鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件

鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤1鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件2耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科学外科学第二篇第二篇鼻科学及鼻科学及颅面疾病面疾病（5）耳鼻咽喉头颈外科学第二篇第十七章第十七章鼻部肿瘤及颅面部骨增鼻部肿瘤及颅面部骨增生性疾病生性疾病第十七章鼻部肿瘤及颅面部骨增生性疾病4提提 纲纲u概述概述u治疗进展治疗进展 综合治疗理念综合治疗理念 传统手术与经鼻内镜手术传统手术与经鼻内镜手术u学术争议学术争议u课后题课后题提 纲概述5案例案例n患者，男性，患者，男性，45岁，主，主诉：单侧渐进性鼻性鼻塞，涕中塞，涕中带血半年，伴血半年，伴头痛，吞咽困痛，吞咽困难，张口受限。口受限。n入院入院查体：鼻腔后端及鼻咽部可体：鼻腔后端及鼻咽部可见灰白色灰白色新生物，表面欠光滑，出血新生物，表面欠光滑，出血倾向明向明显。n鼻鼻窦CT如下如下图所示：所示：案例患者，男性，45岁，主诉：单侧渐进性鼻塞，涕中带血半年，6鼻鼻窦CT示右上示右上颌窦区、右翼腭区、右翼腭窝及中及中颅窝可可见软组织肿块影，并有片状影，并有片状钙化影，蝶骨有骨化影，蝶骨有骨质破坏破坏鼻窦CT示右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有7遇到鼻腔遇到鼻腔鼻窦肿瘤，鼻窦肿瘤，怎么办？怎么办？遇到鼻腔鼻窦肿瘤，8良性肿瘤良性肿瘤概述概述恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤概述恶性肿瘤9鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件10第一节第一节概概 述述第一节概 述11良性肿瘤特点良性肿瘤特点n种种类繁多，分繁多，分类多多样。（四十多种）。（四十多种）n不同的不同的肿瘤有各自的特点，好瘤有各自的特点，好发部位部位n多侵及多侵及临近器官，近器官，临床上床上难以判断原以判断原发部位部位n临床表床表现大多相似大多相似，需与，需与恶性性肿瘤瘤鉴别，病理病理确确诊。n部分部分肿瘤瘤虽属良性，可造成属良性，可造成类似似恶性性肿瘤瘤的破的破坏，如手坏，如手术切除不切除不彻底，可复底，可复发，恶变良性肿瘤特点种类繁多，分类多样。（四十多种）12第二节第二节鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤第二节鼻腔及鼻窦良性肿瘤13n真性肿瘤真性肿瘤n血管瘤（血管瘤（最为常见最为常见）n腺瘤腺瘤n淋巴管瘤淋巴管瘤n骨瘤骨瘤分类分类真性肿瘤血管瘤（最为常见）分类14n神经源瘤神经源瘤n纤维瘤纤维瘤n脂肪瘤脂肪瘤n黏液瘤黏液瘤n牙源瘤牙源瘤神经源瘤15n囊肿囊肿n息肉息肉n脑膜脑膨出脑膜脑膨出假性肿瘤假性肿瘤囊肿假性肿瘤16n内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤（易复发易复发）n成釉细胞瘤成釉细胞瘤n髓外浆细胞瘤（髓外浆细胞瘤（低度恶性低度恶性）特殊肿瘤特殊肿瘤内翻性乳头状瘤（易复发）特殊肿瘤17良性肿瘤良性肿瘤概述概述概述概述恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤概述恶性肿瘤18第三节第三节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤第三节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤19恶性肿瘤的特点恶性肿瘤的特点n大多属原大多属原发n解剖位置比解剖位置比较隐蔽，早期症状少，常伴有慢蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，性炎症，难以引起重以引起重视，致早期不易确，致早期不易确诊n临床表床表现类似似n晚期向晚期向邻近近组织侵犯，不易判断原侵犯，不易判断原发部位部位n预后差后差恶性肿瘤的特点大多属原发20流行病学流行病学n较为常常见：国内：国内统计，占全身，占全身恶性性肿瘤的瘤的2.05%3.66%，国外，国外报道道为0.2%2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。n鼻鼻窦多于鼻腔，以上多于鼻腔，以上颌窦多多见（60%80%）。）。流行病学较为常见：国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%3.21n以以鳞癌多癌多见，约占占70%80%，好，好发于上于上颌窦。腺癌次之，多。腺癌次之，多见于于筛窦。n肉瘤占肉瘤占10%20%，好，好发于鼻腔及上于鼻腔及上颌窦，以以恶性淋巴瘤性淋巴瘤为最多。最多。以鳞癌多见，约占70%80%，好发于上颌窦。腺癌次之，多见22流行病学流行病学n癌与肉瘤癌与肉瘤发病率之比病率之比8.5:1。n男女比例：男女比例：1.53.0:1。n癌多癌多发生于生于5070之之间，肉瘤多，肉瘤多见于青年人。于青年人。流行病学癌与肉瘤发病率之比 8.5:1。23病因病因n不明不明n免疫功能低下免疫功能低下n长期慢性化期慢性化脓性鼻性鼻窦炎炎n良性良性肿瘤瘤恶变或或恶性性肿瘤伴生瘤伴生n接触致癌物接触致癌物质（镍、砷、砷、铬等）等）n外外伤（肉瘤病人常有外（肉瘤病人常有外伤史）史）病因不明24Busutil（1978年）年）报道道1720例鼻息肉患者中，例鼻息肉患者中，发现有有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸有上皮化生或原位癌，直至浸润癌表癌表现。Cynpyhob报道道27%的患者曾的患者曾经有反复鼻息肉有反复鼻息肉切除史。切除史。