重症患者抗感染治疗课件

重症患者的抗感染重症患者的抗感染治疗治疗西夏院ICU重症患者的抗感染西夏院ICU1n n在重症监护病房(ICU)，当危重感染患儿在人院之初还未得到细菌培养与药敏结果时，选择何种有效的抗生素是临床医生面临的难题.n n研究发现，仅少数患者有病原学结果，50左右的人接受了不恰当的起始抗生素治疗，使病情早期迅速进展，导致感染持续存在或死n n亡、病情反复、耐药菌双重感染及局部并发症，死亡率高达619在重症监护病房(ICU)，当危重感染患儿在人院之初还未得到细2n n降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案，是以患者临床表现、感感染性疾病的治疗方案，是以患者临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药敏资料为依据的。敏资料为依据的。n n降阶梯疗法要求在治疗初始即选用单一、广谱、降阶梯疗法要求在治疗初始即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖革兰阴性菌与革兰阳强效的抗生素，以尽量覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，性菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用即采用“一步到位，重拳出击一步到位，重拳出击”的原则；在用药的原则；在用药48487272小时，病情已得到控制，临床症状改善小时，病情已得到控制，临床症状改善n n体温下降，此时有关细菌学检测与药敏结果已明体温下降，此时有关细菌学检测与药敏结果已明确，再根据检查结果调整抗生素的使用，使之更确，再根据检查结果调整抗生素的使用，使之更具针对性、具针对性、降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方3n nICU抗感染治疗的主要目的是保证患者存活与防止细菌耐药。n n降阶梯疗法就患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复更替，最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效，特别适用于严重危及生命的感染患者，在其抵抗力明显低下，感染情况危重，尚无药敏结果时，可减少和避免反复盲目更换抗生素以及多药联用的毒副作用。ICU抗感染治疗的主要目的是保证患者存活与防止细菌耐药。4n nICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦(舒普深)，或第4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。n n若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。n n若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌n n(MRSAC)，应选用万古霉素。ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为主，初始用药宜选第3代头5抗感染药物分类 窄谱窄谱 青霉素青霉素 青霉素类青霉素类 耐酶耐酶 广谱广谱 抗铜绿假抗铜绿假1 1代代 2 2 代代 -内酰胺类内酰胺类 头孢霉素类头孢霉素类 3 3代代 4 4 代代 氧头孢烯类氧头孢烯类 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类 头霉烯类头霉烯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 多肽类多肽类 抗结核药物抗结核药物抗感染药物抗感染药物 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗菌药合成抗菌药 磺胺类磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药抗感染药物分类 6临床常用抗菌药物n n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n n氨基糖苷类氨基糖苷类n n大环内酯类大环内酯类n n喹诺酮类药物喹诺酮类药物n n其它抗菌药物其它抗菌药物临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素7头孢菌素-特点总结 G+G-G+G-内酰胺酶内酰胺酶 肾毒性肾毒性 一代一代 +不稳定不稳定 有有 二代二代 +较稳定较稳定 减轻减轻三代三代 +较高稳定较高稳定 基本无基本无四代四代 +高度稳定高度稳定 几无几无 头孢菌素-特点总结 G+8不典型-内酰胺抗生素碳青霉烯类n n亚胺培南对于亚胺培南对于G+G+球菌的抗菌活性较美罗培球菌的抗菌活性较美罗培南高南高2-42-4倍倍;而美罗培南对于而美罗培南对于G-G-杆菌的抗菌杆菌的抗菌活性比前者高活性比前者高2-162-16倍。倍。