上消化道出血诊治进展课件

上消化道出血诊治进展上消化道出血诊治进展上消化道出血诊治进展1主要内容主要内容n定义定义n发病率发病率n病因病因n内镜检查内镜检查u目的目的u时机时机u条件条件n处理处理u复苏复苏u内镜止血内镜止血u药物治疗药物治疗u手术手术u随访随访主要内容定义处理2定义定义n呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液n呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液n黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便n便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液n再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg，中心静脉压下降，中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）血应经内镜证实）Palmar KR Guideline Gut.2002定义呕血呕吐鲜红色的血液Palmar KR Guide3发病率发病率n急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症的急症n发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）n发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁n男性男性女性女性2121n死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR.Guideline Gut 2002.Rollhauser DE.1997发病率急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症Palm4病病 因因（80%80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR.Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因病 因（80%的病人可找到出血的病因）诊 断 百分5上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求n负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师n内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察n有经验的护士护理有经验的护士护理n应住院治疗应住院治疗n重症患者重症患者ICUICUn收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O O型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液Palmar KR.Guideline Gut 2002上消化道出血患者诊疗的要求负责医师胃肠道内、外科医师Pal6内镜检查专家共识意见内镜检查专家共识意见n准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗n治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后n推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨n有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作n推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行n伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗下行急诊内镜诊疗Palmar KR.Guideline Gut 2002内镜检查专家共识意见准确诊断出血原因有助于治疗Palma7处理原则处理原则n依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定n轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院n伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治疗治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定Palmar KR8处理流程处理流程呕血、黑粪呕血、黑粪小量出血小量出血大量出血大量出血普通病房中观察普通病房中观察择期性内镜检查择期性内镜检查早期出院早期出院在监护条件下复苏在监护条件下复苏内镜检查内镜检查最近出血主要指标最近出血主要指标静脉曲张静脉曲张无最近出血指标无最近出血指标内镜下治疗内镜下治疗见其他指导原则见其他指导原则在普通病房内观察在普通病房内观察失败失败失败失败手术治疗手术治疗止血成功止血成功稳定稳定考虑考虑H.pyloriH.pylori根除治疗根除治疗再出血再出血重复内镜治疗重复内镜治疗成功成功常规血液检查配血Palmar KR.Guideline Gut 2002处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察在监护条件下9出血严重程度的评估出血严重程度的评估RocketRocket危险因素评估危险因素评估n年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%n伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关n休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHgn内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002出血严重程度的评估Rocket危险因素评估Palmar K10急性出血患者急性出血患者RocketRocket再出血再出血及死亡危险性评估系统及死亡危险性评估系统评评 分分变量变量0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉心动过速（脉率率100100次次分，收缩压分，收缩压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉率），脉率100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病肝衰竭、肝衰竭、肾衰竭和肾衰竭和癌肿播散癌肿播散诊断诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕撕裂，无病变，无显裂，无病变，无显著近期出血亦象著近期出血亦象所有其他诊断所有其他诊断上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病显著近期显著近期出血迹象出血迹象无或有黑点无或有黑点上消化道中有血液、上消化道中有血液、血凝块黏附，可见血凝块黏附，可见或喷血的血管或喷血的血管Palmar KR.Guideline Gut 2002急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统评 11出血紧急处理出血紧急处理（复苏）（复苏）n建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压n识别伴发疾病并予以适当治疗识别伴发疾病并予以适当治疗n血液常规检查血液常规检查n评估出血的严重程度评估出血的严重程度Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压Pa12轻、中度出血处理轻、中度出血处理n脉搏、脉搏、BPBP正常正常nHbHb100g/L100g/Ln患者无伴发疾病患者无伴发疾病n年龄年龄6060岁岁n入住普通病房入住普通病房n病情稳定可饮水病情稳定可饮水n检测：检测：BPBP、P P、尿量、尿量1 1次次h hn考虑：内镜检查考虑：内镜检查nHpHp根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，NSAIDsNSAIDs应用建议应用建议Palmar KR.Guideline Gut 2002轻、中度出血处理脉搏、BP正常入住普通病房Palmar K13重度出血处理重度出血处理n年龄年龄6060岁岁nP P100100次次minminn收缩压收缩压100mmHg100mmHgnHbHb100g/L100g/Ln多伴有全身疾病多伴有全身疾病n复苏后即可住院（复苏后即可住院（ICUICU）n生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，BPBP、P P，留置导尿管，检测血，留置导尿管，检测血容量容量h h，据中心静脉压补充，据中心静脉压补充液体液体n血液检查：血液检查：HbHb、PLTPLT、WBCWBCDCDC、生化、肾或、血型、交叉、配生化、肾或、血型、交叉、配血、血、PTPTn判断有无肝病判断有无肝病n禁食禁食n血液动力学稳定后血液动力学稳定后内镜检查内镜检查Palmar KR.Guideline Gut 2002重度出血处理年龄60岁复苏后即可住院（ICU）Palmar14低血容量休克的处理低血容量休克的处理n肘窝肘窝2 2个粗静脉留置导管个粗静脉留置导管n无肝病者，快速输注生理盐水无肝病者，快速输注生理盐水PP、BPBP及中心静脉压及中心静脉压，尿量正常，尿量正常n输血指征输血指征u有大量呕血病史及休克有大量呕血病史及休克uHbHb100g/L100g/LPalmar KR.Guideline Gut 2002低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管Palmar