Lesperance等（等（1995）报道道51例鼻内翻乳例鼻内翻乳头状瘤中，状瘤中，14例（例（27%）伴有）伴有鳞癌，其中癌，其中6例例为同同时性，性，8例例为异异时性。性。Busutil（1978年）报道1720例鼻息肉患者中，发现25病理类型病理类型鳞癌癌（占（占80）腺癌腺癌腺腺样囊性癌囊性癌淋巴上皮癌淋巴上皮癌病理类型鳞癌（占80）26未分化癌未分化癌移行上皮癌移行上皮癌乳头状瘤恶变乳头状瘤恶变基底细胞癌基底细胞癌恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤未分化癌27转移转移n主要主要为局部局部扩展展（邻近重要器官，功能近重要器官，功能丧失，危及生命）失，危及生命）n远处转移少移少见，晚，晚转移主要为局部扩展28鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件29鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件30鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件31鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件32淋巴转移途径淋巴转移途径n主要途径：主要途径：n病灶病灶后鼻孔附近的淋巴后鼻孔附近的淋巴丛咽咽侧、咽、咽后隙外后隙外侧淋巴淋巴结同同侧颈深淋巴上群深淋巴上群淋巴转移途径主要途径：33n第二途径：第二途径：n破坏上牙槽突、鼻破坏上牙槽突、鼻窦骨壁、面骨壁、面颊皮肤后，可皮肤后，可直接向耳前、直接向耳前、颌下淋巴下淋巴结转移。移。第二途径：34n另一个角度另一个角度n全身全身许多器官的多器官的恶性性肿瘤也可能瘤也可能转移至鼻及移至鼻及鼻鼻窦部。如部。如肾脏、肝、肝脏、肺和支气管等。、肺和支气管等。另一个角度35预后预后n早期早期诊断，合理治断，合理治疗，治愈率，治愈率较高。高。n癌癌较肉瘤肉瘤较好，年好，年龄大者大者较年年轻者好，者好，筛窦和和额窦预后后险恶预后早期诊断，合理治疗，治愈率较高。36鼻腔鼻腔筛窦癌癌5年生存率年生存率RS综合治疗综合治疗国内国内36%48%12%42%64%国外国外35%48%43%13%68%我院我院33%43%（R+S）21%（S+R）预后预后鼻腔筛窦癌5年生存率 37上上颌窦癌癌总5年生存率年生存率3146%RS综合治疗综合治疗国内国内16%24%12%31%52%国外国外21%34%50%33%66%我院我院64%29%上颌窦癌总5年生存率3146%RS综合治疗国内16%2438根据根据临床分期床分期5年生存率年生存率N（）（）*N（）（）*国内国内50%35%38%9%31%88%12%国外国外75%36%11%-根据临床分期5年生存率 N（）*N（）*国内5039鼻窦癌鼻窦癌鼻窦癌40鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件41临床表现临床表现临床表现42鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件43临床表现临床表现n鼻塞：鼻塞：n多多为一一侧，间歇歇进行性行性持持续，n鼻出血或流血性分泌物：鼻出血或流血性分泌物：n凡在成人，一凡在成人，一侧鼻腔反复涕中鼻腔反复涕中带血或鼻出血，血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度尤其特殊臭味者，高度怀疑。疑。临床表现鼻塞：44n疼痛与麻木：疼痛与麻木：n早期早期症状，多症状，多为神神经痛。如眶下神痛。如眶下神经受受压，一一侧面面颊部，上唇及上列牙部，上唇及上列牙齿麻木感，麻木感，怀疑疑早期上早期上颌窦癌。癌。疼痛与麻木：45n邻近器官：邻近器官：n晚期晚期症状，流泪与复症状，流泪与复视，磨牙疼痛或松，磨牙疼痛或松动，面面颊部畸形，部畸形，张口困口困难（翼腭（翼腭窝，颞下下窝，颞窝），），颈部部肿物（淋巴物（淋巴结转移），移），n恶病质恶病质邻近器官：46诊断诊断n症状出症状出现较晚，且易晚，且易误诊，早期确，早期确诊较难。n40岁以上患者，症状以上患者，症状为一一侧性，性，进行性者更行性者更应仔仔细检查。n鼻腔及鼻内鼻腔及鼻内镜检查n活活检及及细胞涂片，必要胞涂片，必要时多次活多次活检。诊断症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。47nCT，MRI对诊断及治断及治疗价价值大。大。n手手术探探查，术中冰中冰冻n颈淋巴淋巴结活活检：穿刺：穿刺CT，MRI对诊断及治疗价值大。48被忽视的体格检查被忽视的体格检查n面部的面部的对称性，任何部位的局部称性，任何部位的局部肿块或或肿胀；n眼部检查：眼部检查：n眼球活眼球活动范范围，视力，瞳孔反射，眼球突出力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；以及眼球移位的征象；被忽视的体格检查面部的对称性，任何部位的局部肿块或肿胀；49n耳部检查：耳部检查：n评价中耳价中耳压力力变化，化，检查是否存在咽鼓管功是否存在咽鼓管功能障碍或阻塞；能障碍或阻塞；n口腔检查：口腔检查：n检查是否有口腔是否有口腔肿块或隆起，牙或隆起，牙齿松松动，常，常提示鼻腔或鼻提示鼻腔或鼻窦肿瘤；瘤；耳部检查：50n下颌骨偏移：下颌骨偏移：n牙关牙关紧闭是翼内肌受累的征象；是翼内肌受累的征象；n脑神经：脑神经：n特特别检查IVI对脑神神经；下颌骨偏移：51n鼻内检查：鼻内检查：n鼻内鼻内镜是鼻腔和鼻咽部是鼻腔和鼻咽部检查的理想手段，鼻的理想手段，鼻黏膜会出黏膜会出现细微的差微的差别；n颈部检查：颈部检查：n有助于有助于颈部病部病变的的评价价鼻内检查：52鼻腔鼻腔肿物物鼻腔肿物53 左上左上颌窦癌，骨窗位癌，骨窗位 左上颌窦癌，骨窗位54左上左上颌窦癌，癌，软组织窗位窗位左上颌窦癌，软组织窗位55 左上左上颌窦癌，内癌，内镜像像 左上颌窦癌，内镜像56左上左上颌窦癌，癌，软组织窗位窗位左上颌窦癌，软组织窗位57 右上右上颌窦癌（癌（软组织窗位）侵入眼眶窗位）侵入眼眶 右上颌窦癌（软组织窗位）侵入眼眶58 