n n对对G-G-致病菌的杀菌作用明显高于第致病菌的杀菌作用明显高于第3 3代头代头孢霉素孢霉素;对对G+G+菌比第菌比第1 1代强代强;n n明显的明显的PAE;PAE;不典型-内酰胺抗生素碳青霉烯类亚胺培南对于G+球菌的抗菌9-内酰胺酶抑制剂n n常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷n n 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）n n共同特点共同特点:本身没有或只有较弱的抗菌活性本身没有或只有较弱的抗菌活性;酶抑制剂酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果对不产酶的细菌无增强效果;随着细菌产酶情况的变化随着细菌产酶情况的变化,酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化;n n舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉抑酶作用略强于克拉维酸维酸;他唑巴坦抑酶谱广他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦;n n阿莫西林阿莫西林-克拉维酸（安美汀），克拉维酸（安美汀），替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸（特美汀），氨苄西林（特美汀），氨苄西林-舒巴坦舒巴坦(优立新），头孢哌酮优立新），头孢哌酮-舒舒巴坦巴坦(舒普深舒普深)，哌拉西林，哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦(特治星特治星)-内酰胺酶抑制剂常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青10喹诺酮类药物n n抗菌谱广，对抗菌谱广，对抗菌谱广，对抗菌谱广，对G-G-G-G-、G+G+G+G+菌均具有良好的抗菌作用，菌均具有良好的抗菌作用，菌均具有良好的抗菌作用，菌均具有良好的抗菌作用，尤其对尤其对尤其对尤其对G-G-G-G-菌；菌；菌；菌；n n体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；n n半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便；使用方便；使用方便；使用方便；喹诺酮类药物抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤11喹诺酮类药物喹诺酮类药物n n第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效；的部分菌株有效；的部分菌株有效；的部分菌株有效；n n第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；n n第三代氟喹诺酮类对第三代氟喹诺酮类对第三代氟喹诺酮类对第三代氟喹诺酮类对G-G-杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，对对对对G+G+球菌有效（除球菌有效（除球菌有效（除球菌有效（除MRSAMRSA、肠球菌），安全性高，半衰期长；、肠球菌），安全性高，半衰期长；、肠球菌），安全性高，半衰期长；、肠球菌），安全性高，半衰期长；n n第四代年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星第四代年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星第四代年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星第四代年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星在第三代基础上增加了抗在第三代基础上增加了抗在第三代基础上增加了抗在第三代基础上增加了抗G+G+球菌作用，增加了对厌氧菌的抗菌活性，具有双球菌作用，增加了对厌氧菌的抗菌活性，具有双球菌作用，增加了对厌氧菌的抗菌活性，具有双球菌作用，增加了对厌氧菌的抗菌活性，具有双重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢N N副作用少；副作用少；副作用少；副作用少；n n本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药喹诺酮类药物第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、12多肽类抗生素万古霉素类n n万古、去甲万古、替考拉宁；万古、去甲万古、替考拉宁；n n抗菌谱窄，抗菌作用强；抗菌谱窄，抗菌作用强；n n对各种对各种G+G+球菌均有强大的抗菌作用，包括球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSAMRSA、耐甲氧西、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、PRSPPRSP和肠球菌，对厌氧和肠球菌，对厌氧G+G+杆菌杆菌具有很好的抗菌活性；具有很好的抗菌活性；n n具有一定的耳肾毒性；具有一定的耳肾毒性；多肽类抗生素万古霉素类万古、去甲万古、替考拉宁；13多肽类抗生素万古霉素类n n临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重重G+G+菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑G+G+菌感染、艰难梭菌菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎；引起的假膜性肠炎；n n不宜用于预防用药、不宜用于预防用药、MRSAMRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；的常规经验用药；n n万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感多肽类抗生素万古霉素类临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对14抗真菌药分类n