神经外科手术麻醉课件

神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthesia）第3版神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthe 教学目的与要求教学目的与要求.了了解解脑脑血血流流、脑脑代代谢谢、颅颅内内压压的的有有关关生生理学基础理学基础.熟熟悉悉麻麻醉醉对对脑脑血血流流、脑脑代代谢谢、颅颅内内压压的的影影响响;颅颅内内高高压压的的常常见见原原因因;常常见见颅颅脑脑手手术的麻醉处理要点术的麻醉处理要点 .掌掌握握颅颅内内高高压压的的处处理理；神神经经外外科科手手术术麻麻醉醉的的术术前前评评估估、麻麻醉醉药药物物及及麻麻醉醉方方法法对对颅内压的影响颅内压的影响第3版 教学目的与要求第3概 述神经外科是医学领域中发展极为迅速的学科之一,九十年代是“大脑的十年”,诸如计算机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、导航技术以及血管内介入治疗的应用,新的监测仪正在进入手术室,使过去被认为所谓手术“禁区”均可通过先进的神经影象学的精确定位,在严密的电生理监测下完成微创手术第3版概 述神经外科是医学领域中发展极为迅速的学科之一,九十概 述近十年来神经外科麻醉的进步,先进的临床技能及贯穿在整个围术期的全方位的监护,对维持围术期血液动力学、颅内压和脑灌注压的稳定、保证脑氧供和氧耗的平衡、保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好提供了条件，把手术麻醉的并发症及神经功能损伤减少到最小 第3版概 述近十年来神经外科麻醉的进步,先进的临床技能及贯穿概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其其特点特点：生命中枢生命中枢 centeroflife颅内高压颅内高压 intracranialhypertension手术野小手术野小 smallvisualfieldforoperation血运丰富血运丰富 abundanceofbloodflow第3版概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉第3版第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础一、生理学基础 脑血流脑血流1.1.脑血流量脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占占CO的的12%15%12%15%，50805080ml/（100gmin）2.脑血流的自动调节范围脑血流的自动调节范围MAP50150mmHg3.影响因素：影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物代谢产物一、生理学基础脑血流的调节 脑血流的调节 脑代谢脑代谢1.1.脑代谢率脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen):静息时耗氧量静息时耗氧量3 3ml/（100gmin），），占全身耗氧占全身耗氧量的量的20%20%2.2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差备少，对缺氧的耐受性极差 脑代谢 颅内压颅内压(intracranial pressureintracranial pressure，ICP)ICP)是指颅内的脑脊液压力是指颅内的脑脊液压力1.1.正常颅内压：正常颅内压：腰椎穿刺压：腰椎穿刺压：侧卧位：侧卧位：100180100180mmH2O端坐位：端坐位：250300250300mmH2O枕大池穿刺压：枕大池穿刺压：8014080140mmH2O侧脑室穿刺压：侧脑室穿刺压：卧位：卧位：7012070120mmH2O坐位：坐位：040040mmH2O 颅内压(intracranial pressure，IC2.2.颅内压影响因素：颅内压影响因素：颅腔容积颅腔容积 脑组织脑组织 脑血容量脑血容量 脑脊液脑脊液3.3.颅脑顺应性颅脑顺应性概概念念：单单位位体体积积的的颅颅内内容容物物变变化化所所能能引引起起的压力变化的压力变化。颅内容积颅内容积压力关系曲线压力关系曲线2.颅内压影响因素：ICPVICP与颅内容积变化(V)之间呈曲线相关关系ICPVICP与颅内容积变化(V)之间呈曲线相关关系Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 二、麻醉对脑血流、脑代谢 （一）静脉麻醉药 intravenous anesthetics 1.1.巴比妥类巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强对脑代谢抑制作用最强 2.2.依托咪酯依托咪酯(etomidate)3.3.丙泊酚丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 4.4.r-经基丁酸钠（经基丁酸钠（GABA）5.5.