左上左上颌窦癌（骨窗位）破坏硬腭癌（骨窗位）破坏硬腭 左上颌窦癌（骨窗位）破坏硬腭59鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件60鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件61鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件62鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件63T1w横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低信号影，左上颌窦慢性炎症信号影，左上颌窦慢性炎症 T1w横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低信号影，左上颌窦慢64增增强强后后T1w肿块明明显增增强强，不均匀。，不均匀。增强后 T1w 65冠状位冠状位增增强强后后T1w，加脂肪抑制，加脂肪抑制右上右上颌窦前上前上壁壁肿块侵入右眶内侵入右眶内冠状位 66鉴别诊断鉴别诊断n上上颌窦良性出血性新生物：血管瘤、出血性良性出血性新生物：血管瘤、出血性息肉、坏死性上息肉、坏死性上颌窦炎炎n乳乳头状瘤状瘤不易区分，不易区分，10%恶变n鼻鼻窦真菌病真菌病n上上颌骨骨骨骨纤维组织异常增殖异常增殖n上上颌窦囊囊肿n特殊性的感染（特殊性的感染（结核、梅毒、硬核、梅毒、硬结病）病）鉴别诊断上颌窦良性出血性新生物：血管瘤、出血性息肉、坏死性上67鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件68鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件69鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件70鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件71鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件72鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件73最终确诊依赖于病理学检查最终确诊依赖于病理学检查 最终确诊依赖于病理学检查 74鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件75n可疑病例，一可疑病例，一时不能确不能确诊，应追踪追踪观察，察，定定期复期复诊，切勿，切勿遗漏漏。可疑病例，一时不能确诊，应追踪观察，定期复诊，切勿遗漏。76鼻鼻-鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤TNMTNM分期分期nUICC国国际抗癌抗癌协会第六版（会第六版（2002）n上颌窦上颌窦nT1：n肿瘤局限于鼻瘤局限于鼻窦黏膜，骨黏膜，骨质无侵无侵蚀或破坏或破坏nT2：n肿瘤侵瘤侵蚀或破坏骨或破坏骨组织，包括硬腭和（或），包括硬腭和（或）中鼻道。上中鼻道。上颌窦后壁无破坏后壁无破坏鼻-鼻窦恶性肿瘤TNM分期UICC国际抗癌协会第六版（20077nT3：n肿瘤侵及上瘤侵及上颌窦后壁、皮下后壁、皮下组织、眶底或内、眶底或内侧壁、翼壁、翼窝、筛窦T3：78nT4a：n肿瘤侵犯眶内容物、瘤侵犯眶内容物、颊部皮肤、翼板、部皮肤、翼板、颞下下窝、筛板、蝶板、蝶窦或或额窦nT4b：n肿瘤侵及任何以下瘤侵及任何以下结构：眶尖、硬构：眶尖、硬脑膜、膜、脑组织、中、中颅窝、上、上颌神神经以外的其他以外的其他颅神神经、鼻咽、斜坡鼻咽、斜坡T4a：79n鼻腔及筛窦鼻腔及筛窦nT1：n肿瘤局限于鼻腔或瘤局限于鼻腔或筛窦一个一个亚区，有或无骨区，有或无骨质侵侵蚀nT2：n肿瘤侵及鼻腔瘤侵及鼻腔筛窦复合体内的另一个相复合体内的另一个相邻区区域，伴或不伴有骨域，伴或不伴有骨质侵侵蚀鼻腔及筛窦80nT3：n肿瘤侵及以下瘤侵及以下组织：眶底或眶内：眶底或眶内侧壁、上壁、上颌窦、腭、腭、筛板板nT4a：n肿瘤侵犯眶内容物，鼻部皮肤或瘤侵犯眶内容物，鼻部皮肤或颊部、或前部、或前颅窝局限受侵、或侵及翼板、蝶局限受侵、或侵及翼板、蝶窦或或额窦T3：81nT4b：n肿瘤侵及以下瘤侵及以下结构：眶尖、硬构：眶尖、硬脑膜、膜、脑组织、中中颅窝、颅神神经（上（上颌神神经以外）、鼻咽、斜以外）、鼻咽、斜坡坡T4b：82nN：nNx:n颈淋巴淋巴结不能确定不能确定nN0:n无无颈淋巴淋巴结转移移N：83nN1:n同同侧单个个淋淋巴巴结转移移，最最大大直直径径等等于于或或小小于于3cmN1:84nN2:n同同侧单个个淋淋巴巴结转移移，最最大大直直径径大大于于3cm，不不超超过6cm；或或同同侧多多个个淋淋巴巴结转移移，最最大大直直径径均均不不超超过6cm；或或双双侧或或对侧多多个个淋淋巴巴结转移移，最最大大直直径径均均不不超超过6cm。中中线淋淋巴巴结视为同同侧淋巴淋巴结。N2:85nN3:n淋巴淋巴结转移，最大直径大于移，最大直径大于6cm。N3:86n：n远处转移移nx:n远处转移的存在不能确定移的存在不能确定：87nM0:n无无远处转移移nM1:n有有远处转移移M0:88组织病理学分级组织病理学分级n：nGx：组织分分级不能确定不能确定nG1：高分化：高分化nG2：中度分化：中度分化nG3：低分化：低分化组织病理学分级：89分期分期n期：期：nTisN0M0n期：期：nT1N0M0n期：期：nT2N0M0分期期：90n期：期：nT1N1M0，T2N1M0，T3N0M0，T3N1M0n期期A A：nT1N2M0，T2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0，T4aN1M0，T4aN2M0期：91n期期B B：n任何任何TN3M0，T4b任何任何NM0n期期C C：n任何任何T,任何任何NM期B：92鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件93治疗进展治疗进展n概述概述n综合治疗综合治疗：n手手术、放、放疗n手术：手术：n大部分需大部分需经面部作外切口或面部作外切口或经口腔切口口腔切口进行行手手术，少部分可在鼻内，少部分可在鼻内镜下完成。