n多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）及含脂复合制剂、制霉菌素；）及含脂复合制剂、制霉菌素；）及含脂复合制剂、制霉菌素；）及含脂复合制剂、制霉菌素；n n丙烯胺类丙烯胺类丙烯胺类丙烯胺类萘替芬、布替萘芬；萘替芬、布替萘芬；萘替芬、布替萘芬；萘替芬、布替萘芬；n n吡咯类吡咯类吡咯类吡咯类 咪唑类咪唑类咪唑类咪唑类咪康唑、酮康唑、益康唑、布康唑、克霉唑；咪康唑、酮康唑、益康唑、布康唑、克霉唑；咪康唑、酮康唑、益康唑、布康唑、克霉唑；咪康唑、酮康唑、益康唑、布康唑、克霉唑；n n 三唑类三唑类三唑类三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；n n棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净；卡泊芬净；卡泊芬净；卡泊芬净；n n其他其他其他其他灰黄霉素、氟胞嘧啶；灰黄霉素、氟胞嘧啶；灰黄霉素、氟胞嘧啶；灰黄霉素、氟胞嘧啶；抗真菌药分类多烯类两性霉素B（AmB）及含脂复合制剂15抗菌药物的联合应用按抗菌药的作用性质分四类n n第一类为繁殖期杀菌剂第一类为繁殖期杀菌剂第一类为繁殖期杀菌剂第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。酮类。酮类。酮类。n n第二类：静止期杀菌剂第二类：静止期杀菌剂第二类：静止期杀菌剂第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。如氨基苷类、多粘霉素类。如氨基苷类、多粘霉素类。如氨基苷类、多粘霉素类。n n第三类：快效抑菌剂第三类：快效抑菌剂第三类：快效抑菌剂第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。n n第四类：慢效抑菌剂第四类：慢效抑菌剂第四类：慢效抑菌剂第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。如磺胺药。如磺胺药。如磺胺药。抗菌药物的联合应用按抗菌药的作用性质分四类第一类为繁殖期16抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用n n第一类与第二类合用常可获得协同作用第一类与第二类合用常可获得协同作用第一类与第二类合用常可获得协同作用第一类与第二类合用常可获得协同作用n n第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能n n第三类与第二类可获得累加或协同作用第三类与第二类可获得累加或协同作用第三类与第二类可获得累加或协同作用第三类与第二类可获得累加或协同作用n n第三与第四类可获得累加作用第三与第四类可获得累加作用第三与第四类可获得累加作用第三与第四类可获得累加作用n n药物剂量和给药顺序也会影响结果药物剂量和给药顺序也会影响结果药物剂量和给药顺序也会影响结果药物剂量和给药顺序也会影响结果抗菌药物的联合应用第一类与第二类合用常可获得协同作用17抗菌药物联合应用的适应证抗菌药物联合应用的适应证n n病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。n n单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。n n单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2 2 2 2种或种或种或种或2 2 2 2种以上的病原菌感染，常见于种以上的病原菌感染，常见于种以上的病原菌感染，常见于种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。n n长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。n n降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B B B B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。量可相应减少。量可相应减少。量可相应减少。n n 抗菌药物联合应用的适应证病因未查明的严重感染，多见于有基础疾18疗程疗程n n抗菌药物的疗程因不同感染而异抗菌药物的疗程因不同感染而异抗菌药物的疗程因不同感染而异抗菌药物的疗程因不同感染而异n n一般宜用至体温达正常、症状消退后一般宜用至体温达正常、症状消退后一般宜用至体温达正常、症状消退后一般宜用至体温达正常、症状消退后7272727296h96h96h96h。n n败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1 1 1 12w2w2w2wn n感染性心内膜炎宜感染性心内膜炎宜感染性心内膜炎宜感染性心内膜炎宜4 4 4 46w6w6w6wn n伤寒在热退后伤寒在热退后伤寒在热退后伤寒在热退后7 7 7 710d10d10d10d（总疗程（总疗程（总疗程（总疗程2w2w2w2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于于于于10d10d10d10dn n布鲁菌病布鲁菌病布鲁菌病布鲁菌病6w6w6w6w或或或或6w6w6w6w以上以上以上以上n n急性骨髓炎急性骨髓炎急性骨髓炎急性骨髓炎6w6w6w6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。