院的时间流程，对医疗行为的时限和顺序进行规定；结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗行为。；关 由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可德阳市人民医院 http:/ 临床床路路径径作作为一一种种标准准化化管管理理，是是医医院院医医疗质量量管管理理的的重重要要内内容容，减减少少医医生生临床床处理理的的随随意意性性，避避免免不不同同水水平平医医生生的的处理理差差异化异化体体现质量量保保证与与“人人性性化化服服务”：由由于于融融入入质量量改改进、循循证医医学学、以以患患者者为中中心心、沟沟通通与与冲冲突突化化解解、结果果测量量等等现代代化化管管理理理理念念，既既可可保保证医医疗质量量，又又能能降降低低医医疗成成本本，还可可增增加加患患者者参参与与度度，使使患患者者得得到到更多的更多的“人性化服人性化服务”进一一步步规范范医医疗行行为，促促进医医疗环节质量的提高量的提高促促进医医务人人员相相互互协作作，支支持持持持续改改进:由由于于要要求求通通过专家家小小组的的协商商来来设计最最佳佳的的治治疗计划划，要要求求不不断断对医医疗服服务过程程的的内内容容、效效果果及及满意意度度等等进行行登登记、统计、分分析析、比比较和和评价，达到持价，达到持续改改进的目的的目的临床路径对服务模式的影响 临床路径作为一种标准化管理，是医院医疗质量管理的重要内德阳市人民医院 http:/ 部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；目前中国的医疗体目前中国的医疗体制不尽合理：管办制不尽合理：管办一家、盈利与非盈一家、盈利与非盈利性医院不分等，利性医院不分等，致使出现的问题越致使出现的问题越来越多来越多中国的国情现状中国的国情现状临床路径工作实施背景及实施现状 部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；过度医疗现象严重德阳市人民医院 http:/ 当当前前，我我国国的的医医药卫生生事事业正正处于于改改革革发展展的的关关键时期期，中中共共中中央央国国务院院关关于于深深化化医医药卫生生体体制制改改革革的的意意见明明确确提提出出：要要加加强强医医疗服服务质量量监管，提高管，提高医医疗质量，降低量，降低医医疗费用。用。医医改的改的要求要求临床路径工作实施背景及实施现状 当前，我国的医药卫生事业正处于改革发展的关键时期，中德阳市人民医院 http:/ 2024/5/178行政推动行政推动临床路径工作实施背景及实施现状2023/8/38行政推动临床路径工作实施背景及实施现状德阳市人民医院 http:/ 实施现状实施现状进入临床路径管理的患者数量明显增加进入临床路径管理的患者数量明显增加临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日益明显益明显试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统径信息化管理系统短期内，在所有三级医院和二级医院推行短期内，在所有三级医院和二级医院推行临床路径工作实施背景及实施现状实施现状进入临床路径管理的患者数量明显增加临床路径管理对于提德阳市人民医院 http:/ 关键路径关键路径关键路径关键路径管理技术管理技术管理技术管理技术提高生产效率提高生产效率提高生产效率提高生产效率降低成本降低成本降低成本降低成本提高产品质量提高产品质量提高产品质量提高产品质量关键步骤的关键步骤的关键步骤的关键步骤的时间限制时间限制时间限制时间限制思想起源思想起源美国式临床路径2024/5/1710工业生产工业生产 关键路径提高生产效率关键步骤的思想起源美国式临床路径德阳市人民医院 http:/ 11上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士Karen Zander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普遍使用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台湾地区。q e-Business _Fulfill Demand美国式临床路径2024/5/1711上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为德阳市人民医院 http:/ 卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理研究马谢民教授成立课题组，利用关键少数原理，首创“路径节点要素管理”新技术课题组在北京完成7家三甲医院临床研究，临床电子路径技术研发获得成功课题组完成临床电子路径应用推广研究，临床电子路径台州模式诞生北 京 大 学马 谢 民 教授 到 美 国访问考察，发 现 美 式路 径 的 致命缺陷19941994年年19951995年年19981998年年19991999年年20032003年年中国式临床路径的诞生2024/5/1712 卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理德阳市人民医院 http:/ 课题组临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告提交卫生部CHQIS研 