氯胺酮（氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中是静脉麻醉药物中 唯一唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物可以增加脑血流和脑代谢的药物 （一）静脉麻醉药 intravenous anesthe（二）吸入麻醉药 inhalational anesthetics所有所有吸入麻醉药吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩均具有不同程度脑血管扩张作用，使张作用，使CBF增加，增加，ICP升高。浓度在升高。浓度在0.5MAC0.5MAC时，时，CMRCMR抑制与血管扩张抵消；大于抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC1.0MAC，血管扩张占优，血管扩张占优，CBFCBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但节功能，但可维持脑血管对可维持脑血管对C02的反应性的反应性（二）吸入麻醉药 inhalational anesthe吸入麻醉药 1 1.N2O：（1）直接舒张脑血管，使直接舒张脑血管，使CBF增加和增加和 ICP升升高，并轻度增加高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应。的反应。（2 2）与挥发性麻醉药合用时，）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显增加更明显（3 3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除轻或完全消除N2O的血管舒张作用的血管舒张作用吸入麻醉药 1.N2O：吸入麻醉药 2 2.氟烷、安氟醚和异氟醚：氟烷、安氟醚和异氟醚：（1 1）都都使使CBF、CBV和和ICP增加。浓度增加，抑制增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但脑血管自动调节机制，但对对CO2的反应仍存在的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高过度通气，可减弱其升高ICP的作用的作用（2 2）扩张脑血管的效能）扩张脑血管的效能:氟烷氟烷安氟醚安氟醚 地氟醚地氟醚 异氟醚异氟醚 七氟醚七氟醚（Miller）（3 3）安氟醚使）安氟醚使CBV和和CSF产生增加，产生增加，ICP升高。升高。3 3.七氟醚和地氟醚七氟醚和地氟醚吸入麻醉药 2.氟烷、安氟醚和异氟醚：（三）麻醉性镇痛药一一般般认认为为该该类类药药物物单单独独应应用用时时对对CBF、ICP、脑代谢的影响不大。、脑代谢的影响不大。芬太尼减低芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响和脑代谢，其他无影响（三）麻醉性镇痛药一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP(四)肌松弛药 neuromuscular blocking agents 1 1.对对CBF和和CMRO2无直接影响。无直接影响。2 2.可通过影响血压（如箭毒）或心率（如可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和和CMRO2。3.琥珀胆碱引起琥珀胆碱引起CBF和和CMRO2增加，增加，ICP升高升高(四)肌松弛药 neuromuscular blocki不同麻醉药对不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响的影响不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响(五)其它 机械通气机械通气通过降低通过降低PaCO2使脑血使脑血流量减少，降低颅内压，流量减少，降低颅内压，是临床上最常用是临床上最常用的降低颅内压的方法。的降低颅内压的方法。低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护也可用于心肺复苏后的脑保护(五)其它 机械通气通过降低PaCO2第二节第二节颅脑手术的麻醉前颅脑手术的麻醉前评估和准备评估和准备一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估二、麻二、麻 醉醉 选选 择择第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备一一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估 1.1.专科检查专科检查(神经系统检查神经系统检查)2.2.水电解质水电解质 3.3.全身状况全身状况 心、心、肺肺、肝、肾等、肝、肾等 4.4.