工伤生育保险政策与经办要点

工伤生育保险政策和工伤生育保险政策和经办要点经办要点邵燕芬邵燕芬宁波市劳动和社会保障局宁波市劳动和社会保障局 工伤生育保险政策和经办要点工伤生育保险政策和经办要点1.1.工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点 2.2.生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点 工伤生育保险政策和经办要点工伤生育保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点一、工伤保险的实施范围和对象一、工伤保险的实施范围和对象我国境内的各类企业和职工，有雇工的个体我国境内的各类企业和职工，有雇工的个体工商户和雇工。工商户和雇工。事业单位、民间非营利组织（依照或者参照事业单位、民间非营利组织（依照或者参照公务员制度管理的除外）和职工。公务员制度管理的除外）和职工。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点二、二、工伤保险费征缴工伤保险费征缴1 1 1 1、缴费主体、缴费主体、缴费主体、缴费主体 ：用人单位，职工个人不缴费。用人单位，职工个人不缴费。用人单位，职工个人不缴费。用人单位，职工个人不缴费。2 2 2 2、缴费基数、缴费基数、缴费基数、缴费基数 ：以职工本人上年度月平均工资为基以职工本人上年度月平均工资为基以职工本人上年度月平均工资为基以职工本人上年度月平均工资为基 数，低于同期全市职工社会月平均工资数，低于同期全市职工社会月平均工资数，低于同期全市职工社会月平均工资数，低于同期全市职工社会月平均工资60%60%60%60%，按，按，按，按60%60%60%60%确定，超过同期全市职工社会月平均工资确定，超过同期全市职工社会月平均工资确定，超过同期全市职工社会月平均工资确定，超过同期全市职工社会月平均工资300%300%300%300%，按，按，按，按300%300%300%300%确定。确定。确定。确定。3 3 3 3、费、费、费、费 率率率率 ：按用人单位所属行业类别执行基准费：按用人单位所属行业类别执行基准费：按用人单位所属行业类别执行基准费：按用人单位所属行业类别执行基准费率，并根据工伤发生率、工伤保险基金支出等情况率，并根据工伤发生率、工伤保险基金支出等情况率，并根据工伤发生率、工伤保险基金支出等情况率，并根据工伤发生率、工伤保险基金支出等情况实行上下浮动。实行上下浮动。实行上下浮动。实行上下浮动。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点 基准费率：基准费率：一类行业一类行业0.4%0.4%二类行业二类行业0.8%0.8%三类行业三类行业1.6%1.6%事业单位事业单位0.2%0.2%特殊行业特殊行业3.0%3.0%工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点浮动费率：浮动费率：根据收支比例（以一般性的二类行业为例）根据收支比例（以一般性的二类行业为例）收支比例不到收支比例不到50%50%的，下浮到的，下浮到0.4%0.4%收支比例为收支比例为50%50%（含）以上，（含）以上，80%80%以下的，以下的，下浮到下浮到0.6%0.6%收支比例为收支比例为80%80%（含）以上，（含）以上，120%120%以下的，以下的，费率仍为费率仍为0.8%0.8%工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点收支比例为收支比例为120%120%（含）以上，（含）以上，150%150%以下以下的，上浮到的，上浮到1.0%1.0%收支比例为收支比例为150%150%（含）以上，上浮到（含）以上，上浮到1.2%1.2%每年浮动一次，每年浮动一次，5 5月份浮动。月份浮动。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点三、工伤认定申请三、工伤认定申请 1 1、工伤认定申请时效、工伤认定申请时效（1 1 1 1）用人单位应当在其职工事故伤害发生之日）用人单位应当在其职工事故伤害发生之日）用人单位应当在其职工事故伤害发生之日）用人单位应当在其职工事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起或者被诊断鉴定为职业病之日起或者被诊断鉴定为职业病之日起或者被诊断鉴定为职业病之日起30303030日内向统日内向统日内向统日内向统筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。遇筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。遇筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。遇筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请时限可适当延长。