下完成。治疗进展概述94n放疗放疗：n多主多主张术前放前放疗量量5055Gy放疗：95其他的一些方法其他的一些方法化化疗加手加手术：先采用：先采用动脉灌注化脉灌注化疗手手术+放放疗+化化疗中医中中医中药激光或冷激光或冷冻其他的一些方法化疗加手术：先采用动脉灌注化疗96生物疗法生物疗法（细胞因子，基因等）胞因子，基因等）肿瘤防治的重要瘤防治的重要进展，很有前途，但目前多展，很有前途，但目前多处于探索或于探索或实验阶段，段，疗效不肯定，效不肯定，辅助的助的手段。手段。生物疗法（细胞因子，基因等）97n恶性肿瘤的综合治疗恶性肿瘤的综合治疗:实证和行和行动一致一致?屠屠规益益循循证医学医学2008年年6月第月第8卷第卷第3期期n理理论上人人同意，但在具体的上人人同意，但在具体的临床日常工作中床日常工作中贯彻执行有点困行有点困难。恶性肿瘤的综合治疗:实证和行动一致?屠规益循证医学298学科分学科分级科室制度的原因科室制度的原因医医师的主的主观因素：因素：缺乏缺乏肿瘤瘤临床床训练，违背常背常规治治疗。学科分级99鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件100美国在美国在20世世纪50年代建立了两个年代建立了两个头颈外科学会，外科学会，推推动了美国以至全球的了美国以至全球的头颈肿瘤外科瘤外科发展。在展。在20世世纪末，末，为了集中力量，了集中力量，这两个学会合并了，新两个学会合并了，新的学会就叫的学会就叫“美国美国头颈学会学会（AmericanHeadandNeckSociety）”。肿瘤治疗肿瘤治疗外科治疗外科治疗美国在20 世纪50 年代建立了两个头颈外科学会，推动了美国101有一本在有一本在头颈外科界有影响的外科界有影响的杂志，原名志，原名“头颈外科外科杂志（志（HeadandNeckSurgery）”，现在在改改为“头颈（Head&Neck）”。有一本在头颈外科界有影响的杂志，原名“头颈外科杂志（Head102放疗前放疗前放疗前103放疗放疗DT48Gy后后放疗DT48Gy后104鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件105 n上颌窦癌侵及硬腭上颌窦癌侵及硬腭 n男，男，50岁，岁，689958低分化鳞癌低分化鳞癌疗前疗前 上颌窦癌侵及硬腭 疗前106 术前放疗术前放疗60Gy结束结束 术前放疗60Gy结束107n近年来，放近年来，放疗技技术从从二二维（常（常规照射）照射）进展到展到三三维（三（三维适形放适形放疗和和调强放放疗）到）到四四维（四（四维CT和和图像引像引导放放疗）放）放疗，对肿瘤瘤临床治床治疗结果果产生了革命性的生了革命性的变化，提高了化，提高了临床治床治疗疗效，并降低了毒副作用。效，并降低了毒副作用。近年来，放疗技术从二维（常规照射）进展到三维（三维适形放疗和108n3D-CRTn三三维适形放适形放疗nIMRTn调强适形放适形放疗nIGRTn图像引像引导放放疗3D-CRT 109鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件110鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件111鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件112“Professionalsurgeonsalwaysputtheirpatients-needsbeforetheirownself-interests.Theydonotbendtothecompetingmarketforcesatworkorallowfinancialconcernstoovershadowtheirsenseofethics.美国外科医美国外科医师学院学院执行主席行主席Russell教授教授 “Professional surge113n首次治疗首次治疗n是是这类疾病治疾病治疗成成败的关的关键，如果治，如果治疗恰当，恰当，容易取得容易取得较好的效果，如果好的效果，如果肿瘤残留或复瘤残留或复发，其治其治疗效果效果远逊于首次治于首次治疗。首次治疗114n分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：R与与S治疗效果相似治疗效果相似n晚期病变以综合治疗晚期病变以综合治疗RS为主为主。n分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗n肿瘤消退不理想，再行手术治疗。肿瘤消退不理想，再行手术治疗。鼻腔筛窦肿瘤治疗原则鼻腔筛窦肿瘤治疗原则分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：鼻腔筛窦肿瘤治疗原则115n综合治合治疗RS为主主n大出血等特殊情况大出血等特殊情况时可可SRn肿瘤晚期无手瘤晚期无手术指征者指征者单Rn拒拒绝手手术或或因其他因其他严重疾患不宜手重疾患不宜手术者者单R上颌窦肿瘤治疗原则上颌窦肿瘤治疗原则 综合治疗RS为主上颌窦肿瘤治疗原则116NCCNNCCN肿瘤治疗指南肿瘤治疗指南n美国国家癌症网美国国家癌症网n（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）属下有）属下有21家家肿瘤医院和研究所，他瘤医院和研究所，他们编写了全身各部位写了全身各部位肿瘤的瘤的临床床实用用规范范（ClinicalPracticeGuidelines），），协助指助指导肿瘤的瘤的临床治床治疗。NCCN肿瘤治疗指南美国国家癌症网117鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件118手术相关进展手术相关进展n适应证适应证n局限于鼻腔、鼻局限于鼻腔、鼻窦的的恶性性肿瘤，无瘤，无远处脏器器转移。