麻醉前麻醉前用药用药:应根据病情而定，尤应根据病情而定，尤其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为内压为基本原则基本原则一、麻醉前病情评估 1.专科检查(神经系统检查)传统意识障碍传统意识障碍5 5分级方法分级方法 意意 识识 清楚清楚 模糊模糊 浅昏迷浅昏迷 昏昏迷迷 深昏迷深昏迷 语言反应语言反应 灵敏灵敏 迟钝迟钝 无无 无无 无无 痛刺激反应痛刺激反应 灵敏灵敏 不灵敏不灵敏 迟钝迟钝 无无 无无 生理反应生理反应 正常正常 正常正常 正常正常 减减弱弱 无无 两便自理能力两便自理能力 有有 尚可尚可 无无 无无 无无 传统意识障碍5分级方法二、麻二、麻醉醉选选择择麻醉方法选择麻醉方法选择 局麻局麻 全麻全麻1.1.吸入全麻吸入全麻2.2.静脉全麻静脉全麻3.3.静吸复合全麻静吸复合全麻 低温麻醉低温麻醉二、麻 醉 选 择麻醉方法选择麻醉麻醉药物选择原则选择原则 诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制；诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对二氧化碳的反应性；不影响脑血管对二氧化碳的反应性；不破坏血脑屏障功能，无神经毒性；不破坏血脑屏障功能，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药物作用无残余药物作用麻醉药物选择原则 诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制；第三节第三节颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理一、一、概念概念 健康成年人平卧时颅内压约为健康成年人平卧时颅内压约为515mmHg,515mmHg,持续超过该值上线就持续超过该值上线就称为称为颅内高压颅内高压颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液14001400mL 1250mL 75mL 75mLmL 1250mL 75mL 75mL100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%第三节 颅内高压的常见原因和处理一、概念 健康成年人平卧1.颅颅内内压压的的形形成成：颅颅腔腔内内有有脑脑组组织织、脑脑脊脊液液和和血血液液三三种种内内容容物物，其其容容积积固固定定不不变变，约约4 40 00 01 15 50 00 0ml。这这三三种种内内容容物物使使颅颅内内保保持持一一定定的的压压力力称称为为颅颅内内压压（intracranialpressure，ICP）正常值正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力，以脑脊液的静水压代表颅内压力，成人为成人为0.70.72.02.0kPa（70200mmH2O），），儿童为儿童为0.50.51.01.0kPa（50100mmH2O）1.颅内压的形成：颅腔内有脑组织、脑脊液和血液三种内容物，其体积压力反应体积压力反应(volume-pressureresponse，VPR)：当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范范围围之之内内(临临界界点点以以下下)，释释放放少少量量脑脑脊脊液液仅仅仅仅引引起起微小的压力下降微小的压力下降体积压力关系曲线：体积压力关系曲线：颅内压力与体积之间颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系的关系不是线性关系而是类似指数关系体积压力反应(volume-pressure respon颅内容积代偿能力约8-10%临界点临界点1965年年Langfitt用狗做实验用狗做实验颅内容积代偿能力约8-10%临界点1965年Langfitt神经外科手术麻醉课件颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿:主要是主要是通过脑脊液量的增减来调节通过脑脊液量的增减来调节。颅内压低。颅内压低于于0.70.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌增加，吸时，脑脊液的分泌增加，吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不变。相反，当颅内压高于变。相反，当颅内压高于0.70.7kPa(70mmH2O)时，时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减少，以代偿增加的颅内压减少，以代偿增加的颅内压颅内压的调节与代偿:允允许许颅颅内内增增加加的的临临界界容容积积约约为为5 5，超超过此范围，颅内压开始增高。过此范围，颅内压开始增高。