时限可适当延长。时限可适当延长。时限可适当延长。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点用人单位未在规定的时限内提交工伤认用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。负担。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（2 2）用人单位未按前款规定提出工伤认定）用人单位未按前款规定提出工伤认定申请，工伤职工或者其直系亲属、工会申请，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之鉴定为职业病之 日起日起1 1年内，可以直接年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障部向用人单位所在地统筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。门提出工伤认定申请。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点2、申请应当提交的材料：、申请应当提交的材料：（1）工伤认定申请表）工伤认定申请表（2）身份证原件及复印件身份证原件及复印件（3 3）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料关系）的有效证明材料（4 4）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。包）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。包括：初次病历、出院小结及检查报告单。括：初次病历、出院小结及检查报告单。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点3 3、工伤不予受理的几种情况、工伤不予受理的几种情况（1 1）超过申请时效的；）超过申请时效的；（2 2）不符合管辖权规定的；）不符合管辖权规定的；（3 3）超过法定退休年龄的。）超过法定退休年龄的。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点四、劳动能力鉴定四、劳动能力鉴定1 1、申请鉴定、申请鉴定工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。鉴定。鉴定。鉴定。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点2 2、需提交下列材料、需提交下列材料（1 1）劳动能力鉴定表；）劳动能力鉴定表；（2 2）工伤认定决定书，原件及复印件各一）工伤认定决定书，原件及复印件各一份；份；（3 3）职工身份证原件及复印件各一份，一）职工身份证原件及复印件各一份，一寸免冠照四张；寸免冠照四张；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（4 4）工伤（职业病）病历资料（包括首次）工伤（职业病）病历资料（包括首次病历、出院小结、检查、检验报告等）；病历、出院小结、检查、检验报告等）；（5 5）劳动能力鉴定机构认为需要提供的其）劳动能力鉴定机构认为需要提供的其他资料。他资料。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点五、工伤保险待遇五、工伤保险待遇1 1、职工享受工伤保险待遇的条件、职工享受工伤保险待遇的条件（1 1 1 1）已认定为工伤；）已认定为工伤；）已认定为工伤；）已认定为工伤；（2 2 2 2）发生工伤时，所属用人单位已为其参保且缴）发生工伤时，所属用人单位已为其参保且缴）发生工伤时，所属用人单位已为其参保且缴）发生工伤时，所属用人单位已为其参保且缴费正常；费正常；费正常；费正常；（3 3 3 3）用人单位在事故发生或职业病诊断（鉴定）用人单位在事故发生或职业病诊断（鉴定）用人单位在事故发生或职业病诊断（鉴定）用人单位在事故发生或职业病诊断（鉴定）后规定期限内申请工伤认定；后规定期限内申请工伤认定；后规定期限内申请工伤认定；后规定期限内申请工伤认定；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点2 2、工伤待遇一览表、工伤待遇一览表工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点3 3、工伤医疗管理、工伤医疗管理（1 1）工伤医疗服务由定点机构承担，医疗管理参照医）工伤医疗服务由定点机构承担，医疗管理参照医保规定执行。情况紧急的，可就近医疗，伤情稳定保规定执行。