移。n鼻、鼻鼻、鼻窦恶性性肿瘤侵犯周瘤侵犯周围骨骨质或或颅底骨底骨质，甚至侵犯硬，甚至侵犯硬脑膜或膜或脑实质，但无，但无远处器官器官转移。移。手术相关进展适应证119病变切除原则病变切除原则n尽量在直尽量在直视下一次性完整切除瘤体。下一次性完整切除瘤体。n邻近器官、近器官、组织受累者，受累者，连同受累部位一并切同受累部位一并切除，然后行修复性手除，然后行修复性手术。病变切除原则尽量在直视下一次性完整切除瘤体。120常见的手术术式常见的手术术式n鼻鼻侧切开切开n上上颌骨全切除骨全切除术n上上颌骨部分切除骨部分切除术n扩大上大上颌骨切除骨切除术n颅面面联合合进路路n鼻内镜手术鼻内镜手术常见的手术术式鼻侧切开 鼻内镜手术121 鼻腔鼻窦解剖关系复杂鼻腔鼻窦解剖关系复杂分离颅骨标本分离颅骨标本 鼻腔鼻窦解剖关系复杂分离颅骨标本122鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件123上颌骨切除各壁界线示意图上颌骨切除各壁界线示意图上颌骨切除各壁界线示意图124 A.翼突翼突凿断断线B.翼腭翼腭窝界界线 A.翼突凿断线 B.翼腭窝界线 125硬腭硬腭锯开开线硬腭锯开线 126上颌骨切除术上颌骨切除术面部皮瓣翻开面部皮瓣翻开上颌骨切除术面部皮瓣翻开127鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件128剥离眶骨膜，保剥离眶骨膜，保护眼球眼球剥离眶骨膜，保护眼球 129颧骨锯开颧骨锯开颧骨锯开130硬腭硬腭锯开开 硬腭锯开 131凿断翼突根部断翼突根部凿断翼突根部 132上上颌骨切除后骨切除后术腔腔上颌骨切除后术腔133术腔游离植皮腔游离植皮术腔游离植皮134上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术135鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件136鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件137鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件138鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件139鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件140鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件141上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术术前阅片术前阅片上颌骨掀翻颅面联合手术术前阅片142手术切口手术切口手术切口143摆动锯断开上颌骨摆动锯断开上颌骨摆动锯断开上颌骨144掀翻上颌骨掀翻上颌骨掀翻上颌骨145切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤146鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件147钛钉固定钛钉固定钛钉固定148鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件149鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件150鼻内鼻内镜下鼻腔鼻下鼻腔鼻窦恶性性肿瘤的切除瘤的切除鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的切除151经鼻内镜经鼻内镜鼻窦手术鼻窦手术，发源于，发源于1975年的奥地利年的奥地利功能性功能性内镜鼻窦手术的概念出现于内镜鼻窦手术的概念出现于1985年年国内国内1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，腔手术，1990年由许庚、韩德民教授把功能性年由许庚、韩德民教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术）发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术）经鼻内镜鼻窦手术，发源于1975年的奥地利发展史（鼻内镜鼻腔152手术相关设备的发展手术相关设备的发展鼻内窥镜鼻内窥镜多角度镜头多角度镜头手术相关设备的发展鼻内窥镜多角度镜头155鼻内窥镜鼻内窥镜多角度镜头多角度镜头鼻内窥镜多角度镜头156部分手术器械部分手术器械部分手术器械157电子监视、录像打印系统电子监视、录像打印系统电子监视、录像打印系统158鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件159nStorz领先技术的标志：领先技术的标志：n全数码监视、摄像、信息管理系统全数码监视、摄像、信息管理系统Storz 领先技术的标志：160鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件161鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件162机器人辅助手术机器人辅助手术机器人辅助手术163鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件164在影像在影像导航系航系统的帮助下，的帮助下，术中可以清楚地辨中可以清楚地辨认肿瘤瘤边界及其与周界及其与周围重要解剖重要解剖结构的关系。构的关系。另外另外经双双侧鼻腔入路，鼻腔入路，术者在助手的默契配合者在助手的默契配合下双人四只手操作可以克服下双人四只手操作可以克服单手操作的局限性。手操作的局限性。在影像导航系统的帮助下，术中可以清楚地辨认肿瘤边界及其与周围165三维导航手术三维导航手术三维导航三维导航三维导航手术三维导航166l经鼻内鼻内镜颅底手底手术一直一直为众多学者所关注。