n n深部真菌感染一般深部真菌感染一般深部真菌感染一般深部真菌感染一般6 6 6 612w12w12w12w或更长或更长或更长或更长疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异19总结总结:可行的降阶梯治疗方案可行的降阶梯治疗方案以发表的报告为依据以发表的报告为依据有发热和肺部感染的有发热和肺部感染的ICU患者患者起始培养阴性患者起始培养阴性患者可以进行单药治疗可以进行单药治疗,疗程疗程 7-8天天2-4*根据临床反应决定根据临床反应决定疗程，疗程，可以为可以为10-14天天4临床反应良好的起始适当治疗临床反应良好的起始适当治疗外科患者外科患者,第第0、3天天 CPIS 72 hr培养前无抗生素培养前无抗生素(ATB)治疗史或治疗史或 ATB 72 hr起始培养为阳性且为非高耐药病原体的患者*总结:可行的降阶梯治疗方案有发热和肺部感染的起始培养阴性患者20初始经验性抗细菌治疗的调整初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后经验性治疗后2-4天天低风险低风险高风险高风险不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热发热持续发热持续病情不稳定病情不稳定入院治疗，给予入院治疗，给予广谱抗菌药物广谱抗菌药物根据细菌培养结果根据细菌培养结果或感染部位调整给或感染部位调整给药方案药方案退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性持续给药持续给药感染感染根据细菌培养根据细菌培养结果或感染部结果或感染部位调整给药方位调整给药方案案治疗持续治疗持续7-14天天或更长或更长发热持续发热持续病情稳定病情稳定退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性不调整初始不调整初始给药方案给药方案持续给药持续给药新发或感染加重部位实验室检查或新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查检查感染加重部位菌培养、活检或引流感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量调整药物种类或剂量加用抗真菌药物加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药物治疗物治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93无效无效有效有效初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后2-4天低风险高风险不21不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整简化治疗方案简化治疗方案经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗覆盖耐药覆盖耐药G菌、菌、G+菌、厌氧菌和真菌菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实未能证实G+菌感染，菌感染，2天后停药天后停药无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案需调整初始给药的患者及调整方案Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整简化治疗方案经验性抗真菌治22重症患者抗感染治疗课件23治治 疗疗 后后 三三 天天 仍仍 持持 续续 发发 热热病因明确病因明确病因不明病因不明无感染灶及细菌学证据无感染灶及细菌学证据有变态反应表现有变态反应表现停药停药24-4824-48小时小时有病毒感染证据有病毒感染证据抗病毒治疗抗病毒治疗细菌感染细菌感染不典型感染不典型感染细胞内感染细胞内感染卡肺、嗜麦芽卡肺、嗜麦芽红霉素红霉素+利福平利福平SMZco针对性治疗针对性治疗应注意原发病发热的可能应注意原发病发热的可能治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热病因明确病因不明无感染24治治 疗疗 后后 三三 天天 仍仍 持持 续续 发发 热热病因不明病因不明细菌感染细菌感染继用原抗菌素继用原抗菌素已用万古霉素已用万古霉素未用万古霉素未用万古霉素加用提高免疫功能药加用提高免疫功能药丙球胸腺肽丙球胸腺肽升升ANC药药G-CSF，GM-CSF停用万古霉素停用万古霉素改用碳青霉烯改用碳青霉烯加用万古霉素加用万古霉素治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热病因不明细菌感染继用原25治治 疗疗 后后 七七-八八 天天 仍仍 持持 续续 发发 热热结核菌检查结核菌检查参考真菌学检查无论阳性否参考真菌学检查无论阳性否均加均加AmB5FC和和/或或AmB雾化吸入雾化吸入抗菌素是否继用依病情而定抗菌素是否继用依病情而定PCRPCR查结核菌查结核菌抗结核抗体，抗结核抗体，PPDPPD，影像学检查，影像学检查结合原发病评估是否抗结核治疗结合原发病评估是否抗结核治疗体温下降后体温下降后继续继续AmBAmB两周两周改用伊曲康唑口服改用伊曲康唑口服治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热结核菌检查PCR查26亚胺培南VS美罗培南这是亚胺培南这是亚胺培南(1.5 g/日日)与美罗培南与美罗培南(3 g/day)治疗严重腹腔感治疗严重腹腔感染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。Basoli A et al.Scand J Infect Dis 1997;29:503-508.但也有研究表明，美罗培南易透过血脑屏障，对于中但也有研究表明，美罗培南易透过血脑屏障，对于中枢感染的患者，美罗培南的疗效优于亚胺培南枢感染的患者，美罗培南的疗效优于亚胺培南亚胺培南VS美罗培南这是亚胺培南(1.5 g/日)与美罗培南27