究结 题，2009年 临床 路 径 质量 电 子 监测 济 宁 模式诞生卫 生 部 组织 推 广 临床 路 径 全国 试 点，112个病种和100家医院 参 与，引 导 医 疗流 程 质 量管理革命卫生部再投资启动中国医疗质量评价指标（CHQI S）研究项目，获得医疗质量电子监测评价分析工具科学手 段 20052005年年20082008年年20092009年年3 3月月20092009年年1212月月中国式临床路径的诞生2024/5/1713 课题组临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告 流程优化提高质量原有流程有问题进行作业流程重组和节点要素管理路径的学习能力诊疗计划费用控制原有流程没有问题，要已知诊断和相对固定的治疗方案事先计划的“执行”完整性路径管理路径管理核心核心追求追求假设假设目的目的美国式临床路径特点美国式临床路径特点美国式临床路径特点美国式临床路径特点单病种临床路径单病种临床路径单病种临床路径单病种临床路径中国式临床路径特点中国式临床路径特点中国式临床路径特点中国式临床路径特点主诊断临床路径主诊断临床路径主诊断临床路径主诊断临床路径操作操作坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。中式临床路径有“路径节点”的独特设计，任务与节点直接绑定，而节点再与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的临床学习平台，是一份“质量标准”没有“路径节点”，任务与时间直接绑定，是刚性封闭的路径，是一份“诊疗计划”流程优化提高质量原有流程有问题进行作业路径的学习能力诊德阳市人民医院 http:/ 承承载载医医改改核核心心使使命命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公平性”、持续改进医疗质量、控制不合理医疗费用，让群众满意）中式临床路径中式临床路径的意义的意义核心是通过建立“路径授权”管理机制，透视、解析和平衡诊疗环节的“社会矛盾”。这是一项前所未有的创举中国式临床路径意义2024/5/1715承载医改核心使命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公德阳市人民医院 http:/ 前瞻性部署医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，在条件成熟时逐步纳入“国家医疗质量监测平台”体系，成为区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设，将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化“以柔克刚”的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力。中国式临床路径意义2024/5/1716 前瞻性部署医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，德阳市人民医院 http:/ 临床路床路径径工作管理委工作管理委员会会n由多由多学学科部科部门主任和主任和专家家组成，成，主管院主管院长任任组长，相，相关关职能部能部门参参加，加，负责具体具体规划划、评价和价和协调n以科室以科室为单位，多部位，多部门联合，合，分工合作，分工合作，负责制定具体制定具体实施方施方案、分析案、分析问题，提出持，提出持续改改进意意见。n由由临床科室床科室产生，生，负责收集、收集、上上报和反和反馈各各种种执行信息。行信息。n一把手工程一把手工程”，院，院长做主任，做主任，负责总体体实施。施。临床路床路径径工作指工作指导评价小价小组临床路径实施小组临床路径实施小组 临床路径实施小组临床路径实施小组个个案管理案管理员路径实施基本要素一 组织管理2024/5/1717 临床路径工作管理委员会由多学科部门主任和专家组成，主管德阳市人民医院 http:/ 3.3.2.2.1.1.各级组织及各级各类医务人员工作职责各级组织及各级各类医务人员工作职责评价与奖惩制度评价与奖惩制度培训制度培训制度路径实施基本要素二 制度建立 7.7.8.8.紧急情况警告值班管理制度紧急情况警告值班管理制度变异管理制度变异管理制度 9.9.绩效考核制度绩效考核制度6.6.5.5.4.4.医疗质量管理和不良医疗事件报告制度医疗质量管理和不良医疗事件报告制度流程管理制度流程管理制度单病种质量控制标准单病种质量控制标准2024/5/1718 3.2.1.各级组织及各级各类医务人员工作职责评德阳市人民医院 http:/ 2024/5/1719 10.10.病种选择标准病种选择标准专科多发病、常见病，一般占科室住院病人1/41/3以上；诊疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定诊断明确、病程和疗效易于控制的病种路径实施基本要素二 制度建立2023/8/319 10.