情况紧急的，可就近医疗，伤情稳定再转定点医疗机构再转定点医疗机构;（2 2）治疗工伤的医疗费用要符合工伤保险诊疗项目目）治疗工伤的医疗费用要符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（简称二目录一标准）；录、药品目录、住院服务标准（简称二目录一标准）；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（3 3）职工就医时，用人单位应尽告知义务，）职工就医时，用人单位应尽告知义务，将该职工遭受工伤事故伤害情况书面告知就将该职工遭受工伤事故伤害情况书面告知就诊的定点医疗机构。诊的定点医疗机构。医疗机构治疗时确需使用超医疗机构治疗时确需使用超“二目录一二目录一标准标准”的，应征得用人单位或职工方同意。的，应征得用人单位或职工方同意。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（4 4）转院）转院 条件：伤情严重，定点医疗机构条件所限等原条件：伤情严重，定点医疗机构条件所限等原因；因；原则：逐级转院；原则：逐级转院；地方：仅限本省省级和上海市市级公立三级医地方：仅限本省省级和上海市市级公立三级医院；院；手续：由就诊医院书面提出转外地就医意手续：由就诊医院书面提出转外地就医意见，并经参保地经办机构核准；见，并经参保地经办机构核准；情况紧急的可先行转院，但应当在情况紧急的可先行转院，但应当在1010日日内补办手续；内补办手续；转外地就医只限一家医院，因伤情确转外地就医只限一家医院，因伤情确需转第二家医院时，应有第一家医院的需转第二家医院时，应有第一家医院的转院意见，并报经办机构核准。转院意见，并报经办机构核准。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（5 5）外地长期居住的就医规定）外地长期居住的就医规定可申请选择居住地的一家乡（镇）可申请选择居住地的一家乡（镇）级（含）以上医保定点医院。级（含）以上医保定点医院。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（6 6）设立家庭病床）设立家庭病床因伤情治疗需要，由就诊的医疗机因伤情治疗需要，由就诊的医疗机构提出意见，并经参保地经办机构核准。构提出意见，并经参保地经办机构核准。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（7 7）康复治疗）康复治疗因伤情需进行康复治疗，经参保地因伤情需进行康复治疗，经参保地经办机构同意，并经劳动能力鉴定确认，经办机构同意，并经劳动能力鉴定确认，可到定点医疗机构进行康复治疗。可到定点医疗机构进行康复治疗。（8 8）在国外及香港、澳门、台湾等地发生）在国外及香港、澳门、台湾等地发生的费用规定，由参保地经办机构暂按本的费用规定，由参保地经办机构暂按本市同伤（病）种的平均医疗费用标准支市同伤（病）种的平均医疗费用标准支付。付。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（9 9）不予支付的医疗费用）不予支付的医疗费用治疗非工伤引发的疾病所发生的费用；治疗非工伤引发的疾病所发生的费用；在非定点医疗机构进行的非急救性治疗发生在非定点医疗机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用，以及经急救治疗贪生怕死稳定的医疗费用，以及经急救治疗贪生怕死稳定后，未及时转住定点医疗机构而发生的医疗后，未及时转住定点医疗机构而发生的医疗费用；费用；未经参保地经办机构同意，擅自转院发生的未经参保地经办机构同意，擅自转院发生的医疗费用；医疗费用；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点超出超出“二目录一标准二目录一标准”的医疗费用；的医疗费用；治愈后拒不出院所发生的医疗费用；治愈后拒不出院所发生的医疗费用；用人单位未在用人单位未在工伤保险条例工伤保险条例规定的时限规定的时限内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用；伤发生的医疗费用；不符合工伤保险规定的其他医疗费用。不符合工伤保险规定的其他医疗费用。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点4 4、工伤待遇结算、工伤待遇结算（1 1）职工工伤医疗费用由用人单位垫付。）职工工伤医疗费用由用人单位垫付。医疗终结后，符合规定的医疗费用由用人医疗终结后，符合规定的医疗费用由用人单位向参保在经办机构办理结算。单位向参保在经办机构办理结算。