颅颅腔腔内内容容物物体体积积增增大大或或颅颅腔腔容容量量缩缩减减超超过过颅颅腔腔容容积积的的8 81 10 0，则则会会产产生生严严重重颅颅内压增高内压增高允许颅内增加的临界容积约为5，超 2 2颅内压增高颅内压增高 是是神神经经外外科科最最常常见见的的重重要要问问题题，尤尤其其是是颅颅内内占占位位性性病病变变的的患患者者，往往往往会会出出现现颅颅内内压压增增高高症症状状和和体体征征。颅颅内内压压增增高高会会引引发发脑脑疝疝危危象象，可可使使病病人人因因呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭而而死死亡亡，因因此此对对颅颅内压增高及时诊断和正确处理，十分重要内压增高及时诊断和正确处理，十分重要 2颅内压增高 颅内压增高的类型颅内压增高的类型 据病因不同，颅内压增高可分为：据病因不同，颅内压增高可分为：1 1）弥弥漫漫性性颅颅内内压压增增高高：特特点点是是颅颅腔腔内内各各部部位位及及各各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位。脑组织无明显移位。2 2）局局灶灶性性颅颅内内压压增增高高：颅颅内内局局限限的的扩扩张张性性病病变变部部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位室、脑干及中线结构移位 颅内压增高的类型据病变发展的快慢不同，分为：据病变发展的快慢不同，分为：1 1）急急性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展快快，颅颅内内压压增增高高所所引引起起的的症症状状和和体体征征严严重重，生生命命体体征征(血血压压、呼呼吸吸、脉搏、体温脉搏、体温)变化剧烈。变化剧烈。2 2）亚亚急急性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展较较快快，但但没没有有急急性性颅颅内内压压增增高高那那么么紧紧急急，颅颅内内压压增增高高的的反反应应较较轻轻或不明显。或不明显。3 3）慢慢性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展较较慢慢，可可长长期期无无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏据病变发展的快慢不同，分为：二、颅内高压常见原因（一）颅内因素（一）颅内因素（1 1）颅颅内内占占位位性性病病变变：颅颅内内出出血血、血血肿肿、肿肿瘤、脓肿等。瘤、脓肿等。(2)(2)脑组织体积增加：脑组织体积增加：(3)(3)脑脊循环障碍：脑脊循环障碍：二、颅内高压常见原因（一）颅内因素（二）颅外因素 （1 1）颅腔狭小：如先天性狭颅症。）颅腔狭小：如先天性狭颅症。（2 2）动动脉脉血血压压或或静静脉脉压压持持续续升升高高、恶恶性性高热、输血输液过量等。高热、输血输液过量等。（3 3）胸胸、腹腹内内压压长长时时间间升升高高；如如长长期期进进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤等。行正压通气，腹腔内巨大肿瘤等。（4 4）医医源源性性体体位位不不当当（头头低低）缺缺氧氧、CO2CO2蓄积均可引起颅内压升高；蓄积均可引起颅内压升高；（二）颅外因素 （1）颅腔狭小：如先天性狭颅症。三、颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素1 1.年龄年龄2 2.病变的扩张速度病变的扩张速度3 3.病变部位：病变部位：中线部位、后颅凹、大静脉窦中线部位、后颅凹、大静脉窦 4 4.伴发脑水肿的程度：炎症性反应伴发脑水肿的程度：炎症性反应 5 5.全身系统性疾病：全身系统性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高热等尿毒症、酸碱失衡、高热等三、颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（二）颅内压增高的后果 1.1.脑血流量减少脑血流量减少 脑血流量（脑血流量（CBFCBF）平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）-颅内压（颅内压（ICPICP）脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）脑灌注压（脑灌注压（CCPCCP）脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）正正常常脑脑灌灌注注压压(CPP)CPP)为为9.3-129.3-12kPakPa（70-70-90mmHg90mmHg），ICPICP增增高高使使CPPCPP5.3kPa5.3kPa（40mHg40mHg）时时脑脑血血管管自自动动调调节节失失效效，使脑血流量减少使脑血流量减少（二）颅内压增高的后果 1.脑血流量减少2 2.库欣库欣(Cushing)反应：反应：颅颅内内压压急急剧剧增增高高时时，病病人人出出现现血血压压升升高高(全全身身血血管管加加压压反反应应)、心心跳跳和和脉脉搏搏缓缓慢慢、呼呼吸吸节节律律紊紊乱及体温升高乱及体温升高等各项生命体征发生变化，等各项生命体征发生变化，称为库称为库欣欣 反反 应应。