病种选择标准专科多发病、常见病德阳市人民医院 http:/ 医院信息技术的支撑是临床路医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键径管理成效的关键临床路径管理是一个现代化的临床路径管理是一个现代化的医院管理理念，需要用现代化医院管理理念，需要用现代化的管理手段与之配套，以产生的管理手段与之配套，以产生理想的管理效果理想的管理效果路径实施基本要素三 系统设计与应用 医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键临床路径管理德阳市人民医院 http:/ 工作流程图工作流程图路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/1721工作流程图路径实施基本要素三 系统设计与应用2023/德阳市人民医院 http:/ 2024/5/1722 路径路径 路径节点路径节点指达到目的地的具体路线。在一个流程中可以存在多种路径。指路径必须经过的关键环节。如入院、诊断、治疗、疗效评价、出院，即所谓的关键节点。路径实施基本要素三 系统设计与应用2023/8/322 路径 路径节点指达到目的地的具体路线德阳市人民医院 http:/ 第第1 1天天 第第2 2天天 第第3 3天天第第N N天天 入院日入院日手术日手术日出院日出院日 任务任务11任务任务2 2 任务任务3 3时间轴时间轴节点轴节点轴质量导向质量导向流程优化流程优化路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/1723 第1天 第2天 第3天第N天 入院日手术日德阳市人民医院 http:/ 质量表达数据质量表达数据质量表达数据质量表达数据-是指临床行为见解及质量监测是指临床行为见解及质量监测指标。指标。临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务就是要尽量详细地采集能够反映临床质量情况的质就是要尽量详细地采集能够反映临床质量情况的质量表达数据。量表达数据。主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异的的“临床依据临床依据”和和“诊疗动机诊疗动机”的数据信息。的数据信息。这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。路径实施基本要素三 系统设计与应用 质量表达数据-是指临床行为见解及质量监测指标。临德阳市人民医院 http:/ 自然诊疗模式：自然诊疗模式：或称传统诊疗方式，或称传统诊疗方式，指医生按习惯开医嘱指医生按习惯开医嘱和写病历。和写病历。标准诊疗模式：标准诊疗模式：或称专家诊疗方式，或称专家诊疗方式，指医生处理病人首先指医生处理病人首先选择专家制定的临床选择专家制定的临床路径的标准化工作路径的标准化工作双工作模式的互动与融合双工作模式的互动与融合路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/1725自然诊疗模式：标准诊疗模式：双工作模式的互动与融合路径实施基德阳市人民医院 http:/ 双工作模式的互动与融合是指医生处理病人首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据做出反馈记录。虚拟业务平台：专家诊疗标准虚拟业务平台：专家诊疗标准业务操作平台：个体诊疗记录业务操作平台：个体诊疗记录发布诊疗标准发布诊疗标准反馈变异依据反馈变异依据实现方式：实现方式：实现流程监测和管理实现流程监测和管理路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/1726 双工作模式的互动与融合是指医生处理病人首先德阳市人民医院 http:/ v电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数据。v信息系统要向上升级，数据结构要向下兼容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS）和医院电子病历系统（EMR）采集的费用数据、病历数据扩展到质量数据采集。2024/5/1727电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数德阳市人民医院 http:/ 1-费用费用2-病历费用病历3-质量费用病历质量电子计费管理电子病历管理电子路径管理信息系统向上升级，数据结构向下兼容！信息系统向上升级，数据结构向下兼容！获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/17281-费用2-病历3-质量电子计费管理电子病历管理电子路径管理发布标准流程到医生站和护士站生成生成标准标准流程流程事先定义：事先定义：事先定义：事先定义：时间节点（如入院日、时间节点（如入院日、时间节点（如入院日、时间节点（如入院日、手术日、出院日等）手术日、出院日等）手术日、出院日等）手术日、出院日等）工作节点（如医嘱、工作节点（如医嘱、工作节点（如医嘱、工作节点（如医嘱、病历、操作等）病历、操作等）病历、操作等）病历、操作等）内容要素（药品医嘱、内容要素（药品医嘱、内容要素（药品医嘱、内容要素（药品医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、操作医嘱、病历时限及操作医嘱、病历时限及操作医嘱、病历时限及操作医嘱、病历时限及内容时限等）内容时限等）内容时限等）内容时限等）临床优先执行标准流程临床优先执行标准流程临床优先执行标准流程临床优先执行标准流程再补充执行个体流程再补充执行个体流程再补充执行个体流程再补充执行个体流程酌情反馈变异现场情况酌情反馈变异现场情况酌情反馈变异现场情况酌情反馈变异现场情况虚拟工作平台虚拟工作平台 用于流程监管业务操作平台业务操作平台 用于完成作业用于完成作业系统架构规划系统架构规划发布标准流程到医生站和护士站生成标准流程事先定义：临床优先执德阳市人民医院 http:/ 2024/5/1730临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做、做到什么程序，则需要各医院根据具体条件制定本医院具有可操作性的临床路径。