众多学者所关注。l20世世纪60年代，年代，Guiot等率先采用等率先采用经蝶蝶窦进路用路用内内镜检查鞍区；鞍区；l70年代，年代，Bushe和和Halves开始建开始建议应用内用内镜开开展展脑垂体手垂体手术。l1990年有学者就鼻年有学者就鼻颅底外科底外科领域的域的诸多探索。多探索。发展史（经鼻内镜相关手术）发展史（经鼻内镜相关手术）经鼻内镜颅底手术一直为众多学者所关注。发展史（经鼻内镜相关手167颞下窝颞下窝鞍旁鞍旁鞍内鞍内翼腭窝翼腭窝岩尖岩尖斜坡斜坡颞下窝鞍旁鞍内翼腭窝岩尖斜坡168内镜经鼻的手术区域内镜经鼻的手术区域前颅底：前颅底：由由额窦向后至蝶鞍的前床突，左右向后至蝶鞍的前床突，左右为纸样板板间范范围内的病内的病变及受累的前及受累的前颅底骨底骨质。内镜经鼻的手术区域前颅底：169中颅底：中颅底：经内内镜下暴露并切除鞍内下暴露并切除鞍内肿瘤、侵犯蝶鞍和斜瘤、侵犯蝶鞍和斜坡的病坡的病变，包括蝶鞍和斜坡骨，包括蝶鞍和斜坡骨质的切除。的切除。中颅底：170侧颅底：侧颅底：在影像在影像导航下其航下其显露的解剖区域可从鞍底向后露的解剖区域可从鞍底向后下至枕大孔，向外下至枕大孔，向外侧依次至卵依次至卵圆孔、孔、圆孔和下孔和下颌关关节囊。某些位于或侵犯岩斜坡、翼腭囊。某些位于或侵犯岩斜坡、翼腭窝及及颞下下窝的病的病变也有可能在内也有可能在内镜下下经鼻和鼻鼻和鼻窦入入路切除路切除“无孔不入，可以进入的部位无一幸免无孔不入，可以进入的部位无一幸免”王荣光王荣光侧颅底：“无孔不入，可以进入的部位无一幸免”171鼻内镜下颅底手术鼻内镜下颅底手术1945年年Rossenwasser首先提出首先提出颅底外科概念，底外科概念，首例手首例手术为血管球瘤切除血管球瘤切除术。侧颅底的概念目前国内外多采用底的概念目前国内外多采用vanHuijzen分分区法区法鼻内镜下颅底手术1945年Rossenwasser首先提出颅172鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件173n沿眶下裂和岩枕裂沿眶下裂和岩枕裂各作一延各作一延长线，向，向内交角于鼻咽内交角于鼻咽顶，向外分向外分别指向指向颧骨骨和乳突后和乳突后缘，两，两线之之间的三角形区域的三角形区域称称为侧颅底。底。沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向174n颞下窝颞下窝位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血管穿行。管穿行。侧颅底的一些重要解剖结构侧颅底的一些重要解剖结构颞下窝位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开175n翼腭翼腭窝位于位于颞下下窝前内前内侧，前方有上，前方有上颌骨，后骨，后方有蝶骨翼突，内方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。以腭骨垂直板与鼻腔分隔。翼腭翼腭窝后方后方经圆孔通孔通颅腔，腔，经翼管通破裂孔，翼管通破裂孔，前方前方经眶下裂通眶，内眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外蝶腭孔通鼻腔，外侧与与颞下下窝相通，向下相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。小孔通口腔。翼腭窝位于颞下窝前内侧，前方有上颌骨，后方有蝶骨翼突，内侧以176鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件177颞下窝颞下窝颊神经颊神经舌神经舌神经下牙槽神经下牙槽神经翼内肌翼内肌翼状静脉丛翼状静脉丛颞下窝颊神经舌神经下牙槽神经翼内肌翼状静脉丛178上颌动脉上颌动脉二腹肌后腹二腹肌后腹副神经副神经翼外肌翼外肌翼内肌翼内肌舌神经舌神经颞浅动脉颞浅动脉上颌动脉二腹肌后腹副神经翼外肌翼内肌舌神经颞浅动脉179l1956年年Conley介介绍了翼区了翼区肿瘤的手瘤的手术路径；路径；l1963年年Ketcham等介等介绍了了颅内及面部内及面部联合路合路径治径治疗鼻鼻窦肿瘤；瘤；l1969年年Terz等介等介绍了了经颅面面侧方入路切除翼方入路切除翼窝肿瘤的方法；瘤的方法；侵及颞下窝的肿瘤以往被认为是手术侵及颞下窝的肿瘤以往被认为是手术禁忌证。禁忌证。1956年Conley介绍了翼区肿瘤的手术路径；侵及颞下窝180l此后，各种手此后，各种手术入路入路纷纷出出现（上（上颌骨骨扩大切大切除除术；面正中揭翻面正中揭翻术；颈侧高位切开下高位切开下颌骨外骨外旋入路旋入路术；颈颌径路下径路下颌骨截骨骨截骨术）l目前，鼻内目前，鼻内镜已已经可以到达上述区域，成功手可以到达上述区域，成功手术的的报道越来越多。道越来越多。此后，各种手术入路纷纷出现（上颌骨扩大切除术；面正中揭翻术181常见侧颅底手术术式的优缺点常见侧颅底手术术式的优缺点侧颅底手底手术常用入路有常用入路有颞下下窝入路、下入路、下颌骨外旋骨外旋入路、上入路、上颌骨外旋入路、面部移位入路等。骨外旋入路、面部移位入路等。常见侧颅底手术术式的优缺点侧颅底手术常用入路有颞下窝入路、下182颞下下窝入路从入路从侧方能很好地暴露方能很好地暴露侧颅底，便于底，便于解剖并保解剖并保护颈内内动脉和神脉和神经，因此，因此应用广泛；用广泛；但但该入路需要永久性的面神入路需要永久性的面神经前移，前移，结扎乙状扎乙状窦和和颈内静脉，抬高内静脉，抬高颈内内动脉，脉，这些在增加手些在增加手术风险的同的同时会延会延长手手术操作操作时间，术后后遗留留颞下下颌关关节功能障碍、功能障碍、张口受限、咬合障碍及口受限、咬合障碍及永久性听力永久性听力丧失，有失，有时甚至会甚至会导致面致面瘫。颞下窝入路从侧方能很好地暴露侧颅底，便于解剖并保护颈内动脉和183经上上颌和下和下颌入路从前方暴露入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、底的鼻咽部、岩斜区和岩斜区和颞下下窝，需要切开，需要切开颌骨，而且骨，而且遗留不留不同程度的同程度的颜面畸形。面畸形。