多多 见见 于于 急急 性性 颅颅 内内 压压 增增 高高 病病 例例，慢性者则不明显慢性者则不明显2.库欣(Cushing)反应：3.脑移位和脑疝不同脑疝示意图(a)a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）3.脑移位和脑疝 不同脑疝 示意图(a)大脑镰下疝两种脑疝示意图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：液体的积聚在细胞外间隙液体的积聚在细胞外间隙。多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期。是由于毛细多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期。是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致胞间隙潴留，促使脑体积增加所致4.脑水肿：脑水肿：血管源性脑水肿：4.脑水肿：细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿：液体的积聚在细胞膜内液体的积聚在细胞膜内。可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和和胶胶质质细细胞胞内内所所致致，但但没没有有血血管管通通透透性性的的改改变变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期常见于脑缺血、脑缺氧的初期细胞中毒性脑水肿：5 5.胃肠功能紊乱及消化道出血：胃肠功能紊乱及消化道出血：与与颅颅内内压压增增高高引引起起下下丘丘脑脑植植物物神神经经中中枢枢缺缺血血而而 致功能紊乱有关。致功能紊乱有关。6 6.神经源性肺水肿：神经源性肺水肿：发发生生率率高高达达5 51 10 0，是是由由于于下下丘丘脑脑、延延髓髓受受压压导导致致。肺肺毛毛细细血血管管压压力力增增高高，液液体体外外渗渗，引引起起肺肺水水肿肿，病病人人表表现现为为呼呼吸吸急急促促，痰痰鸣鸣，并并有有大大量泡沫状血性痰液量泡沫状血性痰液 5.胃肠功能紊乱及消化道出血：三颅内高压的临床表现1 1.头痛：头痛：颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压增高最常见的症状之一，随颅颅内内压压的的增增高高而而进进行行性性加加重重。当当用用力力、咳咳嗽嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。弯腰或低头活动时常使头痛加重。2 2.呕呕 吐吐：头头痛痛剧剧烈烈时时，可可伴伴有有恶恶心心和和呕呕吐吐。3 3.视视神神经经乳乳头头水水肿肿：表表现现为为视视神神经经乳乳头头充充血血，边边缘缘模模糊糊不不清清，中中央央凹凹陷陷消消失失，视视盘盘隆隆起起，静静脉怒张脉怒张三颅内高压的临床表现1.头痛：颅内压增高最常见的症状之一眼底视神经乳头水肿 示意图正常正常视神经乳头视神经乳头水肿水肿视神经乳头视神经乳头眼底视神经乳头水肿 示意图正常视神经乳头水肿视神经乳头4 4.意意识识障障碍碍及及生生命命体体征征变变化化：可可出出现现嗜嗜睡睡，反反应应迟迟钝钝。严严重重病病例例出出现现昏昏迷迷，伴伴有有瞳瞳孔孔散散大大、发生脑疝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、发生脑疝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼呼吸吸不不规规则则、体体温温升升高高等等病病危危状状态态，甚甚至至呼呼吸吸停停止，终因呼吸循环衰竭而死亡止，终因呼吸循环衰竭而死亡5 5.其其他他症症状状和和体体征征：头头晕晕，猝猝倒倒，头头皮皮静静脉脉怒怒张张。在在小小儿儿患患者者可可有有头头颅颅增增大大、颅颅缝缝增增宽宽或或分分裂、前囟饱满隆起裂、前囟饱满隆起 4.意识障碍及生命体征变化：可出现嗜睡，四、诊断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1.1.确定有无颅内压增高？确定有无颅内压增高？2.2.定位诊断主要根据体征和检查手段定位诊断主要根据体征和检查手段3.3.定性诊断主要根据检查手段综合分析定性诊断主要根据检查手段综合分析四、诊断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：四、诊断 详详细细地地病病史史询询问问和和认认真真地地神神经经系系统统检检查查可可发发现现许许多多颅颅内内压压增增高高的的局局灶灶性性症症状状和和体体征征作出初步诊断。作出初步诊断。为为明明确确病病因因，进进一一步步定定位位和和定定性性诊诊断断，应应及时地选择辅助检查及时地选择辅助检查四、诊断 详细地病史询问和认真地神经系统检查可发现许多 1 1.CTCT和和MRIMRI 是是目目前前最最常常用用的的辅辅助助检检查查，对对颅颅内内占占位位性性病病变变首首选选，具具有有定定位位和和定定性性价价值。