工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点（2 2）申请待遇应提供以下材料：）申请待遇应提供以下材料：工伤保险待遇申请表；工伤保险待遇申请表；工伤认定决定书原件及复印件；工伤认定决定书原件及复印件；工伤认定申请表原件及复印件；工伤认定申请表原件及复印件；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点劳动能力鉴定鉴定结论原件及复印件；劳动能力鉴定鉴定结论原件及复印件；工伤医疗费用票据、费用清单、门诊病历、工伤医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料；出院小结等原始资料；因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供民事赔偿裁决书或调解书；的，应提供民事赔偿裁决书或调解书；工伤保险政策和经办要点工伤保险政策和经办要点因工死亡职工直系亲属需要供养的，应提供供养因工死亡职工直系亲属需要供养的，应提供供养因工死亡职工直系亲属需要供养的，应提供供养因工死亡职工直系亲属需要供养的，应提供供养亲属户籍身份、婚姻状况、生活来源情况等证明；亲属户籍身份、婚姻状况、生活来源情况等证明；亲属户籍身份、婚姻状况、生活来源情况等证明；亲属户籍身份、婚姻状况、生活来源情况等证明；供养对象满供养对象满供养对象满供养对象满16161616周岁未满周岁未满周岁未满周岁未满18181818周岁的，应提供由乡周岁的，应提供由乡周岁的，应提供由乡周岁的，应提供由乡（镇）政府或街道（社区）社会保障救助机构出（镇）政府或街道（社区）社会保障救助机构出（镇）政府或街道（社区）社会保障救助机构出（镇）政府或街道（社区）社会保障救助机构出具的就业或服兵役情况证明；供养对象完全丧失具的就业或服兵役情况证明；供养对象完全丧失具的就业或服兵役情况证明；供养对象完全丧失具的就业或服兵役情况证明；供养对象完全丧失劳动能力的，应提供劳动能力鉴定结论。劳动能力的，应提供劳动能力鉴定结论。劳动能力的，应提供劳动能力鉴定结论。劳动能力的，应提供劳动能力鉴定结论。生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点一、职工享受生育保险待遇，应当同时一、职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：具备下列条件：1 1、职工生育或施行计划生育手术时，用人、职工生育或施行计划生育手术时，用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履单位及其职工按照规定参加生育保险并履行了缴费义务满行了缴费义务满6 6个月；个月；2 2、生育或施行计划生育手术符合国家计划、生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策。生育政策。生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点二、生育保险待遇包括下列项目：二、生育保险待遇包括下列项目：1 1、生育津贴；、生育津贴；根据国家规定的产假期限，按照本人生育时的缴费基根据国家规定的产假期限，按照本人生育时的缴费基根据国家规定的产假期限，按照本人生育时的缴费基根据国家规定的产假期限，按照本人生育时的缴费基数计发。数计发。数计发。数计发。女职工产假期间由用人单位预发生育津贴，产假期满女职工产假期间由用人单位预发生育津贴，产假期满女职工产假期间由用人单位预发生育津贴，产假期满女职工产假期间由用人单位预发生育津贴，产假期满后，由社保经办机构结算给用人单位。生育津贴低后，由社保经办机构结算给用人单位。生育津贴低后，由社保经办机构结算给用人单位。生育津贴低后，由社保经办机构结算给用人单位。生育津贴低于国务院于国务院于国务院于国务院女职工劳动保护规定女职工劳动保护规定女职工劳动保护规定女职工劳动保护规定和和和和浙江省女职浙江省女职浙江省女职浙江省女职工劳动保护办法工劳动保护办法工劳动保护办法工劳动保护办法规定的应发产假工资的，差额部规定的应发产假工资的，差额部规定的应发产假工资的，差额部规定的应发产假工资的，差额部分由用人单位补足。分由用人单位补足。分由用人单位补足。分由用人单位补足。浙江省女职工劳动保护办法浙江省女职工劳动保护办法关于产假关于产假工资的规定工资的规定：“女职工产假期间工资照女职工产假期间工资照发，不影响其享有的福利待遇。发，不影响其享有的福利待遇。”生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点生育保险政策和经办要点2 2、生育医疗费用；、生育医疗费用；符合规定的生育医疗费用按照定额标准进行补偿。符合规定的生育医疗费用按照定额标准进行补偿。符合规定的生育医疗费用按照定额标准进行补偿。符合规定的生育医疗费用按照定额标准进行补偿。3 3、计划生育手术费用、计划生育手术费用职工实施计划生育手术前，应由用人单位向社会职工实施计划生育手术前，应由用人单位向社会职工实施计划生育手术前，应由用人单位向社会职工实施计划生育手术前，应由用人单位向社会保险经办机构申领保险经办机构申领保险经办机构申领保险经办机构申领计划生育手术医疗证计划生育手术医疗证计划生育手术医疗证计划生育手术医疗证，凭证，凭证，凭证，凭证到生育保险定点医疗机构就医。到生育保险定点医疗机构就医。到生育保险定点医疗机构就医。到生育保险定点医疗机构就医。宁波市劳动和社会保障局宁波市劳动和社会保障局