KR.15低血容量性休克低血容量性休克症状、体征和液体补充症状、体征和液体补充血液丢失血液丢失(ml)(ml)75075075075015001500150015002000200020002000血液丢失血液丢失%bv%bv15%15%151530%30%303040%40%40%40%脉率脉率100100100100120120140140血压血压正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或增加正常或增加减低减低减低减低减低减低呼吸率呼吸率1414202020203030303040403535尿量尿量303020203030精神状态精神状态轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡液体补充液体补充晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液Palmar KR.Guideline Gut 2002低血容量性休克症状、体征和液体补充血液丢失(ml)75016内镜检查内镜检查n时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查n条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸n目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查Palmar 17药物治疗药物治疗n抑酸药物应用抑酸药物应用n理论基础理论基础u酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降u血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0upHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解Palmar KR.Guideline Gut 2002药物治疗抑酸药物应用Palmar KR.Guideline18对制酸剂的要求对制酸剂的要求n快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持n推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0n多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好的临床可收到较好的临床效果效果u降低再出血率降低再出血率u降低输血量降低输血量u降低住院天数降低住院天数u降低死亡率降低死亡率Palmar KR.Guideline Gut 2002对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持Palmar19胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应n酸性环境不利止血酸性环境不利止血upH 7.0 止血反应正常止血反应正常 upH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 upH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 upH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能upH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解胃内 pH 对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应20抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复21生长抑素生长抑素n大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌减少内脏血流减少内脏血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR.Guideline Gut 2002生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌Palmar KR.22抗纤溶药物抗纤溶药物n荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸u不能降低再出血率不能降低再出血率u可减少手术趋势可减少手术趋势u降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR.Guideline Gut 2002抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸Palmar KR.Guid23内镜止血n指征指征u食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血u有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗Palmar KR.G24注射止血治疗注射止血治疗n首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液u出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管u注射剂量注射剂量4 416ml16mlu初次止血率初次止血率96%96%u再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）部位组织坏死的危险性）n局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺溶液，肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性注射量难控制，且有穿孔的危险性n局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便有效，但操作不简便Palmar KR.Guideline Gut 2002注射止血治疗首选110000肾上腺溶液Palmar KR.25Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂n自行性止血自行性止血n偶尔需内镜止血治疗偶尔需内镜止血治疗n热治疗及热治疗及110000110000肾上腺溶液注射肾上腺溶液注射有效有效Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002Mallory-Weiss撕裂自行性止血Palmar KR.26血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张nAPCAPC及热探头及热探头血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头27热治疗热治疗热探头及多极电凝热探头及多极电凝n热探头（热探头（20203030焦耳）加压焦耳）加压黑色区域黑色区域n疗效与注射疗效与注射110000110000肾上腺溶液相同肾上腺溶液相同n激光治疗不再应用激光治疗不再应用Palmar KR.Guideline Gut 2002热治疗热探头及多极电凝热探头（2030焦耳）加压黑色28DieulafoyDieulafoy病变病变n常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗n皮圈结扎皮圈结扎n注射治疗注射治疗n热治疗热治疗n止血夹止血夹Palmar KR.Guideline Gut 2002Dieulafoy病变常难以诊断与治疗Palmar KR.29内镜检查后的处理内镜检查后的处理n仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量n重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血n4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质n无须延长进食时间无须延长进食时间Palmar KR.Guideline Gut 2002内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量Palmar KR30是否需要复查内镜是否需要复查内镜n指征指征u有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVPu初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002是否需要复查内镜指征Palmar KR.Guideline31外科手术外科手术n指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血n时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术n术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师n术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除胃大部切除老年者、身体状况不佳老年者、身体状况不佳简化手术，局部切简化手术，局部切除，缝合溃疡除，缝合溃疡Palmar KR.Guideline Gut 2002外科手术指征：内镜治疗不能有效止血Palmar KR.Gu32随随 访访n溃疡出血者标准的溃疡治疗溃疡出血者标准的溃疡治疗HpHp根除治疗根除治疗nNSAIDsNSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDsNSAIDs并用并用PPIPPI治疗治疗n胃溃疡出血者出院后胃溃疡出血者出院后6 6周连续服用周连续服用PPIPPI，重复内镜检，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变n球溃疡出血球溃疡出血HpHp根除者不须胃镜复查，但如须继续服根除者不须胃镜复查，但如须继续服用用NSAIDsNSAIDs者，则须复查者，则须复查Palmar KR.Guideline Gut 2002随 访溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗Palma33上消化道出血诊治进展课件34