值。2.2.脑脑血血管管造造影影 主主要要用用于于脑脑血血管管畸畸形形和和动动脉脉瘤的诊断。瘤的诊断。3.3.头颅头颅X X线摄片线摄片。4.4.腰腰穿穿 可可用用于于测测压压和和治治疗疗，但但对对颅颅内内压压增增高高明明显显的的有有引引发发脑脑疝疝的的危危险险，应应慎慎重重，故故临临床床目目前前很很少少采采用用，只只有有在在疑疑有有颅颅内内炎炎症症或或蛛蛛网膜下腔出血的病人选网膜下腔出血的病人选用用颅内压增高诊断的辅助检查 1.CT和MRI 是目前最常用的辅助检查，对颅五、颅内高压的处理基本原则：基本原则：对对慢慢性性颅颅内内高高压压要要明明确确原原发发病病因因，对对因因治疗；治疗；对对于于威威胁胁生生命命安安全全的的严严重重颅颅内内高高压压必必须须采采取取紧紧急急措措施施处处理理，同同时时要要维维持持循循环环系系统统稳稳定定和和呼呼吸吸道道通通畅畅，以以确确保保脑脑组组织织灌灌注和充分供氧；注和充分供氧；要注意掌握降低颅内压的时机要注意掌握降低颅内压的时机五、颅内高压的处理基本原则：（一）药物降低颅内压 1.渗透性脱水剂渗透性脱水剂 甘露醇，临床常用甘露醇，临床常用20%的溶的溶液，主张用小剂量如液，主张用小剂量如0.250.5g/kg于于1545min内静脉输注完毕，必要时可内静脉输注完毕，必要时可68h重复重复1次。次。甘露醇输入后甘露醇输入后1015min颅内压开始下降，颅内压开始下降，3045min达到作用高峰，预内压可降低达到作用高峰，预内压可降低50%90，持续，持续1h后逐渐回升，后逐渐回升，46h后颅内后颅内压可回升到用药前的水平压可回升到用药前的水平（一）药物降低颅内压 1.渗透性脱水剂 甘露醇（一）药物降低颅内压 2.袢利尿药袢利尿药 呋噻咪（速尿），一般以呋噻咪（速尿），一般以20mg静脉静脉注射，必要时可重复，直至小便明显增多为止。注射，必要时可重复，直至小便明显增多为止。静脉注射后静脉注射后 30min开始发挥降低颅内压的作用，开始发挥降低颅内压的作用，可持续可持续57小时以上。小时以上。3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 首选地塞米松，一般首选地塞米松，一般1030mg静脉注射或滴注，其次氢化可的松静脉注射或滴注，其次氢化可的松100300mg静脉滴注。静脉滴注。肾上腺皮质激素对脑水肿肾上腺皮质激素对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用的预防作用强于逆转脑水肿的作用（一）药物降低颅内压 2.袢利尿药 呋噻咪（速尿），一（二）（二）生理性降颅内压措施生理性降颅内压措施（1）过过度度通通气气:PaCO2PaCO2维维持持于于25302530mmHg,以以有有效效控制颅内压。一般不小于控制颅内压。一般不小于25mmHg,25mmHg,不超过不超过1h1h（2）低低温温疗疗法法 低低温温可可降降低低代代谢谢率率，体体温温每每降低降低1 1，脑耗氧量降低约，脑耗氧量降低约5 5 ,3235为宜为宜（3）脑室外引流脑室外引流 宜在伤后宜在伤后7272小时以后进行小时以后进行（4）体位体位 采用头高足低位采用头高足低位 （5）维持循环稳定维持循环稳定（二）生理性降颅内压措施（三）病因治疗 是处理颅内压增高是处理颅内压增高最理想最理想的方法。的方法。如如及及时时切切除除颅颅内内肿肿瘤瘤，清清除除颅颅内内血血肿肿，摘摘除除 脑脓肿等；脑脓肿等；对对于于梗梗阻阻性性或或交交通通性性脑脑积积水水可可采采用用CSFCSF分分流流 手术解除颅内高压。手术解除颅内高压。病变切除；病变切除；减压术；减压术；脑脊液分流术脑脊液分流术（三）病因治疗 是处理颅内压增高最理想的方法。第四节第四节颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 （一）（一）调控调控颅内压颅内压 神经外科手术围麻醉期调控颅内压的主要神经外科手术围麻醉期调控颅内压的主要任务是降低颅内压。强调麻醉诱导平稳、任务是降低颅内压。强调麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积是有效预防颅内压升高的重要措施积是有效预防颅内压升高的重要措施第四节 颅脑手术麻醉的注意事项（一）调控颅内压 颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 （二）选择合适的呼吸方式（二）选择合适的呼吸方式 颅脑手术病人术中一般建议采用机械控制颅脑手术病人术中一般建议采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸 颅脑手术麻醉的注意事项（二）选择合适的呼吸方式注意事项注意事项 （三）控制性低血压（三）控制性低血压 目的：目的：减少手术出血，减少输血机会；提供清减少手术出血，减少输血机会；提供清晰的手术视野。晰的手术视野。注意：注意：但时间不宜过长，关键操作步骤结束后但时间不宜过长，关键操作步骤结束后即尽量使血压恢复至接近正常状态。