设计的基本精神设计的基本精神由医疗各相关人员成立跨科室临床路径管理小组，经过讨论与协调，针对医护过程制定出最适当的医疗护理模式。表单设计表单设计表单设计表单设计路径实施基本要素三 系统设计与应用2023/8/330临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做德阳市人民医院 http:/ 表单表单系统系统医师版医师版以循证医学、诊疗常以循证医学、诊疗常规为基础制定的病种标准化规为基础制定的病种标准化“医医嘱套餐嘱套餐”护理版护理版体现护理人员以时间体现护理人员以时间为顺序按计划做了什么、做的结为顺序按计划做了什么、做的结果如何。果如何。患者版（知情告知书）患者版（知情告知书）简单简单易懂，突出专业特色，让病人一易懂，突出专业特色，让病人一入院就对住院流程及时间有大致入院就对住院流程及时间有大致了解。了解。路径实施基本要素三 系统设计与应用2024/5/1731表单系统医师版以循证医学、诊疗常规为基础制定的病种标准化德阳市人民医院 http:/ 通过一系列的环通过一系列的环节控制和质量追节控制和质量追踪来规范诊疗、踪来规范诊疗、减少行为误差、减少行为误差、杜绝监管滞后现杜绝监管滞后现象，不断提高对象，不断提高对病患的服务品质病患的服务品质路路径径系系统统总总体体设设计计理理念念临床路径信息系统是基础医疗过程关键节点提供的一套有顺序、有时间性、最适当的医疗护理服务程序，能控制病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗措施、住院时间和治疗费用，能与医院信息系统充分整合、实现信息交互的电子化临床路径系统支持治疗结系统支持治疗结果实时的动态展果实时的动态展现，支持变异的现，支持变异的记录和分析，并记录和分析，并引入循证医学的引入循证医学的模式，持续改进模式，持续改进临床路径内容、临床路径内容、改善临床结果改善临床结果路径实施基本要素三 系统设计与应用 通过一系列的环节控制和质量追踪来规范诊疗、减少行为误差德阳市人民医院 http:/ 床位周转率提高床位周转率提高检查费用、单日住院费用增高检查费用、单日住院费用增高住院期间费用降低住院期间费用降低平均住院日缩短平均住院日缩短体会一：对科室绩效的影响实施临床路径对科室整体绩效产生促进作用临床路径管理体会 床位周转率提高检查费用、单日住院费用增高住院期间费用降德阳市人民医院 http:/ 2024/5/1734与与2009年同期比较，年同期比较，2010年脑出血病人的平均住院日由年脑出血病人的平均住院日由14.7天天降低到降低到9.5天，医疗总费用降低天，医疗总费用降低11.9%。临床路径管理体会2023/8/334与2009年同期比较，2010年脑出血病德阳市人民医院 http:/ v体会二：对医疗质量的影响医疗行为更规范医疗行为更规范过程医疗质量监管更细化过程医疗质量监管更细化有效控制药品滥用、过用有效控制药品滥用、过用持续改进有依据。持续改进有依据。由于服务过程规范由于服务过程规范化、流程化，减少化、流程化，减少了因医务人员不同、了因医务人员不同、经济能力、社会地经济能力、社会地位不同产生的服务位不同产生的服务差异，实现了医疗差异，实现了医疗服务的同质化。服务的同质化。告告知知充充分分，病病人人、家家属属满满意意，无无因因服服务务时时限限性性或或并并发发症症引引发发投投诉诉或或纠纠纷纷，病病人人满满意意度显著提高度显著提高。2024/5/1735临床路径管理体会体会二：对医疗质量的影响医疗行为更规范由于服务过程规范化、流德阳市人民医院 http:/ v体会三：团队协作，团队整体水平提升运行效率更高运行效率更高多学科团队协作促进多学科团队协作促进管理水平提高管理水平提高青年医师业务能力提升青年医师业务能力提升整体执行力增强整体执行力增强通过定期召开临床路径小结会，及时进行CP效果评价与改进，以及长期管理带来的组织再造和作业流程重组，使医院 2024/5/1736临床路径管理体会体会三：团队协作，团队整体水平提升运行效率更高多学科团队协作德阳市人民医院 http:/ v体会四：信息化建设得到迅速促进2024/5/1737临床路径管理体会体会四：信息化建设得到迅速促进2023/8/337临床路径管德阳市人民医院 http:/ v临床路径信息化过程中，与合作研发单位反复进行沟通，力求解决使用过程中遇到的困难，促进信息系统的改进。2024/5/1738临床路径管理体会临床路径信息化过程中，与合作研发单位反复进行沟通，力求解决使德阳市人民医院 http:/ 临床路径退出或变异率居高原因？解决办法？催生分支路径研究？理论上，可以让病种进入路径就没有出口，所以，研发没有穷尽。DRGs-PPS(疾病诊断相关组-预付款制度)是必然趋势，开展临床路径工作为定价争取话语权。临床路径管理体会2024/5/1739临床路径退出或变异率居高原因？解决办法？催生分支路径研究？德阳市人民医院 http:/ v 谢谢 谢！谢！临床路径及单病种质量管理及持续改进课件