经上颌和下颌入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、岩斜区和颞下窝，需184经鼻内镜颅底手术的优势经鼻内镜颅底手术的优势n在影像在影像导航下其航下其显露的解剖区域广，露的解剖区域广，视觉效果效果好好n减少减少经额、颞开开颅的的创伤n避免避免经鼻鼻侧切开和切开和经上上颌入路的面部切口及瘢入路的面部切口及瘢痕痕n避免避免颞下下窝入路造成的病入路造成的病侧永久性听力永久性听力丧失和失和面神面神经麻痹麻痹经鼻内镜颅底手术的优势185病例病例1 1：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗病例1：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗186鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件187鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件188鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件189鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件190鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件191病例病例2-2-经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗病例2-经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗192鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件193鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件194鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件195鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件196鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件197n为了减少并了减少并发症，提高患者症，提高患者术后生活后生活质量，不量，不少学者少学者尝试经鼻内鼻内镜切除鼻腔、鼻切除鼻腔、鼻窦恶性性肿瘤。瘤。我国开展鼻内我国开展鼻内镜下鼻腔鼻下鼻腔鼻窦恶性性肿瘤切除已有瘤切除已有十余年十余年历史。史。为了减少并发症，提高患者术后生活质量，不少学者尝试经鼻内镜切1982000年年Walch等首先等首先报道在鼻内道在鼻内镜下切除下切除3例例嗅神嗅神经母母细胞瘤，胞瘤，术后行立体定向放后行立体定向放疗，随，随访71d、50周和周和39个月，个月，肿瘤未复瘤未复发。2000年Walch 等首先报道在鼻内镜下切除3 例嗅神经母1992000年年Goffart等等报道道78例鼻例鼻窦恶性性肿瘤患者瘤患者（以腺癌居多）（以腺癌居多）中中66例接受了内例接受了内镜下下肿瘤切瘤切除，除，9例接受了例接受了颅面切开面切开术，3例患者接受了例患者接受了局部的眼眶切除，其局部的眼眶切除，其5年年总体存活率体存活率为54.9%，无瘤生存率，无瘤生存率为52.3%，而腺癌患者，而腺癌患者5年存活年存活率率为63.18%。2000年Goffart等报道78例鼻窦恶性肿瘤患者（以腺癌2002003年年Roh等最先等最先报道了道了19例鼻例鼻窦恶性性肿瘤患瘤患者，其中者，其中13例行独立的内例行独立的内镜下手下手术，6例行内例行内镜联合治合治疗，术后后15例接受了放例接受了放疗。局部复。局部复发和和远处转移率分移率分别为26.3%和和15.8%，在，在32.1个月的随个月的随访期中期中总体存活率体存活率为78.9%，无，无瘤生存率瘤生存率为68.4%。2003年Roh等最先报道了19例鼻窦恶性肿瘤患者，其中13201n和目前鼻内和目前鼻内镜下鼻腔、鼻下鼻腔、鼻窦良性良性肿瘤的切除已瘤的切除已被广泛接受不同，鼻内被广泛接受不同，鼻内镜下切除鼻腔、鼻下切除鼻腔、鼻窦恶性性肿瘤仍有一定的瘤仍有一定的争争议。WHY?和目前鼻内镜下鼻腔、鼻窦良性肿瘤的切除已被广泛接受不同，鼻内202争议争议争议203鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整整块切除切除疗效缺乏疗效缺乏循证依据循证依据手术手术适应证适应证对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难鼻内镜手术的局限不易做到整块切除疗效缺乏循证依据204n1890年，年，Halsted创立乳腺癌根治立乳腺癌根治术，首次，首次阐述了述了该原原则：即不切割原：即不切割原则和整和整块切除原切除原则。n无瘤原无瘤原则是指是指应用各种措施防止手用各种措施防止手术操作操作过程程中离散的癌中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以科操作可以导致癌致癌细胞的医源性播散，因此，胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必瘤外科必须遵循无瘤原遵循无瘤原则。肿瘤外科手术的基本原则肿瘤外科手术的基本原则1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了该原则205n但由于鼻颅底解剖空间的特殊性，这一区域但由于鼻颅底解剖空间的特殊性，这一区域肿瘤的外科治疗常难以执行常规原则。肿瘤的外科治疗常难以执行常规原则。n事实上，内镜经鼻入路大多数情况下不可能事实上，内镜经鼻入路大多数情况下不可能做到肿瘤的整块切除，常常是分块切除肿瘤。做到肿瘤的整块切除，常常是分块切除肿瘤。但由于鼻颅底解剖空间的特殊性，这一区域肿瘤的外科治疗常难以执206思考？思考？