即尽量使血压恢复至接近正常状态。（四）特殊体位（四）特殊体位 某些颅脑手术中可能要求变换体位，在肌肉松弛某些颅脑手术中可能要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意避免体位搬动过程中患者肢体损伤，状态下要注意避免体位搬动过程中患者肢体损伤，尤其要保护好气管导管；坐位要预防低血压尤其要保护好气管导管；坐位要预防低血压注意事项（三）控制性低血压注意事项注意事项（五）液体管理（五）液体管理 总原则：总原则：1.维持正常血容量保证脑和其他脏器灌注；维持正常血容量保证脑和其他脏器灌注；2.维持高于正常的血浆渗透压降低脑渗透含量；维持高于正常的血浆渗透压降低脑渗透含量；3.限制使用含糖液，避免加重脑损伤限制使用含糖液，避免加重脑损伤 术中要严格记录出入量，根据血压、术中要严格记录出入量，根据血压、CVP、尿量及、尿量及时调整输液种类和速度时调整输液种类和速度注意事项（五）液体管理注意事项注意事项（六）加强麻醉期间监测（六）加强麻醉期间监测1.1.ECG4.ETCO22.BP5.Urine3.CVP6.ICP注意事项（六）加强麻醉期间监测（七）脑功能保护（七）脑功能保护目的：降低脑代谢；加强能量供应；维持脑血流目的：降低脑代谢；加强能量供应；维持脑血流方方法法：1.药药物物：巴巴比比妥妥类类；挥挥发发性性麻麻醉醉药药；钙钙通通道道 阻滞剂；胰岛素。阻滞剂；胰岛素。2.低温：浅低温（低温：浅低温（3335度）度）3.血液稀释血液稀释 Hct3234%注意事项注意事项注意事项注意事项（七）脑功能保护注意事项第五节第五节常见颅脑手术的麻醉特点常见颅脑手术的麻醉特点第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、一、颅颅脑脑创创伤伤病情特点：病情特点：1.大部分为急诊性质，术前准备的时间短。大部分为急诊性质，术前准备的时间短。2.多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大。多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大。3.患者多数伴有颅内压升高和意识障碍。患者多数伴有颅内压升高和意识障碍。4.丘丘脑脑、脑脑干干和和边边缘缘系系统统损损伤伤或或脑脑疝疝患患者者随随时可能发生呼吸心跳停止。时可能发生呼吸心跳停止。5.可能伴随全身多器官系统的严重损伤可能伴随全身多器官系统的严重损伤6.6.多伴有低氧血症和凝血功能障碍多伴有低氧血症和凝血功能障碍一、颅 脑 创 伤病情特点：颅颅脑脑创创伤伤 紧急治疗流程：1.采用Glasgow昏迷评分判断意识；昏迷评分判断意识；2.对伤情做出全面判断；对伤情做出全面判断；3.建立气道行机械通气；建立气道行机械通气；4.早期开始液体复苏；早期开始液体复苏；5.降低降低ICP颅 脑 创 伤 紧急治疗流程：Glasgow昏迷评分法项目 反应 得分睁眼 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 不睁眼 1语言 正常 5 有时混淆 4 语言不确切 3 语言无法理解 2 无反应 1体动反应 能按指令活动 6 能对疼痛刺激定位 5 对疼痛刺激有回缩反应 4 疼痛刺激引起屈曲反应 3 疼痛刺激引起伸展反应 2 疼痛刺激无反应 1Glasgow昏迷评分法项目 昏迷程度昏迷程度可反映颅脑损伤的严重性，应可反映颅脑损伤的严重性，应根据根据Glasgaw分法进行评估。分法进行评估。积分积分 8时为重度脑损伤；时为重度脑损伤；积分为积分为 3 5 3 5 时其时其预后不良预后不良；积分积分8 8 时其时其预后较好预后较好 昏迷程度可反映颅脑损伤的严重性，应根据Glasgaw 麻醉注意事项：麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。应由骨科医师固定头位。麻醉期间应保证脑灌注压，降低麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP和治和治疗脑水肿。疗脑水肿。术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗导管行呼吸支持治疗麻醉注意事项：二、后颅凹手术二、后颅凹手术(1)病情特点病情特点1)1)小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难手术也很困难,常取坐位手术常取坐位手术2)2)颅压升高，严重者可因血压，颅压升高，严重者可因血压，PCO2升高和升高和其他因素的影响而形成脑疝其他因素的影响而形成脑疝3)3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症易发生误吸而引起肺部合并症二、后颅凹手术(2)麻醉注意事项1.1.麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等引起颅麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等引起颅内压升高的因素内压升高的因素2.2.常用体位有坐位、俯卧或侧卧位。空气栓塞常用体位有坐位、俯卧或侧卧位。空气栓塞 3.3.手术过程中常要求保留病人的自主呼吸手术过程中常要求保留病人的自主呼吸,避免避免造成脑干损伤造成脑干损伤 4.4.手术过程中出现的心率及心律的变化，常见的手术过程中出现的心率及心律的变化，常见的原因为牵拉脑干引起原因为牵拉脑干引起 5.5.术后保持头位相对固定术后保持头位相对固定 后颅凹手术后颅凹手术(2)麻醉注意事项1.麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等三、脑血管手术三、脑血管手术 1.1.高血压动脉硬化性高血压动脉硬化性脑出血脑出血 2.2.颅内动脉瘤颅内动脉瘤:术中分离瘤体时常要求术中分离瘤体时常要求进行控制性低血压，使平均动脉压降至进行控制性低血压，使平均动脉压降至50705070mmHg,一旦瘤体夹闭或切除，应逐一旦瘤体夹闭或切除，应逐步将收缩压提升至步将收缩压提升至100100mmHg以上或达到患以上或达到患者术前水平，以免脑缺血发生者术前水平，以免脑缺血发生 三、脑血管手术 1.高血压动脉硬化性脑出血 四、垂体瘤手术四、垂体瘤手术垂体瘤分为垂体瘤分为:有功能性和无功能性有功能性和无功能性手术的路径有两种手术的路径有两种:开颅开颅手术手术(翼点翼点)入路入路经经蝶窦蝶窦入路出血量小入路出血量小麻醉管理无特殊麻醉管理无特殊但拔除气管导管后，要防止误吸但拔除气管导管后，要防止误吸四、垂体瘤手术垂体瘤分为:有功能性和无功能性五、脑膜瘤摘除术五、脑膜瘤摘除术1.1.病情特点病情特点(1)(1)瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多(2)(2)有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。管相邻，因而手术难度大。(3)(3)静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。电解质紊乱。(4)(4)颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等视力障碍、精神症状等五、脑膜瘤摘除术1.病情特点2 2.麻醉注意事项麻醉注意事项：(1)(1)麻醉处理重点在于有效控制血压和麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。(2)为维持为维持 ICP稳定，可取稳定，可取头高头高 30 300 0 体位，增加体位，增加脑静脉血的引流。适当脑静脉血的引流。适当过度通气过度通气，开颅前静点，开颅前静点甘露醇甘露醇 0.5 2 0.5 2g/kg。(3)术中采用术中采用控制性降压控制性降压，减少失血量，减少失血量(4)必要时实施控制性低温，以避免脑组织损害必要时实施控制性低温，以避免脑组织损害 脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术2.麻醉注意事项：脑膜瘤摘除术第六节第六节 脊髓手术的麻醉特点脊髓手术的麻醉特点脊髓是脊髓是CNS的一部分，的一部分，主主要要功功能能:外外界界对对机机体体的的各各种种刺刺激激信信号号传传递递到到大大脑脑皮皮层层，并并将将神神经经中中枢枢发发出出的的冲冲动动传传递递到到效效应器。应器。常常见见脊脊髓髓手手术术:脊脊髓髓外外伤伤、椎椎管管内内肿肿瘤瘤和和脊脊髓髓血管畸形。血管畸形。手手术术目目的的:是是恢恢复复脊脊柱柱的的稳稳定定性性和和解解除除脊脊髓髓压压迫迫，阻阻止止脊脊髓髓损损伤伤的的进进一一步步发发展展；但但无无法法重重建建脊髓的生理功能脊髓的生理功能第六节 脊髓手术的麻醉特点脊髓是CNS的一部分，脊髓手术麻醉注意事项：1 1.注意不同损伤部位呼吸、循环的影响注意不同损伤部位呼吸、循环的影响2 2.脊髓手术可干扰血流动力学的稳定性，脊髓手术可干扰血流动力学的稳定性，3 3.常采用侧卧位或俯卧体位、对病人呼吸、循环管常采用侧卧位或俯卧体位、对病人呼吸、循环管理的难度增大。理的难度增大。4 4.避免使用去极化肌肉松弛药，避免使用去极化肌肉松弛药，5 5.麻醉诱导期应洼意保特原有位置麻醉诱导期应洼意保特原有位置 ，6 6.术中麻醉维持应保证一定深度，术中麻醉维持应保证一定深度，7 7.防止低血压以保证脊髓灌注防止低血压以保证脊髓灌注 脊髓手术麻醉注意事项：1.注意不同损伤部位呼吸、循环的影响复习思考题：复习思考题：1 1）颅内压增高的定义及其正常值？）颅内压增高的定义及其正常值？2 2）引起颅内压增高的原因？）引起颅内压增高的原因？3 3）何为颅内压增高的）何为颅内压增高的“三主征三主征”？4 4）常用的降颅内压治疗的措施有哪些？）常用的降颅内压治疗的措施有哪些？5 5）神经外科病人麻醉药物选择原则是什么？）神经外科病人麻醉药物选择原则是什么？6 6）常见颅脑手术的麻醉特点是什么？）常见颅脑手术的麻醉特点是什么？复习思考题：枕骨大孔枕骨大孔MERCIMERCI枕骨大孔MERCI