n我我们认为术中切除病中切除病变应当至正常的当至正常的组织边界，界，与其他区域的与其他区域的颅底底肿瘤特瘤特别是是恶性性肿瘤一瘤一样，对于斜坡于斜坡肿瘤的切除不瘤的切除不仅仅是瘤是瘤样组织，还应包括相包括相邻的骨的骨质，某种程度上相当于一个解剖，某种程度上相当于一个解剖区域或解剖区域或解剖结构的切除，构的切除，这样同同样可以达到整可以达到整块切除的效果（切除的效果（张秋航）秋航）思考？我们认为术中切除病变应当至正常的组织边界，与其他区域的207鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整整块切除切除疗效缺乏效缺乏循循证依据依据对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难手术手术适应证适应证鼻内镜手术的局限不易做到整块切除208国内采用鼻内国内采用鼻内镜手手术治治疗恶性性肿瘤已有近瘤已有近14年年的的历史。但至今未有史。但至今未有3年以上复年以上复发率和生存率率和生存率统计的的报道。由于道。由于疗效不肯定，手效不肯定，手术适适应证也也不不统一。一。缺少缺少大宗病例大宗病例报道道是可以理解的，但几十例、是可以理解的，但几十例、十几例、近十例的病例十几例、近十例的病例资料也少有料也少有报道。道。国内采用鼻内镜手术治疗恶性肿瘤已有近14年的历史。但至今未有209说明我明我们的工作的工作还有有较大缺陷，不是手大缺陷，不是手术医生医生对患者生存情况重患者生存情况重视不不够，就是随，就是随访制度不健制度不健全造成失全造成失访比率比率过高而无法高而无法进行行统计。鼻内。鼻内镜手手术造成失明等造成失明等严重并重并发症，甚至造成患者死症，甚至造成患者死亡的病例亡的病例报告比率甚低就是一个例告比率甚低就是一个例证。说明我们的工作还有较大缺陷，不是手术医生对患者生存情况重视不210鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整整块切除切除疗效缺乏效缺乏循循证依据依据手手术适适应证对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难鼻内镜手术的局限不易做到整块切除211n绝非能非能够显露的病露的病变就一定能就一定能经内内镜下切除，下切除，还需考需考虑到病到病变的性的性质及重要血管和神及重要血管和神经的的受累情况。受累情况。n例如内例如内镜颅底手底手术除了所有除了所有颅底外科手底外科手术的的禁忌禁忌证外，外，还有因病有因病变的性的性质和范和范围无法无法经内内镜完全切除的病例。完全切除的病例。绝非能够显露的病变就一定能经内镜下切除，还需考虑到病变的性质212n病病变累及累及颈静脉孔区静脉孔区域或侵犯域或侵犯颖下下窝的的恶性性肿瘤病瘤病变常常累及岩骨段常常累及岩骨段颈内内动脉和脉和颈静脉孔，静脉孔，单纯内内镜下无法下无法处理理该区域；区域；n颅内外沟通瘤不宜内外沟通瘤不宜单纯采用采用该入路；入路；n病病变广泛广泛侵犯侵犯颅底，切除后需底，切除后需颅底重建的病底重建的病例。例。n另外，因另外，因术者者的内的内镜经鼻鼻颅底外科能力和底外科能力和处理理不同病不同病变的的经验不同，适不同，适应证的掌握也不同。的掌握也不同。病变累及颈静脉孔区域或侵犯颖下窝的恶性肿瘤病变常常累及岩骨213总总 结结经鼻内鼻内镜处理鼻腔鼻理鼻腔鼻窦恶性病性病变是一个是一个崭新、新、高高难度的度的课题。真正的真正的难点不点不单纯是手是手术技技术的的问题，而是，而是对手手术治治疗所做的所做的整体决策。整体决策。包括正确判定包括正确判定手手术适适应证、明确手、明确手术范范围、选择手手术时机、机、采用恰当手采用恰当手术方式、方式、严密的随密的随访、客、客观评价价疗效等等。效等等。总 结经鼻内镜处理鼻腔鼻窦恶性病变是一个崭新、高难度的课题。214对于鼻腔于鼻腔-鼻鼻窦恶性性肿瘤而言，瘤而言，彻底切除底切除肿瘤瘤应当是第一位的要求。当是第一位的要求。为了了彻底切除底切除肿瘤，可以采取一切行之有效的瘤，可以采取一切行之有效的方法。在方法。在应用内用内镜的同的同时，酌情，酌情应用用传统的上的上颌窦根治根治进路、鼻路、鼻侧切开切开进路、路、颅面面联合合进路，路，力求力求1次次彻底切除底切除肿瘤，瘤，这就是就是内内镜辅助的鼻助的鼻腔腔-鼻鼻窦恶性性肿瘤手瘤手术的概念。的概念。对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤而言，彻底切除肿瘤应当是第一位的要求。215目前目前对于内于内镜外科技外科技术是否适合是否适合应用于鼻腔鼻用于鼻腔鼻窦包括包括颅底、鞍区、斜坡底、鞍区、斜坡恶性性肿瘤的手瘤的手术，几，几年来国内外都在争年来国内外都在争论，为此在某些具有成熟条此在某些具有成熟条件和技件和技术的的单位，位，有有选择性性的开展的开展这方面的方面的临床探索性研究是床探索性研究是必要的必要的。目前对于内镜外科技术是否适合应用于鼻腔鼻窦包括颅底、鞍区、斜216从从发展的角度看，随着相关学科和展的角度看，随着相关学科和综合性治合性治疗技技术的不断改的不断改进，强调保留、重建功能的保留、重建功能的微微创手手术将成将成为鼻外科鼻外科发展的展的总趋势。鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件217发展方向发展方向更具侵入性的手更具侵入性的手术内内镜下下颅底手底手术，内，内镜下下肿瘤手瘤手术发展方向更具侵入性的手术218课后题课后题1 1鼻鼻腔腔鼻鼻窦良良性性肿瘤瘤恶变常常见的的临床床表表现有有哪些？哪些？课后题1鼻腔鼻窦良性肿瘤恶变常见的临床表现有哪些？219课后题课后题2 2鼻腔鼻鼻腔鼻窦恶性性肿瘤治瘤治疗的原的原则？课后题2鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的原则？220课后题课后题3 3对于于鼻鼻腔腔恶性性肿瘤瘤或或交交界界性性肿瘤瘤（如如内内翻翻性性乳乳头状状瘤瘤），当当肿瘤瘤范范围局局限限时，行行内内镜手手术还是是传统手手术，并，并阐述理由。述理由。课后题3对于鼻腔恶性肿瘤或交界性肿瘤（如内翻性乳头状瘤），当221鼻腔鼻窦恶性肿瘤课件222Thank You!